Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Анатомия и функция маточных труб 15
1.2-Основные причины патологии маточных труб 17
1.3. Хирургическое лечение трубного бесплодия 21
1.4. Восстановительное лечение после оперативного лечения маточных труб 30
1.4.1. Реабилитационное направление 30
1.4.2. Интраоперационная профилактика образования спаек 32
1.4.3. Раннее восстановительное лечение 36
1.4.4. Отсроченное восстановительное лечение 40
1.5. Физиотерапия в восстановительном лечении 41
1.6. Механизм действия и применение механических колебаний низких частот в гинекологии 45
1.7. Электростимуляции в лечении нарушений функции маточных труб 48
1.8. Светотерапия в восстановительном лечении женщин 53
1.9. Магнитотерапия в восстановительном лечении женщин после гинекологических операций 1.10. Сочетанное воздействие магнито- и светотерапии 64
1.11. Воздействие миллиметровым излучением (КВЧ) и его применение в гинекологии 67
Резюме 75
Глава 2. Материал и методы лечения 77
2.1. Клиническая характеристика больных 77
2.2. Методы исследования 83
2.2.1. Реографическое исследование органов малого таза 83
2.2.2. Фолль-диагностика 88
2.2.3. Альгезиметрия 92
2.2.4. Изучение проходимости и сократительной активности маточных труб 92
2.3. Методы лечения 94
2.3.1. Методика лечения аппликациями торфа 94
2.3.2. Методика восстановительного лечения вибромассажем 94
2.3.3. Методика лечения светодиодной терапией 97
2.3.4. Методика лечения светомагнитодиодной терапией 97
2.3.5. Методика лечения автономным электростимулятором желудочно-кишечного тракта 99
2.3.6. Методика лечения КВЧ-терапией, ее обоснование 100
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 103
Глава 3. Разработка и изучение эффективности применения аппаратуры для восстановительного лечения 104
Глава 4. Результаты исследования 118
4.1. Клиническая характеристика больных до лечения 118
4.2. Влияние торфяных аппликаций на состояние больных после оперативного лечения маточных труб (группа контроля) 121
4.3. Применение вибротерапии в восстановительном лечении больных после лапароскопических операций на маточных трубах 133
4.4. Применение светотерапии для восстановительного лечения больных после лапароскопических операций на маточных трубах 144
4.5. Динамика клинико-физиологических исследований у женщин после лапароскопических операций на маточных трубах на фоне светомагнитотерапии 156
4.6. Восстановительное лечение после лапароскопических операций на маточных трубах с использованием автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта 168
4.7. Использование КВЧ-терапии у женщин, перенесших операцию на маточных трубах, для восстановительного лечения 180
4.8. Сравнительная оценка разных методов восстановительного лечения 192
4.9. Оценка реактивности пациенток (до и после восстановительного лечения) 201
Глава 5. Эффективность лечения 206
5.1. Оценка непосредственной эффективности лечения 206
5.2. Отдаленные результаты восстановительного лечения женщин, перенесших оперативное лечение маточных труб 210
Глава 6. Заключение 217
Выводы 231
Дифференцированные показания к назначению восстановительного лечения женщинам, перенесшим лапароскопическое оперативное лечение маточных труб, в зависимости от исходного состояния 234
Практические рекомендации 237
Библиографический список использованной литературы 239
- Хирургическое лечение трубного бесплодия
- Разработка и изучение эффективности применения аппаратуры для восстановительного лечения
- Восстановительное лечение после лапароскопических операций на маточных трубах с использованием автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта
- Отдаленные результаты восстановительного лечения женщин, перенесших оперативное лечение маточных труб
Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология маточных труб является
распространенной причиной инфертильности женщин. Изменения в
трубах обнаруживаются у 35-68% больных с бесплодием, из них у 30-
70% имеет место первичное бесплодие и у 42-83% - вторичное (Кулаков
ВЛ., 2002; Кулаков В Я., Овсянникова ТВ., 1999; Адамян Л. В.,
Арсланян К.Н., Стругацкий В М., 2002; Friptu V., GrosuA, 1998). Среди
гинекологических операций в последнее время большое место занимают
операции на маточных трубах. Восстановление анатомической
проходимости маточных труб, разделение перитубарных спаек,
операции по поводу внематочной беременности все чаще осуществляют
с использованием метода лапароскопии. Он обеспечивает
незначительную травматизацию тканей, позволяет сохранить маточные
трубы, дает хороший косметический эффект, но в связи с
формированием и рецидивом спаечных процессов, реокклюзией и
функциональной несостоятельностью оперированных маточных труб не
позволяет избежать бесплодия в 70-80% и внематочной беременности в
2-21% случаев (Реваденко Т.Н., 1990; Алиев МЛ. и др., 1998; Палади
Г.А и др., 1997; Yamada Y. et al., 1990). В настоящее время показано,
что прогресс в лечении трубно-перитонеального бесплодия будет
определяться не столько совершенствованием хирургических
технологий, сколько эффективностью послеоперационной
восстановительной терапии. (Стругацкий ВМ., 2002; Арсланян КЛ. и др., 1998; Краснопольская АЯ. и др., 2000). Для осуществления ранней восстановительной терапии в первые 10 дней после операции предложены различные физиотерапевтические методы (переменное магнитное поле- низкой частоты, ток надтональной частоты, электростимуляция маточных труб низкочастотными монополярными импульсами прямоугольной формы, магнитолазерная терапия. (Кулаков В.И. с соавт., 2002, Арсланян КН. с соавт., 1998; Стругацкий В.М. с соавт., 2000). Установлено, что в отдаленные послеоперационные сроки также возможно возникновение осложнений. Кулаков В.И. с соавторами, (2002), В.М. Стругацкий (2000, 2003) рекомендуют не ограничиваться только ранним восстановительным лечением и предлагают продолжать физиотерапевтическое, медикаментозное лечение и в более поздние сроки - 2-6 месяцев после операции. Восстановительное лечение после операций на маточных трубах должно решать несколько задач, которые заключаются в сохранении проходимости и восстановлении функци-
ональной активности маточных труб, профилактике спайкообразования, регуляции гормонального статуса.
