Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .14
1.1 Анатомическое обоснование нарушения функции мочеиспускательного канала у женщин, страдающих пролапсом тазовых органов 14
1.2 Пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении. Существующие подходы к лечению 20
1.3 Возможности современных методов оценки анатомии мочеиспускательного канала у женщин с пролапсом тазовых органов .31
1.4 Возможности современных методов оценки функции мочеиспускательного канала у женщин с пролапсом тазовых органов .36
1.5 Заключение .40
ГЛАВА 2. Материалы и методы 43
2.1 Дизайн исследования .43
2.2 Методы исследования .44
2.2.1 Оценка выраженности тазовых расстройств во время гинекологического обследования .49
2.2.2 Магнитно-резонансная томография тазового дна: протокол исследования и анализ данных 55
2.2.3 Комплексное уродинамическое исследование: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия .66
2.3 Клинический случай и пример обследования пациентки .73
2.4 Послеоперационное обследование пациентов .76
2.5 Статистический анализ данных 77
2.6 Резюме .79
ГЛАВА 3. Результаты исследования 81
3.1 Результаты исследования пациенток с пролапсом тазовых органов 81
3.1.1 Антропометрические и анамнестические данные .82
3.1.2 Данные осмотра в гинекологическом кресле 84
3.1.3 Результаты комплексного уродинамического исследования .86
3.1.4 Результаты динамической магнитно-резонансной томографии тазового дна 89
3.2 Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов 95
3.2.1 Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов
в зависимости от метода оперативного лечения (пилотные данные) .105
3.3 Факторы риска развития недержания мочи при напряжении после хирургической коррекции пролапса тазовых органов на основании данных предоперационного обследования .108
3.4 Диагностическая точность кашлевых тестов у пациенток с пролапсом тазовых органов .119
3.5 Клинические случаи и примеры обследования пациенток 124
3.6 Резюме 142
ГЛАВА 4. Анализ и обсуждение данных исследования .146
4.1 Сравнительный анализ пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов
и недержанием мочи при напряжении 146
4.1.1 Анализ антропометрических и анамнестических данных .146
4.1.2 Анализ данных осмотра в гинекологическом кресле 146
4.1.3 Анализ результатов комплексного уродинамического исследования 148
4.1.4 Анализ данных динамической магнитно-резонансной томографии тазового дна .150
4.2 Анализ результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов 153
4.3 Резюме 158
5. Заключение 161
Выводы .164
Практические рекомендации
- Пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении. Существующие подходы к лечению
- Магнитно-резонансная томография тазового дна: протокол исследования и анализ данных
- Данные осмотра в гинекологическом кресле
- Анализ антропометрических и анамнестических данных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Пролапс тазовых органов (ПТО) является одним из наиболее
распространённых урогинекологических заболеваний у женщин,
преимущественно пожилого возраста, которое крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток.
В связи с многообразием клинической картины, преобладанием тех или иных симптомов со стороны мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и сексуальной сферы больные ПТО являются пациентками различных специалистов: как гинекологов, так и урологов, проктологов, сексологов. Различные расстройства мочеиспускания или так называемые симптомы нижних мочевых путей нередко являются причиной обращения к урологу.
Принято считать, что выраженность и преобладание тех или иных симптомов в основном зависят от вида и стадии пролапса. Так небольшая степень пролапса передней стенки влагалища часто манифестирует в виде недержания мочи при напряжении (НМПН), т.к. передняя стенка влагалища наряду с лобково-шеечной фасцией осуществляет поддержку шейки мочевого пузыря и уретры. При наличии цистоцеле возможно появление дислокации и гипермобильности уретры, и как следствие, развитие стрессового недержания мочи [Ellerkmann MR et al., 2001]. При большей степени опущения передней стенки влагалища (ниже гименального кольца) происходит перегиб уретры, в связи с чем пациентки более склонны к обструктивному типу мочеиспускания с необходимостью мануального пособия [Burrows LJ., 2004]. Однако не только опущение переднего отдела тазового дна может сопровождаться нарушением функции мочеиспускательного канала, а имеющиеся нарушения функции могут быть не связаны с ПТО и проявляться после его устранения.
