Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к проблеме послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции ' на органах малого таза по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза (обзор отечественных и зарубежных литературных источников) стр.15
1.1. Факторы риска развития трубно-перитонеального бесплодия стр. 15
1.2. Реконструктивно-пластические операции на придатках матки, как ингредиент комплексного лечения бесплодия воспалительного генеза . стр. 20
1.3. Природные и преформированные физические факторы в комплексном восстановительном лечении гинекологических больных. стр. 27
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, материалы и методы исследования . стр. 45
2.1. Предмет и объекты исследования. стр. 45
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 45
2.3. Методы исследования. стр.47
2.4. Методы лечения. стр. 54
Глава 3. Постоянные и переменные составляющие этапной послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия. стр. 66
3.1. Клиническая характеристика больных основной и контрольной групп. стр. 66
3.1.1. Особенности показателей психо-эмоциональной и нейро-вегетативной сферы у больных, после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки. стр.66
3.1.2. Исходное состояние основных гомеостатических показателей у пациенток, перенесших
реконструктивно-пластические операции на придатках матки. стр. 75
3.2. Научное обоснование методологии комбинированного применения талассо-, озоно- и КВЧ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. стр. 82
Глава 4. Позитивная динамика ряда клинико-функциональных характеристик, показателей' биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса на фоне послеоперационного восстановительного лечения больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия . стр. 101
4.1 Динамика общеклинического состояния больных на фоне преемственного этапного послеоперационного восстановительного лечения стр. 101
4.2. Эффективность применения авторских схем этапной послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия . стр. 111
Заключение. стр. 117
Выводы. стр. 129
Практические рекомендации. стр. 132
Список использованной литературы.
- Реконструктивно-пластические операции на придатках матки, как ингредиент комплексного лечения бесплодия воспалительного генеза
- Базы исследования и единицы наблюдения.
- Особенности показателей психо-эмоциональной и нейро-вегетативной сферы у больных, после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки.
- Эффективность применения авторских схем этапной послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия
Введение к работе
Актуальность проблемы. Реализация национального проекта в
области здравоохранения в России предопределяет внедрение в практику
современных стационарзамещающих технологий. В последние годы
лечебно-диагностические лапароскопии заняли одно из ведущих мест при
обследовании и лечении гинекологических больных, в том числе и
страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. Преимуществами
эндоскопического доступа при выполнении данных хирургических
вмешательств являются: малая инвазивность, хороший гемостаз, низкая
частота послеоперационных осложнений, сокращение длительности
послеоперационного периода, быстрое восстановление трудоспособности
больной (Цраева И.Б., 1998). Однако, оперативное лечение не может
решить всех задач восстановления репродуктивной функции у данной
группы гинекологических больных. В раннем и отдаленном
послеоперационном» периодах у этих пациенток выявляются
неблагоприятные сдвиги в нервно-психической сфере, нарушения
вегетативной регуляции, снижение у них уровня адаптационных реакций,
подавление клеточного и гуморального иммунитета, активация процессов
перекисного окисления липидов (Бакуридзе Э.М., Дубницкая Л.В.,
Федорова Т.А. и др., 2002). В тоже время согласно действующим,
нормативным актам, .плановая поэтапная послеоперационная
реабилитация данной группы гинекологических больных не предусмотрена.
Отсутствие системы научнообоснованных современных методов послеоперационной реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, обуславливает низкий процент восстановления фертильности, снижение качества жизни женщин, высокие материальные
7 затраты, связанные с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
В связи с увеличением числа производимых в гинекологической практике реконструктивных эндоскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии, разработка методологии преемственной послеоперационной реабилитации этих пациенток на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах представляется актуальной задачей восстановительной медицины. Только 35% пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза направляются на восстановительное лечение в различные сроки после перенесенных реконструктивно-пластических операций (Серов В.И., 2001; Кулаков В.И., 2005). Ранняя послеоперационная реабилитация существенно повышает эффективность эндохирургических вмешательств при лечении бесплодия у гинекологических больных (Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., 2001), однако трудно согласиться с мнением авторов, считающих её завершающим компонентом оперативного лечения, так как не во всех случаях этих лечебно-профилактических мероприятий достаточно для полного восстановления фертильности женщин.