В настоящее время является признанной необходимость восстановительного лечения в отдаленные сроки после лапароскопических операций на маточных трубах, но до сих пор не сформированы конкретные рекомендации по его реализации. Методики восстановительного лечения, разработанные для применения после операций, выполненных лапаротомным доступом, часто малоэффективны и нагрузочны для больных. Необходимы разработки новых методов, предусматривающих возможность дифференцированного выбора восстановительного лечения с учетом особенностей лапароскопических операций, исходного состояния пациентки.
Цель исследования: Изучить анатомическое и функциональное состояние половой сферы женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после лапароскопических операций на маточных трубах, разработать систему комплексного восстановительного лечения на основе применения механических и электромагнитных колебаний различной частоты.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
Оценить состояние кровообращения органов малого таза, функционального и анатомического состояния маточных труб, менструальную функцию у женщин после оперативного вм ешательства на маточныхтрубах.
Исследовать влияние физических факторов (светотерапия, светомагнитотерапия, вибромассаж, КВЧ (крайневысокочастотная)-терапия, стимуляция автономным электростимулятором) на кровообращение органов малого таза, функциональное и анатомическое состояние маточных труб, гормональный статус, менструальную и детородную функцию женщин после операций на маточныхтрубах.
Разработать методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах с применением светотерапии, светом агнитотерапии, вибромассажа, КВЧ-терапии, автономной электростимуляции.
Разработать портативный аппарат для реализации влагалищной светомагнитотерапии.
5. Разработать показания к использованию механических и
электромагнитных колебаний различной частоты после операций
на маточных трубах, выполненных лапароскопическим доступом.
6. Сравнить эффективность разработанных методов по
непосредственным и отдаленным результатам лечения.
Научная новизна. Впервые разработаны методы дифференцированного лечения женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после лапароскопических операций на маточных трубах с применением механических и электромагнитных колебаний различной частоты. Впервые изучены гинекологический статус, менструальная функция, гормональный статус, кровообращение органов малого таза, функциональная активность маточных труб женщин в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после оперативного лечения маточных труб.
Впервые выявлено влияние вибромассажа, светотерапии, светомагнитотерапии, автономной электростимуляции, КВЧ-терапии на менструальную и репродуктивную функцию женщин, гормональный статус, функциональную активность маточных труб, кровообращение малого таза женщин после оперативного лечения маточных труб.
Впервые разработаны методы восстановительного лечения женщин после операций на маточных трубах с использованием влагалищно-абдоминального вибромассажа; влагалищной светотерапии; влагалищной светомагнитотерапии; электростимуляции с применением внутриполостного автономного электростимулятора, КВЧ-терапии.
Совместно с инженерами ФГУП НИИПП г. Томска, создан аппарат для полостной фотом агнитотерапии, использование которого повысило в 2 раза эффективность лечения.
Впервые показано, что проведение восстановительного лечения в отдаленные сроки (2-6 месяцев) после оперативного лечения методом лапароскопии маточных труб позволяет повысить рождаемость у этих женщин в 1,5-2 раза.
Научно-практическая значимость. Результаты исследований позволили разработать и рекомендовать в практику научно обоснованные методы восстановительного лечения вибромассажем, светотерапией, светомагнитотсрапией, автономной стимуляцией и КВЧ-терапией женщин, перенесших лапароскопические операции на маточных трубах. Разработаны дифференцированные подходы к назначению физических факторов в зависимости от анатомического и функционального состояния женской половой сферы пациенток. Полученные результаты позволят внедрить методы восстановительного
лечения женщин после операций на маточных трубах в женских консультациях, стационарах, санаториях-профилакториях и на курортах. Результаты исследований использовались для подготовки лекций для слушателей факультета последипломного образования Сибирского Государственного медицинского университета и ординаторов кафедры физиотерапии и кафедры акушерства и гинекологии.
