Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 11
1.1 Невротические расстройства у детей, больных бронхиальной астмой 11
1.2 Вопросы использования курортной терапии в лечении невротических расстройств у детей 18
1.3 Клинико- физиологические предпосылки использования «сухих» углекислых ванн в бальнеотерапии 20
Глава 2. Методика работы 27
2.1 Материал и методики исследований 27
2.2 Методика лечения 30
Глава 3. Клиническая характеристика больных 35
3.1 Клинические наблюдения 35
3.2 Функциональные исследования 40
3.3 Лабораторные исследования 45
Глава 4. Влияние однократных процедур «сухих» углекислых ванн 49
Глава 5. Эффективность различных комплексов курортного лечения детей с невротическими расстройствами на фоне бронхиальной астмы 53
5.1 Динамика клинических проявлений заболевания 53
5.2 Динамика функциональных показателей 56
5.3 Динамика лабораторных показателей 60
5.4 Динамика показателей психологического исследования 63
Глава 6. Отдаленные результаты курортного лечения 68
Глава 7. Обсуждение результатов лечения 76
Выводы
Практические рекомендации
Литература
- Невротические расстройства у детей, больных бронхиальной астмой
- Методика лечения
- Динамика функциональных показателей
- Отдаленные результаты курортного лечения
Невротические расстройства у детей, больных бронхиальной астмой
Охрана здоровья детей - дело первостепенной важности и является предметом пристального внимания на протяжении многих лет во всем мире (Грачева А. Г. 1986).
Конечная цель всех восстановительных воздействий при любых заболеваниях - привести болеющий организм к состоянию здоровья. Известно, что одним из основных признаков здоровья является равновесие организма с окружающей средой, выражающееся адекватностью реакций ребенка на воздействия окружающей среды. Все соматические болезни вызывают в различной степени, выраженные общие и специфические изменения в психике и поведении больного ребенка. Установлено, что эти изменения очень сложны и связь их с самим заболеванием очень часто не вполне выяснена (Манова-Томова B.C., Пирьов Г.Д.. Пенушлиева Р.Д., 1981).
Многие авторы указывают, что изменения высшей нервной деятельности наиболее четко выражены в стадиях обострения хронических заболеваний; по мере улучшения клинической картины и параклинических показателей постепенно наступает нормализация нервных процессов, соответственно психического состояния (Гарбузов В.И., 1990; Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С. с соавт., 1990).
И.П. Павлов и представители его школы классифицировали невроз как функциональное расстройство высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением и срывом ее в связи со сложной жизненной ситуацией. Они считали, что основной механизм развития невроза - срыв регуляции процессов возбуждения, торможения или их подвижности (Павлов И.П., 1952). Своеобразие расстройств зависит от особенностей высшей нервной деятельности личности.
В обобщенном виде патофизиологический механизм неврозов Б.Д. Карвасарский видит в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых наряду с корой больших полушарий, существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу (Карвасарский Б.Д., 1980; Веин A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А., 1981) и подчеркивает мягкость и обратимость его поражений при неврозах. В.К. Мягер (1976) раскрыт конкретный характер изменений в мезо-диэнцефальной области при неврозах, влияющих на вегетативно-трофические и соматические функции. Учеными Пятигорского НИИ Курортологии подробно описан ряд механизмов нейровисцеральной патологии, возникающей в отдаленном периоде краниоцервикальной травмы (Айвазов В.Н. с соавт., 2005).
Патофизиологические изменения при неврозах А. И. Захаров (1988) объясняет динамикой следующих понятий, связав их главным образом с клиникой:
1. Перенапряжение процесса возбуждения;
2. Перенапряжение процесса торможения;
3. «Сшибка» процессов возбуждения и торможения;
4. Нарушение билатеральной регуляции;
5. Развитие фазовых состояний;
6. Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма;
7. Образование патодинамических и вместе с тем относительно устойчивых церебральных нарушений проявляемых клинической картиной неврозов.
Говоря о вегетативных расстройствах при неврозе, С. Н. Давиденков (1957) рассматривает три механизма их формирования. Во-первых, под влиянием образовавшегося невроза в коре больших полушарий легко будут возникать различные фазовые состояния. В этих условиях как раз легкие, слабые раздражители будут сопровождаться непропорционально значительным эффектом, в то время как раздражители сильные могут давать эффект непропорционально слабый. Второй механизм сводится к развитию самых разнообразных навязчивых состояний. К нарушениям в области вазомоторов примешивается боязнь покраснения и т. п. Эти навязчивые состояния могут надолго фиксировать как болезненные ощущения, так и неправильную работу органов. Третий механизм фиксации вегетативных жалоб и симптомов - это фиксация по механизму повышенной эмотивности и внушаемости. С другой стороны, существуют такого рода патологические механизмы, где первичным является какое - либо заболевание внутренних органов, которое, вызывая длительную патологическую центростремительную импульсацию, тем самым ослабляет кору больших полушарий, способствуя, таким образом, развитию невротического срыва.
