Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления об этиопатогенезе, клинике и принципах терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин 15
1.2. Обоснование курортного и внекурортного использования естественных физических факторов у больных с последствиями ХВОМТ 28
1.3. Обоснование применения преформированных физических факторов у больных с последствиями ХВОМТ 40
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования 47
2.3. Методики лечения 65
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных с последствиями ХВОМТ 67
ГЛАВА 4. Состояние центральных механизмов регуляции вегетативного и гормонального обеспечения у больных с последствиями ХВОМТ 85
4.1. Характеристика электрической активности мозга у больных с последствиями ХВОМТ 85
4.1.1. Особенности электрической активности мозга у больных с послед ствиями ХВОМТ 85
4.1.2. Динамика электроэнцефалографических показателей в результате Интенсивной комплексной физиотерапии 95
4.2. Психоэмоциональное состояние больных с последствиями ХВОМТ: результаты психологического тестирования 102
4.2.1. Динамика показателей теста САН у больных с последствиями ХВОМТ 102
4.2.2. Личностная и ситуационная тревожность у больных с последствиями ХВ ОМТ 105
4.2.3. Динамика показателей эмоционального статуса больных с последствиями ХВОМТ с помощью теста Люшера 109
4.2.4. Оценка результатов психологического тестирования больных с последствиями ХВОМТ до и после курса лечения 112
4.3. Состояние гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы у больных с последствиями ХВОМТ 115
4.4. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы у больных у больных с последствиями ХВОМТ 126
ГЛАВА 5. Состояние церебральной и периферической гемодинамики у больных с последствиями ВОМТ ... 143
5.1. Динамика показателей реоэнцефалографии до и после комплексной физиотерапии 143
5.2. Динамика показателей реопельвиографии до, в процессе и после курса интенсивной физиотерапии у больных с последствиями ХВОМТ 196
ГЛАВА 6. Сравнительная оценка клинической эффективности восстановительного лечения у больных с последствиями ХВОМТ 231
6.1. Клиническая эффективность комплексного применения общих йодобромных ванн, вагинальных грязевых тампонов и ректальной ТНЧ-терапии у больных с последствиями ХВОМТ (1-я группа) 231
6.2. Клиническая эффективность комплексного применения общих йодобромных ванн, ректальных грязевых тампонов и интерферец-терапии у больных с последствиями ХВОМТ (2-я группа) 238
6.3. Клиническая эффективность комплексного применения общих йодобромных ванн и интерференционных токов у больных с последствиями ХВОМТ (3-я группа) 244
6.4. Клиническая эффективность комплексного применения общих йодобромных ванн и импульсного электростатического поля низкой частоты у больных с последствиями ХВОМТ (4-я группа) 250
6.5. Клиническая эффективность имитации воздействий импульсным электростатическим полем низкой частоты у больных с последствиями ХВОМТ (5-я группа) 258
6.6. Сравнительная характеристика полученных результатов лечения у больных с последствиями ХВОМТ 259
Заключение 268
Выводы 300
Практические рекомендации 303
Список литературы 305
- Обоснование курортного и внекурортного использования естественных физических факторов у больных с последствиями ХВОМТ
- Особенности электрической активности мозга у больных с послед ствиями ХВОМТ
- Состояние гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы у больных с последствиями ХВОМТ
- Клиническая эффективность комплексного применения общих йодобромных ванн, ректальных грязевых тампонов и интерферец-терапии у больных с последствиями ХВОМТ (2-я группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения современной медицины, частота хронических заболеваний не только не уменьшается, а даже увеличивается [148; 184]. В структуре гинекологической заболеваемости продолжают лидировать хронические воспалителения органов малого таза (ХВОМТ), составляя 65 - 70% [8; 9; 100; 166; 154; 201]. Широкое применение фармацевтических препаратов направленных на лечение заболевания и профилактику осложнений не сдерживают неуклонного роста данной патологии [76; 97; 98; 147; 154]. Преобладание стертых и малосимптомных форм создает значительные трудности ранней диагностики, способствуя хронизации воспалительного процесса и затяжному течению заболевания, развитию тяжелых последствий с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма. Нарушения микроциркуляции в очаге воспаления, гипоксия тканей способствуют застойным явлениям и замедлению регенерации, провоцируя формирование рубцов и спаек, значительно усугубляющих течение заболевания. Длительный болевой синдром, диспареуния, бесплодие приводят к депрессии и невротизации больных. Отмеченный в последнее время рост частоты заболевания, а также тяжесть вызываемых им последствий, придают особую актуальность и значимость вопросам восстановительного лечения этой категории женщин [141; 155; 163; 184; 187; 196; 300; 303]. В общемедицинской проблеме лечение и реабилитация больных ХВОМТ занимают особое место, так как кроме восстановления трудоспособности женщины большое значение имеет сохранение или восстановление менструальной и репродуктивной функции [37; 51; 76; 154; 159; 189; 211; 216; 225]. Недостаточная результативность медикаментозной терапии, ограниченность ее использования в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, возможность возникновения лекарственной аллергии и