У пациенток с ПТО возможно наличие «скрытого» недержания мочи, которое диагностируется во время гинекологического осмотра в кресле после репозиции пролапса с помощью пессария, зеркал либо мануально, и при проведении кашлевой пробы либо пробы Вальсальвы. Частота скрытого
недержания мочи варьирует в широких пределах от 6% до 83% в зависимости от метода репозиции пролапса [Reena C et al., 2007, Visco AG, 2008]. На настоящий момент отсутствует единый стандарт диагностики данной патологии, в связи, с чем целесообразность выполнения данного теста остается под вопросом в связи с получением ложноположительных результатов. Также на сегодняшний день неоднозначны мнения по вопросу прогностической значимости определения состояния мочеиспускательного канала в отношении расстройств мочеиспускания до и после оперативного лечения ПТО [Romanzi L.J., 2002]. Однако следует учитывать факт, что риск быть прооперированной в течение жизни к 80 годам, по крайней мере, единожды по поводу ПТО достигает 11% [Olsen A.L., 1997]. В связи с этим прогнозирование риска возникновения послеоперационных осложнений, в частности проявления НМПН de novo либо «скрытой» формы недержания мочи, в результате которых страдает качество жизни пациентки, не теряет свою актуальность.
Вследствие нарушения анатомии тазового дна у пациенток, страдающих пролапсом гениталий, при диагностике расстройств мочеиспускания оценка как мочевыводящей, так и замыкательной функции уретры, является ключевым моментом. Необходимо отметить, что имеющиеся в настоящее время методы исследования являются преимущественно статическими. Отсутствие системы комплексного обследования больных ПТО затрудняет понимание причин нарушения функции мочеиспускательного канала, в частности НМПН, у конкретной пациентки и соответственно осложняет выбор лечебной тактики. Показания к хирургическому лечению зачастую определяются эмпирически, без учета топографии нарушений и тяжести процесса. Weber A.M., Buchsbaum G.M. полагают, что исследование физиологии ПТО и изучение возможностей восстановления функции тазового дна необходимо для полного понимания патофизиологических механизмов, что ведет к «специфической, а не эмпирической терапии и предотвращению рецидивов заболевания» [Weber AM, 2004]. Согласно мнению ряда авторов комплексное предоперационное обследование при планировании хирургического лечения женщин ПТО,
сочетающегося с расстройствами мочеиспускания, могло бы снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, в частности развития НМПН [Panicker R, 2009], [Glazener, 2002], [Roovers J.P., 2007], [Okorocha I., 2002], [Краснопольский В.И., 2000]. В связи с этим не вызывает сомнения целесообразность усовершенствования диагностики анатомических и функциональных нарушений тазового дна, определения возможностей различных методов исследования ПТО и НМПН. А диагностика скрытых расстройств мочеиспускания на дооперационном этапе позволит провести одномоментную хирургическую коррекцию выявленных состояний либо избавить пациентку от ненужной превентивной операции, повышая социо-экономическую эффективность лечения пациенток, страдающих тазовыми расстройствами.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение обследования и лечения пациенток, страдающих ПТО, с учетом особенностей патофизиологии этого заболевания.
Задачи исследования
Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:
-
Изучить анатомо-топографические особенности уретры, мочевого пузыря и тазового дна при помощи магнитно-резонансной томографии у больных с ПТО.
-
Изучить функциональные особенности и уродинамику нижних мочевых путей у пациенток с ПТО.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных, страдающих ПТО, в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи.
-
Определить клиническую и прогностическую значимость анатомических и функциональных изменений уретры у больных с ПТО, а также определить взаимосвязь этих изменений с результатами хирургического лечения пролапса.
5. На основании полученных результатов предложить систему наиболее оптимального подхода в выборе тактики лечения ПТО, что, в свою очередь, позволит минимизировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.
Научная новизна
-
Впервые разработан метод оценки анатомии уретры и мочевого пузыря при магнитно-резонансной томографии в статическом и динамическом режиме у пациенток с ПТО, выявлены основные структуры, участвующие в поддержании функции удержания мочи у данной категории пациенток.
-
Впервые разработан диагностический комплекс изучения уродинамических свойств уретры у пациенток с ПТО, включающий статические и динамические тесты, сформулированы особенности функции уретры для пациенток с различным статусом континенции.