Внедрение. Полученные результаты используются в клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, лечебных учреждениях г. Томска, в санаториях Томской области («Строитель», «Синий Утес»), Кемеровской области («санаторий Борисовский»), Алтайского края (санаторий «Березовая роща»). Получены патенты: «Устройство для магнитосветотерапии» № 2160612 от 20 декабря 2000; «Способ восстановительного лечения женщин, перенесших операцию на маточных трубах» № 2168975 от 20 июня 2001 г.; «Способ лечения функционального трубного бесплодия» № 2190435 от 10 октября 2002г.; приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ реабилитации-женщин, перенесших оперативное вмешательство на придатках матки» приоритет 2002131762 от 26 ноября 2002 г. и положительное решение о выдаче патента № 2002128559/14(030130) «Способ реабилитации женщин после оперативного лечения трубного бесплодия». Утверждены МЗ РФ методические рекомендации «Лечение женщин после оперативных вмешательств на матке и её придатках с использованием КВЧ-терапии» № 98/144 (Томск, 1999) и «Светомагнитотерапия и вибромассаж в восстановительном лечении женщин после операций на маточных трубах» №2002/71 (Томск, 2003).
О&ьём и структура диссертации. Диссертация состоит из
введения, 5 глав материалов и методов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
использованной литературы. Работа изложена на страницах,
иллюстрирована 67 таблицами и 37 рисунками, 3 фотографиями. Список использованной литературы включает 263 отечественных и 80 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На отдаленных этапах после лапароскопических операций на
маточных трубах (2-6 месяцев) выявляются нарушения
функциональной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гинекологического и гормонального статуса, менструальной и репродуктивной функций, возникновение
перитубарных спаек, поэтому необходимо проведение
восстановительного лечения с применением физических факторов.
Физические факторы (вибромассаж, светотерапия, светомагнитотерапия, автономная электростимуляция и КВЧ-терапия) оказывают позитивное действие на состояние и функцию органов женской половой сферы, являются патогенетически обоснованными, поскольку улучшают кровообращение органов малого таза, функциональную активность маточных труб, нормализуют менструальную функцию и гормональный статус и обладают специфичностью действия в зависимости от вида применяемого физического фактора.
Разработанные методы восстановительного лечения женщин после лапароскопических операций на маточных трубах позволяют повысить эффективность восстановительной терапии непосредственно после лечения, а также в 1,5-2 раза частоту наступления беременностей.
Созданы показания к дифференцированному применению разработанных методов восстановительного лечения, позволяющие выбрать оптимальный вариант в зависимости от исходного состояния женщин после операций на маточных, трубах, выполненных лапароскопическим доступом на отдаленных этапах (2-6 мес)
Публикации. По материалам исследований опубликована 31 научная работа.
Апробация диссертации. Основные результаты работы
доложены на заседаниях общества физиотерапевтов Томска в 1999,2001 и 2003 гг., общества акушеров-гинекологов Томска в 1998, 2000 гг., сессии СО РАН, посвященной 100-летию Чижевского (Новосибирск, 1997), научно-практической конференции «Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи» (Томск, 1998), юбилейной конференции, посвященной 15-летию ЦПСиР (Томск, 1998), межрегиональной научно-практической конференции «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000 г.), научной конференции «Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы)» (Томск, 2000), конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии № 2 СГМУ (Томск, 2001), межрегиональной конференции «Современные направления исследовании в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2001), межрегиональной конференции
«Актуальные вопросы репродуктивного здоровья человека» (Томск, 2001), научно-практической конференции «Современные аспекты санаторно-курортного лечения в регионах Сибири» (Новосибирск, 2001), научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Иркутск, 2002), 1-ой областной научно-практической конференции «Физиотерапия в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2003).
Хирургическое лечение трубного бесплодия
В настоящее время показано, что в значительном числе случаев лечение патологии маточных труб только консервативными методами неэффективно [127]. Это явилось стимулом для развития оперативных методов лечения. Несмотря на то, что первые пластические операции на МТ при их окклюзионных поражениях были выполнены в конце 19 века [114], широкое распространение они получили только после появления новых инновационных технологий в гинекологии, к которым относится микрохирургия, «вооружающая хирурга-гинеколога стратегией деликатного и эффективного вмешательства» [22]. Хирурги, оперирующие по поводу бесплодия, долго сохраняли критическое отношение к микрохирургической методике. Многие анатомо-физиологические аспекты маточных труб тогда не были изучены до конца, да и функциональные возможности этих структур неизбежно должны были страдать из-за применения грубых шовных материалов, а также различных механических приспособлений для восстановления проходимости маточных труб.
