Введение к работе
Актуальность
В период 1999-2009 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) на 100 000 населения в РФ увеличилась с 8,10 до 9,34 (+ 15,3%), а раком предстательной железы (РПЖ) с 15,69 до 38,41 (+144,8%!). В структуре онкологической заболеваемости в 2010 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря у мужчин составила 4,5%, предстательной железы 11,0% (Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., 2011).
В настоящее время общепризнанным и принятым за ''золотой стандарт'' методом лечения локализованного РПЖ является РПЭ, а мышечно-инвазивного РМП является РЦЭ с ортотопической цистопластикой. За последние годы расширились возможности диагностической аппаратуры, и усовершенствовалась техника оперативного вмешательства в лечении больных с локализованным РПЖ и мышечно-инвазивным РМП, позволив значительной уменьшить встречаемость послеоперационных осложнений и летальность в данной группе пациентов (Аляев Ю.Г., 2009; Коган М.И., Русаков И.Г., 2007; Комяков Б.К., 2005; Studer U.E., 2000; Hautmann R.E., 2003).
В тоже время, по данным отечественных и зарубежных исследователей после радикальных операций на органах малого таза (ОМТ) различную степень недержания мочи (НМ) регистрируют в 30-70%, а эректильную дисфункцию (ЭД) в 29%-100% случаев (Лоран О. Б., Велиев Е.И., Петров С.Б., 2008; Пушкарь Д.Ю., 2007; Burnett A. L., 2003, Zippe C.D., 2004).
Лечение больных с НМ и ЭД после радикальных операций на ОМТ продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Большинство существующих методов лечения НМ и ЭД, оказались короткодействующими, малоэффективными или дорогостоящими, и часто возникают рецидивы заболевания, требующие повторных и небезопасных оперативных вмешательств (периуретральное введение коллагена, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря, интракавернозные инъекции, фаллопротезирование и т.д.) (Мазо Е.Б., 2006; Ситников Н.В., 2008; Тарасов Н.И., 2007; Mulhall J.P.,2009; Comiter C.V., 2002; Dikranian A.H., 2004).
Система комплексной реабилитации урологических больных, перенесших радикальные операции на органах малого таза, направленная на повышение качества жизни в настоящее время практически отсутствует, а внимание практикующих урологов направлено главным образом лишь на совершенствовании техники оперативных вмешательств. В связи с этим задача поиска и разработки новых эффективных и не инвазивных методов лечения в урологии имеет первостепенное значение и требует инноваций в реабилитационном лечении больных после РПЭ и РЦЭ.
Одним из перспективных методов послеоперационного ведения больных с НМ и ЭД, является проведение комплексной реабилитации с использованием упражнений для мышц тазового дна.
Цель исследования
Разработать программу комплексной урологической реабилитации больных с недержанием мочи и эректильной дисфункцией после радикальной цистэктомии и простатэктомии с целью улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования
1. Изучить частоту развития и особенности течения, ранних и поздних послеоперационных осложнений у пациентов после РПЭ и РЦЭ, определить методы их эффективной профилактики и коррекции.
2. Изучить частоту возникновения расстройств мочеиспускания и эректильной дисфункции после радикальной цистэктомии и простатэктомии.
3. Изучить преимущества нервосберегающего способа радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой и нервосберегающей простатэктомии в аспектах функционирования нижних мочевыводящих путей, удержания мочи и сексуальной функции.
4. Разработать алгоритм комплексной реабилитации больных с НМ и ЭД, и определить варианты последовательности этапов реабилитации с определением объема диагностических, лечебных и восстановительных мероприятий.
5. Изучить с помощью комплексного уродинамического исследования сроки восстановления континенции.
6.Изучить с помощью электромиографии особенности иннервации и послеоперационных денервационных процессов мышц тазового дна в патогенезе расстройств мочеиспускания и эрекции.
7. Оценить частоту развития эректильной дисфункции у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии и цистэктомии, участвовавших в программе пенильной реабилитации.
8. Изучить состояние эректильной функции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии полового члена и определить сроки возможного восстановления потенции.
9. Разработать критерии оценки эффективности проведенной реабилитации.
10. Оценить качество жизни пациентов после радикальных операций на органах малого таза и перенесших реабилитационное лечение, в сравнении с пациентами не получивших реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.
