Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 16
1.1. Стресс - общая адаптационная реакция организма 16
1.2. Исторические аспекты изучения психо-сомато-вегетативных взаимоотношений 21
1.3. Биомеханические и психологические основы движений 29
1.4. Классификация постстрессовых расстройств 34
1.5. Клинические особенности адаптационных расстройств 36
1.6. Миоадаптивные реакции в структуре стрессовых расстройств 43
1.7- Современные взгляды на этиопатогенез вертеброгенных дорсопатий 50
1.8. Невертеброгенная концепция дорсалгий 54
1.9. Лечение миофасциальных болевых синдромов и психо-вегетативных расстройств 59
Глава 2 Материалы и методы исследования
2. 1 Характеристика объектов исследования 63
2. 2 Методы исследования
2.1 - Клиническое вертеброневрологическое обследование 66
2.2 - Специфическая мануально-терапевтическая диагностика 69
2.3 - Психометрическое исследование 78
2.4 - Специальные инструментальные методы исследования .81
2.5 - Статистические методы исследования 90
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1- Клинико -анамнестическая характеристика пациентов . 91
3.2- Характеристика болевого синдрома 93
3.3- Вертеброневрологическое обследование 95
3.1 - Анализ патобиомеханических нарушений 97
3.2 - Анализ лимфодинамических нарушений 106
3.4- Характеристика психофизиологического статуса 113
3. 5 - Данные инструментальных исследований 115
Глава 4. Разработка и обоснование новых способов комплексного восстановительного лечения
4.1 - Мануальная медицина и психология движений 121
4.2 - Дыхательная гимнастика 132
4.3 - Ароматерапия 135
4.4 - Комплексное восстановительное лечение 138
Глава 5. Результаты комплексного восстановительного лечения и их обсуждение 141
5.1. Динамика параметров вертеброневрологического статуса 141
5.2. Динамика параметров психофизиологического статуса 144
5. З.Дннамика параметров инструментальных исследований 146
Заключение 162
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Литература 172
Приложения 224
- Исторические аспекты изучения психо-сомато-вегетативных взаимоотношений
- Специальные инструментальные методы исследования
- Вертеброневрологическое обследование
- Комплексное восстановительное лечение
Введение к работе
Разработка новых диагностических технологий и комплексного восстановительного лечения заболеваний локомоторной системы, протекающих с болевыми синдромами, является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью среди лиц трудоспособного возраста и огромными экономическими потерями (Антонов И-П.,1986; Попелянский Я.Ю., 2002)- В материалах X Всемирного Конгресса, посвященного боли (США, Сан - Диего. 2002), отмечено, что заболевания ОДС сравнимы с пандемией, так как занимают второе место по числу обращений после ОРЗ и третье место при госпитализации в общеклинической практике (Яхно Н.Н.,2001; Парфенов В.А., 2003).
В Международной статистической классификации болезней МКБ - 10 боли в спине отнесены к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Термин «дорсопатия» объединяет болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника и дегенерацией межпозвонковых дисков, которые рассматривались ранее как вертеброгенные неврологические синдромы остеохондроза (Попелянский Я.Ю., 1974; Веселовский В.П., 1991; Гойденко B.C., 1994; Коган О.Г., 1994). К дорсал-гиям относят невертебро генные болевые синдромы, связанные с формированием триггерных точек в фасциях и мышцах (Travell D.. Simons D. 1989; Лиев А.А. 1993; Скоромец А.А. 1994).
В последние годы сместились акценты при анализе этиопатогенеза дорсалгий: помимо эндогенных (наследственных) и экзогенных производственных, профессиональных, травматических, вибрационных. техногенных токсических и температурных (Боровлева Ю.А., 1990; Карамова Л.М., 1993; Fossgreen J., 1997; Engstrom Т., Hanse J., Kadefos R., 1999), ace больше авторов в качестве причин болевых синдромов рассматривают стрессовые влияния на вегетативную нервную систему, с последующим нарушением регуляции сосудистого и мышечного тонуса, обменных процессов вспедпиительнои ткани, а также срывом процессов адаптации и поддержания гомеостазиса (Вейн A.M., 1996; Ситель А.Б., 2001). На VIII Конгрессе «Клиника боли» (Испания, 1998), основной причиной боли в спине назван «мышечный стресс», сочетающийся с нарушением сна, эмоциональными проблемами и «болевым поведением».