Доказано, что комбинированное применение природных и
преформированных физических факторов в отсроченном
послеоперационном периоде оказывает выраженное
противовоспалительное, фибринолитическое, иммуномодулирующее воздействие, способствует восстановлению психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы, коррекции клинического течения сопутствующей экстрагенитальной патологии (Л.С. Алисултанова и соавт., 1995; В.М. Стругацкий и соавт., 2000; Э.К. Айламазян и соавт., 2005; К.В. Гордон., 2006). Лечебные природные физические факторы Сочинского курорта хорошо себя зарекомендовали в комплексном лечении женского бесплодия. Талассотерапия оказывает общетонизирующее воздействие, способствует нормализации психо-эмоционального состояния, повышению
8 резервов защитно-приспособительных механизмов гомеостаза. Сероводородная бальнеотерапия снижает выраженность экссудативного и инфильтративного компонентов воспалительной реакции, обеспечивает достаточный фибринолитический и иммуностимулирующий эффекты, нормализует гипоталамо-гипофизарно-яичниковые и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые связи, стимулирует функциональную активность желез внутренней секреции (В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко, 1999). Применение хлоридных натриевых йодобромных вод обеспечивает оптимизацию психо-вегетативной регуляции, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, нормализацию функционального состояния надпочечников и щитовидной железы (В.П. Утехина, 1995; Л.П. Маркина и соавт., 1998; В.М. Боголюбов, 1999).
Применение комплексных режимов озонотерапии и использование преформированных физических факторов, относящихся к методам информационно-волновой, терапии, обеспечивает достаточный дезинтоксикационный, противовоспалительный, фибринолитический, иммуномодулирующий эффекты и способствует восстановлению физиологической психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции у женщин ( В.Д. Боровская, 1995-1998; Т.В. Мельникова, 1998-2004; Д.Р. Караева, 2004; К.В. Гордон, 2004).
Восстановительное лечение больных с хроническими болезнями на
курортах обладает высокой медико-экономической эффективностью и его
роль в комплексной терапии и профилактике социально значимых
заболеваний, к которым безусловно относится женское бесплодие, трудно
переоценить (Б.В. Винокуров, 1998). Однако, до настоящего времени четко
не определены концептуальные подходы и методология
послеоперационной реабилитации после лапароскопических
реконструктивно-пластических операций, отсутствуют алгоритмы выбора схем и методов лечения.
Таким образом, разработка этапной послеоперационной медицинской реабилитации больных трубно-перитональным бесплодием на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, а также поиск способов повышения эффективности комплексного лечения бесплодия, основанных на применении природных и преформированных физических факторов у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, в настоящее время актуальны и своевременны.
Целью исследования явилось научное обоснование и разработка программы этапной послеоперационной медицинской реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции.
Поставленная цель определила решение следующих задач: - уточнить особенности клинического и психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, гормонального, иммунологического и биохимического статусов у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в различные' сроки послеоперационного периода и обосновать необходимость включения природных лечебных физических факторов курорта Єочи в комбинации с современными физиотерапевтическими технологиями в спектр составляющих медицинских реабилитационных мероприятий после реконструктивно-пластических операций* на органах малого таза;
- изучить характер комбинированного лечебного воздействия озонотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии, в раннем послеоперационном периоде на динамику клинического течения воспалительного процесса, функцию яичников, психо-эмоциональное состояние, функциональную активность вегетативной нервной системы, церебральную и тазовую гемодинамику, на адаптационные реакции и иммунный статус, активность перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты у названного контингента больных;
10 оценить эффективность применения талассотерапии, дифференцированных режимов назначения сероводородной и йодобромной. бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией на отсроченном этапе послеоперационной реабилитации у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием;
на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать показания и противопоказания к назначению постоянных и переменных составляющих ингредиентов этапного послеоперационного восстановительного лечения данной группы гинекологических больных;
разработать и апробировать комплекс лечебно-профилактических компонентов восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, подготовить и внедрить практические рекомендации по оптимизации этапной послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи.
