Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные концептуальные принципы взаимо дополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации (обзор литературных источников). стр. 19-94
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 95-118
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 95
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 95-98
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 98-111
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 112-118
Глава 3. Кластерификация и ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза . стр. 119-131
3.1. Понятие компаративности как комплексного методологического подхода к позитивной интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом. стр. 120-121
3.2. Авторская методология идентификации кластерного и рангового влияния значимых факторов социальной среды на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей. стр. 121-131
Глава 4. Элективность (научно обоснованная избирательность) включения физических природных и преформированных курортных факторов черноморского побережья Кубани в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных псориазом детей . стр. 132-200
4.1. Авторская модификация дозирования процедур гелиотерапии в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах-базах исследования по поводу псориаза. стр. 132-147
4.2. Систематизация исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края . стр. 147-158
4.3. Особенности назначения морских процедур детям, лечащимся в здравницах Кубани по поводу псориаза. стр. 158-166
4.4. Лечебные грязи Анапы, Сочи и Ейска как магистральный компонент санаторного этапа реабилитации детей, страдающих псориазом. стр. 166-183
4.5. Эксклюзивные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом . стр.183-194
4.6. Научно-прикладная значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, соче-тано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией (линейным эпи-дермальным веррукозным воспалительным невусом и так далее). стр. 194-200
Глава 5. Прогрессивные формы аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом . стр. 201-216
Глава 6. Собственная система медицинской оценки и результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии задействования физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза. стр. 217-246
Заключение. стр. 247-293
Выводы. стр. 294-298
Рекомендации. стр. 299-300
Список литературы.
- исследования и единицы наблюдения.
- Авторская методология идентификации кластерного и рангового влияния значимых факторов социальной среды на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей.
- Систематизация исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края
- Эксклюзивные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом
Введение к работе
Проведенный в рамках представленной научной работы контент-анализ отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать актуальность темы исследования, поскольку псориаз является одним из распространенных заболеваний кожи, которым в среднем страдает 1-3% населения земного шара, а диссеминация псориаза в России достигает 2,5-5%, составляя в общей структуре дерматологической патологии 12-15% и 25-30% среди госпитализированных больных (Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; Н.Г. Бадалов, Н.Н. Тупицын, В.Д. Григорьева, 2001; В.Ф. Корсун, 2003; B.S. Baker, D.W. Brown, V.A. Fischetti, 2001; J.T. Elder, A. Tavakkol, S.B. Klein, 2002; D. Mattnews, A.V. Powles, F.L. Williamson, 2003; R. Serano, 2005). При этом известные исследователи (А.А. Кубанова, 2000; Н.Г. Короткий и др., 2001; М.М. Хобейш, 2001; А.В. Самцов, В.В. Барбинов, 2002; М.И. Курдина, 2004, О.В. Терлецкий, 2007) определяют псориаз как аутоиммунный Th-І—ассоциированный хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток; нарушением кератинизации; воспалением в дерме. Факт вовлечения в патологический процесс внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы позволяет характеризовать этот дерматоз как «псориатическую болезнь» (СИ. Довжанский, СР. Утц,1992; Н.Г. Ко-чергин, Н.Л.Смирнова,2005; В.А. Аковбян, 2007; В.А.Молочков, В.В. Бадокин, 2007). Особо актуальна проблема псориаза у детей. Статистически достоверное увеличение (в структуре заболеваемости детского населения России) на 1,8-2,1% ежегодно за изучаемый пятилетний период общего количества пациентов с манифестацией псориаза в раннем детском возрасте сопровождается тяжелыми, инвалидизирующими формами клинического течения этой патологии, зачастую протекающей рези-