-
Впервые проведен анализ результатов лечения ПТО влагалищным доступом в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи, включая скрытые расстройства, с определением риска развития расстройств мочеиспускания в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Впервые определены оптимальные сроки для оценки функции удержания мочи после оперативного лечения ПТО и коррекции расстройств мочеиспускания.
-
Впервые выявлены независимые факторы риска развития недержания мочи при напряжении у пациенток после хирургической коррекции пролапса влагалищным доступом, связанные с особенностями анатомо-функционального состояния уретры.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику протокол выполнения комплексного уродинамического исследования, включающий пробы с репозицией ПТО, в частности при выполнении исследования давление-поток и профилометрии. Это позволит выявить скрытые расстройства мочеиспускания и предпринять меры профилактики для их коррекции в раннем послеоперационном периоде. Внедрение новых методов
оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии позволит оптимизировать обследование больных с ПТО для решения вопроса о выполнении симультанной коррекции НМПН. Применение разработанной системы комплексной диагностики тазовых расстройств позволяет выявить группы риска пациенток с ПТО в отношении развития расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде, что позволит оптимизировать этапы диагностики и объём лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пациентки, страдающие ПТО, в зависимости от состояния функции удержания мочи имеют определенные анатомо-функциональные особенности мочеиспускательного канала.
-
Оценка анатомо-функционального состояния уретры позволяет выявить факторы риска проявления расстройств мочеиспускания после хирургического лечения ПТО влагалищным доступом и сформировать группы риска, которые должны быть учтены на этапе предоперационного обследования.
-
Состояние уретро-везикального сегмента, а не показатели функционального состояния сфинктерного аппарата уретры, имеет определяющее прогностическое значение успешности оперативного лечения ПТО.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, отделения женской урологии Московской городской клинической больницы № 50. Полученные результаты позволили применить разработанную систему комплексной диагностики тазовых расстройств у пациенток с различными формами ПТО с целью изучения функции уретры и причин развития расстройств мочеиспускания после коррекции пролапса.
Полученные данные об отдаленных результатах лечения ПТО влагалищным доступом в отношении функции уретры создали дополнительные возможности
для расчета наиболее эффективных сроков и объемов оказания медицинской помощи.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на в г. Москве в 2013 г., Европейской урологической академии в 2014 г. в Париже, на Европейском конгрессе Радиологов в 2014 г., на Глобальной конференции по симптомам нижних мочевых путей в Брюсселе в 2014 г., а также на ежегодном конгрессе Американской урологической ассоциации в Орландо в 2014 г.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, выполнение комплексных уродинамических исследований, наблюдение в послеоперационном периоде, а также анализ полученных данных. Автор обладает опытом анализа данных магнитно-резонансной томографии. Автором лично разработан протокол выполнения магнитно-резонансного сканирования тазового дна и метод оценки подвижности уретры у женщин с ПТО. Кроме того, автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 7 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 4 научные работы в международных изданиях, 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении. Существующие подходы к лечению
Для наилучшего понимания нарушения функции мочеиспускательного канала при наличии ПТО необходимо обратиться к анатомии тазового дна, а именно поддерживающему аппарату уретры, что позволит представить механизм удержания мочи и варианты возможных нарушений при ПТО. Как известно, тазовое дно – анатомическая структура, функционирующая как единый комплекс, сформированный мышцами тазового дна, связками и фасциями. Тазовая фасция, в частности пубо-шеечная фасция (фасция Гальбана) и сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani), представляет собой фиброзно-мышечную ткань, простирающуюся от боковых стенок таза и окружающую тазовые органы, стабилизируя их положение. Мышца, поднимающая задний проход, является основной парной структурой, формирующей тазовое дно. Она состоит из лонно-копчиковой (m.pubococcigeus) и подвздошно-копчиковой мышцы (m.ileococcigeus). Лонно-копчиковая мышца, начинаясь с задней поверхности лонной кости и передней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, формирует урогенитальный хиатус. Волокна данной мышцы, охватывая уретру, влагалище и прямую кишку, формируют соответственно пубо-уретральную (m.pubourethralis), пубо-вагинальную (m.pubovaginalis) и лобково-прямокишечную мышцы (m.puborectalis). При этом пубо-уретральная мышца участвует в формировании наружного сфинктера уретры. Мочеполовая диафрагма соединяет в виде моста нижние ветви лонных костей с сухожильным центром промежности. Закрывая собой хиатус, она оказывает сфинктероподобное действие на дистальную часть влагалища, а прикрепляясь к периуретральным мышцам, участвует в удержании мочи [109], [131]. В настоящее время среди исследователей выработано мнение, что поддерживающий аппарат уретры у женщин может быть разделён на три части: периуретральные связки, отходящие от пубо-ректальной мышцы вентрально по направлению к уретре, парауретральные связки, связывающие по бокам уретру с периуретральными связками, и пубо-уретральные связки [121]. Последние участвуют также в закрытии шейки мочевого пузыря и являются более сложными структурами, согласно современным исследованиям. Об этом свидетельствует наличие в их составе гладкомышечных волокон и холинэргических рецепторов [192]. Полагают, что уретральные связки состоят из отдельных структур: первая поддерживает верхнюю и дистальную части уретры. Другая часть пубо-уретральных связок расположена у шейки мочевого пузыря и может участвовать в её открытии при мочеиспускании. Дистальная же часть фиксирует периуретральные ткани к сухожильной дуге тазовой фасции и мышцам, поднимающим задний проход (Рис. 1) [67].