Научная новизна и теоретическая значимость исследованиям
Изучены особенности комбинированного воздействия талассо-, озоно-и КВЧ-терапии на психоэмоциональную сферу пациенток, тонус и реактивность вегетативной нервной системы, защитно-приспособительные реакции гомеостаза и некоторые биохимические -и иммунологические показатели, характеризующие клиническое течение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, у больных трубно-перитонеальном бесплодием после реконструктивно-пластических операций. Доказана высокая медико-профилактическая эффективность применения вышеназванных ингредиентов восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.
Впервые сформулированы показания и противопоказания для применения природных физических факторов курорта Сочи в комбинации с
технологиями информационно-волновой терапии на отсроченном этапе послеоперационного восстановительного лечения больных трубно-перитонеальном бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, и разработаны новые методологические подходы к их реабилитации в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах г. Сочи. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским
наукам). Практическая значимость данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия определяется тем, что преемственная медицинская реабилитация в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных трубно-перитонеальной формой бесплодия, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, проводимое в два этапа (раннем послеоперационном и в период от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения), и включающая применение талассо-, озоно-, бальнео- и КВЧ-терапии , позволяет получить статистически достоверный (по сравнению с аналогичными больными, проходившими традиционное лечение на раннем и в отдаленном послеоперационном периодах) более выраженный эффект по профилактике послеоперационных осложнений воспалительного генеза, реоклюзии маточных труб, нарушений функциональной активности яичников, что в целом способствует более полному восстановлению уровня фертильности и улучшению отдельных аспектов качества жизни женщин репродуктивного возраста.
Личный вклад автора. Автором проводилось непосредственное хирургическое лечение, послеоперационное наблюдение и реабилитация изучаемого контингента больных, а также осуществлялась разработка элементов методологии
12 этапного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и на базе здравниц г.Сочи больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, расчет критериев эффективности использования лечебных комплексов в различные сроки после реконструктивно-пластических операций. Доля участия автора в сборе информации - более 80%, а в обобщении и анализе материала- до 100%.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационного исследования были доложены
и обсуждены на международной научно-практической конференции врачей
восстановительной медицины «АСВОМЕД- 2006» (Сочи, 2006);
международных медицинских конгрессах «Актуальные проблемы
восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-
2006» (Сочи, 2006); «Здравница-2006» (Уфа, 2007); VI и VII
Международном Курортно-медицинском Форуме «Проблемы и
перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2006; Сочи, 2007).
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений г. Сочи: ЗАО «Санаторий Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Краснополянская, д.6; акт № ,21 от 26.09.2007), ЗАО «Санаторий Металлург» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д.92; акт № 4 от 21.08.2007), а также гинекологического отделения МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Пирогова, д.7; акт № 17 от 18.09.2007). Результаты этого исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Рос-здрава (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения № 28 от 24.09.2007).
Публикации. По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая монографию «Преемственная этапная послеоперационная реабилитация женщин в здравницах Сочи после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза» и 2 статьи в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.
Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, главы с изложением материалов и методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 2 глав собственных исследований, заключения и выводов диссертации, практических рекомендаций, списка использованной литературы ( 137 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику преемственной деятельности здравниц и ЛПУ на курорте Сочи. Основной текст диссертации изложен на 151 странице стандартного машинописного текста, включающего 27 иллюстраций (таблицы, схемы и диаграммы).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пациенток, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием,
поступающих на оперативное лечение с целью восстановления
проходимости маточных труб, имеет место комплекс психо-вегетативных,
иммунологических, гормональных и биохимических нарушений,
предопределяющих необходимость проведения системной
послеоперационной реабилитации, включающей комбинированное-
применение медикаментозной терапии, природных и преформированных
физических лечебных физических факторов, направленных как на
профилактику послеоперационых осложнений воспалительного генеза, так
и на нормализацию психо-вегетативного, иммунного, биохимического
статусов и нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы.