Предполагается, что именно развитие стресса-реакции на разные по качеству, но сильные раздражители, лежит в основе многих патологических процессов и является неспецифической основой болезней XX -XI века (Селье Г. 1934 -1960; Судаков К.В., 1993; Гаркави Л.Х., 1996; Агаджанян Н.А., Баевский P.M., 2000: Тарабрина Н.В., 2001)-По мнению Е.А. Юматова (1992), проблема эмоционального стресса при современной психосоциальной напряженности охватывает всех без исключения и, практически, не имеет границ: информационные, коммуникационные и экологические нагрузки неблагоприятно воздействуют на психическую сферу человека и его соматические функции. В МКБ-10 аффективные расстройства настроения и поведения рассматриваются э 3 разделах (F3 - F5) и примерно в ]2 рубриках, а соматические нарушения при этом определяются как «соматоформные расстройства».
Исследования последних лет показали, что мышечное напряжение, автоматически сопровождаюшее эмоциональный стресс, не исчезает после прекращения стрессового воздействия (Вейн A.M., 2001) и приводит к развитию разнообразных биомеханических нарушений в локомоторной системе (Левит К., Засхе И., Янда В., 1993: Иваничев ГЛ., 2001). Затяжные эмоционально-аффективные расстройства становятся и причиной и следствием дисбаланса мышечного тонуса, болевых мышечных синдромов, вегетативно-сосудистой симптоматики, что снижает качество жизни пациентов (Фролов В.А., 2005).
Предлагающееся множество схем лечения миофасциальных болей, протекающих на фоне эмоционально-стрессовых и вегетативных расстройств, указывает на отсутствие единых подходов в проведении коррекции соматической, вегетативной и психической сфер пациента (GutgeselJ Н.Р etal., 1997; Olden К.W.,1998).
С целью купирования вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромов назначают НПВП, десенсибилизирующие препараты, центральные миорелаксанты, физиотерапевтические процедуры, блокады триггерных точек, «сухие пункции», ЛФК, акупунктуру, чрескожную электронейростимуляцию, которые воздействуют на отдельные звенья патогенеза и часто приводят к хронизации процесса. Для лечения вегетативной дисфункции назначают вегетотропные средства (р - блокаторы, беллоид и др.). Коррекцию эмоционально-аффективных расстройств проводят методами психотерапии, медикаментозной терапии (Вейн A.M., 1997; Карлов В.А., І998). Однако, сочетание психотропных средств с НПВП, противоболевыми препаратами, в силу токсичности и побочных эффектов, исключает возможность назначения их работающему человеку (Рябкова А.А., 2004; Kumar A., Gupta Р., 1999).
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Постановлением Президента РФ 30.03.2002г., получает развитие Восстановительная медицина -направление, ориентированное на укрепление здоровья с использованием комплексных лечебно-профилактических и медико-социальных мероприятий. Концепция восстановительной медицины предполагает интеграцию современных подходов в оценке функциональных резервов и донозо-логическоЙ диагностики в соответствии со стадиями развития адаптационного синдрома (А.Н. Разумов, И.Н, Бобровницкий 2001-2005).
Отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов привлекает все большее внимание врачей разных специальностей к методам ВМ -мануальной терапии, ароматерапии. рефлексотерапии (Табеева Д.М.,1991; Гойденко B.C.. Саморуков А.Е,,2001; Неборский А.Т., 2002; Васильева Л.Ф.. 2003; Быков А.Т., 2004; Василенко A.M., 2002, 2005). С позиции теории функциональных систем (Анохин П.К.,1976; Судаков К.В., 1996), эти методы направлены на мобилизацию внутренних резервов организма и механизмов саморегуляции (Зилов ВТ., 2001), поскольку развитие, течение и исход патологического процесса зависят часто не от внешних повреждающих факторов, а от резистентности организма, состояния его систем адаптации (Хадарцев А.А., 2003).
Общность этнологических факторов в развитии патологии ОДС и соматоформных расстройств, четкая их связь с такими факторами риска как стресс, ожирение, гиподинамия, курение способствуют интеграции клиницистов разных специальностей в поиске теоретической базы, позволяющей объяснить взаимное влияние и патогенез вертебро-висцеральных и висцеро-вертебральных взаимоотношений {Насонова В.А., Халтаев Н.Г., 2001). Научные работы, посвященные изучению общих неспецифических реакций организма в ответ на психосоциальный стресс, разработке новых диагностических и профилактических технологий, а также комплексного восстановительного лечения пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами, практически отсутствуют, что и определило целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработка новых диагностических подходов и комплексного восстановительного лечения структурно - функциональных нарушений опорно-двигательной системы у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами на основе клинического анализа неспецифических реакций организма на внешние воздействия.