неадекватных реакций эндокринной системы при лечении гормональными препаратами, являются основанием для более широкого использования немедикаментозных методов лечения, среди которых приоритетными являются естественные и преформированные физические факторы [22; 76; 86; 91; 110; 147]. Для физиотерапии характерно многообразие влияния на организм, а также наибольшая физиологичность действия; с помощью нее удается воздействовать как непосредственно на очаг воспаления, так и на функции других систем организма, вовлеченных в патологический процесс, изменяя их деятельность в нужном направлении, при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций [95; 177; 183; 190]. Особенностью современной клиники является сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, вызывая синдром взаимного отягощения, определяя особенности клинической картины и течение патологических процессов [176; 183; 213]. Среди больных с ХВОМТ распространенность сопутствующих миомы матки, генитального эндометриоза и мастопатии составляет соответственно 25 — 30%, 22 — 50%, 29 — 42%; у 70% встречаются функциональные эндокринные расстройства: у каждой 15-ой выявлены признаки гиперандрогении, у 60% -прогестерондефицитные состояния (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла); у каждой второй пациентки имеется экстрагенитальная патология с тенденцией к увеличению частоты психосоматических заболеваний [104; 128; 169; 154; 155; 169; 173; 175; 183; 253; 255; 256; 268; 269; 317]. Это обстоятельство существенно ограничивает применение наиболее часто используемых физических факторов, таких как лечебные грязи, сероводородные воды, ультразвук и магнитное поле высокой частоты. Поэтому актуальность приобретает применение физиотерапевтических средств, без гиперемизирующего эффекта и отрицательного влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, но с выраженным дефиброзирующим действием. За последние годы в отечественной физиотерапии сформировался принцип
7 воздействия факторами небольшой интенсивности [71; 73; 75; 181; 202], что расширяет показания к их назначению. Известно, что активность физиологических функций осуществляется в определенных временных ритмах, поэтому значительный интерес вызывают импульсные физиовоздействия, частота которых может меняться в широких пределах, что позволяет приблизить их к естественным условиям и деятельности различных биологических систем [190; 191; 202]. С этих позиций представляет интерес использование интерференционных токов и импульсного электростатического поля низкой частоты - нетепловых факторов, обладающих дефиброзирующим и вазотропным действием [172; 190; 191; 202]. Заслуживает внимания и ток надтональной частоты с вазо-и трофотропным эффектами [40; 77; 134; 195; 281], не оказывающий отрицательного влияния на сердечно-сосудистую и эндокринную системы больных с хроническим воспалением придатков матки даже при интенсивном применении [132]. Общепризнанно, что наиболее эффективна при лечении (реабилитации) ХВОМТ комплексная терапия, при которой воздействия нескольких лечебных факторов взаимно дополняются и усиливаются, так как происходит сложение физических эффектов, что ведет к увеличению периода последействия, улучшению и нормализации физиологических реакций. Идеальным с этих позиций является курортное лечение. Социально-экономические изменения в стране привели к снижению не только пребывания в санатории, но и частоты обращаемости женщин за медицинской помощью; в связи с чем возникает необходимость сокращения сроков лечения, в том числе и на курорте [204], возможная как за счет интенсификации воздействий [176; 180; 181], так и использования курортных факторов во внекурортной обстановке [118]. Одним из основных путей интенсификации лечения является комплексирование природных и преформированных физических факторов [39; 76; 87; 108; ПО; 119; 147; 148; 182; 219]. Указанное обстоятельство ставит задачу пересмотра существующих программ
8
восстановительного лечения ХВОМТ и его последствий. Один из
основных путей интенсификации - комплексирование природных и
преформированных физических факторов. В лечении данной категории
больных представляется рациональным комплексировать
вышеупомянутые преформированные физические факторы с пелоидотерапией, при которой проявляется наибольший трофический и дефиброзирующий эффекты, а также йодобромными водами, с доказанным ранее их анальгетическим, противовоспалительным, седативным и гормонокорригирующим действием у больных ХВОМТ [57; 58; 59; 69; 90; 179; 219; 220]. В литературе отсутствуют сведения по вопросу комплексирования указанных физических факторов, а также интенсификации их применения у данного контингента больных. Разработка физиотерапевтических комплексов повышающих результативность и позволяющих сократить продолжительность восстановительного лечения женщин репродуктивного возраста с последствиями ХВОМТ, изучение их влияния на клиническое течение заболевания, нейро- и гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы представляет научный и практический интерес.