Основным достижением микрохирургии маточных труб явилась разработка принципов деликатного обращения с тканями, предохранение и воссоздание гладкого брюшинного покрова, точного и тщательного удаления спаек, безукоризненного гемостаза [85, 97, 135, 244]. Это послужило основанием для широкого использования принципов и наборов оригинальных микрохирургических методик большинством хирургов и гинекологов, занимающихся проблемой бесплодия [6, 59, 97, 99]. Со временем были разработаны классификации оперативных вмешательств при трубном бесплодии [195].
По мнению ряда авторов, в настоящее время практически все виды гинекологических операций могут быть выполнены через эндоскопический доступ [124, 320].
В истории развития хирургического метода трубного бесплодия можно проследить 3 этапа [114].
На первом этапе (макрохирургическом) была сформулирована тактика оперативного лечения трубного бесплодия, учитывающая характер поражения МТ. Были отработаны приемы коррекции трубных поражений (сальпинголизис, сальпингостомия, фимбриопластика, имплантация трубы в матку). Использовался обычный для того времени хирургический инструментарий и лапаротомный доступ.
Второй (микрохирургический) этап начался с момента внедрения в клиническую практику операционного микроскопа и использования соответствующих микрохирургических инструменов и методик, улучшающих качество пре- и интраоперационной оценки состояния МТ. Это позволило осуществлять более прецизионные вмешательства на МТ, которые, однако, продолжали производиться в условиях лапаротомии. Третий (эндохирургический) этап связан с успехами лапароскопии, позволившими первоначально диагностическую процедуру использовать для целей хирургии. Объём эндоскопических операций зависит от характера выявленной патологии.
При наличии выраженного спаечного процесса производится сальпинго-овариолизис - разделение спаек между яичниками, трубами, петлями кишечника с предварительной коагуляцией спаек (возможно дополнительное удаление спаек между яичниками и брюшиной или широкой связкой матки). При нарушении проходимости маточных труб применяют фимбриолизис, сальпингосго-мию, сальпингонеостомию.
При сочетанной патологии (эндометриоз, опухоли матки и яичников, наличие поликистозных яичников, а по данным некоторых авторов (44) это встречается почти в 50% случаев) одновременно выполняется несколько хирургических манипуляций: сальпингоовариолизис часто в комплексе с пластикой маточных труб и (или) коагуляция очагов эндометриоза, консервативная миомзк-томия, клиновидная резекция яичников. Все чаще используют лапароскопический доступ при внематочной беременности, частота, которой во всем мире увеличивается [10,120, 127, 221, 222, 235, 273, 320, 331, 334]. Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе. При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора является сальпинготомия. Суть операции заключается в линейном разрезе маточной трубы и удалении всех тканей плодного яйца [10,221]. Результаты таких операций весьма благоприятны. В работе Гвенетадзе A.M. с соавторами [46] представлены данные об исходе лечения внематочной беременности лапароскопическим методом. В 50% наблюдений в течение 3 лет наступила маточная беременность, повторных внематочных беременностей не наблюдалось. Авторы другого сообщения [235] в 83% случаев выявили отсутствие реокклюзии МТ после эндоскопической операции. Зарубежные авторы также приводят весьма обнадеживающие результаты применения сальпингостомии после эктопической беременности - получая высокий процент беременности - 66% (в 16% наблюдений выявлена внематочная беременность) [324].
Хирургическое лечение патологии МТ в настоящее время быстро развивается. Одно из наиболее перспективных направлений современной медицины - малоинвазивная хирургия [149]. Метод постоянно совершенствуется. Появились сообщения о проведении операций с использованием инструментария диаметром менее 3 мм [270, 317]. С помощью «пееа"1е»-технологий достигается максимальный косметический эффект, уменьшается травматизация тканей в ходе оперативного вмешательства, минимальным становится воздействие на органы брюшной полости во время операции, предотвращается парез кишечш-ка, отмечается уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, что способствует более ранней активизации больных и выписке их из стационара [270].
Альтернативной терапией, по мнению многих исследователей, может стать трансцервикальная реканализация, т.е. блокирование маточных труб из полости матки с помощью специального катетера [164, 265]. Японские ученые провели лечение этим методом большой группе женщин (п=3424) с непроходимостью маточных труб. Восстановление проходимости произошло у 67,5% пациенток, у 30% была зарегистрирована беременность [169]. Другой альтернативой метода микрохирургии МТ с начала 80-х годов является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [9, 42, 62, 130, 165, 285, 323]. Необходимо признать что ЭКО, как и любой другой метод, не лишен недостатков. Эффективность его не так высока, как хотелось бы, и зачастую результат зависит от медицинского центра, где проводилось ЭКО [42]. Метод весьма дорогой, требует длительной подготовки, однако при этом возможны серьёзные осложнения после процедуры ЭКО [62]. Таким образом, каждый метод, применяемый в настоящее время, имеет свои положительные и свои отрицательные стороны. Нет метода, дающего 100% успех. Подавляющее большинство гинекологов, занимающихся проблемами бесплодия, считают, что от эндоскопической хирургической коррекции МТ отказываться нельзя. Наоборот, необходимо развивать и совершенствовать этот метод, изыскивать резервы повышения его эффективности.