Задачи исследования:
1. Изучить миоадаптивные реакции у пациентов в ответ на внешние воздействия.
2. Разработать критерии оценки патобиомеханических изменений (ГТБМИ) и микроциркуляторных нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами на донозологическом и клиническом зтапах.
3. Изучить связь эмоционального напряжения с развитием болевого синдрома и разработать дифференциально днагностические критерии вертеброгенной и висцерогенной боли в области грудной клетки.
4. Изучить влияние многоуровневых «туннельных» синдромов на формирование боли и вегетативных нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника и грудной клетки у пациентов с эмоционально -аффективными расстройствами.
5. Разработать методику мягкотканевой мануальной терапии в сочетании с ароматерапией для коррекции ПБМИ и микроциркуляторных расстройств в области грудной клетки и шей но-грудного отдела позвоночника у данной категории пациентов.
6. Разработать комплекс физических и дыхательных упражнений с целью активизации лимфооттока, восстановления тонусно-силового баланса мышц и вертикальной оси тела для пациентов с различными статико-динамичесхими нарушениями.
7. Изучить клиническую эффективность применения комплексного восстановительного лечения пациентов с болевыми синдромами в области шейно-грудиого отдела позвоночника и грудной клетки при эмоциональных расстройствах.
8. Разработать практические рекомендации по применению полученных данных в широкой медицинской практике. Научная новизна
Описаны закономерности формирования патобиомеханических изменений в виде неспецифических миоадаптивных синдромов со смещением центра тяжести при компенсаторной перестройке осевого скелета у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами.
Представлен новый подход к диагностике и коррекции синдрома верхней апертуры грудной клетки с учетом кожно-миофасциальных, межмышечных, межпозвонковых «туннельных» нарушений, приводящих к развитию вертебральной и висцеральной патологии в органах грудной клетки.
Впервые на обширном клиническом материале и анализе ПБМИ, формирующих многоуровневые «туннельные» синдромы, неспецифические микроциркуляторные нарушения с явлениями ретроградного тока лимфы представлены в виде «почвы» для развития специфических (воспалительных, дистрофических и др.) патологических процессов в ОДС и висцеральных системах организма. Полученные данные позволяют сформулировать новое научное направление в вопросах патогенеза, донозологической диагностики и восстановительного лечения дорсалгий и соматоформных расстройств методами мануальной терапии, ароматерапии с применением физических и дыхательных упражнений.
Впервые весь комплекс неспецифических (микро- и макро-цнркуляторных) и структурно-функциональных изменений в соединительнотканной «конструкции» организма, которая при стрессах претерпевает перестройку, ведущую к патологическому процессу, представлен в виде структурной составляющей Общего Адаптационного Синдрома в дополнении к описанной Г. Селье нейроэндокринной составляющей.
Разработаны показания и противопоказания для комплексного лечения структурных и лимфодинамических (метаболических) нарушений методами мануальной терапии в сочетании с ароматерапией и физическими упражнениями у пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами.
Выявлена прямая зависимость между статико-динамическими изменениями локомоторной системы и развитием микро- и макро-гемодинамических нарушений в шейно-грудном отделах позвоночника.
Установлено отсутствие прямой зависимости между дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и развитием болевых мышечных синдромов. Показано влияние эмоционального фактора на формирование «туннельных» нарушений, следствием которых являются болевые и вегетативные проявления.
Разработана методика неспецифической коррекции ПБМИ и нарушений гомеостаза, которая не зависит от локализации и стадии патологического процесса. Методика направлена на восстановление основных функций лимфатической (дренажной, иммунной) системы, которая в силу анатомо-физиологических особенностей первая реагирует на эмоциональные и физические стрессы.
Научно-практическая значимость исследования
Разработаны донозологические диагностические критерии статико-динамических и лимфодинамических изменений, которые на донозологическом этапе приводят к нарушению нейро-иммунно эндокринных процессов в организме и становятся неспецифической основой болезней ОДС и соматоформных расстройств.
Предлагаемая методика позволяет повысить уровень и качество диагностики за счет выявления метаболических нарушений в сегментарной проекции органов с нарушенным лимфооггоком, характеризующих разные стадии развития патологического процесса в конкретной функциональной системе, а также провести дифференциальную экспресс-диагностику миофасциального и висцерального болевого синдрома. Разработанная методика мягкотканевой МТ представлена в виде базисной леспецифической методики, подготавливающей метаболическую «почву» для выполнения специфических методик при проведении комплексного восстановительного лечения миофасциальных и висцеральных болевых синдромов у пациентов с патологией ОДС и эмоционально-аффективными расстройствами.