И, наконец, возможны сочетания двух патофизиологических механизмов: срыв высшей нервной деятельности, вызванный классическими причинами (перенапряжением нервных процессов или их подвижности), приводит к появлению местных вегетативных синдромов, которые в свою очередь могут сделаться источником патологической импульсации, идущей от интерорецепторов и еще больше нарушающей нормальную деятельность коры. Таким образом, может получиться порочный круг (Мартынов Ю.С. с соавт., 1980).
В нашем случае в виде длительно воздействующего на эмоциональную, нейровегетативную сферу подростка психотравмирующего фактора, обусловившего «сложную жизненную ситуацию» (Павлов И. П., 1952), мы рассматриваем заболевание - бронхиальную астму, оценивая влияние соматической патологии на течение невротических расстройств и степень расстройств нервной деятельности в зависимости от тяжести соматического заболевания.
/У П.К. Булатов (1964) указывает на изменения эмоциональной сферы у длительно болеющих бронхиальной астмой, обращая внимание на следующие черты характера: впечатлительность, снижение внимания и памяти, повышенную утомляемость, сдержанность и замкнутость, склонность к длительным фиксациям своих переживаний вне- и во время приступов. Две трети больных чувствовали страх при мысли о возникновении приступа бронхиальной астмы. Где бы больные ни находились, они всегда ощущали угрозу приступа, прислушивались и приглядывались к окружающей их обстановке, стараясь уловить наличие причины, вызывающей у них приступы. Такими причинами могут быть чрезвычайно разнообразные происшествия и события, различные вещества, действующие на пациентов как аллергены, а также токсико-инфекционные факторы, перемена температуры атмосферного и комнатного воздуха, повышенная влажность воздуха и т.д. «Страх перед угрозой приступа бронхиальной астмы мы чаще наблюдали у длительно болеющих, имеющих в анамнезе наследственно-конституциональную наклонность к заболеванию бронхиальной астмой и хорошо выраженный механизм приступов. Под влиянием страха больные часто «уходят в болезнь», подчинив ей весь свой жизненный уклад». Страх принадлежит к категории фундаментальных эмоций человека (Захаров А.И., 1988). Эмоция страха возникает в ответ на действие угрожающего стимула. В свою очередь, понимание опасности, ее осознание формируются в процессе жизненного опыта и межличностных отношений, когда некоторые индифферентные для ребенка раздражители постепенно приобретают характер угрожающих воздействий. В этих случаях говорят о появлении травмирующего опыта, психологическом заражении страхом от окружающих ребенка лиц и непроизвольном обучении с их стороны соответствующему типу эмоциональных реакций. Все это дает основание говорить об условно-рефлекторной мотивации страха, поскольку в нем закодирована эмоционально переработанная информация о возможности опасности. Само же чувство страха появляется непроизвольно, Ш помимо воли, сопровождаясь выраженным чувством волнения, беспокойства или ужаса. Исходя из сказанного, страх можно определить как эффективно заостренное восприятие угрозы для жизни, самочувствия и благополучия человека (Гиляровский В. А., 1934). Страх классифицируется как ситуативно и личностно обусловленный: острый (в том числе пароксизмальный) и хронический (постоянный). С точки зрения А.И. Захарова (1988), в страхе и тревоге есть общий компонент в виде чувства беспокойства. Тревога как предчувствие опасности, неопределенное чувство беспокойства наиболее часто проявляется в ожидании какого-либо события, которое трудно прогнозировать и которое может угрожать своими неприятными последствиями (Немчин Т.А., 1965; ВольпертИ.Е., 1972).
М.Я. Серенский (1937) так описывает особенности больных бронхиальной астмой: «Это люди обычно полноценные, очень впечатлительные, но вместе с тем редко дающие аффективные вспышки, в большинстве люди волевые, которые активно борются со своей болезнью.... В части случаев наблюдаются психастенические черты характера, неуверенность, страхи, связанные с тем, что больной не уверен в прочности своего выздоровления, что приступ приходит неожиданно, угрожает как бы из-за угла: отсюда и черты ипохондричности. Состояние страха, концентрируясь, может вызвать приступ...».