стентно к проводимому медикаментозному лечению, например, при артропатическом псориазе (Е.В. Соколовский и соавт., 1999). При этом А.И. Новиков, А.В. Кононов (2003), Л.В. Силина (2003) указывают, что наряду с медицинской составляющей заболевания особое значение приобретает комплекс социальных, правовых, экономических, природно-экологических, этно-культуральных, геополитических факторов и причин диссеминации псориаза у детей. Специфика детского организма, т.е. несовершенство защитно-адаптационных механизмов, нервной и эндокринной регуляции, особенности метаболических и иммунологических процессов, своеобразие соотношения генетических и средовых компонентов, возросшее влияние экологически неблагоприятных факторов внешней среды на территории России требуют особого отношения к этой категории больных (Л.Н. Химкина, 1991; К.Н. Суворова, И.М. Кор-сунская, А.Ю. Путинцев, 2002). По свидетельству ведущих зарубежных специалистов, работающих в сфере реабилитации дерматологических больных (Т. Shiohara, N. Moriya, 2001; Т.В. Fitzpatrick, 2002; К. Wolff, 2003; D. Suurmond, 2004; et al.), обилие современных медицинских препаратов не гарантирует быстрого достижения клинического эффекта и продолжительности ремиссии различных нозологических форм псориаза у детей. Отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; Е.Ф. Левицкий и соавт., 2002; С.Н. Мамишев, 2003; В.А. Васин, 2003;И.П. Боб-ровницкий, 2005; Н.Г. Истошин, 2007; В.Д. Остапишин, К.А. Георгиади-Авдиенко, 2007) отмечают высокие потенциальные возможности и перспективность использования ряда рекреационных зон России для восстановительного лечения больных псориазом (L 40 по МКБ-Х), т.к. курортные лечебные факторы являются естественными, физиологическими, многофункциональными средствами воздействия на организм больного. Дефицит публикаций по обозначенной проблеме не дает достаточных сведений о результативности сочетанного использования всего
обилия климатобальнеотерапевтических факторов черноморского побережья Кубани для последовательного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах этого региона детей с различными нозологическими формами псориаза. Вместе с тем (М.Н. Бухарович, 1995; Н.Д. Вартаза-рян, Ж.Н. Саад, 1996; В.В. Владимиров, Е.Л. Куликова, О.Н. Курьянова, 1997; Б.Т. Глухенький, 1998; А.В. Густов, С.А. Котов, 1999; З.Ш. Гарае-ва, Н.А. Сафина и др., 2001; И.Н. Гончарова, С.А. Викулин, 2003; А.В. Гусев и соавт., 2004; Л.Г. Даниэльян, Е.Н. Чалая, 2005) констатируют отсутствие единых принципов, положенных в основу дифференциальной терапии, критериев оценки эффективности комплексного использования процедур талассолечения, питьевой и наружной бальнеотерапии, грязевых аппликаций, аппаратных методов лечения на фоне диетопро-цедур и психотерапевтической коррекции физиологических констант и кожных проявлений у детей с псориазом при их санаторно-курортной реабилитации в здравницах российского Причерноморья, Кавказских Минеральных Вод и Приазовья. Вызывает обоснованную озабоченность факт немотивированной перепрофилизации дерматологических коек в общесоматические в изучаемый период (2003-2008 годы) в ряде здравниц Юга России. При этом указанное сокращение профильных дерматологических санаторных коек протекало на фоне отрицательной динамики показателей заболеваемости дерматозами детей Краснодарского края. Всё вышеизложенное обусловило актуальность и лечебно-профилактическую востребованность проведения дополнительных научных разработок по избранной тематике.
Цель исследования - научное обоснование, моделирование и внедрение в практику деятельности здравниц российского Причерноморья новых методологических подходов к использованию физических курортных факторов Кубани как значимого ингредиента компаративных (т.е. ускоряющих санаторно-курортную реабилитацию) технологий вое-
становительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х).
Поставленная цель определила решение следующих задач:
дать системно-структурный анализ современным концептуальным принципам взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации;
провести кластерификацию и ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза на базе авторского толкования термина «компаративность» как комплексного методологического подхода к интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации этих больных;
сформировать систему доказательств элективности (научно обоснованной избирательности) включения физических природных и пре-формированных курортных факторов Кубани в индивидуальные схемы санаторного восстановительного лечения страдающих псориазом детей (7-13 лет), разработав для этого авторскую модификацию дозирования последовательности врачебных назначений и совместимости (в теплые и прохладные периоды года) аэро-, гелио- и морских процедур, пелоидотерапии, эксклюзивных технологий питьевой и наружной бальнеотерапии для названного контингента больных;
дать научное обоснование авторским схемам взаимосочетания с названными курортными физическими факторами прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озонолечения в программах
преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом;
в рамках исследования идентифицировать научно-прикладную значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией;
на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить на базах исследования (в детских профильных здравницах Минздравсоцразвития, находящихся на черноморском побережье Краснодарского края) собственную систему медицинской оценки, т.е. критериев эффективности, позволяющих объективизировать непосредственные результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии обучения персонала здравниц комплексному задействованию физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза.
Научная новизна: впервые (в течение последних 5 лет) в рамках собственных исследований):
Научно обосновано понятие компаративности как комплексного методологического подхода к интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом.
