Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Объем исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Нейрорадиологические методы
2.2.2. Линейные измерения
2.2.3. Мышечная сила
2.2.4. Степень спастичности
2.2.5. Измерение объема движений
2.2.6. Неврологические координаторные пробы
2.2.7. Стабилометрия
2.3. Математический анализ
Глава 3. Обоснование применения лечебной методики
3.1. Принципы проведения диагностического исследованияметодики ЛФК
3.2. Принципы проведения методики ЛФК
Глава 4. Результаты исследования
Заключение 79
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Приложение 91
Список литературы 137
- Методы исследования
- Неврологические координаторные пробы
- Принципы проведения диагностического исследованияметодики ЛФК
- Принципы проведения методики ЛФК
Введение к работе
Актуальность проблемы
Детский церебральный паралич (ДЦП) относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям. Эта группа состояний является следствием повреждений ЦНС или проводящих структур, возникающих во внутриутробном (Freud S., 1897), интранатальном (А.Я. Креймер и соавт., 1989) и раннем постнатальном (Л.О. Бадалян, 2001) периодах. Двигательные расстройства при ДЦП обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает последовательность этапов его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Поражение центральной нервной системы во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей, достигая частоты более 30 на 10000 родившихся и являясь одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 1995; А.Б. Пальчик, 2002). По данным различных авторов на долю ДЦП приходится от 2 до 3,1 на 1000 детей (Е.Л. Вассерман, 1999; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. По данным, приводимым Л.О. Бадаляном и соавт. (1988), заболеваемость в различных регионах мира и в различные годы колеблется от 0,76 до 5,8:1000 (А.Б. Пальчик, 2002).
Детский церебральный паралич продолжает оставаться одной из наиболее сложных медико-социальных и психолого-педагогических проблем, обусловленной, прежде всего, тяжестью этой инвалидизирующей патологии.
Распространенность ДЦП достаточно высока и стабильно сохраняется несколько последних десятилетий, в том числе и в социально развитых странах, на уровне 2-4 случаев на каждую 1000 новорожденных. Число больных с ДЦП постепенно возрастает во всех странах мира. Так, в 1964 было 0,4 боль-
5 ных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (К.А. Семенова, 1997).
По данным 8 Всемирного конгресса реабилитационной медицины (Киото, Япония, 1997), среди южнокорейских детей случаи ДЦП составляют 27 на 1000 живых новорожденных, а у младенцев с факторами риска - 47,1. Причем, частота этого страдания за последние десятилетия не только не уменьшается (Д.Ю. Пинчук, 1987; Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, ОБ. Тимонина, 1988; Hagberg G., Olow I.. 1989; Crawford A.H. et al., 1990), но даже возрастает (И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, Е.Г. Сологубов, 1996; Riikonen R., 1989).
В России среди инвалидов молодого возраста с заболеваниями нервной системы на первом месте стоят пациенты с ДЦП (23% от общего количества). «Детские церебральные параличи - собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Л.О. Бадалян, 2001). Одной из самых распространенных форм ДЦП является спастический гемипарез. Удельный вес гемипаретической формы по данным различных авторов составляет 2-15% (Uvebrant Р., 1988; Molnar G., 1991; Souza A., Ferrareto I., 1992 и др.). В зависимости от возраста отмечается характерная динамика трансформации двигательных неврологических синдромов у ребенка с ДЦП (Л.О. Бадалян с соавт., 1988; Н.А. Ермоленко и др., 2000). Особенность возрастной трансформации двигательных расстройств, с переходом одних форм в другие. У детей до 1 года преимущественно преобладают 2 формы: спастико-ригидная 45% случаев и атонически-астатическая (43%). Гемипаретическая и гиперкинетическая формы встречаются значительно реже.