Проксимальная пубо-уретральная связка (proximal pubourethral ligament) (розовая стрелка), средняя пубо-уретральная связка (intermediate pubourethral ligament) (голубая стрелка) и дистальная пубо-уретральная связка (distal pubourethral ligament) (зеленая стрелка) Гладкие мышцы уретры являются продолжением мышечного слоя мочевого пузыря и мочепузырного треугольника, образуя выраженный продольный внутренний слой и менее развитый наружный циркулярный слой. Гладкомышечный слой отсутствует только в дистальной одной пятой части уретры. Снаружи в средней трети расположен поперечнополосатый сфинктер уретры. Его верхние две трети образованы циркулярными волокнами, дистальная часть мышечных волокон сфинктера переходит от уретры на стенку влагалища, образуя уретровагинальный сфинктер. Другая часть волокон сфинктера уретры проходит вдоль нижних ветвей лонных костей, формируя мышцу - компрессор уретры (m. Compressor urethrae) (Рис. 2).
Как известно, основным «пунктом фиксации» мочевого пузыря является мочепузырный треугольник, сама фиксация которого зависит, главным образом, от состояния мускулатуры тазового дна. Мочепузырный треугольник непосредственно заключен в пубо-цервикальную фасцию, а латеральные края его «опираются» на обе мышцы - леваторы заднего прохода [17], [21]. У верхней части влагалища пубо-цервикальная фасция соединяется с волокнами кардинально-маточно-крестцового связочного комплекса. Верхняя часть влагалища как бы подвешена на этом комплексе. Уретра расположена внутри пубо-цервикальной фасции, на уровне шейки мочевого пузыря она лежит несколько выше лобково-пузырной фасции, затем в тангенциальном направлении проходит эту фасцию и открывается ниже ее в виде наружного отверстия уретры [17]. Таким образом, передняя стенка влагалища наряду с пубо-цервикальной фасцией и лобково-копчиковыми порциями мышц -леваторами заднего прохода, а также комплексом связочного аппарата уретры осуществляет поддержку шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала по типу «двойного гамака» [18], [30], [91], [135] (Рис. 3 и Рис. 4).
Магнитно-резонансная томография тазового дна: протокол исследования и анализ данных
Всем пациенткам выполняется кашлевой тест и проба с натуживанием (проба Вальсальвы) без репозиции ПТО для объективной диагностики наличия НМПН. Следует отметить, что проведение кашлевой пробы осуществлялось при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию и наличии в мочевом пузыре не менее 300 мл.
Также при наличии ПТО необходимо выполнение данных проб с репозицией ПТО с помощью пессария, гинекологического зеркала либо мануально при наполнении мочевого пузыря минимум 150 мл для выявления скрытой формы НМПН (Рис. 6).
Для оценки степени выраженности ПТО, а именно положения тазового дна при максимальном натуживании (проба Вальсальвы), было введено множество классификаций. Наибольшее распространение получила Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Эта классификация была рекомендована к использованию для повседневной практики врача-урогинеколога Международным Обществом по Удержанию мочи (International Continence Society (ICS)) и позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости (Рис. 7) [51].