Цель исследования: Разработать дифференцированные программы восстановительной терапии женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза с применением естественных и преформированных физических факторов на основе патофизиологических особенностей их воздействия.
Задачи исследования:
Определить особенности клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.
Исследовать церебральную гемодинамику, кровообращение в сосудистом бассейне малого таза, состояние механизмов вегетативной
9 регуляции и психоэмоциональный статус у больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.
Изучить влияние токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференцтерапии, общих йодобромньтх ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов при различном их комплексировании на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза.
Оценить влияние общих йодобромных ванн в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты или интерференционными токами на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза при наличии сопутствующих доброкачественных образований половых органов, не требующих оперативного лечения или после него.
5. На основании особенностей воздействия на клинику,
реографические и лабораторные показатели дать патофизиологическое
обоснование применения каждого из разработанных комплексов
физиотерапии и определить критерии их выбора.
Определить показания и противопоказания к назначению токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференционных токов, общих йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.
Разработать алгоритм терапии токами надтональной частоты, импульсным электростатическим полем низкой частоты, интерференционными токами, общими йодобромными ваннами, грязевыми вагинальными и ректальными тампонами женщин
10 репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза.
Научная новизна
Получены новые данные о частоте встречаемости и особенностях клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.
Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза имеются изменения сосудистой реактивности, функционального состояния нервной системы, которые проявляются снижением порога болевой чувствительности, нарушением характера электрической активности мозга, корково-подкорковых взаимоотношений, и у 2/3 больных тревожно-депрессивными невротическими расстройствами, возникающими на фоне высокого уровня личностной тревожности.
Принципиальной новизной и важной особенностью восстановительной терапии явилась интенсификация воздействий путем ежедневного применения трех физических факторов, позволяющих провести полный курс лечения из 30 процедур за 10 рабочих дней.
Показано, что применение курортных факторов во внекурортньгх
условиях (йодобромных ванн, грязевых ректальных и вагинальных
тампонов) в комплексе с токами надтональной частоты,
интерференцтерапией, импульсным электростатическим полем низкой
частоты в интенсивном режиме воздействия у больных с последствиями
ХВОМТ вызывает быстрое купирование боли и устранение вегетативной
дисфункции, повышает резервы психического здоровья; корректирует
менструальную и генеративную функции на уровне центральных и
периферических эндокринных структур. Комплексирование
взаимопотенпирующих факторов физиотерапии оказывает выраженное нейро- (улучшение метаболических процессов, усиление влияния
трофотропных синхронизирующих структур мозга) и вазотропное действие, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, проявляющееся компенсацией кровообращения: улучшением венозного оттока и микроциркуляции, устранением застойных явлений и дистонии, увеличением кровенаполнения и эластичности стенок сосудов. На основе оценки эффективности физиотерапии в длительном временном промежутке разработаны новые оригинальные методики лечения и профилактики, а также предложен алгоритм патогенетической терапии с учетом основного и сопутствующих заболеваний, а также исходной функции яичников.
Практическая значимость
Разработаны патогенетически обоснованные и строго дифференцированные технологии комплексной восстановительной терапии женщин репродуктивного возраста с последствиями ХВОМТ, в том числе при наличии различной сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологии и доброкачественных образований половых органов, не требующих хирургического лечения или после него. Применение йодобромных ванн с интерференц- и ТНЧ-терапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты и полостным грязелечением в интенсивном режиме воздействия позволило вдвое сократить сроки лечения.
Показано, что динамическая реакция сосудов бассейна малого таза в конце первого дня лечения является прогностическим тестом клинической эффективности и адекватности используемой интенсивной физиотерапии, ухудшение регионарной гемодинамики определяет сроки и технологии противорецидивного лечения.
Показано, что наибольший трофический и дефиброзирующий эффекты вызывает применение общих йодобромных ванн в комплексе с полостным грязелечением и ТНЧ или интерференцтерапией, а
12 наибольший нейро- и вазотропный — с импульсным электростатическим полем низкой частоты и интерференционными токами.