После 1 года наблюдается резкое снижение числа случаев с атонически-астатической формой 15% и относительное увеличение детей с гемипаретической (15%) и гиперкинетической (31%) формами. Эта тенденция сохраняется и после 2-летнего возраста: атонически-астатическая - 7%, гемипа-
ретическая - 16%, гиперкинетическая - 40%. Гемипаретическая и гиперкинетическая формы встречаются значительно реже.
Детские церебральные параличи остаются одним из распространенных и трудных для восстановительного лечения заболеваний нервной системы у детей (Л.О. Бадалян, Л.Г. Журба, О.В. Тимонина 1988; В.В. Котляров, 1997). У значительного числа больных (около 30%) уже на ранних этапах болезни формируются порочные позы, контрактуры и патологические двигательные стереотипы. Кроме того, клиническая картина ДЦП характеризуется сама по себе значительным отставанием (и последующим ограничением) двигательных, а также часто и интеллектуальных возможностей пациента. Значительная распространенность ДЦП, тяжесть клинических проявлений, приводящих к ранней инвалидизации, сложность и трудоемкость лечения делают проблему реабилитации больных с данной патологией чрезвьиайно актуальной и социально значимой.
По данным материалов депутатских чтений от 2003 г., перинатальная патология занимает 60-80% детской инвалидности (см. табл. 1). Число школ-интернатов для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата составляет 71.
Таблица 1 Статистика детской инвалидности, двигательных нарушений и болезней
нервной системы
По подпрограмме «Дети-инвалиды» предусмотрено проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, направленных на разработку новых методов комплексной медико-социальной реабилитации на 2003-2006г.
В настоящее время спектр методик восстановительного лечения и больных с ДЦП крайне велик и продолжает интенсивно разрабатываться.
Однако медицинские и социальные результаты применяемых методов лечения остаются мало удовлетворительными, что обуславливает актуальность дальнейших разработок в этой области.
Одним из современных методов диагностики и лечения, больных с неврологической патологией в настоящее время является стабилометрия и метод биологической обратной связи (БОС). Стабилометрия с элементами БОС в настоящее время широко применяется у больных с детским церебральным параличом (И.С. Перхурова и др., 1996; В.В. Котляров, 1997; А.С. Кожевникова, 2005; Burtner Р.А. et al., 1998; Dursun Е. et al., 2004)
Однако в доступной нам литературе мы не нашли разработанных методов восстановительного лечения детей с диагнозом: ДЦП, спастический ге-мипарез с применением стабилометрии и БОС у детей с рассматриваемой патологией.
Цель исследования
Разработка методики восстановительного лечения детей с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма, основанной на методе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией.
Задачи исследования
Изучить параметры стабилометрических показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с гемипаретической формой ДЦП.
Разработать методику ЛФК, основанную на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимую на стабилометрической платформе.
Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с гемипаретической формой ДЦП.
Разработать дифференциально-диагностические подходы к применению методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе.
9 Положения, выносимые на защиту
Динамическое стабилометрическое исследование является обязательным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с гемипаретической формой ДЦП в процессе применения методов БОС, проводимых на стабилометрической платформе.
Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с гемипаретической формой ДЦП, является ее прямое воздействие на формирование физиологических стереотипов координации движений.
Научная новизна исследования На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 5 типов нарушений при гемипаретической форме ДЦП, обеспечивающих дифференцированный подход лечения с использованием стабилометрических методов. Разработана и обоснована новая методика:
диагностического обследования детей с гемипаретической формой ДЦП, проводимого на стабилометрической платформе с определением одного из 5 типов нарушения опорной функции в основной стойке: 1. Опора на здоровую нижнюю конечность и преимущественно на задний отдел стопы 2. Опора на здоровую нижнюю конечность и преимущественно на уровне центра стопы 3. Опора на здоровую нижнюю конечность и преимущественно на передний отдел стопы 4. Опора на больную нижнюю конечность и преимущественно передний отдел стопы 5. Равномерное распределение опоры в районе расчетного ОЦМ, но при имеющемся широком разбросе площади: вариант а - распределение ОЦМ преимущественно в сагиттальной плоскости; вариант б -распределение ОЦМ преимущественно во фронтальной плоскости;
методика коррекции нарушений опорной функции у детей с гемипаретической формой ДЦП в соответствии с критериями диагностического обследования;
10 Разработаны критерии оценки эффективности воздействия методики коррекции нарушения опорной функции в основной стойке по данным динамического стабилометрического исследования.