2. Включение процедур озоно- и КВЧ-терапии, отпускаемой на органо-
специфичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке, на
14
2-3 сутки после реконструктивно-пластических операций в комплекс
медицинских реабилитационных мероприятий у больных трубно-
перитонеальным бесплодием вызывает анальгетический и
детоксикационный эффекты, обеспечивает профилактику
послеоперационых осложнений воспалительного генеза, способствует нормализацию психо-вегетативного, иммунного и биохимического статусов.
3. Применение природных физических факторов курорта Сочи (талассотерапиия, сероводородная или йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений в комбинации с КВЧ-терапией на БАТ аккупунктуры) на отсроченном этапе восстановительного лечения в период от 3 до 6 месяцев после оперативного вмешательства повышает лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения трубно-перитонеального бесплодия, способствует более полному восстановлению нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы и уровня фертильности, потенциирует улучшение отдельных аспектов качества жизни женщин репродуктивного возраста.
Реконструктивно-пластические операции на придатках матки, как ингредиент комплексного лечения бесплодия воспалительного генеза
Оперативные методы лечения относятся к способам профилактики и лечения осложнений воспалительного процесса внутренних гениталий. Неудачи консервативного ведения больных, обусловленные различными объективными и субъективными факторами, вынуждают лечащих врачей прибегать к хирургическим вмешательствам, одними из современных методов которых являются эндоскопические операции на внутренних гениталиях.
Оперативная лапароскопия является одним из важных достижений гинекологической практики, обеспечивающим эффективность диагностики и лечения бесплодия. Благодаря внедрению современных медицинских технологий частота наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием по данным различных авторов составляет 18-35% и зависит от многих факторов. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменили подходы к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.
Преимущества лапароскопических операций перед чревосечением неоспоримы (А.П. Стрижаков, А.И.Давыдов, 1995; А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина, А.А.Бабурина, 1996; А.А.Попов, С.Л.Горский, О.Н.Шалаев, 1996; Л.В. Адамян, 1999; В.Г.Бреусенко и др.,2000). Использование лапароскопического доступа способствует проведению органосохраняющих операций на органах малого таза, исключает необходимость вскрытия брюшной полости, снижает объем интраоперационной кровопотери, позволяет избежать таких фактически не прогнозируемых осложнений, как послеоперационные грыжи и нагноение кожных ран, позволяет предотвратить развитие явлений пареза кишечника, уменьшает время пребывания пациентки в стационаре. Высокий косметический эффект также является существенным преимуществом лапароскопических операций (А.П. Стрижаков, А.И.Давыдов, 1995; И.Б. Манухин, А.В. Колесов, И.Н. Звенигородский, 2000).
При проведении эндоскопических операций у больных трубно-перитонеальным бесплодием в 22,5% случаев диагностируется-двухсторонний гидросальпингс, в 28,8% - односторонний, облитерация ампулярных отделов маточных труб - в 26%, перитубарные спайки - у 100%) обследованных, периовариальные спайки - у 40% пациенток (Г.А.Паллади и соавт.,1999). Учитывая наличие сочетанной гинекологической патологии у больных трубно-перитонеальными формами бесплодия во время лапароскопических операций имеют место «хирургические находки» в виде недиагностированных до оперативного вмешательства эндометриоидных гетеротопий, миоматозных узлов малых размеров, поликистозных яичников и других органических изменений внутренних половых органов. При этом на фоне восстановления проходимости маточных труб зачастую параллельно решаются и другие задачи, имеющие цель повысить эффективность хирургического лечения.
Диагостическая и лечебная лапароскопия заняла прочное положение среди методов диагностики и лечения основной причины трубно-перитонеального бесплодия - воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗПМ). Производимая при явлениях острого живота и подозрении на острое ВЗПМ, катаральный или гангренозный аппендицит лапароскопия позволяет установить точный диагноз и произвести хирургическое вмешательство в оптимальном объеме с минимальным риском осложнений. Применение эндоскопических операций при острых ВЗПМ сокращает сроки послеоперационного койко-дня до 5,3-7,8 суток, позволяет завершить физическую и социальную реабилитацию больной к 14-16 дню после выписки из стационара, обеспечивают восстановление репродуктивной, функции у 18% больных (С.В.Штыров, 1996; Г.А.Паллади, О.С.Чернецкая, Ю.В.Пунга, 1996). В последние годы установлена большая частота субклинических форм ВЗПМ, при которых в 48% случаев отсутствует острая клиническая картина. Субклинические формы воспалительного процесса вызываются хламидиями (33%), уреаплазмами (33%), микоплазмами (27%). При этом с момента инфицирования до обращения за медицинской помощью по поводу бесплодия проходят годы, в течение которых заболевание не диагностируется и не лечится, что ведет к росту его осложнений (В.И.Серов, 1997). Инфекции передаваемые половым путем приводят к вторичному трубно-перитонеальному бесплодию в 23% случаев.