Сформирована оригинальная методология идентификации рангового влияния региональных лечебных климато- и бальнеофакторов на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей, что базировалось на:
2.1. авторской модификации дозирования процедур гелиотерапии в теп-
лые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах-базах исследования по поводу псориаза;
систематизации исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края;
особенностях режимных (нагрузочных и температурных) назначений морских процедур детям, лечащимся в здравницах Кубани по поводу псориаза;
модификации врачебных назначений (кратность, очередность, рационально избираемая площадь наложения аппликаций) лечебных грязей как магистрального компонента санаторного этапа реабилитации детей, страдающих псориазом;
эксклюзивных технологиях питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом.
Теоретическая значимость представленной работы заключается в научном обосновании собственной системы медицинской оценки, т.е. критериев эффективности, позволяющих объективизировать научно-прикладную значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов рекреационных зон черноморского побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученных за 5ти-летний период (с 2003 по 2008 годы включительно) результатах использования в здравницах чер-
номорского побережья Кубани авторских схем системного восстановительного лечения рандомизированных диспансерных групп детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х), включая объективизацию позитивных изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья этих пациентов при сочетанном использовании названных минеральных вод и лечебных грязей Кубани, талассолечения на фоне прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунате-рапии и озонолечения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды. Одновременно для специальности 14.00.11 - Кожные и венерические болезни практическая значимость представленной научной работы обусловлена тем, что в её рамках диссертанткой: а) выявлены связи поражений кожи с заболеваниями других органов; б) научно обоснованы новые схемы использования ингредиентов санаторно-курортного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани названного контингента больных детей. Указанное соответствует пунктам 3 и 4 Паспорта названной специальности. Особой практической значимостью представленной научной работы является внедрение медицинским персоналом баз исследования оригинальных обучающих методик отпуска изучаемому контингенту больных детей восстановительных процедур (на базе природных минеральных вод российского Причерноморья) в общей системе последипломного обучения бальнеологов, климатологов и физиотерапевтов при клини-
ческом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Минздравсоцразвития РФ, а также дерматологов на кафедре кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета, на базе которых выполнена в 2003-2008 годах представленная диссертация.
Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на региональных, всероссийских и международных научных симпозиумах, в т.ч. на: Международных Конгрессах «Здравница-2006», «Здравница-2007» (Сочи, 2006; Уфа, 2007); I и II Форумах национального Альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2007; Ростов-на-Дону, 2008); VII Всероссийской конференции дерматовенерологов (Казань, 2007); IV региональной медицинской конференции по проблемам реабилитологии (Самара, 2007); IX международном Конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация» (Москва, 2008); III международном Форуме «Интегративная медицина» (Москва, 2008); X Юбилейной конференции АСВОмед (Сочи, 2008); региональной межвузовской научно-методической конференции «Единство обучения и воспитания как основа эффективной подготовки специалистов в современных социально-экономических условиях» (Краснодар, 2008); и др.
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов включительно: в федеральном государственном учреждении «Детский санаторий «Бимлюк» Росздрава (353440, Россия, Краснодарский край, г. Анапа, Пионерский проспект, д. 21; акт внедрения №14 от 18.04.2008); в санатории семейного отдыха и лечения «Вулан» (353486, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пер. Глухой, д.2; акт внедрения №11 от 21.04.2008); в детском санатории «Юность» Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 103; акт внедрения №21 от 17.04.2008). Кроме это-
го результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №509 от 25.04.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №288 от 24.04.2008); на базе кафедры кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета (350063, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Седина, д.4; акт внедрения №18 от 25.04.2008).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с описанием материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 4-х глав собственных исследований (с описанием хода и обсуждением результатов пятилетнего исследования); заключения, выводов, предложений, указателя литературы (210 отечественных и 130 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Кубани. Основной текст диссертации изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста, включающего 77 иллюстраций (в т.ч. 69 таблиц, диаграммы, схемы). В первой главе исследования представлены (в рамках обзора литературных источников) современные концептуальные принципы взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) ме-
тоды лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описана кластерификация и приведено ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза, включая: а) научное обоснование понятия компаративности как комплексного методологического подхода к позитивной интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом; б) авторскую методологию идентификации кластерного и рангового влияния значимых факторов социальной среды на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей. В четвертой главе исследования сформирована элективность (научно обоснованная избирательность) включения физических природных и преформированных курортных факторов черноморского побережья Кубани в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных псориазом детей, что подробно раскрывают: 1) авторская модификация дозирования процедур гелиотерапии в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения в здравницах-базах исследования по поводу псориаза; 2) систематизация исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края; 3) особенности назначения морских процедур детям, лечащимся в здравницах Кубани по поводу псориаза; 4) лечебные грязи Анапы, Сочи и Ейска как магистральный компонент санаторного этапа реабилитации детей, страдающих псориазом; 5) эксклюзивные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом; 6) научно-прикладная значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, соче-
тано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией. В пятой главе исследования подробно описаны прогрессивные формы аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озоноле-чения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом. Шестая глава диссертационной работы содержит научный анализ задействования в период 2003-2008 годов собственной системы медицинской оценки и результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии задействования физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза. Заключение содержит квинтэссенцию представленного диссертационного исследования, что логически перетекает в выводы и практические рекомендации возможного расширенного использования результатов работы.