Первоначальная эйфория по поводу возможностей, которые появились у гинекологов в результате внедрения в широкую практику хирургической коррекции маточных труб, довольно быстро сменилась озабоченностью по поводу низкой эффективности метода в отдаленные сроки (небольшой частотой наступления беременности, повторными внематочными беременностями, возобновлением клинической симптоматики и т. д.). Осложнения могут возникнуть как во время самой операции [209], так и после нее.
Исследователи приводят разные показатели эффективности микрохирургического оперативного лечения МТ. Результаты наступления беременности от 6-20% [4, 6, 35, 36, 37, 39] до 35%- 6% [45, 120, 206, 288], внематочной беременности 2-21% [59,120,200,289]..
Известно, что любое хирургическое вмешательство в области малого таза может приводить к образованию сращений в брюшной полости [75, 125, 339]. Спаечный процесс, являясь нарушением процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде, ведет к рубцово-склеротическим изменениям оперированного органа, вследствие чего возникают нарушения проходимости маточных труб или их функциональной активности, которые зачастую вызывают трубно-перитонеальное бесплодие, диспареунию, синдром тазовых болей, расстройство вегетативной и центральной нервной системы [3,126,221,281].
Разработка и изучение эффективности применения аппаратуры для восстановительного лечения
Современным методам оперативного лечения должны соответствовать современные методы восстановительной терапии. Решением задачи разработки этих методик занимаются не только врачи, но также ученые других дисциплин и инженеры, так как зачастую ограничения при лечении возникают из-за отсутствия необходимой аппаратуры, сложности некоторых, разработанных ранее, методик. Современный уровень развития медицинского приборостроения, включая высокий научный потенциал предприятий военно-промышленного комплекса в условиях конверсии, характеризуется созданием многообразной физиотерапевтической аппаратуры [228]. Не стал исключением и город Томск. На ФГУП НИИПП (федеральное государственное унитарное предприятие научно-исследовательский институт полупроводниковых приборов) разработан и выпускается серийно ряд физиотерапевтических аппаратов. В институте курортологии и физиотерапии проводилось обоснование разработки аппаратуры, клинические испытания, создавались лечебные методики для их применения. Один из ведущих физиотерапевтов нашей страны Г.Н. Пономаренко [185] считает, что перспективы развития физиотерапии 21 века среди прочего включают использование надежной элементной базы, существенно повышающей электробезопасность и снижающей размеры выпускаемых аппаратов. Современные тенденции предусматривают создание портативной физиоаппаратуры, с помощью которой можно осуществлять одновременное воздействие несколькими физическими факторами (МИЛТА, АНДРО-ГИН и т. д.) [1, 153, 192, 202]. По этому же пути пошли сотрудники ФГУП НИИПП. В гинекологическом отделении ТНИИКиФ изучено действие аппаратов «Геска», «Виза», «Эректрон» (зонд АЭС ЖКТ). Необходимо было определить направление разработок, оптимальные варианты использования предложенных аппаратов в клинике, разработать лечебные методики. Светодиодный аппарат «Геска» (модификация для влагалищного применения «Виза»).
Внесен в Государственный реестр медицинских изделий: аппарат светодиодный К и ИК-излучения портативный «Геска-1» ТУ 9444-001-07543077-96 ГНПП «НИИПП» (г. Томск) 97/17-209 (20). В целом развитие светодиодного медицинского приборостроения повторяет ход развития лазерной аппаратуры. Это логично, т.к. в основе действия тех и других устройств лежат одни и те же явления взаимодействия электромагнитного излучения с биологическими объектами [86,202]. Подчеркивается также, что постоянно присутствующей тенденцией является стремление к созданию аппаратов с сочетанным воздействием двух и более факторов (излучатели различного спектра, электровоздействие, магнитное поле и др.). Это обусловлено многократно наблюдаемым эффектом синергизма воздействующих факторов (суммарный эффект превышает сумму эффектов от каждого отдельного фактора), что может существенно повысить итоговый лечебный эффект процедуры. На основе имеющихся к настоящему времени сообщений формулируются требования к основным параметрам светового воздействия на организм человека [34]. Подавляющее большинство аппаратов базируется на следующих параметрах:
- длина волны излучения 630-950 нм;
- плотность мощности излучения - 10-20 мВт/см2;
- площадь засветки - от единиц до сотен см ;
- время воздействия от 0,5-1,0 до 25-30 мин;
- модуляция излучения низкими частотами. Заметное повышение эффективности воздействия при модуляции шумовым сигналом.