Измерение производится специальным инструментом с сантиметровой шкалой по средне сагиттальной линии в положении пациентки, лежа на спине или под углом при максимальной выраженности ПТО (проба Вальсальва). Уровень девственной плевы – гименальное кольцо – является той плоскостью, которую можно точно визуально определить и относительно которой будут описываться точки и параметры системы. Анатомическая позиция 6 определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) измеряется в положительных или отрицательных значениях относительно их расположения уровня гименального кольца. Остальные три параметра (TVL, GH, PB) измеряются в абсолютных величинах.
На передней стенке влагалища отмечается расположение точки Аа, которая определяется по средней линии на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального сегмента. В норме соответствует – 3 см, при выраженном опущении достигает +3 см. Стоит заметить, что отмечена прямая корреляция положения точки Aa согласно классификации POP-Q с результатами Qip теста, являющимся объективным показателем гипермобильности мочеиспускательного канала [112]. Точка Ва представляет наиболее дистально расположенную позицию любой части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до точки Аа. По определению, точка Ва в норме находится на расстоянии -3 см, а при полном выпадении органов малого таза будет иметь положительное значение, равное длине влагалища. Точка С представляет собой наиболее дистально расположенную часть шейки матки/купола влагалища. Показатель Вр по аналогии с точкой Ар соответствует наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки до точки Ар, которая в свою очередь находится по средней линии на 3 см от гименального кольца. Параметр TVL описывает общую длину влагалища, GH – длину половой щели, а PB – длину тела промежности (Рис. 8).
Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту пролапса тазовых органов). Стадия 1 - опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца; стадия 2 - опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца; стадия 3 - опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, однако опущение составляет менее 2 см от общей длины влагалища; стадия 4 -полная эверсия (выворот) влагалища.
С целью диагностики структурной патологии тазового дна и уретрального комплекса выполняется магнитно-резонансное исследование органов малого таза в статическом и динамическом режиме при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 14.132.21.1784 «Анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у женщин с пролапсом тазовых органов».
Нами был разработан следующий протокол исследования (заявка на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013 г.) [29].
МРТ исследование проводится в положении лёжа на спине в аппарате Томограф магнитно-резонансный с индукцией магнитного поля, МР-томограф General Electric Signa HDxt 3,0 Тесла, США, с использованием магнитной кардиальной катушки для исследования брюшной полости. Накануне исследования пациенту выполняется очистительная клизма, дана рекомендация помочиться за 2 часа до исследования. Непосредственно перед началом исследования в условиях МР-кабинета пациенту в положении на спине в мочеиспускательный канал вводится «Катеджель» 5 мл (для лучшей визуализации хода уретры), далее во влагалище после мануальной репозиции ПТО вводится 40 мл ультразвукового геля «Медиагель» средней вязкости. С пациенткой проводится инструктаж в отношении выполнения команд с натуживанием передней брюшной стенки. В режиме Т2 выполняются последовательные серии снимков органов малого таза в покое в сагиттальной (срез толщиной 3 мм), аксиальной (с наклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры) (срез толщиной 3 мм), корональной (с наклоном плоскости сканирования параллельно оси проксимальной уретры) (срез толщиной 3 мм) плоскостях с целью визуализации анатомо-топографического расположения и строения органов малого таза, в частности мочеиспускательного канала. Далее среди серии снимков в сагиттальной плоскости выделяется срез с наилучшей визуализацией мочеиспускательного канала, который является основным ориентиром для определения расположения уретры при динамическом исследовании. Пациентке дается команда максимально потужиться (в течение 10 секунд), одновременно выполняется ряд последовательных снимков (с интервалом 2 секунды) в указанном срезе в сагиттальной плоскости. В конце исследования проводится серия снимков малого таза в аксиальной плоскости (с наклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры, срез 5 мм) в покое и при натуживании в течение 20 секунд.