Публикации. По теме исследования опубликовано 39 работ, включая 3 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 13 статей в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки РФ в Перечне рецензируемых научных журналов и изданий («Вестник восстановительной медицины», «Кубанский научный медицинский вестник», «Врач», «Вестник новых медицинских технологий», «Клиническая дерматология и венерология» и т.д.). Кроме этого 6 публикаций произведены в материалах международных научных Форумов и Конгрессов по проблемам восстановительной медицины или дерматологии, а 14 публикаций сделано в сборниках трудов профильных медицинских НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций. Федеральный уровень публикаций (1 работа) защищен описанием к патенту Российской Федерации
на изобретение (per. номер І9 RU an 2198631 аз) C2 Бюл. №5 (72) 2003 Российского Агентства по патентам и товарным знакам, а 2 публикации представляют собой методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (Сочи, 2007 и 2008 гг.).
Личный вклад автора. За минувший пятилетний период автор (как ассистент, а позднее — доцент кафедры кожных и венерических болезней Кубанского государственного медицинского университета и врач-консультант детских специализированных санаториев Минздравсоцразвития «Бимлюк», «Юность» и санатория семейного отдыха «Ву-лан», расположенных в Анапе, Геленджике и Сочи) разрабатывала и реализовывала собственную методологию кластерификации и ранжирования причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза. При этом осуществлялись: плановый отбор на санаторно-курортное лечение в черноморские здравницы (базы исследования) детей, в т.ч. направляемых муниципальными учреждениями Краснодарского края для консультации на кафедру кожных и венерических болезней Кубанского государственного университета; разработка, моделирование и реализация новых методологических подходов к взаимосочетанию пелоидотерапии, талассопроцедур, природных лечебных минеральных вод, нутрицевти-ков и озонотерапии на фоне психотерапевтических мероприятий при реализации системного восстановительного лечения на курортах Анапа, Геленджик, Сочи детям, прибывающим по плановым санаторным путевкам в названные детские здравницы, как пациенты, страдающие различными нозологическими формами псориаза (L 40 по МКБ-Х). Кроме этого разрабатывались эксклюзивные технологии использования клима-тобальнеофакторов и лечебных грязей Анапы, Сочи и Ейска как магист-
рального компонента восстановительного лечения на санаторном этапе реабилитации названного контингента пациентов, в т.ч. больных детей, страдающих сочетано псориазом и сопутствующей патологией. Указанные методики предусматривали также разработку взаимосочетаемых схем врачебных назначений различных форм аппаратной физиотерапии, лечебного питания, саунатерапии. Кроме этого осуществлялся личный контроль за качеством внедрения разработанных ею технологий последипломной подготовки бальнеологов инновационным методологическим приёмам отпуска восстановительных процедур (на базе природных минеральных вод российского Причерноморья), что использовалось в практике деятельности сочинского НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития Российской Федерации. Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.
Современные концептуальные принципы взаимодополняемости медикаментозных и немедикаментозных методов лечения больных псориазом детей на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их диспансеризации.
Кластерификация и ранжирование причин, определяющих уровень лечебно-профилактической востребованности научного поиска новых схем восстановительного лечения детей с различными нозологическими формами псориаза.
Понятие компаративности как комплексного методологического подхода к позитивной интенсификации приёмов санаторно-курортной терапии в процессе медицинской и психологической реабилитации детей, страдающих псориазом.
Авторская система доказательств элективности (т.е. научно обоснованной избирательности) включения физических природных и префор-мированных курортных факторов черноморского побережья Кубани в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных псориазом
детей.
Научное обоснование авторской модификации дозирования гелиотерапии, морских процедур, а также исчисление продолжительности воздушных ванн в теплые и прохладные климатические периоды года детям, проходящим курс восстановительного лечения по поводу псориаза в черноморских здравницах России.
