Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Контент-анализ официальных и литературных источников, освещающих научную полемику в позиционировании врачебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной .хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восста новительного лечения . стр. 16-62
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 63-83
2.1. Предмети объект исследования. стр. 63-64
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 64-65
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования . стр. 65-76
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 76-83
Глава 3. Саногенетическая партикуляция и лечебно-профилактическое кларирование физических курортных факторов Краснодарского края и прогрессивных форм физиотерапии при восстановительном лечении больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией , стр. 84-1
3.1. Авторская методология лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевтической ценности) процедур наружной и питьевой бальнеотерапии при реабилитации в здравницах Кубани пациентов, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, стр. 84-88
3.2. Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассо процедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных харак теристик у больных с центральной инволюционной хо риоретинальной дистрофией . стр. 88-92
3.3. Научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, стр. 92-95
3.4. Научные приемы использования биофлавоноидов и г антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с её центральной инволюционной дистрофией . стр. 95-103
Глава 4. Сравнительная научная идентификация преимуществ врачебно-тактической преемственности офтальмологических стационаров и здравниц для соматических больных в рамках реализованной системы восстанови тельного лечения пациентов с центральной инволюцион ной хориоретинальной дистрофией. стр. 104-111
Глава 5. Собственная схема оценивания достоверной эффективности авторского курса комплексного восстанови тельного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Краснодарского края больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией. стр. 112-114
Заключение. стр. 114-1 Выводы. стр. 130-132
Рекомендации. стр. 133
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассо процедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных харак теристик у больных с центральной инволюционной хо риоретинальной дистрофией
- Научные приемы использования биофлавоноидов и г антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с её центральной инволюционной дистрофией
Введение к работе
тело. Одновременно исследованиями Н. Зенкова и соавт. (2001), а также J. Wrostad et' al. (2003) установлено, что одним из ведущих факторов в механизме возникновения дистрофии сетчатки является окислительный стресс, когда (по М. Bains, J.P. Shaw, 2000) нарушение баланса между окислительными и антиоксидантними системами приводит к окислительному повреждению белков, нуклеиновых кислот (прежде всего, ли-пидов биологических мембран), которые чрезвычайно легко (по мнению названных исследователей) вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции. При этом ведущие отечественные и зарубежные офтальмологические школы (Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин, 1990; Е.Е. Сомов, 2001; П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев, Н.В. Панченко и др., 2006; М.Е. Shahin, J.F. Rizzo, J. Wyatt, 2000; J. Delbeke, D. Pins, G.A. Micbaux, 2001; et al.) концептуально предлагают разнообразные схемы медикаментозной терапии и лазерного оперативного лечения названных клинических форм ЦИХД, уделяя лишь эпизодическое внимание (Н.Е. Ермакова, 2004; С.С. Родин, 2005; Н.А. Шигина, И.Г. Куман, Т.С. Хей-ло, А.А. Рябцева, К.В. Голубцов, СВ. Крутов, 2006; и др.) современным физиотерапевтическим методикам, позволяющим использовать, например, чрезкожную офтальмостимуляциюв лечении названной патологии сетчатки. Однако, в целом, ведущие отечественные физиотерапевты (Т.Н. Пономаренко, 2004; А.Г. Шиман, 2005; и др.) констатируют низкую востребованность физиотерапевтических методик в рамках восстановительного лечения больных, страдающих центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, тогда как видные российские климатологи и бальнеотерапевты,(И.П. Бобровницкий, 2003; О.ІІП Куртаев, 2004; В.П. Утехина, 2005) указывают на отсутствие в течение последних 5 лет методических рекомендаций, обобщающих возможности талассо-лечения, наружных и питьевых бальнеопроцедур, прогрессивных физиотерапевтических методик и возможностей биофлавоноидов (содер-
жащихся в лекарственных растениях рекреационных зон Кубани) для реабилитации в здравницах названного контингента больных. Этот факт выступил в виде активной мотивации для проведения в рамках поднятой проблемы дополнительных научных исследования по собственной схеме.