Разработанная методика донозологической безаппаратной оценки и комплексной коррекции стати ко-динамического и метаболического стереотипа может быть включена в учебные программы для подготовки врачей мануальных терапевтов, рефлексотерапевтов, специалистов по восстановительной медицине, а также в программы обучения пациентов методам саморегуляции.
Разработанный комплекс нелекарственных методов восстановительного лечения пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами позволяет ограничить или избежать применение психотропных средств, следовательно, исключить развитие лекарственной интоксикации и фармакологической зависимости.
Применение предлагаемой методики обследования и
восстановительного лечения пациентов с патологией ОДС и эмоционально-аффективными расстройствами позволяет сократить сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий на 3-5 дней.
Саногенетическая направленность предлагаемой методики позволяет применять ее с целью первичной профилактики статико-динамическш; и соматоформных нарушений у пациентов с эмоционально-аффективными расстройствами, а также оптимизации здоровья в целом.
Положения, выносимые на спиш у
1. Миоадаптивные реакции - неспецифическая основа болезней опорно двигательной системы и соматоформных расстройств.
2. Эмопионально-аффективная реакция организма в ответ на значимую информацию является стереотипной реакцией, проявляющейся дисбалансом как в пределах позвоночных двигательных сегментов, так и в пределах продольных сухожильно-мышечных синергии, что приводит к смещению центра тяжести от вертикальной оси и формированию многоуровневых «туннельных» синдромов.
3. Коррекцию ПБМИ необходимо проводить с учетом компенсаторной перестройки осевого скелета по законам гравитации (по «восходящему» принципу), начиная с выравнивания асимметрии конечностей, дисфункций таза. ПБМИ шейного отдела, как наиболее удаленного от плоскости опоры, рекомендуется устранять по мере выравнивания вертикальной оси тела.
4. Коррекцию лимфодинамических нарушений необходимо проводить последовательно, начиная с разгрузки центральных коллекторов в подключичных областях - от центра к периферии. Методики мануальной терапии, направленные на снятие отека и санацию тканей должны предшествовать коррекции биомеханических нарушений.
5. Научно обоснованная комбинация нелекарственных методов (мануальная терапия, ароматерапия, дыхательные и физические упражнения) является эффективной при лечении пациентов с шейно-грудной дорсопатией и эмоционально-аффективными расстройствами.
6. Разработанные подходы донозологической диагностики и коррекции структурно-функциональных нарушений ОДС методами мягкотканевой мануальной терапии необходимо шире внедрять в программы последипломной подготовки специалистов по восстановительной медицине, медико-психологической реабилитации соматоформных и постстрессовых расстройств, а также эндоэкологической реабилитации неспецифических расстройств при синдроме хронической усталости и других нарушениях лимфосанации у детей и взрослых.
Внедрение результатов исследования
1. Результаты комплексной мануальной диагностики и терапии биомеханических и метаболических (циркуляторных) нарушений внедрены в практику Центрального клинического санатория им. Дзержинского г. Сочи; в Специализированной клинической больнице восстановительного лечения Департамента здравоохранения г. Москвы; в реабилитационных центрах и ЛПУ Краснодара, Санкт-Петербурга, Новокузнецка, Томска, Перми.