Прогрессивные формы аппаратной физиотерапии, лечебного питания, коррекции психоэмоционального статуса, саунатерапии и озоноле-чения в программах преемственной деятельности здравниц и муниципальных учреждений здравоохранения на различных этапах диспансеризации детей, страдающих псориазом.
Научно-прикладная значимость талассолечения и иных лечебных физических факторов побережья Краснодарского края в общей системе реабилитации детей, сочетано страдающих изучаемыми нозологическими формами псориаза и сопутствующей патологией.
Собственная система медицинской оценки и результаты использования компаративной (ускоряющей санаторную реабилитацию) методологии использования физических курортных факторов Кубани при восстановительном лечении детей с различными нозологическими формами псориаза.
исследования и единицы наблюдения.
Цель и задачи исследования определили комплекс методических подходов, используемых в настоящей работе. Основными из них стали следующие научные приемы исследования: - метод монографического описания; - метод концептуального моделирования; - метод вариационно-статистической обработки полученных данных и оценки материалов исследования, включая статистический анализ достоверных величин; - метод социологического опроса; - аналитический метод, включая сравнительный анализ комбинационных группировок сходных характеристик и разнородных факторов; - метод экспертных оценок, включая оценку региональной асимметрии разнородных характеристик; - традиционные клинические методы обследования пациентов в ЛПУ и здравницах (визуальное наблюдение, перкуссия, пальпация, ау-скультация, пульсометрия, контроль АД и т.д.); - лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) и аппаратные методы исследования крови и состояния кожных покровов больных вышеуказанных групп наблюдения (таблица 7).
Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при t или равном 2. Вследствие вышеизложенного объем вы борки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. , -.
Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок.
Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии. Корреляция указывает на степень связи двух рядов чисел, т. е. изучается зависимость между результатами X и Y двух методов. Для определения корреляции рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами - рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.
Формула расчета коэффициента корреляции: где X, Y - результат отдельных определений; X, Y — среднее арифметические каждого ряда определений; (Х-Х), (Y-Y) - отклонения каждого из определений от средней арифметической. Формула расчета коэффициента ранговой корреляции: п 6xZ(rx-rv)2 p=i— ч— п(п2-1) где гх, гу - ранги ряда "X", "Y"; п - число пар сравниваемых вели п чин; 2и - знак суммирования; =1
Коэффициенты корреляции могут колебаться от 0 до + 1 при положительной корреляции и от 0 до -1 - при отрицательной корреляции. При позитивном совпадении результатов сравниваемых методов значение г будет около 1 (0,9-0,99).
Чем ниже величина коэффициента корреляции, тем меньше степень совпадения результатов сравниваемых методов. При отсутствии связи между результатами г=0. Если корреляция отрицательна, при изменении результатов группы X результаты группы Y изменялись в противоположном направлении.
Метод регрессии. Если корреляция указывала на степень связи, то регрессия позволяла определить, как количественно меняется один результат по мере изменения другого. Для построения эмпирической линии регрессии на диаграмму наносили парные результаты в виде точек: на оси абсцисс - сравнительного метода, на оси ординат - метода-кандидата. Такая диаграмма давала представление о типе связи между двумя методами. При линейной регрессии точки располагались вокруг прямой линии. Если регрессия была нелинейна, то проводилась дальнейшая доработка метода-кандидата.
Линейную регрессию рассчитывали по формуле: у = а + Ьх, 101 где х - результаты сравнительного метода, у - результаты метода-кандидата, а - значение у при х, равном 0; Ъ - коэффициент пропорциональности или регрессии. Если а статистически отличалось от 0, то это означало, что метод-кандидат имеет систематическую погрешность по отношению к сравнительному методу.
Статистическим показателем разброса результатов является сред-неквадратическое отклонение S и относительный показатель разброса результатов - коэффициент вариации V. В ходе настоящей работы сравнивали аналитическую вариацию метода с помощью F-теста (Л. Закс, 1976; Б.Л. Винокуров, 1998). Z Г"—z Х = —; Е(Х-Х)2 п s = "\M=L п-1 si S = "\/——; V = xl00%; Ed2 s F ±—; V = = : n X где X - результат отдельного определения; X - средняя арифмети п ческая; d - разница между параллельными определениями; X знак суммирования; п — число определений; S - среднеквадратическое отклонение; V - коэффициент вариации; F - тест оценки вариации методов.
Указанные методы вариационной статистики позволяли точно определять число наблюдений (объем выборки), которое обеспечивало желательную степень достоверности средних и относительных величин.