Цель настоящего исследования состояла в позиционировании вра-чебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах их восстановительного лечения. Названная цель определила решение следующих задач:
Базы исследования и единицы наблюдения
В качестве единиц наблюдения в ходе исследования были сформированы методом непреднамеренного отбора 3 рандомизированные (по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и основным клиническим проявлениям) группы больных, страдающих центральными инволюционными хориоретинальными дистрофиями, что представлено в таблице 10. Комментируя данные таблицы 10, следует указать, что первой группе больных ЦИХД (п=279, р 0,05) в ходе стационарного восстановительного лечения в Краснодарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», на экссудативных или экссудативно-геморрагических стадиях процесса, в т.ч. при наличии субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), выполнялась лазеркоагуляция на аппарате «Novus Spectra» (США) длиной волны 532 нм по классической методике (ПРЛК) с целью ликвидации отёка макулярной области или разрушения СНМ при использовании наиболее перспективных приёмов подобного лазерного лечения, каковыми являются фотодинамическая терапия, транспупиллярная термотерапия и коагуляция фидерных сосудов. Вторая группа больных ЦИХД (п=278, р 0,05) в продолжение стационарного этапа получала после лазеркоагуляции в рамках поликлинического восстановительного лечения антиоксидантную терапию в виде препарата СТРИКС, т.е. фармакологического комплекса экстракта черники и бета-каротина, который, обладая выраженными антиокси-дантными свойствами, связывает свободные радикалы, защищает клетки от повреждения активными формами кислорода, также обладает им муномодулирующим действием. Курс лечения продолжался 2 месяца, доза препарата 82,4мг экстракта черники и 12 мг концентрата бета-каротина 2 раза в день. Третья группа (основная) пациентов, страдающих ЦИХД (п=281, р 0,05), спустя 4 мес. после лазеркоагуляции направлялась на санаторные базы исследования, т.е. в сочинские здравницы «Правда», «Волна» и «Ставрополье» для постоперационного восстановительного лечения, обозначенного на схеме 1. 2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. Для объективизации материалов исследования использовали следующие методы дифференциации клинико-функциональных характеристик: а) критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ-тест), что проводили с помощью методики, разработанной Институтом проблем передачи информации РАН (К.В. Голубцов и соавт., 2002). Источниками световых импульсов служили цветные светодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза. Диаметр светового источника -10 мм, зона засвета сетчатки — 60, дискретность изменения частоты — 0,5 Гц. По названной методике сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 гц. Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий. КЧСМ-тест повторяли 2-3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании; б) показателей электро-ретинографии (ЭРГ) на ретинографе «MEDELEC», как по входящим в Стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV) видам ЭРГ (максимальная, ритмическая, осцилляторные потенциалы), так и видам ЭРГ, не входящим в эти стандарты: хроматическая макулярная (на красный, зеленый и синий стимулы) ЭРГ по ме тодике A.M. Шамшиновой и В.В. Волкова (2004). Характеризуя функции названного электроретинографа следует подчеркнуть, что он представляет собой особый технический комплекс, который предназначен для исследования различных каналов зрительной системы и изучения механизмов нарушения зрительных функций при заболеваниях органа зрения различного генеза, для диагностики зрительного утомления, для определения локализации процесса в различных слоях сетчатки, зрительном нерве и в вышележащих отделах зрительной системы при побочных действиях лекарственных препаратов, для осуществления ранней диагностики заболеваний, для прогнозирования восстановления зрительных функций под влиянием консервативного и хирургического лечения и в процессе реабилитации.