В настоящее время существует два положения, объясняющих поражение нервной системы при бронхиальной астме (Сергеева К. М., Успенская Е. П., 1984). Первый механизм - это образование «патологической доминанты». При повторяющемся аллергическом процессе в бронхах и бронхиолах на основе безусловных интероцептивных патологических рефлексов могут образоваться условные интероцептивные рефлексы и может сформироваться очаг застойного возбуждения в высших отделах головного мозга. Больной становится неврастеником с «патологической доминантой», установленной на приступ бронхиальной астмы.
Методика лечения
Для решения поставленных задач 80 детей в возрасте от 10 до 13 лет, больных бронхиальной астмой, отягощенной невротическими расстройствами, получили процедуры сухих углекислых ванн.
Для проведения процедур используется ванна «Реабокс» емкостью 660 литров, в устройстве которой предусмотрена точно дозируемая подача углекислого газа, система нагрева и автоматического поддерживания заданной температуры в ванне и увлажнения.
Ванну накрывают специальной мягкой горловиной (шейный уплотнитель). На пульте управления устанавливают нужную температуру, включают нагрев, осуществляемый специальным нагревателем. После достижения заданной температуры нагрев автоматически отключается. Пациент раздевается. Оставаясь в плавках (купальнике) садится в ванну в удобном для него положении. Голова пациента, благодаря шейному вырезу, находится вне действия углекислого газа. Исключение попадания газа через верхние дыхательные пути достигается путем использования уплотнения (полотенце или салфетка). После этого устанавливают процедурное время, и углекислый газ начинает поступать в ванну. Заполнение ванны углекислым газом продолжается до трех минут, по истечении этого времени поток газа автоматически прекращается. После окончания процедуры автоматически включается вентилятор, посредством которого воздушно-углекислая смесь удаляется из ванны за пределы помещения. Снимают шейный уплотнитель, пациент покидает ванну. Проводится 8 процедур через день, продолжительностью от 15 минут в начале до 20 минут в конце лечения, температура газовоздушной смеси 30С, концентрация углекислого газа 20%.
80 детей второй группы, включающей детей, больных бронхиальной астмой, отягощенной невротическими расстройствами, получали углекислые ванны по следующей методике: концентрация углекислоты от 0,7 до 1,2 г/л (природная), температура воды ЗбС, продолжительность - от 5 до 10 минут, на курс 8 ванн, через два дня.
Лечение детей проводилось на фоне рациональной двигательной активности, питания, исключающего облигатные и выявленные аллергены, лечебной физкультуры, прогулок по терренкурам, массажа мышц грудной клетки, санации очагов хронической инфекции с помощью методов физиотерапии, климатотерапии. Дети получали лечение в течение месяца. Данные представлены в таблице 2.1:
Для оценки эффективности лечения использовались критерии, рекомендованные Российским Научным Центром восстановительной медицины и курортологии Росздрава (Всесоюзный научный центр по реабилитации и физиотерапии 1986, 1989).
Оценка «улучшение» - значительное улучшение самочувствия, полное исчезновение признаков астенического синдрома и интоксикации (бледности кожных покровов, слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна), полное исчезновение признаков заболевания, переход из состояния обострения болезни в период полной клинической ремиссии, улучшение лабораторных данных, функции внешнего дыхания и других показателей.
«Незначительное улучшение» - улучшение самочувствия, уменьшение астенического синдрома и интоксикации, к концу лечения - исчезновение признаков заболевания, улучшение лабораторных показателей, благоприятная динамика функции внешнего дыхания и других показателей.
«Без улучшения» - отсутствие благоприятной динамики клинико-лабораторных и функциональных показателей.
«Ухудшение» - обострение заболевания в конце лечения.
В целях конкретизации, уточнения оценки эффективности курортного лечения детей нами использован метод условных баллов, предложенный СП. Мельничуком в 1970 г. Автор рекомендовал считать «значительное улучшение» равным +3 баллам, «улучшение» +2 баллам, «незначительное улучшение» +1 баллу, «без улучшения» 0 баллам, «ухудшение» -I баллу.
Таким образом, более высокий средний балл должен соответствовать лучшем) эффекту лечения.
При оценке отдаленных результатов курортного лечения детей больных бронхиальной астмой, отягощенной невротическими нарушениями, обращалось внимание на следующие данные:
1. Частота обращений в поликлинику в течение шести месяцев после курортного лечения.
2. Через сколько месяцев после лечения в Кисловодске наступило обострение бронхиальной астмы.
3. Количество обострений бронхиальной астмы в течение шести месяцев до курортного лечения.
4. Количество обострений бронхиальной астмы в течение шести месяцев после курортного лечения в Кисловодске.