Определены показания и противопоказания к использованию ТНЧ, интерференцтерапии, импульсного электростатического поля низкой частоты, йодобромных ванн, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Генитальный и экстрагенитальный полиморбизм с синдромом
взаимного отягощения у больных с последствиями хронического
воспаления органов малого таза определяют особенности клинической
картины и течение заболевания.
2. Патофизиологическую основу последствий хронических
воспалительных заболеваний матки и ее придатков составляют изменения
регионарной и церебральной гемодинамики, функционального состояния
механизмов вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния,
сужение диапазона адаптивных реакций организма.
3. Комплексная бальнео-, пелоидо- и электротерапия женщин с
последствиями ХВОМТ по оригинальным методикам вызывает
анальгетический, трофический, дефиброзирующий, вазо- и нейротропный
эффекты, улучшение психоэмоционального состояния которые
обусловлены компенсацией или улучшением кровообращения,
преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, устранением
вегетативной, а также гормональной дисфункций на уровне центральных
и периферических эндокринных структур, что сопровождается
улучшением менструальной и репродуктивной функций, а также
повышением резервов психического здоровья, определяемых
устойчивостью к стрессу и уровнем эмоциональной стабильности,
способствуя улучшению основных показателей качества жизни —
самочувствия, активности, настроения.
13 4. Алгоритм лечения последствий ХВОМТ позволяет индивидуализировать выбор физиотерапевтического комплекса с учетом клинических симптомов, гинекологического диагноза, особенностей сопутствующей экстрагенитальной патологии и состояния исходной функции яичников.
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Основные положения диссертации представлены в виде докладов на: Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); Всероссийском форуме «Здравница — 2004» (Санкт-Петербург, 2004); Международной научной конференции «Физиология развития человека», (Москва, 2004); 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005); 8-ом Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Научном симпозиуме «Физико-фармакологические методы лечения и реабилитации» ХШ Международной выставки «Аптека 2006»; на 23-м заседании Медицинского совета санаториев и домов отдыха Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2007); Всероссийском форуме «Здравница — 2007» (Уфа, 2007); X Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва: Архангельское, 2007).
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и ФПКМР Российского университета дружбы народов (протокол № 10 от 10 октября 2007).
14 Публикации и внедрение в практику
По материалам диссертации опубликованы 53 печатных работы, в том числе получено 2 патента (№2261730 от 10.10.2005 и №2301691 от 27.06.2007). Разработанные методы восстановительного лечения внедрены в практику гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, санатория им. М.И. Калинина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в г. Ессентуки и санатория «Дубовая роща» Управления Делами Президента РФ в г. Железноводске Ставропольского края. Результаты исследования используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям «Кафедры физиотерапии ФПО MP» РУДН.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 331 источник (221 отечественной и ПО зарубежной). Работа изложена на 333 страницах и содержит 59 рисунков и 43 таблицы.
Обоснование курортного и внекурортного использования естественных физических факторов у больных с последствиями ХВОМТ
Общепризнанно, что наиболее эффективным и правильно построенным методом лечения (реабилитации) ХВОМТ является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие нескольких лечебных факторов взаимно дополняется и усиливается, так как происходит сложение физических эффектов, что ведет к увеличению периода последействия, увеличению объема и интенсивности физиологических реакций. Идеальным с этих позиций является курортное лечение.
Курортное лечение традиционно является составной частью системы здравоохранения, одним из этапов в комплексной терапии, оно носит преемственный характер и тесно связано с предшествующими лечебными мероприятиями, а также последующими, закрепляющими его результаты. При этом в основе его лежит профилактическая и реабилитационная направленность, что определяет его особую значимость для здравоохранения [127; 142; 144; 145]. На стадии предболезни, когда имеются лишь функциональные нарушения, методы курортной терапии восстанавливают или активизируют защитно-приспособительные силы организма, устраняя начальные, пусковые механизмы развития заболевания (первичная профилактика).
При хронических воспалительных заболеваниях курортное лечение способствует восстановлению и компенсации нарушенных функций, замедляет прогрессирование заболевания, уменьшает число рецидивов и обострений, удлиняет период ремиссии (вторичная профилактика). Для современной курортологии характерно расширение показаний и сужение противопоказаний к ее применению, более раннее начало и использование в более тяжелых случаях. Природные лечебные факторы, используемые для профилактики, терапии и медицинской реабилитации на курортах принято называть курортными. Основными из них являются климат, минеральные воды и лечебные грязи (пелоиды), а лечение этими факторами принято называть климатотерапией, бальнеотерапией и пелоидотерапией.