Данные осмотра в гинекологическом кресле
Так общая длина уретры при исследовании без репозиции пролапса тазовых органов в группе с явным стрессовым недержанием мочи оказалась короче при сравнении данных 1 и 2 групп (24,74±5,63 мм против 30,35±6,79 мм, р 0,05). При проведении исследования с репозицией кубическим пессарием, следует отметить, что максимальное давление закрытия уретры (МДЗУ) в группе со скрытым стрессовым недержанием мочи было статистически значимо ниже при сравнении с группой без стрессового недержания мочи (69,52±30,52 см НгО против 50,93±20,2 см НгО, р 0,05).
Однако при сравнении 1 и 3 групп в случае репозиции ПТО пессарием было выявлено, что показатели общей длины уретры и МДЗУ в группе со скрытым недержанием мочи оказались ниже данных группы с явным стрессовым недержанием мочи (25,32±7,37 мм против 29,32±7,12 мм и 50,93±20,2 см НгО против 69,04±25,24 см НгО, соответственно)
По данным свободной урофлоуметрии без репозиции пролапса и остаточного объема мочи, стоит отметить больший процент эффективного мочеиспускания у пациенток с явным НМПН в сравнении с остальным 2 и 3 группами. При этом по данным цистометрии у пациенток без стрессового недержания мочи преобладали расстройства по типу гиперактивность либо гипоактивности детрузора, однако это не соответствовало раннее изложенным данным вопросника UDI-6. 3.1.4 Данные динамической магнитно-резонансной томографии тазового дна
На предоперационном этапе обследования 45 пациенткам было выполнено МРТ тазового дна в статическом и динамическом режиме (проба Вальсальвы): 15 – в 1 группе, 16 – во второй группе, 14 – в третьей группе. Согласно разработанному протоколу, произведена оценка следующих параметров тазового дна (Табл. 11). Таблица 11 Сравнение трех групп пациенток по данным магнитно-резонансной томографии Группа 1(явное НМПН до операции) Группа 2(без НМПНдо операции) Группа 3(скрытое НМПН) p-value группа 1vs группа 2 группа 2vs группа 3 группа 1vs группа3 Гипермобильность уретры,% 92 94 100 0,05 0,05 0,05 Расширение шейки мочевого пузыря в покое, % 92 94 82 0,05 0,05 0,05 Расширение шейки мочевого пузыря в покое, мм (mean±SD) 3±1,76 2,75±1,24 3,18±2,14 0,05 0,05 0,05
Расширение шейки мочевого пузыря при напряжении, % 75 50 45 0,05 0,05 0,05 Расширение шейки мочевого пузыря при напряжении, мм (mean±SD) 3,58±2,35 2±2,34 2,54±3,14 0,05 0,05 0,05 Ротация проксимальной уретры при пробе Вальсальвы более 45, % (95% ДИ) 91,7 (75,4-108) 81,25 (61,5-101) 90,1 (72,3-90,1) 0,05 0,05 0,05 Задний уретровезикальный угол более 140 при пробе Вальсальвы, % (95% ДИ) 75 (49,4-100,6) 43,8 (18,7 -68,9) 18,2 (5,7-42,1) 0,05 0,05 0,05 Задний уретровезикальный угол более 140 в покое при репозиции пролапса, % (95% ДИ) 66,7 (38,8-94,6) 37,5 (13-62) 54,6 (23,7-85,5) 0,05 0,05 0,05
При сравнении 1 и 2 групп статистически значимые различия были получены в отношении степени раскрытия/расширения шейки мочевого пузыря при натуживании (3,58±2,35 мм, против 2±2,34 мм соответственно, p 0,05). Также отмечена тенденция к сглаживанию ЗУВУ как в покое, так и при натуживании (66,7% против 37,5% и 75% против 43,8%, p 0,05, соответственно). В группе со скрытым НМПН в сравнении с группой без НМПН имелась также тенденция к расширению шейки мочевого пузыря (3,18±2,14 мм против 2,75±1,24 мм, p 0,05) и сглаживанию ЗУВУ более 140 градусов (54,6% против 37,5% , р 0,05) в покое при репозиции пролапса, но не при натуживании (18,2% против 43,8%), однако эти данные были статистически незначимы (Рис. 28).
Наличие перегиба уретры при пробе Вальсальвы в группе со скрытым НМПН отмечено в меньшем проценте случаев по сравнению с группой 1 и 2 (73% против 92% и 94%, соответственно). Однако данное различие оказалось статистически незначимо.
