Введение к работе
Актуальность научного исследования
Пролапс гениталий является серьезной проблемой современной урогинекологии. По данным Краснопольского В.И., Адамян Л.В., Кулакова В.И. [1] опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин до 50 лет, у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Число больных пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных по данным Н.Н Глебовой , А.Я. Голдиной, А.Г. Погасова, И.М. Грязновой, В,А. Загребиной, И.А. Рогозина и Г.Г. Спрутской составляет около 30%, занимая 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости. 15% всех «больших» гинекологических операций производится по поводу именно этой патологии. Согласно данным, опубликованным Американской ассоциацией урологов (AUA), в хирургическом лечении пролапса гениталий и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина. Ежегодно в США выполняется более 200 000 операций по устранению пролапса гениталий. Экономические убытки, обусловленные данным заболеванием внушительны, только за 1997 год в США на лечение пролапса тазовых органов было потрачено порядка 1 012 миллионов долларов. Пролапс гениталий является тяжелым заболеванием, приводящим к социальной, трудовой и сексуальной дезадаптации женщин, что значительно снижает трудоспособность и ухудшает качество жизни. Более того, нарушения анатомии тазового дна зачастую приводят к нарушению пассажа мочи по верхним мочевым путям и могут нести угрозу жизни пациентки. Низкая эффективность хирургических вмешательств и высокий риск развития рецидивов пролапса способствовали развитию методик с применением сетчатых протезов, создающих надежный каркас для органов малого таза. Протезирование собственных тканей при помощи имплантатов позволяет повысить эффективность оперативного лечения. Синтетические материалы в хирургии применяются с 1950 года.
4 Применение данных материалов для лечения паховых и вентральных грыж
позволило снизить количество рецидивов заболевания на 50%. В настоящее
время на медицинском рынке представлено множество систем для
хирургической коррекции генитального пролапса: Perigee, Apogee, Avaulta и
т.д. В России наиболее часто для хирургического лечения используется
система Prolift (J&J, США). Имеются тенденции к росту числа операций по
данной технологии. Так, по данным компаний производителей в 2006 году
было выполнено около 100 операций, в 2007 - 450 операций, в 2008 году -
около 1000. Техника Prolift была разработана и внедрена в 2000 году во
Франции. Первый отчет о результатах операции был представлен на
конгрессе ICS в 2005 году, Cosson и др. В докладе был представлен опыт 687
операций, выполненных начиная с 2002 года. При периоде
послеоперационного наблюдения (3.6 месяцев) авторы пришли к
заключению, что частота интра- и послеоперационных осложнений довольно
низка. По своей сути операция, прежде всего направлена на восстановление
нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза.
Не менее важным аспектом хирургического лечения являются
функциональные результаты, так как именно функция тазовых органов во
многом определяет качество жизни пациенток и их социальную адаптацию.
Дисфункция тазового дна может проявляться в виде недержания мочи,
ургентности, затрудненного мочеиспускания, а также сексуальными
расстройствами. В настоящее время не существует консенсуса относительно
целесообразности выбора того или иного метода, синтетического протеза или
доступа при выборе хирургической тактики. Проблема выбора
хирургического метода осложняется тем, что эволюция синтетических
протезов происходит стремительно. На момент появления на рынке новой
модификации сетчатого протеза в литературе все еще отсутствуют данные
крупных клинических исследований, описывающих результаты применения
протеза предыдущей модификации. Несмотря на значительное число
печатных работ, посвященных данной теме чётких клинических
5 рекомендаций в этой области пока не существует и решения зачастую
принимаются по каждому конкретному пациенту индивидуально. В связи с
этим, особую актуальность приобретают исследования, направленные на
изучение функции нижних мочевых путей до и после оперативного лечения
пациенток (для каждой модификации протеза), а также на изучение влияния
других факторов на функции нижних мочевых путей. Это в свою очередь
позволит получить доказательную базу для разработки и оптимизации
алгоритмов лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациенток с пролапсом гениталий.
Задачи исследования
і. Изучить топографическую анатомию и аспекты оперативной хирургии операции Prolift.
-
Оценить анатомические и функциональные результаты операции Prolift, изучить динамику симптомов нижних мочевых путей до и после операции.
-
Изучить факторы, влияющие на частоту возникновения рецидива пролапса гениталий и факторы, влияющие на динамику симптомов нижних мочевых путей до и после операции.
-
Оценить эффективность применения упрощенной системы POP-Q для стадирования пролапса гениталий по сравнению с классической системой POP-Q.