11. Внедрить разработанную программу комплексной реабилитации больных с недержанием мочи и эректильной дисфункцией в практику здравоохранения.
Впервые на большом клиническом материале изучены ранние и поздние осложнения после РЦЭ и РПЭ, разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и эффективной коррекции.
Впервые до и послеоперационном периоде изучено с помощью электромиографии мышц дна таза, лазерной допплеровской флоуметрии полового члена и комплексных уродинамических исследований функциональное состояние нижних мочевыводящих путей и половой функции у больных перенесших радикальные операции по поводу опухолевых заболеваний МП и ПЖ.
Впервые разработаны и внедрены в программу послеоперационной урологической реабилитации комплекс упражнений для тренировки и укрепления мышц тазового дна в лечении НМ.
Впервые разработан специальный комплекс упражнений для тренировки мышц дна таза в лечении больных с эректильной дисфункцией после радикальных операций на органах малого таза (Заявка № 2012154470. Приоритетная справка от 14.12.2012).
Изучено качество жизни и проведено сравнение сексуальной функции, а так же функции удержания мочи, у пациентов получивших и не получивших реабилитационное лечение.
Практическая значимость
Разработанная комплексная методика реабилитации урологических больных направлена на достижение наилучших функциональных результатов, сохранения произвольного мочеиспускания, удержания мочи и половой функции, обеспечение в послеоперационном периоде пациентам хорошей социально-психологической адаптации.
Применение в комплексной терапии: упражнений и электростимуляции мышц тазового дна, а так же препаратов улучшающих питание и проводящую функцию нервной ткани, тем самым повышая тонус поперечно - полосатых мышц дна таза, позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения нарушений мочеиспускания и эрекций.
Использование лазерной допплеровской флоуметрии полового члена до и после оперативного лечения, необходимо для определения критериев ЭФ, состояния пенильного кровотока и типа регионарного кровообращения.
Доказана целесообразность использования игольчатой ЭМГ у больных после РПЭ и РЦЭ в выявлении денервационных изменений в мышцах тазового дна, участвующих в обеспечении нормального акта мочеиспускания и эрекции, для диагностики и определения сроков восстановления континенции и ЭФ.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение у больных относительно молодого возраста и при отсутствии противопоказаний нервосберегающих операций при РЦЭ и РПЭ, значительно повышают вероятность сохранения эректильной функции и удержания мочи в послеоперационном периоде.
Применение комплекса упражнений для мышц тазового дна в лечении недержания мочи после радикальных операций на органах малого таза, способствует восстановлению произвольного мочеиспускания и удержанию мочи.
Включение в послеоперационном периоде в комплексную профилактику и лечение ЭД, ингибитора ФДЭ-5 и упражнений для седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц, позволило достоверно улучшить показатели качества жизни больных по ЭФ.
Применение электростимуляции мышц дна таза в послеоперационном периоде позволяет достигнуть болеутоляющего, противовоспалительного, противоотечного эффекта, улучшает нейротрофику и микроциркуляцию органов малого таза.
Использование препаратов улучшающих микроциркуляцию и нормализующих гемореологию, питание и проводящую функцию нервной ткани в органах малого таза позволяет повысить эффективность результатов лечения расстройств мочеиспускания и эрекций.
Внедрение результатов работы в практику
Комплексная реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах малого таза внедрена в практику урологических отделений: Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, больницы скорой медицинской помощи №22, городской клинической больницы № 8 г. Уфы, городской клинической больницы №1 г. Стерлитамака, центральной городской больницы г. Нефтекамска, центральной районной больницы г. Туймазы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ, Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007), Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2007–2011), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2007 - 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2007, 2009, 2011), Пленумах российского общества урологов (2007 – 2011), Конгрессах Российского общества онкоурологов (2009, 2010).
Личный вклад автора
Автор предлагает комплексную методику урологической реабилитации с использованием упражнений и электростимуляции мышц дна таза, а так же препаратов улучшающих питание и проводящую функцию нервной ткани, и препаратов влияющих на кавернозный кровоток и микроциркуляцию полового члена. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от обоснования актуальности, постановки цели и задач исследований до анализа полученных данных, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, формулировки выводов и разработки практических рекомендаций.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе 23 рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных исследований.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 274 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 70 рисунками. Указатель литературы включает 338 источников из них 155 отечественных и 183 - зарубежных.