Авторская методология идентификации кластерного и рангового влияния значимых факторов социальной среды на уровень диссеминации псориаза среди различных социальных групп детей.
Методология компаративного анализа в статистическом оценивании достаточно подробно описана во 2 половине XX века отечественным исследователем Л.С. Заксом (1976), однако впервые для математической оценки разнородных статистических показателей декларируемой медико-социальной деятельности учреждений здравоохранения и здравниц была использована группой ведущих ученых российского Причерноморья, работающих в сфере общественного здоровья и курортологии (Б.Л. Винокуров, 1996, 1998; С.Н. Мамишев, 2003; и др.). При этом толкование самого термина «компаративность» использовалось (от лат. comparative - сравнительный) для сравнения эффективности медикаментозных и немедикаментозных способов лечения тех или иных контин-гентов пациентов здравниц. Вместе с тем в существующей практике анализа эффективности деятельности санаторно-курортных учреждений, только у А.В. Криничанского (2000) встречается упоминание об использовании термина «компаративность» как обозначение схем врачебных назначений, ускоряющих эффект санаторно-курортного лечения. Однако сравнительная компаративность при комплексном использовании природных физических факторов Кубани в восстановительном лечении детей, страдающих псориазом (по сравнению с действующими стандартами), в специальной литературе до настоящего исследования представлена не была. Вышеуказанное явилось побудительным моментом для следующей авторской формулировки термина «компаративность» на основании сравнительного анализа конкретных результатов данной научной работы.
Сущностное наполнение термина «компаративность» в практике восстановительного лечения детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза, определяется сравнительной эффективностью полученных результатов санаторной реабилитации этих больных при позитивном использовании авторского комплексного методологического подхода к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания климатобальнеолечения, пелоидопроцедур, прогрессивных форм аппаратной физиотерапии, антиоксидантных методик диетического питания на фоне системного задействования ЛФК, саунатера-пии и озонолечения. Подобная терминология была выверена на статистически достоверном уровне наблюдений за интенсивностью влияний группы медико-социально значимых групп факторов на распространенность псориаза у детей, что представлено в подразделе 3.2. 3.2. Авторская методология идентификации кластерного и рангового влияния значимых факторов социальной среды на уровень диссе-минации псориаза среди различных социальных групп детей.
Для определения глубины, характера и интенсивности воздействия различных социальных, правовых, экономических, природно-эколо-гических, этно-культуральных, геополитических факторов и причин, влияющих на уровень диссеминации научного поиска новых схем санаторно-курортной реабилитации детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза, был использован метод многомерной кла-стерификации и определения величины разнородных социальных векторов (Б.Л. Винокуров, 1996), что представлено в таблице 12.
Глубина влияния каждой группы факторов (социальных, правовых, экономических, природно-экологических, медико-организационных, этно-культуральных, геополитических) оценивалась по следующей формуле (Е.П.Яковлев, Б.Л.Винокуров, 2000): X = А + В + С, где - коэффициент условно-оценочной величины влияния каждого указанного фактора на показатели здоровья детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза;
А - условно-оценочная величина характера влияния каждого фактора на показатели здоровья названной социальной группы населения; В - интенсивность воздействия каждого исследуемого фактора; С - степень проникновения каждого фактора в сферу общественных отношений, влияющих на показатели здоровья детей, страдающих различными нозологическими формами псориаза.
Оценка указанных факторов проводилась в доверительных границах, представленных в таблице 13.
Основываясь на методологии, изложенной в таблицах 12 и 13, а также на данных проведенного автором вышеуказанного социологического опроса изучаемого в 2002-2006 годах контингента пациентов баз исследования в рамках настоящей работы была проведена кластерифициро-ванная оценка и ранжированность влияния группы значимых социально-экономических факторов на объективную потребность использования новых методологических подходов к процессу санаторно-курортной реабилитации изучаемых больных, что представлено в таблице 14.
Анализируя данные таблицы 14, следует подчеркнуть, что в ходе проведенного социологического опроса пациентов баз исследования (и их родителей) было выявлено в 2002-2006 годах более двух десятков тех или иных социальных и экономических факторов, которые с различной степенью интенсивности влияли на показатели объективной потребности научного поиска новых форм санаторного лечения изучаемого контингента детей с названной патологией. Однако только факторы I и II ранга, указанные в таблице 14, оказывали на названную потребность превалирующее влияние.