Программное медицинское обеспечение электроретинографа выполняет следующие функции: регистрацию и измерение электроретино-грамм (ЭРГ) по двум каналам биполярным методом; регистрацию и измерение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) по четырем каналам биполярным методом или методом с общим индифферентом, коммутируемым перемычками; автоматическую настройку аппаратных и программных средств комплекса для реализации следующих клинических протоколов: Фотопической ЭРГ на вспышку в светлоадаптированном глазу. Скотопической ЭРГ на вспышку в темноадаптируемом глазу. Максимальная ЭРГ на вспышку. Ритмическая ЭРГ. Осцилляторные потенциалы. Макулярная (локальная) хроматическая ЭРГ:
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
Ряд отечественных и украинских фитотерапевтов (Т.В. Сенеджук, И.Н. Базула, 2005; Ю.Н. Пастушенко и соавт., 2006) разработали следующие общие принципы фитотерапии:
1. Принцип этапности. Использование этого принципа позволяет четко определить роль и место комплексных растительных препаратов на разных этапах заболевания. В общем виде это представляется следующим образом:
На начальных этапах заболевания (продром, развертывание клинических признаков) растительные средства могут оказаться ведущими, способными предотвратить дальнейшее развитие болезни или смягчить ее проявления. Применительно к хроническому бронхиту это означает, что в начальную фазу заболевания фитопрепараты, наряду с диетой и занятиями физкультурой, способны полностью восстановить функции внешнего дыхания.
На этапе реабилитации комплексные растительные средства могут применяться наряду с синтетическими, основными, причем по мере стихания проявлений заболевания растительные препараты должны все более вытеснять сильнодействующие, заменяя их полностью в конце лечения. После хирургического лечения растительные препараты способны предотвращать развитие демпинг-синдрома, стеноза привратника желудка, скопление газов в кишечнике и других осложнений.
Ведущую роль играют комплексные растительные препараты на этапе противорецидивного, реабилитирующего лечения. Преимущества их здесь определяются незначительной токсичностью в подавляющем большинстве случаев, низкой опасностью осложнений и, в связи с этим, возможностью длительного применения. Особенно возрастает их роль при хронических заболеваниях легких, где средства растительного происхождения могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии между курсами основного лечения, особенно противорецидивной терапии в соответствующие периоды года.
Различна роль комплексных растительных препаратов при разных стадиях заболевания, особенно хронических. При начальных стадиях это могут быть средства основной терапии, при стадиях с выраженной картиной заболевания - средства дополнительного лечения, при поздних стадиях - средства поддерживающей и симптоматической терапии.
Мягкость действия большинства растительных препаратов, отсутствие токсических проявлений при их применении (что связано с их естественностью, близостью к организму человека) позволяет предполагать их существенную значимость в профилактике различных заболеваний. Все это относится к фармакологии здорового человека, и синтетическим средствам, чужеродным по своим основным характеристикам для организма человека, места здесь не должно быть. В принципе не исключено, что отсутствие или резкий недостаток в пищевом рационе и лечебном арсенале современного человека многих растительных компонентов, составляющих естественный антидиабетический, антимутагенный, антиканцерогенный, антиаллергический, антигипертонический,, антисклеротический, антистрессорный и т.д. фон, является одной из причин, вызвавших существенное повышение заболеваемости на современном этапе.
2. В основе принципа системности и иерархии лежит положение о целостности организма, единстве его с окружающей средой. И в адаптивных, и в патологических реакциях участвуют практически все системы организма. С учетом этого должны осуществляться регулирующие и лечебные воздействия. В частности, в качестве одного из компонентов терапии необходимо использовать препараты общеукрепляющего типа действия (адаптогены группы жень-шеня, поливитаминные растения). Далее по принципу иерархии следует рекомендовать (по показаниям): а) средства специфического лечения; б) средства «очищающей», антиток сической терапии (мочегонные, желчегонные, отхаркивающие, слабительные, регуляторы обмена веществ); в) растительные средства симптоматического характера по показаниям; г) лекарственную пищу, т.е. овощные, крупяные, фруктовые и ягодные растения соответствующего типа действия. Многие растения обладают широким спектром терапевтического действия, т.е. по сути являются поливалентными. Это позволяет выбирать и рекомендовать для лечения растительные препараты, наиболее подходящие данному конкретному больному, исходя из характера его заболевания и выраженности сопутствующих патологических процессов. Это возможно как для отдельных растений, так и их комбинаций. Подобный подход особенно важен при проведении реабилитационной, противорецидивной и профилактической фитотерапии, когда возникает необходимость в комбинации специфических и неспецифических компонентов. Именно в соответствии с этим принципом растительные препараты, полезные в лечении язвенной болезни, разделены на группы по предлагаемым механизмам действия и в определенной степени по иерархии.