Природные лечебные факторы можно назвать курортными только условно, поскольку климат, минеральные воды и лечебные грязи повсеместно используют и вне курортов. Курортное лечение чаще ассоциируется с отдыхом, поэтому человека приехавшего с курорта спрашивают не о том, как он лечился, а как отдохнул.
При внекурортном лечении, также важно создание психологического комфорта, складывающегося из многих компонентов, а именно: чистоты, уюта, лечебно-охранительного режима, доброжелательного отношения персонала. При этом действия медиков должны быть направлены не только на достижение определенных специфических эффектов (трофического, дефиброзирующего, вазотропного, седативного и др.), но и на повышение резервных возможностей организма и улучшение его психоэмоционального состояния, в итоге - улучшения качества жизни. Бесспорно, эффективность лечения на курортах выше, чем во внекурортных условиях. Но в ряде случаев показано именно внекурортное применение курортных факторов. Так, женщинам склонным к метеопатическим реакциям и больным с выраженными функциональными расстройствами, поездка на отдаленные курорты или в местности с частыми перепадами температуры и давления, особенно в переходные периоды года, противопоказана. Не по силам поездка на курорт ослабленным и недавно перенесшим операции больным. В таких случаях внекурортное использование курортных факторов приближает курортное лечение к месту постоянного жительства и дает возможность многим женщинам избежать длительных переездов и резкой смены климата, нередко вызывающих ухудшение состояния здоровья. Поездка на лечение всегда сопряжена с неизбежной акклиматизацией, которая требует не только затрат времени, но и приводит к напряжению адаптации; длительное же пребывание в другой климатической среде предполагает еще и реадаптацию.
Особенности электрической активности мозга у больных с послед ствиями ХВОМТ
Изучение характера электрической активности мозга и ответных реакций на функциональные нагрузки (ритмическая фотостимуляция, дозированная гипервентиляция) проведено на 5 - 7 день менструального цикла до и после лечения у 219 женщин с последствиями ХВОМТ.
Характерной особенностью биоэлектрической активности покоя у 89 (40,6%) больных являлось доминирование высокоамплитудного а-ритма (у 22 больных, то есть у каждой четвертой, до 150 мкВ) с наличием периодически заостренных вспышек а — ритма до 180 мкВ. Частота а -ритма колебалась от 8 до 13 Гц, причем наиболее часто отмечался а — ритм частотой 8,0 - 8,5 Гц и 11,5 — 12,5 Гц. Индекс а — активности колебался в задних отделах от 70 до 80 %, при этом часто отсутствовали периоды спонтанной блокады а — ритма. В передних отделах мозга индекс а - ритма был меньше 60 — 65 %. Выраженных расхождений частоты а — ритма в передних и задних отделах мозга не выявлено. Форма вершин а — ритма была заострена, а у 2/3 женщин отмечалось расщепление вершин а - ритма. Зональные различные были сглажены, а - ритм перемежался больше чем у половины женщин р — активностью низкого спектра частот 14 - 16 Гц амплитудой до 20 мкВ. Периодически генерализованно и билатерально регистрировались вспышки сложной структуры, представляющие собой сочетание а, 0 и р — активности низкого спектра частот амплитудой, превышающей основной ритм ЭЭГ (Рис. 8) или вспышки 0 - активности 6 - 7 в сек амплитудой до 70 мкВ с акцентом в передних отделах мозга.
У половины женщин, больше в задних отделах мозга регистрировались вспышки активности нечеткой структуры амплитудой до 80 мкВ, включающие острую волну — медленную волну и монофазные острые волны (Рис. 9). У 12 (13,5%) женщин в фоновой записи наблюдались вспышки параксизмальной активности. При открывании глаз блокада а — ритма была слабо выражена. При закрывании глаз усиливались вспышки патологической активности. На ритмическую фотостимуляцию в широком диапазоне частот 3 — 21 Гц реакция либо отсутствовала, либо несколько снижалась амплитуда фоновой активности. В межстимульном периоде увеличивалось количество вспышек 0 — ритма и сложной структуры. На фоне гипервентиляции возрастали амплитуда и количество вспышкообразной активности. У 13 (14,6%) пациенток отмечено появление генерализованной параксизмальной активности 3-4 в сек амплитудой до 300 мкВ.