Преимущественное использование лабильной методики облучения;
- синхронизация воздействия с биоритмами организма.
С учетом имеющихся сведений целесообразно использовать в аппарате два типа диодов - с красным и инфракрасным излучением. В аппаратах, выпускаемых в ФГУП НИИПП, диоды расположены попарно - 2 красных и 2 инфракрасных - на взаимно перпендикулярных осях вдоль поверхности излучателя и соединены в последовательную цепь. Плотность мощности (ПМ) красного излучения в максимуме при максимальном питающем токе в 8-9 раз превышает соответствующее значение ПМ в минимуме. ПМ инфракрасного излучения в максимуме превышает значение в минимуме всего в 2-2,5 раз, и эта зависимость определяет отношения суммарных ПМ (когда одновременно работают красные и инфракрасные диоды). Достижимая глубина модуляции излучения для суммарного и отдельно для инфракрасного излучения составляет около 50%, а для красного излучения может доходить до 80-90%.
Учитывая высокие требования, предъявляемые в настоящее время к дезинфекции, особенно для аппаратуры, применяемой влагалищно, нами была предложена схема обработки аппарата. Она предусматривает отпуск процедур с использованием разового презерватива, который медработник с помощью стерильного пинцета надевает на излучатель. После процедуры презерватив выбрасывается, излучатель промывается под струёй воды с мылом, затем замачивается в спиртовом растворе хлоргексидина на 15-20 мин. Для решения вопроса о влиянии латекса, из которого изготавливаются презервативы, на пропускание излучения красного и инфракрасного спектров, в экспериментальной лаборатории ФГУП НИИПП, по нашему заданию, был проведен ряд исследований. Были приобретены презервативы производства разных стран, проведены измерения, которые показали, что мощность излучения при использовании презервативов, остается достаточной для оказания лечебного эффекта и составляет от 98% до 83% от исходного уровня.
А.К. Полонским [181, 182] было предложено совместить низкоэнергетическое лазерное излучение с постоянным магнитным полем при воздействии на очаг патологии, что согласуется с наличием естественных земных факторов. Поэтому разработчики аппаратуры пошли дальше и создали аппарат для воздействия одновременно оптическим излучением (две длины волны) и постоянным магнитным полем [193]. Магнитная насадка для аппарата «Геска-1 маг», разрешена к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике (протокол N10 т 11.12.97г.) и выпускается ГНПП «НИИПП» (г. Томск).
Результатом совместного творчества ФГУП НИИПП и ТНИИКиФ стало создание нового аппарата для внутриполостной магнитофототерапии, который обеспечивает лечебное воздействие с помощью электромагнитного излучения видимого и инфракрасного диапазонов и магнитного поля постоянных магнитов. Получен патент на изобретение № 2160612 от 20 декабря 2000г «Устройство для магнитосветотерапии» [175]. Он содержит блок питания и управления, зонд-насадку, в рабочей зоне которой размещена магнитная система, а на дистальном торце и в рабочей зоне насадки размещены источники инфракрасного и видимого излучения, соединенные с блоком питания и управления. Особенностью является то, что магнитная система выполнена из двух или более постоянных магнитов пластинчатой формы, расположенных в одной плоскости вплотную друг к другу и обращенных к обрабатываемой поверхности разными полюсами [174], причем угол между плоскостью магнитов и осью насадки в рабочей зоне выбран в пределах от 0 до 90 . Такая конструкция магнитной системы обеспечивает минимальный зазор между отдельными магнитами, обращенными друг к другу противоположными полюсами.. Близкое размещение секторов магнита с противоположным направлением полюсов, формирует оригинальную конфигурацию силовых линий магнитного поля, что обусловливает увеличение в несколько раз глубины проникновения поля в организм. При этом появляется «тангенциальная» составляющая магнитной индукции, параллельная жидкостным каналам в организме (в первую очередь - кровеносные сосуды, лимфа), что повышает эффективность воздействия магнитного поля. Поскольку в организме происходит постоянное перемещение его компонентов, то, как при неподвижном расположении устройства на обрабатываемой поверхности, так и при перемещении его по ней, осуществляется воздействие не постоянным, а переменным низкочастотным магнитным полем с высоким (до 4 ТлЛім) градиентом по направлению силовых линий. Изменение угла между плоскостью, в которой расположены магниты, и осью зонда-насадки от 0 до 9& позволяет более избирательно воздействовать на заданные участки тела, особенно в полых органах. Совокупность используемых в устройстве многочастотных воздействий, особенно сочетание ориентирующего эффекта магнитного поля с высоким градиентом по направлению и активации фотохимических реакций, значительно изменяет гидратные и жидкокристаллические образования организма, активирует химические реакции. Это повышает эффективность модуляции процессов жизнедеятельности и коррекции нарушенных функций организма.