Систематизация исчисления продолжительности воздушных ванн для изучаемого контингента больных на черноморском побережье Краснодарского края
Воздушные ванны считаются одной из наиболее эффективных форм аэротерапии, хотя и не единственной подобной формой талассоле-чения, т.к. к аэротерапии относятся сон на воздухе (дневной и ночной) или пребывания на воздухе в одежде (в покое или движении). Однако именно воздушные ванны имеют чёткую градацию врачебных назначений, когда ряд исследователей опираются на традиционную дозировку воздушных ванн по параметрам так называемой ЭЭТ (эквивалентно-эффективной температуры), основанной на комплексном воздействии внешней среды (температура, влажность, скорость движения воздуха и т.д.).
В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента пациентов воздушные ванны подразделялись в рамках настоящего исследования: - в зависимости от значений ЭЭТ на теплые (ЭЭТ выше двадцати трех градусов), индифферентные (ЭЭТ равна двадцать один-двадцать два градуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцать-двадцать градусов), уме ренно-холодные (ЭЭТ равна пятнадцать-шестнадцать градусов); - по аэродинамическому воздействию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1м/сек), среднединамические (при скорости ветра 1-4 м/сек), сильнодинамические (при скорости ветра более 4 м/сек); - по гигрометрическим условиям на сухие (при относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажные (при относительной влажности 71-85%) и сырые (при относительной влажности более 85%).
Исчисление продолжительности воздушных ванн в минутах (методика назначения которых для изучаемых пациентов была разработана в рамках настоящего исследования) представлено в таблицах 24-27. При этом следует отметить, что продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия.
В частности, режим №1 (слабое воздействие) использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологи-ческих и функциональных характеристик, включая биохимический, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур. Клиническая эффективность использования воздушных ванн в общем комплексе талассотерапии способствовала (при применении вышеописанных режимов врачебных назначений) у 96,8% наблюдаемых детей с различными нозологическими формами псориаза установлению после санаторно-курортной реабилитации фазы устойчивой ремиссии исследуемого заболевания, что подробно представлено в главах 5 и 6 исследования. Однако для более полного представления саногенетиче-ского эффекта воздушных ванн целесообразно указать их классификацию, представленную в таблице 28, а также стандартную схему их дозировки (таблица 29).
По мнению известного климатолога П.Г. Царфиса (1988) в действии прохладных и холодных воздушных ванн «различают две основные фазы. Первая - рефлекторная (первичного озноба) - характеризуется ощущением холода, падением кожной температуры, учащением дыхания, в особенности у людей незакаленных, не привыкших к холоду. При второй фазе - реактивной - наступает ощущение теплоты вследствие повышения продукции тепла организмом, увеличения интенсивности окислительных процессов. При избыточной дозировке воздушной ванны может наступить третья фаза - вторичного озноба с парезом кожных сосудов, появлением цианоза, гусиной кожи, резким ознобом.
Во время приема воздушных ванн происходит раздражение Холодовых кожных рецепторов, повышается порог их чувствительности, тренируются механизмы терморегуляции. В результате повышается функциональная способность физиологических систем организма: улучшается состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, дыхательных органов, регуляция тепла в организме, повышается мышечный тонус. Эти изменения ведут к повышению устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды, простудным заболеваниям, т. е. к закаливанию организма и предупреждению заболеваний.
Курс воздушных ванн начинают обычно с 5-10 мин при прохладных (17-20 ЭЭТ) и с 15-20 мин при комфортных ваннах (21 ЭЭТ и выше). Длительность воздушных ванн постепенно повышают. В конце курса продолжительность ванны можно доводить до 1,5-2 ч для теплых и индифферентных ванн, до 1 ч - для прохладных и до 30 мин - для холодных ванн. При приеме холодных воздушных ванн, чтобы предупредить охлаждение организма и повысить выработку тепла, назначаются физические упражнения. Курс приема воздушных ванн вызывает хорошее самочувствие, бодрое и радостное настроение, что очень важно для получения высокого лечебного эффекта.
Эксклюзивные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом
В течение года на курорте Ейск проходят курсы лечения до 22000 человек, и используется до 300 т лечебной грязи на грязевые процедуры.
В основном в рамках настоящего исследования наибольшая терапевтическая эффективность пелоидопроцедур наблюдалась у детей с псориазом, которым использовались на курорте Ейск аппликации иловых сульфидных грязей озера Ханское (месторождение «Плёс Глубокий») с формулой химического состава грязевого раствора: Ml 5,8 рН7,9 Лечебная грязь озера Ханского является (Na + K)67Mg26 v сильносульфидной, среднеминерализованной, а по химическому составу сходной с грязями таких озёр, как Сакское (Крым) и Тамбуканское (Пятигорск), имеет мягкую консистенцию, мазеподобиа, пластична, слабо засорена мелкозернистым песком и растительными остатками, состоит из сульфатов, карбонатов, хлоридов натрия, кальция, магния, а также содержит до 0,4% Fe(HS)2 при общем (утвержденном в соответствии с ГОСТ 13273-88) запасе лечебной грязи около 14 тыс.тонн.