Для электроэнцефалограмм этой группы женщин с последствиями ХВОМТ характерно повышение уровня электрической активности, степени внутренних процессов синхронизации при снижении уровня внешней синхронизации, наличие большого количества разнообразных знаков патологической активности. Подобный характер изменений электрической активности мозга является следствием блокады активирующих неспецифических структур мозга и усиление деятельности таламо-гипоталамических синхронизирующих систем при снижении кортико-фугальных влияний и часто встречается при клинических проявлениях дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга на разных уровнях ствола с вовлечением структур мозга, расположенных в области желудочков. А.И. Рыбниковым (1978) такой тип активности отмечен при вовлечении в патологический процесс структур переднего гипоталамуса и синхронизирующих медиобазальных образований коры головного мозга, которые участвуют в организации окрашенных форм поведения в тесном взаимодействии с трофотропными и эрготропными аппаратами гипоталамуса [28; 29; 30; 188]. У 13 женщин, наряду с указанными вьппе изменениями в деятельности высших регуляторных систем, наблюдались признаки вовлечения структур лимбико-ретикулярного комплекса, являющихся одним из основных психофизиологических механизмов развития синдрома вегетативной дисфункции.
У 61 (27,9%) больной в ЭЭГ а - активность практически отсутствовала или отмечалась в виде отдельных колебаний или коротких групп активности. Частота а — ритма была неустойчивой и у 42 (68,9%) из 61 женщин была смещена к верхнему диапазону а - частот 11-13 Гц, амплитуда а - ритма не превышала 25 мкВ. Периодически регистрировались генерализованные вспьппки а - ритма с заостренными вершинами амплитудой до 50 мкВ. Во всех областях без зональных различий доминировала (3 — активность низкого спектра частот (14 — 16 Гц) в виде «щеток» амплитудой не более 15-20 мкВ и веретен активности амплитудой до 30 - 40 мкВ. Медленная активность наблюдалась во всех областях в виде диффузных колебаний или групп 0 — ритма частотой 5-6 в сек и амплитудой до 30 мкВ в передних отделах мозга. Дисфункция структур лимбико-ретикулярного комплекса представлена на Рис. 10.
При открывании глаз наблюдалась некоторая депрессия бета-активности. На ритмическую фотостимуляцию в низком диапазоне частот 3, 5, 7 Гц отмечались участки с трансформацией заданного ритма (удвоение предъявляемой частоты). В высоком спектре частот 13 — 20 Гц — во всех областях регистрировалась реакция усвоения ритма заданных частот с довольно большой амплитудой. Гипервентиляция не вызывала существенных изменений в ЭЭГ. Подобный тип изменений характера электрической активности мозга свидетельствовал об усилении дистантных влияний на кору со стороны стрио-паллидарных и диэнцефальных структур мозга.
Состояние гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы у больных с последствиями ХВОМТ
Исследование функциональной активности гипофиза, надпочечников и яичников, а также анализ полученных результатов позволили выявить существенные изменения в эндокринном гомеостазе у больных с последствиями ХВОМТ.
Так, содержание пролактина было повышено у 21,8% женщин, составив в среднем 618±32 мМЕ/л и определив среднее значение в общей группе обследованных близкое к верхней границе нормативных показателей - 469±22 мМЕ/л (при норме 100 - 500 мМе/л). Повышение уровня пролактина у больных мы расценили как функциональное, поскольку при рентгенокраниографии и МРТ патологических изменений области турецкого седла не было. Следует отметить, что у пациенток 3 — 5 групп уровень пролактина в плазме крови был несколько выше, чем у женщин 1-й и 2-й групп, однако разница была не достоверной. Вероятно, отмеченная тенденция повышения уровня пролактина была связана с наличием соїіутствующих миомы и эндометриоза у больных этих групп.
Содержание ЛГ в I фазу менструального цикла было повышено у 20,1% пациенток (15,7±0,2 МЕ/л), за счет чего среднее значение показателя в общей группе было близким к верхней границе нормы (14,4±0,4 МЕ/л). Уровень ФСГ у всех женщин находился в пределах физиологических значений, составив в среднем 9,8±0,6 МЕ/л.