Восстановительное лечение после лапароскопических операций на маточных трубах с использованием автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта
Восстановительное лечение с применением КВЧ-терапии получили 100 женщин после операций на маточных трубах. Жалобы на слабовыраженные, периодические боли в низу живота предъявляли 8% пациенток. При бимануальном исследовании подтвердились данные о субъективном улучшении состояния: болезненность при пальпации внутренних гениталий, смещение матки, ограничение подвижности матки и придатков выявлены у 12 (12%), увеличение размеров придатков матки - у 5 (5%) пациенток, до лечения у 67 (67%) женщин наблюдалась болезненность при осмотре, у 21 (21%) - смещение матки, у 60 (60%) - ограничение подвижности матки и придатков и у 31(31%) - увеличение размеров придатков матки.
Динамика показателей алгезиметрии (рис.23) свидетельствует, что изменения произошли не только непосредственно в вегетативных алгических точках яичникового и маточного сплетений, но и в точках, расположенных в отдалении (солнечного, подчревного сплетений), следовательно КВЧ-терапия оказывала общее воздействие.
При гинекологическом осмотре у 26% пациенток было выявлено уменьшение размеров придатков, которое подтвердилось при ультразвуковом исследовании органов малого таза (табл.48). Во всех наблюдениях прослеживается достоверное (р 0,005) уменьшение переднезаднего размера (толщины) органов: обоих яичников и матки. Именно изменение этого параметра органа указывает на протовоотёчное действие КВЧ-терапии. Отмечены изменения структуры яичников, она стала более однородной, за счёт уменьшения количества мелкодисперсных включений.
Под действием КВЧ-терапии произошло улучшение кровообращения органов малого таза (табл. 49). Наибольшие изменения произошли с показателями, характеризующими сосудистый тонус (снижение дикротического индекса (р 0,005) и отток венозной крови (снижение диастолического индекса (р 0,005). Таким образом, улучшение региональной динамики осуществлялось преимущественно за счёт улучшения оттока венозной крови и уменьшения явлений дистонии сосудистой стенки.
Анализ результатов показателей периферической крови (табл. 50) показал, что, несмотря на достоверные (р 0,05) изменения, произошедшие с показателями гемоглобина, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и т.д., все они не вышли за пределы физиологической нормы и подтверждали адекватность предложенной нагрузки.
Менструальная функция после КВЧ-терапии характеризовалась уменьшением количества нарушений до 5% (альгодисменорея - 4 %, гипоменструальный синдром - 1%). Ректальная температура пациенток приобрела более выраженную двухфазность с характерным предовуляторным снижением в сроки, приближенные к физиологическим, почти у всех восстановился феномен «зрачка». Длительность первой фазы уменьшилась с 16,1 ±1,1 до 14,2±0,6 (р 0,01), длительность второй фазы удлинилась с 8,7±0,7 до 12,6±1,2 дней (р 0,005) (табл. 51).
Достоверное снижение трубного (р 0,05) и максимального давления (р 0,01), свидетельствовало об уменьшении спазма и улучшении функции трубоматочных соединений. Наблюдавшееся снижение базового давления (р 0,005) указывало на улучшение тонуса и проходимости маточных труб. Возрастание амплитуды сокращений маточных труб подтверждалось увеличением среднеквадратичного отклонения (р 0,01). Восстановление ритмичности сокращений маточных труб и увеличение числа сокращений характеризовалось повышением номера максимальной гармоники (р 0,01) и снижением коэффициента гармоничности (р 0,005).
Таким образом, улучшение функции МТ под влиянием КВЧ-терапии происходило преимущественно за счёт снижения тонуса трубоматочных соединений, улучшения ритмичности их сокращений и увеличения амплитуды МТ.
Проведен анализ наличия корреляционной связи между показателями реографического исследования органов малого таза и показателями кимопер-тубации (рис. 24-26). Корреляционный анализ между показателем реографического индекса и данными кимопертубации выявил прямую корреляционную зависимость с Р тр (г=0,876), асим (г=0,687), экс (г=0,818). Обнаружено, что после лечения показатели РИ сохранилась прямая корреляция с экс (г=0,521). С показателями Р тр и асим коррелятивные связи потеряли значимость, но возникли новые связи Р мак (г=0,676) и Р баз (г=0,956).
Прямая корреляционная связь между показателями дикротического индекса и кимопертубации зафиксирована до лечения для показателей Р тр (г=0,547), Р баз (г=0,939), экс (г=0,616) и коэф (г=0,797). При сопоставлении с результатами, полученными после лечения можно отметить, что связи сохра 188 нились для показателей Р баз (г=0,595). Отмечено появление новых связей Р мак (г=0,534), ср. кв. (г=0,528), выпали из корреляционных связей такие показатели как Р тр, экс и коэф
Большое число корреляционных связей отмечено для показателей диастол ического индекса и кимопертубации. Достоверные положительные корреляционные связи выявлены между Р тр (г=0,600),. Рбаз (г=0,708) , Р мак (г=0,708), ср. зн. (г=0,830), экс (г=0,635) и мак ч с (г=0,985). После лечения не ослабли связи с Р мак (г=0,576), экс (г=0,516), появились новые связи с ср. кв. (г=0,754). Выпали из корреляционных связей Ртр, Р баз, ср. зн.и мак ч с.