2. Методики визуально-пальпаторной диагностики и коррекции статико-динамических нарушений включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования no МТ на кафедре мануальной терапии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова; на кафедре курортологии и физиотерапии с курсом мануальной терапии ФППО Кубанской Государственной Медицинской Академии; на кафедре мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа; на кафедре мануальной терапии ИПО Башгосмедуниверситета. Методики оценки и коррекции лимфодинамических нарушений включены в программы циклов тематического усовершенствования «Рефлексотерапия с основами лимфологии» и «Гирудотерапия» на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы «Мануальная диагностика и коррекция неоптимального стати ко-ди нам ическо го стереотипа», «Особенности мануальной диагностики и коррекции лимфодинамических нарушений», «Возможности мануальной медицины в системе эндоэкологической реабилитации» доложены на 19 научно-практических конференциях, конгрессах, из них на 10 международных и 9 российских:
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ФКБ г. Москвы и 70-летию кафедры физиотерапии РМАПО (Москва, 19 декабря 2002);
I съезде лимфологов России с международным участием (Москва, 12 марта 2003);
Научно - практической конференции «Физическая культура - одно из основных немедикаментозных средств оздоровления» (Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 2 июня 2003);
VI - VIII международных конференциях Ассоциации специалистов восстановительной медицины (АСВОМЕД) «Современные технологии восстановительной медицины: Профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, ЦК санаторий им. Ф. Э. Дзержинского - 2003, 2004, 2005);
Международном Конгрессе «Акупунктура и качество жизни» (Рига, Латвия, 13-14 декабря 2003);
Международных конференциях «Euromedicina» (Ганновер. Германия -2004, 2005);
Научно-практических конференциях мануальных терапевтов (Днепропетровск - 2005, 2006);
Международном симпозиуме по изучению боли «ISPRAT - 2005» (Бангалор, Индия, 2-4 февраля 2005); Международной конференции «Здравница - 2005» {Москва, 2005); Всероссийской Научно-практической конференции: «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 17 ноября 2005);
Международной конференции: «Непрерывное саморазвитие человека в современном мире - Здоровье. Образование. Конкурентноспособность» {Москва, 25-26 апреля, 2006);
Научно-практических конференциях Московского профессионального объединения мануальных терапевтов {Москва, 2003,2004,2006).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры и лаборатории нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП, кафедры мануальной терапии ФППОВ и кафедры восстановительной медицины ФДПОП ММА ИМ. И. М. Сеченова 4 октября 2006 года.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 70 печатных работ, из них I монография, 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. 4 патента.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 549 научных работ, из них 396 отечественных и І 53 зарубежных источника. Работа изложена на 238 страницах и содержит 15 рисунков, 12 диаграмм и 27 таблиц.
Исторические аспекты изучения психо-сомато-вегетативных взаимоотношений
История изучения нервно - психических процессов богата противоречивыми тенденциями в их понимании. Еще в 1776 году W. Gullen в «Международном руководстве» впервые для обозначения состояний «нервности» и этой группы болезней ввел термин «невроз», которым он назвал «те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа», а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения...». Регулирующей «все вообще движения» W. Gulien считал нервную систему, почему и назвал все страдания неврозами. В соответствии с таким определением к неврозам относились все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга (Bomberg С, 1840).
Еще в середине XIX века, как свидетельствуют данные литературы, термином неврозы называли большинство болезней: глухоту, слепоту, паралич, торсионный спазм, хорею, сухотку спинного мозга, эклампсию, мигрень, синдром Миньера, соматогенный невроз, невроз переутомления, невроз истощения, инволюционный невроз, неврозы органов (желудка, сердца), невроз характера и другие [13, 181,211,237,313].
Понятие неврастении как нозологической единицы было предложено Н. Bird в 1880 году для выделения из безграничного числа симптомов, характеризующихся невротизмом, спинальной ирритацией, невропатией, нервным диатезом и др. Все эти расстройства объединялись повышенной утомляемостью больного, его быстрой истощаемостью, вазомоторными расстройствами. В число соматических и психических нарушений, характерных для неврастении, были включены 44 симптома. При этом он установил, что в происхождении всех расстройств есть нечто общее -умственное перенапряжение. Именно оно вызывает синдром «раздражительной слабости» или нервного истощения, являющийся в описании многих авторов неврастеническим «стержневым» синдромом, или «ядром». Синдром включает расстройство психической работоспособности при полной интеллектуальной сохранности, эмоциональные нарушения, развивающиеся на фоне измененного самочувствия (подавленность, раздражительность, беспокойство), соматические и вегетативные дисфункции - головную и мышечную боль, расстройство сна и др. (Цит. по Гольдберг СИ.. Гольдовской Т.И.,1935).
Учитывая неопределенность «границ» неврастении в понимании Н. Bird и его последователей, конец XIX - начало XX века характеризовались серьезными клиническими исследованиями ее различных форм и вариантов. В это же время начиналось активное развитие учения о психопатиях, представителями которого были В.Х. Кандинский, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, В. Morel, V. Magnan и другие. Однако, несмотря на разделение этих направлений, «...спорить о разнице между неврозом и психопатией - это ложная постановка вопроса», - писал О. Бумке в 1887 году. На протяжении почти столетия сохранялось и лишь уточнялось определение невротических расстройств (неврозов), как болезней нервной системы, при которых, «несмотря на прижизненные тяжелые и опасные симптомы, по смерти мы не находим никаких анатомических изменений, могущих объяснить болезненные явления...», - отметил Кожевников А.Я. в «Курсе нервных болезней» в 1904 году [273, 295,390].