Доказано патогенетическое действие системы биологической обратной связи на стабилометрической платформе у детей, страдающих неврологической патологией, в зависимости от характера и локализации поражения центральной нервной системы.
Практическая значимость
Разработана высокоэффективная система применения биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с гемипаретическои формой ДЦП, в которую включены методика диагностики и восстановительного лечения на стабилометрической платформе.
Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:
- уточнить характер нарушения функции системы координации движений;
- построить индивидуальную программу лечения, соответствующую кон
кретному типу нарушений опоры в основной стойке при гемипаретическои
форме ДЦП, основанную на данных первичного диагностического обследо
вания на стабилометрической платформе;
- определить прогноз восстановительного лечения;
Разработанная методика ЛФК с использованием стабилометрической платформы позволяет:
сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;
повысить эффективность лечения.
Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента. Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.
Методы исследования
Отбор пациентов производился в процессе плановой госпитализации пациентов в отделении реабилитации РДКБ.
В основную группу вошли дети с гемипаретической формой ДЦП, получавшие восстановительное лечение и разработанную нами диагностически-лечебную методику в отделении реабилитации РДКБ.
В группу сравнения вошли дети с гемипаретической формой ДЦП, не получавшие разработанную диагностически-лечебную методику, находив шиеся на лечении в отделении реабилитации и психоневрологическом отделении РДКБ.
Нами проводились углубленные клинические и параклинические обследования. Все пациенты с диагнозом ДЦП обследованы стандартными клиническими методами: сбор данных анамнеза жизни, оценка анамнеза заболевания с выявлением факторов (антенатального, интранатального, пост-натального) риска, описание status praesens, исследование неврологического и двигательного статусов с подробным описанием двигательного статуса в динамике реабилитационного процесса.
Всем больным проводилась компьютерная томография головного мозга (аппарат Somatom CR фирмы Siemens с матрицей 256x256, со стандартным шагом сканирования 4 и 8 мм с использованием программы «Cerebram»), а отдельным пациентам также и магнитно-резонансная томография. Оценка снимков компьютерной томографии (КТ), микро-резонансной томографии (МРТ), произведенных в других медицинских учреждениях, проводилась в отделении лучевой диагностики РДКБ (зав. отделением д.м.н., проф. А.А. Алиханов).
Линейные измерения проводили по стандартным топографическим ориентирам гибкой сантиметровой лентой. (А. Н. Белова, 2002). Проводилось измерение длины нижних конечностей (см. табл. 3 стр. 31).
Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.