Клиническая картина восстановительного лечения с помощью КВЧ-терапии сопровождалась изменениями ЭПДФ. Исходный измерительный уровень БАЗ «рука-рука» соответствовал типу неспецифической реактивности «гиперэргия» (преобладание тонуса симпатической нервной системы), после окончания лечения произошло повышение неспецифической реактивности организма и нормализация тонуса ВНС. Измерение уровня электропроводности точек матки и придатков показало, что произошло снижение изначально повышенной электропроводности в точке V65 (матка) (с 65,15±1,36 у.е. справа и 64,25±1,78 у.е. слева до 50,45±0,21 и 50,7±0,2 соответственно), что соответствует переходу из зоны физиологического напряжения функции органа или системы в зону «идеальной нормы». Положительные изменения отмечены при измерении электропроводности в точке V64 (придатки). Здесь сниженные показатели, относящиеся к «зоне начальной стадии дистрофического процесса», после курса КВЧ-терапии повысились и стали входить в зону «идеальной нормы» (до лечения справа 45,75±0,82 и слева 46,7±0,92, после лечения 50,5±0,32 и 50,1±0,19 соответственно, р 0,005). Уменьшилась асимметрия при измерении на правой и левой конечностях, что также говорит в пользу нормализации регуляторных функций и является показателем адекватности проводимой терапии.
Отдаленные результаты восстановительного лечения женщин, перенесших оперативное лечение маточных труб
Отдалённые результаты восстановительного лечения женщин, перенёсших оперативное лечение маточных труб, изучались через 6, 12 и 18 месяцев после окончания лечения в гинекологическом отделении Томского НИИ курортологии и физиотерапии. Как было сказано выше, основным показателем эффективности восстановительной терапии у женщин, перенесших операцию на маточных трубах, служило наступление беременности. На рисунках 33-35 представлены данные о наступлении беременности в группах, получавших восстановительное лечение различными физическими факторами. Через 6 месяцев (рис. 33) после ВЛ наиболее часто происходило наступление беременности в группах, получавших восстановительное лечение с помощью вибромассажа, свето- и светомагнитоте-рапии, электростимуляции АЭС ЖКТ. Число наступивших беременностей в 1,5-2 раза превосходило число беременностей в группе контроля.
Следующей контрольной точкой стал срок 18 месяцев после окончания лечения в гинекологическом отделении ТНИИКиФ (рис.35). Число наступивших беременностей было незначительным, наибольшее отмечено у женщин, лечившихся светомагнитотерапией и КВЧ - терапией.
Динамика наступления беременностей в зависимости от срока, прошедшего после восстановительного лечения, представлена на рисунке 36.
Показатели общего числа наступивших беременностей за 18 месяцев наблюдения представлены на рис.37. Анализ полученных результатов свидетельствует, что чаще всего восстановление фертильности наблюдалось в группах, получавших свето- и светомагнитотерапию (42% наблюдений), далее - вибромассаж и электростимуляцию АЭС ЖКТ (39%), затем КВЧ-терапию (34%) и наименьшее число беременностей наступило в группе контроля (20%).
Наступление беременности наблюдалось у 200 женщин (38,46%), при этом родами закончились 176 (33,8%), самопроизвольными выкидышами на разных сроках гестации - 10 (1,92%), искусственными абортами - 10 (1,92%) беременностей, внематочная беременность - у 4 (0,76%) женщин (табл. 63). Искусственные аборты были произведены по желанию женщин в связи с изменившимися экономическими и социальными обстоятельствами жизни пациенток.
Повторная лапароскопия была проведена в 8 случаях, при этом в 2 случаях (группа контроля и группа КВЧ-терапии) по поводу окклюзии маточных труб, в 2-х - с целью диагностики состояния маточных труб (трубы были проходимы), в 4-х - по поводу внематочной беременности (группы контроля, свето-, светомаг-нито- и КВЧ-терапии).
Таким образом, анализ отдалённых результатов восстановительного лечения женщин, перенёсших операции на маточных трубах подтвердил эффективность разработанных физиотерапевтических методик. В частности, к окончанию срока наблюдения (18 месяцев) фертильность восстановилась у 38,46% женщин. При этом наибольшее число беременностей наблюдалось в группах, получивших восстановительное лечение свето- и светомагнитотерапией (42%). При лечении вибромассажем и электростимуляцией АЭС ЖКТ частота наступления беременностей составила 39%, КВЧ-терапией - 34%. То есть, во всех группах частота наступления беременности по сравнению с группой контроля (20%) была достоверно выше (р 0,005).