Господствовавшие в то время теории Морганьи и Вирхова неврологи и психиатры пытались применить для локализации расстройств и болезней психической сферы. С накоплением знаний по физиологии и анатомии мозга стало возможным локализовать отдельные перцептивные и моторные системы в кортикальных и субкортикальных областях мозга. Это, вместе с развитием гистологических методов, породило надежду на то, что к пониманию психических функций и заболеваний можно прийти через знания сложной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники). В этом отношении показательны исследования Кайяла, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Анати и многих- других ученых, благодаря которым была получена более детальная информация о гистологической структуре мозга. Эти исследования носили преимущественно описательный характер, функциональное же значение анатомических структур, в особенности высших мозговых центров, оставалось относительно неизвестным. Ф. Александер (1936-1939) писал: «Ни в какой другой медицинской дисциплине не было столь выраженной дихотомии между морфологическим и функциональным знанием, как в области исследования мозга. Где в мозгу протекают мыслительные процессы и эмоции, и как память. воля и разум связаны со структурами мозга - все это было практически неизвестно и мало изучено» [400,401].
К тому времени имелись хорошо разработанные науки - нейроанатомия и патология, а с другой - достоверное описание психических расстройств и заболеваний, изолированных друг от друга. Однако в той мере, в какой речь могла идти о чисто «органическом» понимании нервной системы, положение вещей являлось иным. Неврологии, родственной ветви психиатрии, удалось объединить анатомическое знание с представлением о функции органов. Была тщательно разработана локализация механизмов координации свободных и рефлекторных движений. Расстройства таких высоко скоординированных движений, как речь, хватание и ходьба, часто удавалось связать с повреждением периферических нервных связей между центральными координирующими отделами нервной системы и органами движения. Тем самым, неврология осуществила принцип Морганьи и Вирхова и стала уважаемой точной медицинской дисциплиной, тогда как психиатрия оставалась малопонятным полем деятельности. Французский физиолог Моссо утверждал, что «между психическими и физиологическими явлениями находится пропасть, которую мы не в состоянии заполнить» [9,13,116].
Специальные инструментальные методы исследования
Оценка неспецнфическнх адаптационных реакций организма (НАРО) проводилась на программно-аппаратном комплексе «Пульс -антистресс». Методика основана на открытии российских ученых Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой, описавших неспецифические реакции организма в ответ на слабые раздражители и на действие раздражителей средней силы {реакция тренировки, спокойной и повышенной активации). Учитывались показатели пульсограммы по данным пульса. частоты дыхания, сведенных в скрининговый показатель - индекс напряжения (ИН) регуляторных систем. Исследование проводили с помощью специального датчика, расположенного на точке лучевой артерии (рис. 8).
В таблице ! отображены критерии адаптационных реакций по сигнальным показателям лейкоцитарной формулы, скоррелированные с показателями кар диоинтервало граммы, характерезующей ИН:
ИН характеризует активность механизмов симпатической регуляции, состояние центрального контура регуляции и вычисляется на основании анализа графика распределения кардиоинтервалов - вариационной пульсограммы. Эмоциональные или физические перегрузки увеличивают ИН в 1,5-2 раза (норма до 150 условных единиц), при срыве адаптации ИН достигает 400-450 условных единиц. Данная методика исследования адаптационных реакций является неинвазивной и обеспечивает пульсовую диагностику с использованием датчиков пульсовой волны для оценки разных стадий адаптационных возможностей организма, в том числе и на донозологическом этапе.
Исследование проводилось по стандартным методикам в прямой и боковой проекциях в сочетании с функциональными пробами с целью установления патофизиологического субстрата болевого синдрома, дифференциальной диагностики между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, а также аномалиями развития костно-суставной системы. Для выявления ПБМИ выполняли системный анализ рентгенограмм позвоночника (САРП), который учитывал изменения статического положения позвонков в трех плоскостях: во фронтальной -сколиозы, латеролистезы; в сагиттальной - кифозы, лордозы, спондило-листезы; в поперечной - ротацию и позволял изучить взаимное влияние статических нарушений шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника (Орел A.M., 2000 - 2003). Метод САРП состоит из 3 фаз: стандартизированной рентгенографии, распознания основных статических нарушений, регистрации индивидуальных особенностей позвоночника пациента в виде графической карты - системной модели позвоночника. В протоколе - индивидуальной карте САРП в виде цифр, букв и условных обозначений получают отражение свыше 250 диагностически значимых признаков статики и структуры каждого позвонка пациента. Особенности выполнения рентгенограмм: 1. Рентгенография проводилась в положении стоя, при горизонтальном ходе рентгеновского пучка. Отдавалось предпочтение съемке трех отделов позвоночника одновременно. 2. На каждый снимок проецировалась рентгенопозитивная вертикальная ось базового отвеса, который представляет собой тонкую медную проволоку. к свободному концу которой прикрепляется строительный металлический отвес. Отвес фиксировался к верхней части вертикальной стойки и свободно свисал вдоль срединной линии ее передней панели. Вес отвеса рассчитывался таким образом, чтобы он жестко натягивал проволоку.