Наши собственные методики пелоидотерапии торфяными и иловыми лечебными грязями из месторождений, расположенных на территории курортов Сочи, Анапа и Ейск базировались на том, что у больных псориазом грязевые процедуры оказывают очищающий, пиллинговый и микромассажный эффект. При этом для детей с изучаемыми нозологическими формами псориаза (за исключением пациентов с экссудатив-ной, т.е. «мокнущей» формой псориатической эритродермии) рекомендовались не только классическая, но и тонкослойная техника грязевых аппликаций с использованием одноразовых пакетов. При общих аппликациях (обертываниях) грязь накладывали на все тело, за исключением головы, шеи, области сердца с последующим укутыванием (простыня, клеенка, одеяло) пациента. Например, при мопетовидной или бляшеч-ной форме псориаза лечебную грязь накладывали слоем 2-3 см., в некоторых случаях 5-6 см. Длительность грязевой процедуры составляла для детей с указанным диагнозом обычно 15-20 минут. По окончании процедуры больного ребенка обмывали дождевым душем, обычно температуры 36 - 37 С. После душа больной одевался и отдыхал 30-40 минут в комнате отдыха. Процедуры проводили чаще всего через день, либо два дня подряд с отдыхом на третий день (в дни, свободные от общих минеральных ванн).
Местные грязевые аппликации наносили в виде «перчаток», «бридж», «трусиков», «брюк», «куртки», «сапог» и т.д. (небольшие по площади аппликации например, на кисть или локтевой сустав, особенно из торфяной грязи, можно проводить ежедневно). Обычно на курс лечения назначали 10-12 процедур. Температурный режим для разных видов лечебных грязей применялся различный. Наиболее широко применялась иловая грязь температурой 36 - 40 С, иногда даже 25 С (при каузалги-ях, соляритах). Диапазон температур для торфяных грязей - от 38 до 48 С.
Одновременно (как показала наша практика пелоидотерапии) именно детям целесообразно назначать при псориатических артропати-ях аппликации больших размеров, а не ограничиваться отдельными пораженными суставами, количество процедур доводить до 12 и более при отсутствии изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом рекомендуется проводить грязелечение в два этапа: 1 этап -назначение грязевых аппликаций в виде пояса на уровне ThxhXI], LrL iv, температура 38 - 39 С через день, продолжительностью 10-15 минут. Всего за курс 8-10 процедур; 2-ой этап - лечебную грязь температуры 38 - 39 С наносят на область пораженных суставов. При увеличении температуры грязевых аппликаций до 42 С возможны бальнеопатологи-ческие реакции.
В рамках исследования указанные формы пелоидотерапии орга нично сочетались с особыми режимами питьевого и наружного применения местных минеральных вод, что представлено в подразделе 4.5. 4.5. Эксклюзивные технологии питьевой и наружной бальнеотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с псориазом.
Из всего многообразия 45 месторождений природных лечебных минеральных вод Краснодарского края, прошедших государственную экспертизу (таблица 34), предстояло в рамках представленного исследования провести процедуру элективности, т.е. научно обоснованной избирательности, наиболее эффективных для санаторно-курортной реабилитации изучаемого контингента детей с различными нозологическими формами псориаза.
Комментируя данные таблицы 34, известные курортологи Южного федерального округа РФ (С.Н.Мамишев, К.А. Георгиади-Авдиенко, Н.И. Рожков и соавт., 2005) отмечают, что минеральные воды Краснодарского края характеризуются большим разнообразием и, естественно, весьма широким спектром лечебных возможностей как для внутреннего, питьевого применения, так для наружного, бальнеологического вариантов использования. Многолетними исследованиями установлено, что главные ионы относительно стабильны. Колебания по этим компонентам (при высокой минерализации - порой значительные) не приводят к принципиальному изменению в формуле химического состава. Достаточная стабильность прослеживается и в ультрамикроэлементном составе, что, предположительно, относится за счет существующего геохимического равновесия при формировании минеральных вод и достаточной стабильности режимов эксплуатации месторождений.
![Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203944.png "Восстановительное лечение детей с транзисторными или хроническими моторными тиками и вокализмами в черноморских здравницах Кубани [Электронный ресурс] Лузан Вероника Евгеньевна")