Содержание тестостерона у обследованных больных колебалось в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин, и в среднем составило 1,78±0,18 нмоль/л. Уровень кортизола у 14,3% пациенток превышал нормативные показатели, составив в среднем 656±23 нмоль/л, у остальных он варьировал в достаточно широком диапазоне, но физиологических параметров - от 208 нмоль/л до 481 нмоль/л. При сравнении показателей средних величин уровня кортизола у женщин 1 — групп, мы заметили некоторое его увеличение у пациенток 3-5 групп, однако оно было достоверно незначимым (Таб. 8). У 33% женщин уровень эстрадиола в I фазу менструального цикла (5-7 день) соответствовал физиологическим значениям и колебался в пределах 158 - 460 пмоль/л. У 44,6% больных он был низким, составив в среднем всего 126±23 пмоль/л; у 22,4% обследованных, напротив, он был повышен и его среднее значение составило 531±29 пмоль/л. Таким образом, оценивая соотношение уровня эстрогенов у больных с последствиями ХВОМТ, можно констатировать наличие следующего характера изменений: нормоэстрогения была у 33% обследованных, гипоэстрогения - у 44,6% и у 22,4% преобладали эстрогенные влияния (Рис. 25).
Определение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла у 60,5% обследованных больных показало, что он соответствовал значениям нормы (21,9±2,Знмоль/л). Однако у 39,5% он оказался сниженным и при этом его среднее значение соответствовало 6,9±0,4 нмоль/л. Возможно, что уменьшение прогестерона, могло явиться одной из причин развития у больных с последствиями ХВОМТ такого нарушения менструального цикла, как альгоменорея. Исследованиями отечественных и зарубежных ученых [169; 175; 266] показано, что снижение прогестерона может стимулировать у женщин повышение уровня простагландинов Е2 и F2a, способствуя накоплению биологически активных веществ и раздражению нервных окончаний, вызывая при этом спазм сосудов матки, локальную ишемию, гипоксию и усиление ее сократительной деятельности. Кроме того, гормональная дисфункция у больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков, по современным представлениям, лежит в основе нарушения генеративной функции.
Изучение динамики показателей уровня гомонов в плазме крови выявило определенные различия в характере реакций на проводимую физиотерапию (Таб. 8).
Так, у пациентов 1-й группы принимавших общие йодобромные ванны в комплексе с вагинальным грязелечением и ректальной ТНЧ-терапией, положительная динамика характеризовалась достоверным (р 0,05) снижением уровня пролактина с 467±63 мМЕ/л до 302±37 мМЕ/л, концентраций кортизола 345±65 нмоль/л до 249±43 нмоль/л. Следует отметить, что процент значимых позитивных изменений эндокринного гомеостаза формировался преимущественно за счет больных с исходной гипоэстрогенией, что характеризовалось повышением содержания эстрадиола (со 121±10 пмоль/л до 211±13 пмоль/л) в I фазу и прогестерона (с 6,6±0,1 нмоль/л до 29,3±2,1 нмоль/л) в лютеиновую фазу менструального цикла. У больных с нормоэстрогенией значимых изменений гормональной функции после проведенного лечения не выявлено. После курса восстановительной физиотерапии мы отмечали некоторую тенденцию к увеличению уровня тестостерона, однако, разница результатов до и после лечения была недостоверной.
У пациентов 2-й группы, лечебный комплекс которых состоял из общих йодобромных ванн, ректальных грязевых тампонов и интерференцтерапии, также как и в 1-й группе наблюдалось достоверное снижение уровня пролактина (с 453±38 мМЕ/л до 280±33 мМЕ/л), в том числе и у больных с функциональной гиперпролактинемией (с 529±21 мМЕ/л до 385±11 мМЕ/л), а также уровня кортизола (с 371±28 нмоль/л до 270±26 нмоль/л). Надо отметить, что в отличие от результатов в 1-й группе, у пациентов 2-й группы мы наблюдали достоверное увеличение тестостерона после курса лечения (Таб. 8). Также как и в 1-й группе повышение эстрадиола (со 182±24 пмоль/л до 287±23 пмоль/л) в I фазу и прогестерона (с 22,9±1,8 нмоль/л до 43,1±2,1 нмол/л) в лютеиновую фазу менструального цикла было статистически достоверным.
Клиническая эффективность комплексного применения общих йодобромных ванн, ректальных грязевых тампонов и интерферец-терапии у больных с последствиями ХВОМТ (2-я группа)
Так же как и в 1-й группе, в процессе лечения самочувствие всех больных было хорошим. Все женщины процедуры переносили хорошо; неадекватных реакций организма, включая гинекологические, психоэмоциональные и соматические, не было. Ежедневно регистрируемые показатели ЧСС и АД колебались в пределах физиологической нормы. Все больные 2-й группы получили полный курс лечения в запланированном режиме и объеме.