Вертеброневрологическое обследование
Визуальная диагностика выявила ПБМИ, которые формировали болевой синдром, двигательные, вегетативные нарушения и неоптимальный статико-динамический стереотип в целом. Клинические варианты статико - динамических нарушений имели особенности в зависимости от длины нижних конечностей и тонусно-силового дисбаланса мышц тазового региона, что приводило к компенсаторной перестройке осевого скелета, перегрузке мышц верхнего плечевого пояса и шейного региона, которые компенсировали смещение ЦТ от вертикальной оси. При сохранении длины нижних конечностей выявлено смещение ЦТ и деформации контуров тела в сагиттальной плоскости - вентральное и дорсальное. При асимметрии нижних конечностей отмечено смещение ЦТ и деформации контуров тела во фронтальной плоскости: вентро-медиальное и дорсо-латеральное, с формированием косого или косо-скрученного таза. Кинестезическое исследование мест прикрепления постуральных мышц туловища к позвоночнику, поперечным костным структурам (основанию черепа, лопаточным остям, ключицам, реберным дугам, газовому кольцу), а также к плечевым и тазобедренным суставам выявило отечные, гипомобильные, болезненные кожно-подкожные фиксации - внутрикожные ТТ - которые были расценены как «дополнительные патологические фиксации мышц» к кожным покровам. Патологические фиксации между фасциальными листками удерживали мышцы в укороченном или перерастянутом состоянии, приводили к тонус но-силовому дисбалансу не только между агонистами и антагонистами в пределах ПДС, но и в пределах продольных мышечных синергии, а также к формированию деформаций контуров тела в трех плоскостях. Характер трехплоскостчых деформаций в зависимости от длины конечностей отображен в таблице 9. Вентральное смещение ЦТ выявлено у 301 (62,5%), а дорсальное - у 187 (37,5%) человек. Основные ПБМИ (РПДМ, ФБ, компенсаторная ЛГ, ТТ) выявлены у всех ()00%) пациентов основной и контрольной групп. Вентральное смешение ЦТ при сохранении длины конечности отмечено у 125 (98 в осн. и 27 в контр, группе), вентро-медиальное смещение ЦТ при асимметрии конечностей -у 176 пациентов (156 в осн. и 20 в контр, группе). Дорсальное смещение ЦТ при сохранении длины конечностей определено у 37 (30 в осн. и 7 в контр, группе), дорсо - латеральное смещение ЦТ - у 150 пациентов (136 в осн. и 14 в контр, группе). Исследование показало, что для устойчивого положения тела требуется дополнительная опора, поэтому преобладают вентро-медиальное и дорсо - латеральное смещение ЦТ.
Комплексное восстановительное лечение
Цель лечения - активизация механизмов саногенеза через нормализацию биохимических и биомеханических процессов в организме, позволяющих улучшить работу, как клеточных микросистем, так и основных функциональных систем макроорганизма за счет устранения различного уровня «туннелей», восстановления оптимального статико-динамического стереотипа и сбалансированных вертебро-висцеральных и в исцеро-вертебральн ых взаи моотношений.
При выявлении лимфодинамических нарушений (у 451 пациента в возрасте 45,41±11,29 лет), в первую очередь коррекция была направлена на нормализацию микроциркуляции шейно-грудного отдела позвоночника. снятие отека тканей, восстановление скольжения фасциальных листков и нормализацию функции сухожильного аппарата Гольджи.