Базы исследования и единицы наблюдения.
Настоящая работа проводилась в период 2003-2006 годов на базе гинекологического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» Управления по здравоохранению Администрации г. Сочи, клинического отдела Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ и СР РФ, ФГУ «Центрального клинического санатория имени Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ». Единицами наблюдения в рамках настоящего исследования, с использованием метода непреднамеренного отбора больных, были определены 557 пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки в гинекологическом отделении Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» Управления по здравоохранению Администрации г. Сочи, и проходивших курс послеоперационного восстановительного лечения на клинической базе ФГУ «Центрального клинического санатория имени Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ», в гинекологическом отделении клинического отдела по изучению воздействия природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава, а также в ряде здравниц Сочи. Таблица 1 Сводная характеристика единиц наблюдения. Группы пациентов Количество Больные трубно-перитонеальной формой- бесплодия, перенесшие реконструктивно-пластические операции на придатках матки (N97.1 и N99.4 по МКБ-Х), в том числе: 557 Основная группа 280 Контрольная группа 277
С целью оценки исходного клинического состояния и эффективности непосредственных и отдаленных результатов восстановительного лечения в санаторно-курортных условиях были сформированы две группы сравнения. Основная группа была разделена на две подгруппы: I подгруппа - 91 больная проходили только раннюю послеоперационную реабилитацию включавшую традиционную медикаментозную терапию, озонотерапию и КВЧ-терапию; II подгруппа - 189 пациенток в период от 3 до 5 месяцев после операционного лечения дополнительно получали комплексное СКЛ, включавшее применение сероводородной или йодобромной бальнеотерапии в комбинации с методами информационно волновой терапии (КВЧ- или микроволновая терапия). Курс реабилитации назначался дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей клинического течения основного заболевания и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Больные контрольной группы в раннем послеоперационном периоде получали традиционное медикаментозное лечение, включавшее парентеральную антибиотикотерапию, фунгицидные и антианемические препараты, но в период до 2 лет после лечебной лапароскопии не получали восстановительного лечения.
Методы исследования
Цель и задачи исследования определили комплекс методических и методологических подходов в настоящей работе, основными из которых стали следующие научные приемы: - традиционные клинические методы исследования пациентов в ЛПУ и здравницах; - психологические методы диагностики; - вегетативные пробы и методы оценки уровня адаптационных реакций гомеостаза; - лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) методы исследования крови и мочи гинекологических больных с применением современных аналитических систем; - аналитический метод; - метод монографического описания; - библиографический метод.
Объективным методом оценки динамики качественных показателей следует считать метод условных баллов (К.А.Георгиади-Авдиенко (1998), С.Н.Мамишев, Б.Л.Винокуров (1999), А.В.Криничанский (2002) и др.) На основании их рекомендаций результат курортного лечения условно оценивают равным: - при полном выздоровлении + 4 балла - при значительном улучшении + 3 балла - при выраженном (объективно) улучшении + 2 балла - при незначительном (только субъективном) улучшении + 1 балл - при отсутствии перемен клинического состояния 0 баллов - при ухудшении - 1 балл
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных оценивались путем анкетирования женщин, проходивших восстановительное лечение, в период до 1 года после произведенного хирургического лечения, с уточнением срока наступления беременности, особенностей ее течения и осложнений, а у части обследованных, у которых беременность не наступила оценивались: длительность периода ремиссии ВЗТО, частота обострений воспалительного процесса. внутренних гениталий, характер сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Особенности показателей психо-эмоциональной и нейро-вегетативной сферы у больных, после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки.