Степень спастичности оценивалась по модицифированной шкале спастичности Ashworth, по (Bohanon R.W., Smith M.V.,1987) (А.Н. Белова, 2002). Оценка ее велась по шестибалльной системе (см. табл. 5). нет повышения мышечного тонуса;
Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
Неврологические координаторные пробы
Комплекс неврологических координаторных проб включал следующие тесты: - удержание равновесия в простой позе Ромберга в течение 10 сек. (для оценки возможности удержать заданное положение); - удержание равновесия в усложненной позе Ромберга в течение 10 сек. (для оценки возможности удержать заданное положение); - пальце-носовая проба, заключавшаяся в чередующемся попадании указательными пальцами обеих рук в кончик носа с закрытыми глазами, выполняемая в вертикальном положении, по 5 попыток каждой рукой; - пяточно-коленная проба - поочередные попадания пятками в колени разноименных ног с последующим движением по передним поверхностям голеней, по 5 раз каждой ногой; Сочетанная оценка указанных проб необходима для выявления диссоциации между верхними и нижними конечностями при выполнении заданных движений; Полученные данные оценивались по специальной шкале, разработанной на кафедре реабилитации и спортивной медицины Российского Государственного Медицинского Университета: а) для простой и усложненной позы Ромберга: - устойчивое равновесие - 0 баллов; - отклонение одной руки - 1 балл; - отклонение обеих рук - 2 балла; - отклонение головы - 3 балла; - общая неустойчивость - 4 балла. - невозможность удержания равновесия - 5 баллов; б) для пальце-носовых проб: - точное попадание в кончик носа - 0 баллов; - попадание в пределах носа без пересечения центральной оси -1 балл; - попадание в пределах носа с пересечением центральной оси - 2 балла; - попадание в пределах лица с одноименной стороны - 3 балла; - попадание в пределах лица с противоположной стороны - 4 балла; - мимо лица - 5 баллов; в) для пяточно-коленной пробы: - точное попадание в колено и ведение по голени - 0 баллов; - неточное попадание в колено, ровное ведение по голени -1 балл; - точное попадание в колено, неровное ведение по голени - 2 балла; - промахивание и ведение в пределах конечности - 3 балла; - промахивание за пределы конечности или соскальзывание пятки при ведении по голени - 4 балла; - не выполнимость пробы - 5 баллов. Примененная шкала дает возможность анализировать не только степень отклонений при выполнении той или иной координаторной пробы, но и их количество.
Кроме того, она дает возможность охарактеризовать имеющуюся у больного асимметрию. Стабилометрия - метод исследования баланса вертикальной стойки посредством регистрации положений, отклонений и характеристик проекции общего центра масс (ОЦМ) на плоскость опоры и его колебаний в положении обследуемого стоя, а также при выполнении различных диагностических тестов. Стабилометрия - один из базовых методов постурологии, науки, изучающей процессы сохранения, управления и регуляции баланса тела при его различных положениях и выполнении движений в норме и патологии. В клинической практике более всего остаётся востребованным исследование баланса обследуемого в положении основной стойки, что связано с тем, что исследование выполняется технически существенно проще и позволяет получить значительное количество клинически ценной информации. Поддержание баланса тела при стоянии - процесс динамический, при котором тело человека совершает колебательные движения в различных плоскостях. Характеристика колебаний: их амплитуда, частота, направление, а так же среднее положение в проекции на плоскость опоры являются чувствительными параметрами, отражающими состояние различных систем, включенных в поддержание баланса. Среди органов чувств необходимо особенно выделить проприоцептивную, зрительную, вестибулярную системы, которые физиологически несут основную нагрузку. Следовательно, тестирование процесса баланса тела в основной стойке дает информацию о функциональном состоянии значительной части опорно-двигательной и сенсорной систем. Стабилометрические исследования проводились на комплексе «СТАВИЛО» (Рис. 6 стр. 44) научно-медицинской фирмы «МБН» г. Москва. Во время исследования регистрируется не только положение ОЦМ, но и его колебания во фронтальной и сагиттальной плоскости, пройденный путь, скорость и другие характеристики. Помещение и его оборудование. Для проведения стабилометрического исследования выделяется специальное помещение. Минимальная площадь не менее 3x4 м2 для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве. Стабилометрическая платформа устанавливается не менее, чем в 1 метре от какой-либо стены. Помещение оборудовано плотными жалюзи на окнах для регулировки потока естественного освещения, умывальником и сигнализацией для пациентов и персонала о возможности войти во внутрь в данный момент.