Саногенетическая партикулярность (индивидуальная обособленность) режимов врачебных назначений талассо процедур как фактора нормализации агрегационных свойств тромбоцитов и иных антикоагуляционных харак теристик у больных с центральной инволюционной хо риоретинальной дистрофией
Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн базировался для пациентов санаторной группы наблюдения на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры.
Аэротерапия и морские процедуры назначались по унифицированным методикам исчисления (Б.Л. Винокуров и др., 1998; Г.А. Грачева, 2004) продолжительности теплых, индифферентных и прохладных воздушных ванн, а также дозированного или свободного плавания в открытых акваториях морских лечебных пляжей Сочи и в бассейнах (с морской водой) баз исследования.
Научное обоснование цикличности сочетанного использования озонотерапии и фонофореза с полуданом на глазное яблоко при оптимизации показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидант-ной защиты у больных с центральной инволюционной хориорети-нальной дистрофией.
По свидетельству Ф.Г. Баранцева и Н.П. Требиной (2007) «безопасность и эффективность Российских методик озонотерапии многократно обоснована и доказана применительно к различным областям медицины. В настоящее время установлены и хорошо изучены механизмы действия озона: при наружном применении высоких концентраций озона его высокий окислительный потенциал обеспечивает бактерицидный, фун-гицидный и вирусоцидный эффект против основных видов грампо-ложительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, грибков, а также ряда патогенных простейших; эффект парентерального введения средних и низких концентраций озона при патологиях, сопровождающихся гипоксическими расстройствами, основан на активации кислородзависимых процессов; озониды, образующиеся в результате озонолиза ненасыщенных жирных кислот, модифицируют структурно - функциональное состояние клеточных мембран, обеспечивают интенсификацию ферментных систем и тем самым усиливают обменные процессы выработки энергетических субстратов; показано иммуномодулирующее действие озона при разного рода патологиях; оптимизация про- и антиокислительной системы организма; одновременно с метаболическими ответами большую роль в лик 93 видации гипоксических расстройств играют адаптационные реакции со стороны кардиореспираторной системы. Улучшается микрогемоцирку-ляция, что проявляется в повышении градиентов перфузионного давления крови, уменьшении градиента центральной и периферической температуры, оптимизации морфологической и ультраструктурной организации сосудистого русла, снижается вязкость крови, восстанавливается газообмен в легких и на тканевом уровне.
Таким образом, парентеральное введение озона способствует включению компенсаторных механизмов, направленных на ликвидацию нарушений гомеостаза. В технологии применения парентерально вводимого озонированного физиологического раствора методологически заложен более длительный контакт озона с внутренней средой пациента, именно это обстоятельство позволяет достигать четко выраженные положительные лечебные эффекты при различных патологиях значительно меньшими по сравнению с принятыми в Европейской школе концентрациями и дозами озона. Одновременно такой прием позволяет максимально эффективно использовать мощные каталитические, окислительные свойства озона.
Научные приемы использования биофлавоноидов и г антоцианозидов, содержащихся в лекарственных растениях сочинского горноклиматического курорта Красная Поляна, для стимуляции репаративных процессов в сетчатке больных с её центральной инволюционной дистрофией
Принцип непрерывности терапии. Значительную часть заболеваний нашего времени составляют хронические болезни, требующие длительного, нередко многолетнего и чаще всего непрерывного лечения. Мяг-кодействующие, нетоксичные комплексные растительные препараты являются наиболее подходящими для этих целей, в том числе и для поддерживающей терапии между курсами основного лечения. При этом необходимо учитывать следующее положение. Хотя для растительных препаратов это явление и менее характерно, все же привыкание к ним возможно. Поэтому возникает необходимость в процессе длительной непрерывной терапии периодически менять препараты из растений, по крайней мере через 1-2 месяца. Наиболее рационально это производить среди тех индивидуально подобранных фитопрепаратов, которые оказались наиболее подходящими, наиболее эффективными: месяц - одно растение, месяц -другое, месяц - третье, и весь цикл можно повторять. Учитывая характер патологических процессов при хронических бронхитах, применение этого принципа строго обязательно.