Также было отмечено выраженное смещение дна мочевого пузыря дна при пробе Вальсальвы у пациенток в 1 группе по сравнению с группой 2 и 3 (33,3% против 18,8% и 18%), (Рис. 29), однако данное различие также не подтвердилось статистически. Рисунок 29. МР-изображение тазового дна в режиме Т2 в сагиттальной плоскости при пробе Вальсальвы: А – у пациентки с явным НМПН определяется выраженное цистоуретроцеле (ход уретры обозначен синей пунктирной линией, мочевой пузырь – синей сплошной линией), пролапс матки (обозначен красной сплошной линией), ректоцеле.; Б – у пациентки с без НМПН определяется цистоцеле (ход уретры обозначен синей пунктирной линией, мочевой пузырь – синей сплошной линией). Желтым пунктиром обозначена лобково-копчиковая линия
Во всех трех исследуемых группах преобладали латеральные дефекты тазовой фасции (50%, 62,5% и 100% соответственно), при этом комбинированные дефекты лобково-шеечной фасции наблюдались чаще в 1 группе (33,3% против 18,75%, р 0,05) (Рис. 30). Рисунок 30. МР-изображение тазового дна в режиме Т2 в аксиальной плоскости в покое – А) латеральные дефекты (желтые стрелки), Б) комбинированный дефект – центральный (голубая стрелка), латеральный (красная стрелка), В) центральный дефект
В отношении динамики изменения леваторного промежутка статистически значимых различий получено не было. Во всех трех группах пациенток в равной степени была диагностирована гипермобильность уретры (изменение величины угла более чем на 30) (92%, 94% и 100% соответственно) с опущением шейки мочевого пузыря (Рис. 31). и
У пациентки со скрытым стрессовым недержанием мочи при натуживании отмечается выраженное цистоуретроцеле (ход уретры обозначен синей пунктирной линией, мочевой пузырь – синей сплошной линией), пролапс матки (обозначена красной сплошной линией); желтая линия проведена через ось проксимального отдела уретры, красная линия соответствует лобково-копчиковой линии При проведении статистического анализа параметров структуры уретры и сфинктерного аппарата статистически значимых различий получено не было, однако отмечена несколько большая площадь уретры (175,9±48,8 мм2 против 162,2±40,3 мм2 и 165,6±29,5 мм2, 0,05) и поперечнополосатого сфинктера (63,4±22,6 мм2 против 59,7±23,1 мм2 и 51,8±15 мм2 у пациенток с ПТО без НМПН, а также тенденция к несколько меньшей толщине и площади поперечнополосатого сфинктера уретры (2,5±1,1 мм2 против 3,4±1,4, р 0,05 и 51,8±15 мм2 против 63,4±22,6 мм2, р 0,05) у пациенток со скрытой формой НМПН.
Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов оценивались в отношении наличия возможных расстройств мочеиспусканий. Согласно жалобам на наличие НМПН - положительный ответ на вопрос «Бывает ли у Вас эпизод недержания мочи при кашле, чихании, или смехе хотя бы раз в неделю?» расценивался как наличие недержания мочи при напряжении (субъективные жалобы), а положительный результат кашлевого теста свидетельствовал о наличии выраженного недержания мочи, требующего последующего консервативного либо оперативного лечения.
Как было сказано ранее, для анализа нами было отобрано 113 пациенток, прооперированных по поводу ПТО влагалищным доступом. Однако 13 из них перенесли одномоментно также субуретральную пластику синтетической петлей, и не были рассмотрены в дальнейшем. В послеоперационном периоде из 100 оставшихся пациенток 15 человек не были доступны для телефонного разговора, а 4 прекратили участие в исследовании с указанием причин. Таким образом, после операции исследуемая группа насчитывала 82 (73% от исходной группы наблюдения) человека: 30 человек в 1 группе, 31 и 21 человек во 2 и 3 группах, соответственно.
Анализ антропометрических и анамнестических данных
При сопоставлении данных групп с явным и скрытым НМПН получены статистически значимые различия по величине заднего уретровезикального угла (более 140) при пробе Вальсальвы, что может дать некоторую информацию о механизме маскировки симптомов скрытой формы НМПН.