Наблюдение за больными в процессе лечения показало, что уже в конце первого дня лечения в самочувствии больных наблюдались некоторые положительные изменения. Пациентки отмечали приятную расслабленность, иногда сонливость; эти ощущения сохранялись у них в течение одного - полутора часов. 3 пациентки во время ректальной пелоидотерапии отмечали ощущение легкого жжения, которое купировалось самостоятельно в течение первых 3—4 дней лечения.
Уже к середине курса (в конце 5 дня) у больных снижалась интенсивность и частота болей внизу живота и пояснично-крестцовой области, исчезала их иррадиация, в том числе уменьшались явления диспареунии. Пациентки отмечали ослабление или купирование головной боли, уменьшение раздражительности, нормализацию ночного сна, улучшение настроения. Кроме того, больные указывали на значительное улучшение работы кишечника, проявлявшееся устранением запоров и уменьшением явлений метеоризма. При двуручном исследовании мы отмечали размягчение и увеличение эластичности спаечных структур, появление (при фиксированной ретродевиации) или увеличение подвижности матки, уменьшение болезненности по стенкам таза по ходу сосудов и нервных стволов, пальпация верхнего подчревного сплетения было безболезненной.
В процессе интенсивной комплексной восстановительной физиотерапии, у всех женщин, так же как и в 1-й группе, не было усиления какого-либо симптома ХВОМТ или ухудшения пальпаторно определяемого состояния внутренних половых органов, то есть клинические признаки очаговой бальнеореакции отсутствовали.
После окончания курса лечения, у 79% из больных предъявлявших жалобы на боли достигнуто купирование или значительное уменьшение болей внизу живота и пояснично-крестцовой области, при этом иррадиация болей отсутствовала, остальные пациентки отмечали уменьшение интенсивности болевых ощущений и частоты их возникновения. Следует подчеркнуть, что стул у всех обследованных больных стал ежедневным и самостоятельным. Женщины отмечали улучшение психоэмоционального состояния, что подтверждалось результатами медикопсихологического тестирования и положительной динамикой показателей Мак-Гилловского опросника боли. При этом уменьшение показателей составило: РИБ с - 5,2±0,57; ЧВД с - 2,8±0,44, РИБ а - 4,6±0,22, ЧВД а - 3,0±0,17, РИБ э - 1,1±0,18, ЧВД э - 0,6±0,06 (Таб. 41). У всех пациенток настроение было хорошим, они отмечали улучшение работоспособности, нормализацию сна, уменьшение раздражительности и плаксивости. При двуручном гинекологическом исследовании болей не было, в том числе при пальпации стенок таза, спаечные структуры были эластичными и растяжимыми, что сопровождалось улучшением экскурсии матки при исходной ее ограниченной подвижности (вплоть до восстановления полного объема экскурсии матки). Совокупность указанных изменений свидетельствовала о выраженном дефиброзирующем эффекте примененной терапии. При расширенной кольпоскопии мы наблюдали завершение эпидермизации эктопий у 86,8% женщин с исходной эрозией шейки матки, что свидетельствовало и о хорошем трофическом эффекте лечения.
Трофический эффект примененной терапии также был подтвержден контрольными эхографическими исследованиями, проведенными через 6 — 8 недель после курса лечения в аналогичные дни менструального цикла. При УЗИ тело матки было в правильном срединном положении, при этом отмечалась нормализация или улучшение структуры эндометрия, отсутствие асимметрии его стенок, гиперэхогенньгх включений в базальном слое было в три раза меньше.
Контрольная гистеросальпингография, выполненная через 6-8 недель после курса восстановительной физиотерапии, свидетельствовала о восстановлении проходимости одной или обеих маточных труб у женщин с исходно затрудненной проходимостью или полной непроходимостью маточных труб, что также являлось следствием достигнутого выраженного дефиброзирующего эффекта.
Результаты гистеросальпингографии до и после курса лечения пациентки 2-й группы представлены на Рис. 54 и Рис. 55.
Проведенное наблюдение за женщинами в течение года после курса физиотерапии показало, что обострения воспалительного процесса ни у одной больной не было, так же как и возобновления или усиления тазовых болей. Психоэмоциональное состояние больных оставалось стабильным. Женщины отмечали удовлетворительную работу кишечника. Результаты гинекологического двуручного исследования у всех больных существенно не отличались от тех, что были полученных нами непосредственно после курса лечения.