Временной принцип - использование биоритмологических характеристик как в функционировании организма, так и в эффективности лекарств. В настоящее время известна более высокая терапевтическая эффективность гормональных препаратов (глюкокортикоидного типа действия), бронходилятаторов - в утренние часы, стимуляторов центральной нервной системы - в дневное время, наркотических, снотворных, успокаивающих, транквилизаторов, антибиотиков, сердечно-сосудистых средств - в вечернее время, диуретиков - во второй половине дня. Известны примеры и сезонных колебаний в эффективности растений. В частности, адаптогены (женьшень, левзея, элеутерококк, золотой корень и другие) не рекомендуется назначать летом, в жаркое время, глюкокор-ти-. коиды более эффективны в весеннее время, а снотворные - в осенний и зимний периоды.
Принцип «от простого к сложному». При начальных признаках заболевания обычно назначаются пищевые растения, общеукрепляющая терапия. При более выраженном характере патологического процесса добавляются другие лекарственные растения. При дальнейшем распространении и утяжелении болезни они комбинируются со специфическими сильнодействующими средствами и методами лечения, включая и хирургическое.
Принцип малых и средних доз. Проведенные исследования показывают, что комплексные растительные препараты ( в виде настоев, отваров, настоек, экстрактов) в малых и средних дозах проявляют отчетливый фармако-терапевтический эффект, а при использовании их в больших дозах эффект может смениться на противоположный. Грань между большими и средними дозами достаточно индивидуальна. Поэтому рекомендованные в следующем разделе дозировки фитопрепаратов следует рассматривать как максимальные терапевтические. Начинать лечение необходимо с более низких доз, составляющих 1/5 - 1/3 от описанных ниже. Если имеет место достаточный эффект (что может определиться в ряде случаев не ранее, чем через 2-3 недели применения), то такие дозы надо взять за основу. При недостаточном терапевтическом эффекте дозы следует повысить до уровня рекомендованных. Если и в этом случае лечебное действие у растения не выявляется, то его следует заменить другим. При появлении какого-либо нежелательного эффекта необходимо дозу растения уменьшить в 2-3 раза, а при сохраняющихся отрицательных явлениях - отменить совсем и назначить другой фитопрепарат. При таком подборе доз общая продолжительность применения одного растительного средства не должна превышать 1, 5-2 месяца. При смене препаратов необходимо обеспечить непрерывность терапии. 8. Принципы комбинирования фитопрепаратов. В древних медицинских системах чаще всего использовали сложные комбинации из нескольких (от 4 до 65) растений и других природных средств. Современные фитотерапевты и любители фитотерапии также нередко отдают предпочтение растительным смесям, рекомендуемым в различных источниках. Более рациональным следует считать первоначальный индивидуальный подбор отдельных растений, наиболее активных, наиболее подходящих для данного конкретного больного. А в дальнейшем переходить и к смесям, которые можно составлять (а не только брать готовыми из литературы или из народной медицины), основываясь на ряде соображений. Во-первых, желательно комбинировать средства с различным типом действия в соответствии с принципом N 2 (см.выше). Причем комбинирование может заключаться не только в смешивании растений в единой лекарственной - форме, но и в применении нескольких растений в различном суточном режиме, с учетом циркадианного биоритма. Во-вторых, существенным является вопрос о дозах растений, входящих в комбинацию. Можно рекомендовать следующее положение. При составлении смеси из двух растительных компонентов каждый берется в половинной дозе, смесь из трех компонентов - по 1/3 каждое, из четырех - по 1/4, и так далее. Учитывая, что дозы отдельных растений различны, то и количество трав в смеси будет различным, меняться в зависимости от количества компонентов. Не исключаются и другие критерии составления смесей растений, основанные на превалировании тех или иных симптомов заболевания, отсюда и превалирование того или иного компонента. Рекомендованные в литературе смеси лекарственных растений и готовые препараты из них подбираются индивидуально так же, как и отдельные растения.
![Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4369/192034.png "Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Каменева Елена Сергеевна")