Принципы проведения диагностического исследованияметодики ЛФК
Используемый тест включает действие многих систем организма (опорно-двигательной, вестибулярной, зрительной, проприоцептивной). Основная система управления балансом построена на сигналах, поступающих от мышечных рецепторов, суставных и механорецепторов, зрительного контроля. Центральное зрение оказывает влияние на контроль движений во фронтальной плоскости, в условиях, когда соматосенсорная информация недостаточна. Периферическое зрение в этих же условиях оказывает влияние на контроль колебаний в сагиттальной плоскости. Исследование занимает мало времени (от нескольких секунд до минуты). Пациент устанавливается на платформу без обуви в носках. Установка осуществляется таким образом, что расстояние между стопами для такой установки нормировано (Рис. 8, 9). Нормирование осуществляется соответственно антропометрическим параметрам пациента, а именно, производится предварительное определение первых четырех параметров в исходном положении - лежа на спине, на кушетке. Определяются следующие клинические данные: - «клиническая база»; - длина стопы; - длина «лодыжка-носок»; - ширина стопы; В положении стоя измеряется рост пациента. Определение «клинической базы», т.е. расстояния между осью баланса стопы пациента проводится в положении лежа на спине, голова и позвоночный столб расположены по продольной оси туловища, руки вдоль туловища, нижние конечности расположены параллельно, соединены между собой, па циент расслаблен. Измерения проводятся с помощью стандартной сантиметровой ленты.
Измеряется расстояние между передними верхними остями правой и левой подвздошных костей таза. Реально это расстояние очень близко к расстоянию между центрами тазобедренных суставов - истинной базой между осями нагрузки на нижние конечности. Далее проводится измерения длины стопы. Для проведения дальнейшего исследования необходимо провести измерения длины стопы на непораженной стороне. Измерение проводится в положении пациента лежа на спине стандартной сантиметровой лентой от нижнего края пятки до конца ногтевой фаланги I пальца стопы. Ось стопы во время измерения располагается относительно оси голени под углом 90. В случаях, если пациент не выводит стопу в данное положение в состоянии расслабления, то при проведении измерения стопа выводится исследователем в это положение пассивно. В данном случае сантиметровая лента для удобства работы может быть заменена металлической рулеткой или прозрачной линейкой. Необходимо соблюдение условия, чтобы стопы пациента устойчиво располагались на поверхности стола. Нельзя допускать при проведении диагностики свешивания стоп, как и любой другой части тела, с поверхности стола, т.к. это приведет к серьезным ошибкам в измерении. Далее проводится измерение длины «лодыжка-носок». Для проведения данного исследования пациент находится в положении лежа на спине (см. выше). Измерения производятся с помощью сантиметровой ленты (рулетки, линейки). Определяется расстояние между точкой нижнего внутреннего края стопы, лежащей на перпендикуляре, опущенном из центра внутренней лодыжки (малоберцовой кости) на плоскость, соответствующей подошвенной стороне стопы, и концом ногтевой фаланги I пальца стопы. (Рис. 5) Далее проводится определение ширины стопы. Пациент находится в положении лежа на спине (см. выше). Определяется расстояние между наружным и внутренним краем подошвенной стороны стопы на уровне середины пястных костей. Все вышеназванные измерения производятся в миллиметрах.
Далее пациент переходит в положение стоя. Производится измерение роста пациента по стандартной методике. Все полученные данные вручную заносятся в программу стабилометри-ческого исследования. Их наличие определяет ход дальнейших программных расчетов. Вес ребенка определяется автоматически при установке на стабиломет-рическую платформу. Установка стоп пациента на платформе. Пациент устанавливается на платформу без обуви в носках. Использовался контрольный тест - основная стойка, при которой стопы расположены параллельно друг другу, глаза открыты, руки вытянуты вдоль туловища. Стопы устанавливаются на стабило-метрической платформе параллельно друг другу, симметрично относительно центра платформы на расстоянии клинической базы друг от друга (рис. 6). Для этого существует сантиметровая шкала на горизонтальной линейке (рис. 7 стр. 53). Пяточные края стоп расположены на расстоянии 2 см от края ста-билометрической платформы на линии, соответствующей шкале. Шкала симметрична и показывает в сантиметрах расстояние до одноимённых точек. Например, риска с указанием 20 см находится на расстоянии 10 см от центральной линии по обе её стороны. Таким образом, установка одной стопы на эту риску (имеется в виду, что клиническая база гипотетического пациента равна 20 см) и другой стопы на такую же, по другую сторону, даёт расстояние равное 20 см.