Полученные данные свидетельствуют о значимости наличия данной патологии в отношении развития клинической картины НМПН. Как без репозиции, так и с репозицией ПТО определение заднего уретровезикального угла в сочетании с ротацией проксимального отдела уретры может быть полезным для определения прогноза операционных исходов при полном восстановлении анатомии органов малого таза [3], [101].
У подавляющего большинства пациенток всех трех групп с ПТО (до 94%) определяется гипермобильность уретры (изменение величины угла более чем на 30) с опущением шейки мочевого пузыря, что, по-видимому, не является определяющим фактором возникновения НМПН у пациенток с ПТО, в частности с цистоцеле, в отличие от наличия цистоуретроцеле.
Как известно, помимо поддерживающего аппарата уретры, в механизме удержания мочи, а именно в поддержании внутриуретрального давления, принимают участие мышечные элементы (поперечнополосатый сфинктер средней трети уретры), а также сосудистая стенка слизистого и подслизистых слоёв мочеиспускательного канала [63]. Согласно данным исследования под руководством J.DeLancey, у женщин с НМПН выявлена важная роль в функции уретры, а именно показателя МДЗУ по данным уродинамического исследования в отличие от параметров парауретральной поддержки по результатам выполнения МРТ [63]. По данным исследования DeLancey, параметры поперечнополосатого сфинктера у пациенток, страдающих НМПН, а именно соотношение длины к площади сечения сфинктера на 12,5% меньше в сравнении с женщинами, удерживающими мочу [126].
При проведении статистического анализа параметров структуры уретры и сфинктерного аппарата, а также ширины леваторного промежутка статистически значимых различий получено не было. Однако отмечена несколько большая площадь уретры и поперечнополосатого сфинктера у пациенток с ПТО без НМПН, что, по всей видимости, может быть обусловлено менее выраженными дистрофическими процессами в сфинктерном аппарате уретры и эстрогенной насыщенностью тканей у пациенток, удерживающих мочу. При этом у пациенток со скрытой формой НМПН определялась тенденция к несколько меньшей толщине и площади поперечнополосатого сфинктера уретры, что говорит о возможном механизме декомпенсации функции удержания мочи у данной категории пациенток после коррекции ПТО.
Согласно результатам работ, посвященных по изучению механизмов проявления скрытого НМПН у пациенток с преобладанием цистоцеле или ректоцеле, положительный результат кашлевой пробы при репозиции ректоцеле коррелирует с более низкими показателями функционального состояния уретры (МДЗУ), свидетельствуя в преобладании сфинктерной недостаточности у пациенток с ректоцеле и скрытым НМПН. В свою очередь, проявление НМПН при репозиции цистоцеле коррелировало со степенью выраженности пролапса, что, по мнению автора, способствовало нивелированию картины НМПН посредством перегиба уретры при натуживании [167].
Однако нами было получено интересное наблюдение при проведении анализа МР-изображений. Перегиб уретры при пробе Вальсальвы в группе со скрытым НМПН отмечен в меньшем проценте случаев по сравнению группой с явным НМПН и без НМПН, хотя ранее считалось, что именно перегиб мочеиспускательного канала при пролапсе тазовых органов, а именно цистоцеле, является одним из механизмов, препятствующих проявлению НМПН без коррекции ПТО. Однако данное различие оказалось статистически незначимо.
Суммируя полученные данные настоящего исследовании анатомо-функционального состояния уретры пациенток с ПТО (цистоцеле II-IV стадии по POP-Q), важно отметить у пациенток со скрытой формой НМПН особенности сфинктерного аппарата уретры, а именно снижение МДЗУ и функциональной длины уретры, а также толщины и площади поперечнополосатого сфинктера, что свидетельствует о тенденции к преобладанию сфинктерной недостаточности в данной группе пациенток, что может являться фактором риска развития НМПН de novo у данной группы пациенток после хирургической коррекции ПТО.
Подводя итог, следует отметить, что большинство из приведенных диагностических показателей имеют достаточно широкие границы вариантов, находясь зачастую в пределах нормативных значений. Только такие статистически значимые показатели, как величина расширения шейки мочевого пузыря при натуживании, увеличение ретровезикального угла (более 140) в сочетании с ротацией уретры (более 45) в большинстве наблюдений имеют патологические значения. Это позволяет выделить их как наиболее ценные диагностические критерии.