5. Сколько раз болел ребенок простудными заболеваниями, воспалением легких в течение шести месяцев до курортного лечения.
6. Сколько раз болел ребенок простудными заболеваниями, воспалением легких в течение шести месяцев после курортного лечения в Кисловодске.
7. Как часто приходилось пользоваться медикаментозными средствами (гормональными препаратами, бронхолитиками и др.) в течение шести месяцев до санаторно-курортного лечения.
8. Как часто приходилось пользоваться медикаментозными средствами в течение шести месяцев после лечения в санатории.
9. Аппетит: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
10. Сон: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
11. Внимание: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
12. Отношения с ровесниками: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
13. Успеваемость в обучении: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
14. Память: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения. ухудшение.
15. Тревожность: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
16. Чувство страха возникновения приступа бронхиальной астмы: уменьшение, увеличение, без перемен.
17. Чувство страха сна: уменьшение, увеличение, без перемен.
Общая оценка определялась как «значительное улучшение», если за время наблюдения у подростка не было зарегистрировано обострений бронхиальной астмы; «улучшение» - количество обострений было меньше, чем до санаторно-курортного лечения и они протекали значительно легче; «незначительное улучшение» - обострения протекали легче и наблюдались реже.
Динамика функциональных показателей
Под влиянием курортного лечения у детей отмечены благоприятные изменения показателей функции внешнего дыхания.
Лучшие результаты динамики легочных объемов выявлены у больных первой группы: достоверно увеличились такие показатели как скорость форсированного выдоха и вдоха, резервного объема выдоха и вдоха, форсированная жизненная емкость легких.
Во второй группе отмечено лишь повышение скорости форсированного вдоха и выдоха, остальные параметры практически не изменились.
Эти данные представлены в таблице 5.3.
Изучение показателей, отражающих бронхиальную проходимость на уровне крупных (МОС25), средних (МОС50, СОС25-75) и периферических (МОС75) бронхов выявило следующую их динамику (таблица ЗА).
В I основной группе, дети которой получили сухие углекислые ванны, отмеченное улучшение бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов было значительнее, чем в контрольной группе. В обеих группах отмечено достоверное улучшение проходимости на уровне бронхов крупного и среднего порядка (МОСз% МОСзо). Проходимость на уровне мелких бронхов достоверно улучшилась только в первой группе, что говорит о положительном влиянии исследуемых процедур на более глубокие структуры бронхиального дерева.
Указанные сдвиги легочных объемов характеризуют положительную перестройку бронхиальной проходимости, которая наиболее отчетливо и достоверно проявилась у больных первой группы.
Динамика частоты сердечных сокращений и показателей артериального давления заключалась у детей в следующем (таблица 5.5).
Из представленных данных видно, что частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление у детей обеих групп в процессе курортного лечения существенных изменений не претерпели. Этого и следовало ожидать, если учитывать тот факт, что и в начале курортного лечения эти показатели у больных были в пределах возрастных норм или близки к ним.
Исследование величин скрытого периода моторной реакции говорившего о наличии дисбаланса между процессами возбуждения и торможения в ЦНС у детей, больных бронхиальной астмой с невротическими расстройствами, в начале курортного лечения, представлены в таблице 5.6.
Как явствует из представленных в таблице 5.6 данных, под влиянием любого из вариантов курортного комплекса наблюдалось уменьшение средних величин скрытого периода моторной реакции в конце курортного лечения. Однако в первой группе обращает на себя внимание более значительное приближение его к норме.
Изменения мозгового кровообращения оценивалось на основании данных реографического индекса (Таблица 5.7).
В группе детей, больных бронхиальной астмой, отягощенной невротическими расстройствами, получавших сухие углекислые ванны на фоне комплексного санаторно-курортного лечения, обнаружено достоверное увеличение числа детей с нормальными цифрами изучаемого показателя, что позволяет утверждать о положительном влиянии процедур сухих углекислых ванн на мозговой кровоток. В группе детей, получавших углекислые ванны, отмечена положительная тенденция к его нормализации.
О состоянии вегетативного тонуса мы судили по изменениям индекса Кердо. На фоне проведенных процедур значительных изменений не произошло в обеих группах. В первой группе наблюдалась тенденция к нормализации вегетативного индекса.
Отдаленные результаты курортного лечения
Отдаленные результаты курортного лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, осложненной невротическими расстройствами, изучались через год после курортного лечения анкетным методом. Группу наблюдения составили 64 ребенка из первой группы, 52 из второй (средний возраст 12-і 4 лет). Критериями сравнения являлись:
1. Частота обращений в поликлинику в течение шести месяцев после курортного лечения.