Принципы проведения методики ЛФК
После исследования пациентов, сбора всестороннего анамнеза и оценки результатов различных тестов и дополнительных инструментальных данных, а именно результатов компьютерного исследования, основная группа была разбита на 5 подгрупп, в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке, согласно стабилометрическим данным (см. табл. 8 стр. 58). Учитывая принадлежность к определенной подгруппе, пациенту предлагается выполнение определенной лечебной программы.
На мониторе второго компьютера пациенту предлагается выполнение заданий тренинговой программы. Для проведения лечебной методики следует изменить установку стоп на стабилометрической платформе. Стопы смещаются кпереди и в отличие от диагностического этапа устанавливаются таким образом, что середина длины стопы находится на горизонтальной линии, соответствующей середине стабилометрической платформы. При этом крайне важно сохранить положение стоп по ширине, соответствующей клинической базе.
В стандартной программе изображение на экране монитора представляет собой круг, пересеченный двумя перпендикулярными диаметрами, соответствующими вертикальной и горизонтальной осям. Пересечение этих диаметров является центром данного круга. Кроме того, на экране монитора в виде маленького квадрата появляется изображение расположения ОЦМ пациента. Пациент, изменяя позу вертикальной стабилизации переносом ОЦМ с помощью балансировки на двух поверхностях стоп, видит в какую сторону происходит смещение ОЦМ. Ранее при использовании программы (она использовалась только у здоровых людей для тренировочной игры) перед пациентом ставилась задача максимально возможно приблизить ОЦМ к положению идеальной нормы (т.е. в центр круга). Подобная методика ЛФК применима только у здоровых людей, не носит терапевтического эффекта, т.к. не содержит цели лечения при нарушении функции системы движения. Для решения этой задачи (в нашем случае у детей со спастическим гемипарезом) врачу следует управлять перемещением ОЦМ пациента с целью коррекции распределения мышечного тонуса в положении основной стойки.
Направление перемещения ОЦМ и стабилизации его в различных промежуточных положениях зависит от первичной картины стабилометрического исследования. Инструментами управления перемещением ОЦМ становятся имеющиеся в программе возможности: - перемещение круга в любом направлении; - изменение диаметра круга; - уменьшение или увеличение любого из секторов круга;
Наш опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев лечебная методика ЛФК проводилась с использованием круга минимального диаметра, т.к. даже при значительных нарушениях функциональной системы движения у детей с ДЦП достаточным для достижения лечебного эффекта было увеличение одного или двух секторов круга. Расширение одного из секторов круга проводится для стимуляции заинтересованности пациента в ту сторону, в которую должен быть смещен ОЦМ с целью получения лечебного эффекта. Увеличение одного или двух секторов круга проводится врачом, как правило, у детей раннего возраста для того, чтобы вызвать заинтересованность ребенка в выполняемом упражнении. В этом случае расширение сектора(ов) круга дает пациенту зрительный и эмоциональный эффект успешности выполнения упражнения. Уменьшая в последующем этот сектор врач достигает необходимо го лечебного эффекта. Данный прием можно применить в любом из нижеперечисленных упражнений.
Не следует забывать, что предлагаемая методика требует индивидуальной работы с ребенком и описанные упражнения не всегда должны выполняться с абсолютной точностью. Следует всегда ориентироваться на физические и интеллектуальные способности ребенка, степень его истощаемости при выполнении упражнений. Однако направление и последовательность воздействия должна быть сохранена.