В ходе обследования было обследовано и пролечено 557 пациенток после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки в различные сроки после оперативного вмешательства. Возраст больных находился в пределах от 18 до 42 лет, и в среднем составил 27,8+2,4 года. В активном репродуктивном возрасте от 25 до 35 лет находилось 78,4% обследованных, более 35 лет - 18,9% женщин: На время исследования, все женщин страдали бесплодием, из них 127 (36;6%) -первичным и 220 (63,4%) - вторичным бесплодием.
Собранные анамнестические данные указывали на длительный период обследования пациенток на амбулаторно-поликлиническом этапе, нерациональном характере лечения трубно-перитонеального бесплодия, который был обусловлен, в том числе, и такими факторами как: отсутствие должной преемственности на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах; неполным обследованием; нерациональным предоперационным лечением; отсутствием оптимальной послеоперационной реабилитации (таблица 3). В первом браке состояли 81,1% обследованных, во втором - 17,8%, не замужем был 1,1% женщин. При проведении обследования семейной пары по поводу бесплодия нарушения сперматогенеза были выявлены у 6,4% половых партнеров, не обследованными оказались 9,6% мужчин.
Анализ детородной функции выявил, что нормальные роды в анамнезе имели 8,1% больных, медицинские или самопроизвольные аборты - 31,3% женщин. Оперированы по поводу внематочной беременности были 18,1% обследованных.
Практически все обследованные имели в анамнезе случаи ВЗОТ, как причину развившегося в последствии трубно-перитонеального бесплодия. Однако острое его начало отмечали только 47,2% больных. Хроническое течение заболевания было характерно для 57,9%, рецидивирующее с частотой 2 раза в год - для 25,8% пациенток. В то же время ранее ВЗОТ не были диагностированы у 16,3% обследованных. Длительность ХВЗОТ до начала восстановительного лечения составила: до 1 года - 2,8% случаев, от 1 до 3 лет - 12,4%), от 4 до 6 лет - 20,8%, более 6 лет - 47,8% случаев. У 26,4% больных диагноз. ХВЗОТ был выставлен после начала обследования по поводу бесплодия. Для всех гинекологических больных, поступавших на оперативное лечение был характерен спаечный процесс в малом тазу: I степени распространенности - 12,5%, II степени - 34,7%, III степени - 24,3%, IV степени - 28,5% случаев. Таким образом, практически половина больных имела низкий уровень вероятности восстановления проходимости и нормальной функциональной активности маточных труб после проводимой эндоскопической операции. При оценке уровней гипофизарных и яичниковых гормонов при проведении лабораторной диагностики, а также изучения функциональной активности яичников с помощью эхофолликулометрии или ТФД до начала лечения, на фоне нормогонадотропного состояния, двухфазный менструальный цикл был диагностирован у 26,5% женщин, однофазный - у 14,7% и недостаточность лютеиновой фазы — у 58,8% пациенток.
Из собранного анамнеза больных было выяснено, что из обследованного контингента контрольной группы данное оперативное вмешательство, в качестве повторного проводилась у 27,8%) женщин. При этом другие оперативные вмешательства на придатках матки, как то: операции по поводу кист, апоплексии яичника, внематочных беременностей уже перенесли 22,7% пациенток. Отсутствие наступления беременности после лапароскопии вынудило 10,3%) женщин прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям, однако операции ЭКО прошли без эффекта. К моменту направления в стационар данные ГСГ указывали на полную непроходимость обеих маточных труб у 32,4% обследованных, одностороннюю непроходимость у 54,2% больных, неполную проходимость - в 13,4% случаев. В предоперационном периоде все больные прошли стандартное обследование, в ходе которого у них были выявлены сопутствующие гинекологические (таблица 4) и экстрагенитальные заболевания (таблица 5). Анализ клинического состояния больных указывает на высокую частоту сочетания двух и более гинекологических заболеваний (98% случаев), гинекологических заболеваний с одним верифицированным экстрагенитальным заболеванием (64% случаев), с двумя и более экстрагенитальными заболеваниями (37% случаев).