Основные техники - кожно - фасциальная техника, мышечно -фасциальная релаксация, постизометрическая релаксация мышц, мышечно-энергетическая техника, тракционная миотерапия, функциональная непрямая техника (Веселовский В.П., 1991; Левит К. с соавт., 1993; Скоромец А.А. с соавт., 1993; ИвакичевГ.А., 2005; Greeranan Р., 1989; Fossgreen J., 2003)
Продолжительность процедуры - 35-40 мин, количество сеансов 5-7, выполняемых сначала 2-3 раза в неделю, затем 1 раз в неделю. Последовательность лечения: 1 этап - мобилизация покровных тканей в проекции подключичных областей, куда осуществляется отток лимфы из тканей туловища, конечностей (втом числе - кожи лица, шеи) и внутренних органов. Кожно-фасциальная техника направлена на устранение фиксаций между фасцнальными листками, восстановление моторной функции поверхностных лимфоузлов и циркуляции лимфы в сети поверхностных капилляров и сосудов. Структурирование тканей (в отличие от классического массажа) проводится от центра к периферии для подготовительной разгрузки главных лимфатических коллекторов. 2 этап - релаксация больших, малых грудных мышц, приводящих мышц плеча, с целью устранения компрессии грудного протока в месте его впадения в подключичные вены. 3 этап - воздействие на значимые НЛ точки и зоны органов грудной клетки. 4 этап - релаксация дыхательной диафрагмы, мобилизация реберно грудинных и реберно-позвоночных сочленений с целью улучшения присасывающей функции грудной клетки. этап - восстановление тонусно-силового баланса мышц и вертикальной оси туловища, что является главным условием обеспечения циркуляции лимфатической и тканевой жидкостей (30%) против гравитационных сил. Коррекция статического стереотипа проводилась в несколько этапов и включала мобилизацию кожно-фасциальных структур в проекции мест прикрепления мышечных сухожилий к костным структурам в пределах продольных мышечных синергии (Патент РФ№ 2187293).
Мануальное мышечное тестирование выявило повышение миотатического рефлекса при тестировании укороченных мышц (опережающее включение в двигательный акт) и снижение этого рефлекса при тестировании расслабленных мышц (запаздывающее включение). Как показала практика, лечебная гимнастика без предварительного структурирования тканей в проекции мест прикрепления мышц приводила к парадоксальному эффекту - еще большему укорочению укороченных мышц и снижению тонуса в расслабленных. Поэтому перед проведением лечебных гимнастических упражнений мы рекомендуем также восстанавливать длину фасциальных футляров укороченных мышц приемами ПИРМ.
Пациентам с истинным укорочением конечности проводили ортопедическую коррекцию - подбирались стельки, учитывающие исходную асимметрию конечностей, продольное или поперечное плоскостопие. Техника укрепления расслабленных мышц Для укрепления расслабленных мыши была разработана техника, которая одновременно стимулировала сухожильный аппарат Гольджи мышцы, а также активизировала афферентный поток проприо-интеро-экстерорецепции.
Чтобы укрепить любую расслабленную мышцу, ее помещали в нейтральное положение и фиксировали дистальный коней (сопоставимо с исходным положением мышцы при проведении мануального мышечного тестирования). Затем пациента просили выполнять активное движение в направлении концентрического сокращения против сопротивления руки врача в течение 3 секунд с учетом фазы вдоха. Одновременно с изометрической нагрузкой врач проводил ишемическую компрессию тригтерных точек в расслабленной мышце. Техника повторялась 4-5 раз и эффект укрепления усиливался, если предварительно осуществлялось кожно фасциальное воздействие в проекции перехода брюшка мышцы в сухожилие. Курс лечения составил 5-7 сеансов продолжительностью 35 - 40 минут, проводимых через день.
Для закрепления оптимальной статической составляющей динамического стереотипа пациентам рекомендовалось удерживать вертикальное положение с помощью внешней неустойчивой опоры (специального «балансировочного оборудования»), переносить опору туловища на разные отделы стопы (носки, пятки, внешнюю, внутреннюю поверхность) и двигаться в направлении смещения ЦТ.
Для повышения эффективности лечения в комплекс реабилитационных процедур был включен препарат «Кармолис-жидкость» для наружного применения. При наружном применении препарата липофильные инградиенты легко впитываются кожей, проникая в ее самые глубокие слои, способствует выравниванию внутритканевого давления, что приводит к нормализации нейромышечных контактов и нейротрофических процессов. 10 мл. жидкости «Кармолис» наносили на поверхность размером 10x10 см, путем втирания с последующим структурированием тканей. Препарат наносили предварительно на область воздействия и затем, его рекомендовали применять 2-3 раза в сутки для снятия остаточной гиперестезии, продолжения действия эфирных масел и лечебных ингредиентов. Быстрота всасывания «Кармолиса» - от ЗОсек, до 2-5 мин. Начало лечебного эффекта -от 5 до 30 мин. Продолжительность действия - от2 до 8 час. Продолжительность курса лечения - 1-2 недели.
![Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс]](/i/i/4353/211073.png "Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс] Хижняк Лариса Николаевна")