-
Оценить возможности ультразвуковой визуализации сетчатого протеза у пациенток после хирургической реконструкции тазового дна с использованием синтетического протеза и изучить влияние синтопии протеза по отношению к мочевому пузырю на функцию нижних мочевых путей.
6 Научная новизна
Впервые в России на трупном материале выполнено собственное анатомическое исследование топографической анатомии и аспектов оперативной хирургии имплантации сетчатого протеза Prolift.
Впервые в России in vivo было изучена синтопия сетчатого протеза по отношению к шейке мочевого пузыря и ее влияние на функциональные и анатомические результаты операции.
Впервые в России на основании имеющихся современных методов обследования проведен многокомпонентный анализ анатомических и функциональных результатов операции Prolift в виде проспективного исследования и изучены факторы, влияющие на частоту рецидива пролапса гениталий и функцию нижних мочевых путей после операции.
Практическая ценность исследования
В исследовании показано, что операция Prolift является высокоэффективным хирургическим методом коррекции пролапса тазовых органов. Передняя часть сетчатого протеза покрывает дно мочевого пузыря и переднюю стенку влагалища. Края протеза проецируются на область сухожильной дуги, к которой надежно крепятся посредством рукавов протеза. Задняя часть протеза располагается между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки и крепится посредством рукавов протеза, проведенных через сакро-спинальные связки. Таким образом, сетчатый протез воспроизводит анатомическое положение лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасции, восстанавливая их биомеханическую функцию. Это позволяет эффективно корригировать дефекты указанных анатомических образований.
Операция Prolift позволяет добиться статистически достоверного улучшения затрудненного мочеиспускания и симптомов ГАМП.
7 Существует, прямая связь между улучшением показателя
максимальной скорости мочеиспускания Q max и симптомов ГАМП. Это
подтверждает предположение о патогенетической роли инфравезикальной
обструкции, вызванной пролапсом, в возникновении симптомов ГАМП.
Полученные результаты и данные современной литературы дают основание полагать, что при сочетании симптомов ГАМП с инфравезикальной обструкцией, ассоциированной с пролапсом, следует ожидать существенного улучшения симптомов ГАМП после операции.
Использование трансвагинального ультразвукового исследования с высокой степенью надежности позволяет визуализировать синтетический протез, оценить его конфигурацию «расправленность», измерить расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря и выявить такое осложнение как частичное или полное сморщивание протеза.
В группе пациенток, перенесших операцию Prolift, расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря варьирует в незначительном диапазоне (1,4 мм) и не связано с выраженностью таких симптомов нижних мочевых путей, как стрессовое недержание мочи, затрудненное мочеиспускание и симптомы гиперактивного мочевого пузыря.
Основные положения, выносимые на защиту
і. Операция Prolift позволяет добиться анатомического расположения сетчатого протеза в проекции лобково-шеечной и прямокишечно-пузырной фасции и восстановить их биомеханическую функцию, что позволяет корригировать дефекты этих анатомических образований. 2. Выполнение операции Prolift позволяет добиться устранения симптомов обструктивного мочеиспускания, симптомов гиперактивного мочевого пузыря и улучшить показатель максимальной скорости мочеиспускания у большинства пациенток.
3. Существует прямая, статистически достоверная связь
между увеличением показателя максимальной скорости мочеиспускания и улучшением симптомов гиперактивного мочевого пузыря.
-
Упрощенная система POP-Q является надежным методом стадирования пролапса.
-
Трансвагинальное ультразвуковое исследование является надежным методом визуализации синтетического протеза, оценки его конфигурации (расправленности) и выявления такого осложнения, как частичное или полное сморщивание протеза.
-
Расстояние между протезом и шейкой мочевого пузыря не влияет на функциональные результаты операции.
Внедрение результатов исследования в практику
Сформулированные в работе данные по анализу анатомических и функциональных результатов хирургического лечения пролапса гениталий посредством трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза Prolift, используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач - Переходов С.Н.). Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ и Европейской школы урологов Европейской урологической ассоциации. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы и СНГ, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.
9 Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 23.09.2011 г.
Личное участие в разработке проблемы
С целью изучения топографических особенностей операции Prolift автором в составе группы по изучению топографической анатомии и оперативной хирургии тазового дна (руководитель группы ассистент кафедры Касян Г.Р.) выполнена серия операций с последующей диссекцией на небальзамированных женских трупах. С целью изучения анатомических и функциональных результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов (трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза Prolift), автором лично произведен проспективный анализ 105 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в одиннадцати работах соискателя, в том числе четыре работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 18 отечественных и 121 иностранный источник. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками и 17 таблицами.