Эффективность применения авторских схем этапной послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия
Полученные данные позволили сформулировать критерии медико-профилактической эффективности послеоперационной реабилитации названной группы гинекологических больных (таблица 22). Вышеуказанные критерии были использованы при анализе непосредственных результатов постоперационной реабилитации названных больных. Всего со значительным улучшением объективных показателей и субъективного самочувствия в основной группе исследования было выписано 14,7% больных, против 3,2% случаев в контрольной группе, соответственно с улучшением было выписано -73,4% и 75%), без существеннойдинамики было выписано 11,5% больных основной и 21,8% обследованных контрольной группы.
Наилучшие непосредственные результаты лечения были выявлены у пациенток с 1 -2 стадиями распространенности спаечного процесса в малом тазу при длительности основного заболевания от 3 до 6 лет: со значительным улучшением среди них выписаны 7,8% обследованных, с улучшением 79,2%, с небольшим улучшением 7,7%, без перемен 1,3% случаев. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в зависимости от срока начала реабилитационного курса после оперативного лечения указывает, что наилучшие результаты получены у пациенток, получавших раннюю послеоперационную реабилитацию, начатую в 1-2 сутки после эндоскопиического оперативного вмешательства, и продолживших восстановительное лечениие через 3 месяца (таблица 23).
Сравнивая динамику клинического состояния, основных лабораторных показателей- иммунного и биохимического статуса, характеристики психо-вегетативной сферы пациенток основной и контрольной группы, необходимо отметить достоверные различия; которые проявились к 3 месяцу после оперативного;вмешательства. Так если у пролеченных по авторским схемам; пациенток направленность положительной динамики вышеназванных показателей была неизменна, то в контрольной группе у 38;4% больных отмечалось в этот период повышение активности процессов ИОЛ, нарушение соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов; проявления дисфункции ВНС, повышение частоты неполноценных адаптационных;реакций.
Отдаленные результаты лечения, изученные из, основании анкетирования 200 больных, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием, указывали на рациональность разработанных для раннего и отсроченного послеоперационного периодов схем реабилитации. Анализ полученных ответов на поставленные в анкетах вопросы указывает, что беременность наступила у 54% респондентов, получивших лечение согласно авторской схеме. Случаи отсутствия наступления беременности, по нашему мнению, были связаны с отсутствием продолжения должной коррекции функциональной активности яичников или обострением воспалительных заболеваний женских тазовых органов, которое обусловило необходимость амбулаторного лечения в 1 год после операции у 34,5% респондентов, на 2 год - в 43,2% случаев. У этих больных количество случаев временной нетрудоспособности от числа случаев обращения за медицинской помощью составило — 16,4%. Среднее количество дней временной нетрудоспособности на 1 случай - 7,5+0,61 суток. При этом необходимость в применении антибиотикотерапии возникла только в 33% случаев. Все больные, страдавшие дисменореей, отмечали снижение степени выраженности болевого синдрома. При анализе экстрагенитальной патологии можно констатировать, что среди пациенток с ХВБЖТО с сопутствующими соматическими заболеваниями, после курса восстановительного лечения в 26% случаев наблюдалось улучшение в их течении.
В контрольной группе- обследованных в течение 1 года после реконструктивно-пластических операций беременность наступила у 12 пациенток ( 7,7%) случаев), в течение 2 лет после операции у 15;4% больных, причем в 29,2% случаев - внематочная. Обработка, результатов анкетирования показала, что после проведенного оперативного лечения продолжили лечениеХВЗТО и их осложнений только через 3-6 месяцев — 53,8% обследованных, через 7-12 месяцев - 22,4% респонденток. Повторные реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу бесплодия перенесли 29,1% женщин. Несмотря на проведенное лечение, беременность наступила только у 19,7%) из данных пациенток. Сравнивая полученные нами результаты с литературными данными необходимо указать, что обычно частота наступления беременности после данного вида эндоскопических операций составляет от 18% до 24%, что указывает на благотворное влияние проведенного нами этапного послеоперационного восстановительного лечения на клиническое состояние и восстановление фертильности больных, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием.
![Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4369/192034.png "Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Каменева Елена Сергеевна")