2. Через сколько месяцев после лечения в Кисловодске наступило обострение бронхиальной астмы.
3. Количество обострений бронхиальной астмы в течение шести месяцев до курортного лечения.
4. Количество обострений бронхиальной астмы в течение шести месяцев после курортного лечения в Кисловодске.
5. Сколько раз болел ребенок простудными заболеваниями, воспалением легких в течение шести месяцев до курортного лечения.
6. Сколько раз болел ребенок простудными заболеваниями, воспалением легких в течение шести месяцев после курортного лечения в Кисловодске.
7. Как часто приходилось пользоваться медикаментозными средствами (гормональными препаратами, бронхолитиками и др.) в течение шести месяцев до санаторно-курортного лечения.
8. Как часто приходилось пользоваться медикаментозными средствами в течение шести месяцев после лечения в санатории.
9. Аппетит: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
10. Сон: улучшение, незначительное улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
11. Устрашающего характера сновидения: учащение, стали реже, без перемен.
12. Внимание: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
13. Отношения с ровесниками: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
14. Успеваемость в обучении: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
15. Память: улучшение, незначительное улучшение, без улучшения, ухудшение.
16. Чувство беспричинной тревоги: уменьшение, незначительное уменьшение, без улучшения, ухудшение.
17. Чувство страха возникновения приступа бронхиальной астмы: уменьшение, увеличение, без перемен.
18. Чувство страха сна: уменьшение, увеличение, без перемен.
Общая оценка определялась как «значительное улучшение», если за время наблюдения у подростка не было зарегистрировано обострений бронхиальной астмы; «улучшение» - количество обострений было меньше, чем до санаторно-курортного лечения и они протекали значительно легче; «незначительное улучшение» - приступы появлялись реже или они стали легче.
Таким образом, обнаружено, что значительной разницы в частоте обострений бронхиальной астмы, простудных заболеваний до курортного лечения между группами нет. Обращает на себя внимание тот факт, что по сравнению с периодом до лечения количество обострений бронхиальной астмы уменьшилось в обеих группах, но в первой - их практически не было (от 1,3±5,2 до лечения до 0,1 ±0,2 после него в первой группе; и от 1,2 + 4,8 до 0,8+0,5 во второй). Частота простудных заболеваний, пневмонии в течение 6 мес. после курортного лечения также уменьшилась в обеих группах, но в первой - более значительно: от 2,6±5,2 до І,2±4,4 в первой группе и от 2,8±4,7до 2,1±5,1 во второй.
Улучшение аппетита в течение шести месяцев указано у 52 (81,2%) детей первой группы и у 39 (75,0%) детей второй; улучшение сна обнаруживалось у 61 (95,3%) ребенка первой группы и у 42 (80,7%) детей второй; улучшение внимания - в 21 (32,8%) случае в первой группе и в 17 (32,6%) - во второй. У детей первой группы отмечалось улучшение взаимоотношений с ровесниками - у 59 из 64 опрошенных (92,1%) что значительно больше, чем у детей второй группы - 31 (59,6%) , уменьшение тревожности отмечено у 59 (92,1%) детей первой группы и у 42 (80,7%) детей второй. Уменьшение чувства страха возникновения приступа бронхиальной астмы обнаружено у 46 детей первой группы (71,8 %), что значительно выше, чем во второй - 44,2% (23 человека). Значительных изменений в школьной успеваемости не отмечено в обеих группах: улучшение в 12 случаях в первой группе (18,7%) и 9 во второй (17,3%).
Отдаленные результаты оценены как «улучшение» у 78,5±8,9% детей первой группы и 57,5±7,9% - второй. «Незначительное улучшение» установлено у 15,1±5,3% детей первой группы и 31,4±4,9% у детей второй группы. «Без улучшения» отдаленные результаты лечения отмечены у 6,4±7,6% детей первой, 11,1±7,5% детей второй групп. Следовательно, у преобладающего большинства больных основной группы отдаленные результаты оценены как «улучшение» различной степени (93,6%), у больных второй группы таких оценок было меньше (88,9%).
Таким образом, оценка результатов лечения в отдаленные сроки подтверждает эффективность, полученную после курортного лечения с включением в комплекс сухих углекислых ванн. Кроме того, сравнение результатов лечения детей спустя 6 месяцев и через год после курортного лечения, показало, что эффективность была выше в первые 6 месяцев. С учетом этих данных мы можем рекомендовать повторное санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после первого курса терапии.
Для иллюстрации приводим следующие примеры:
Алексей Б. 14 лет, № истории болезни 1057, находился на лечении в санатории «Смена» г. Кисловодск с диагнозом; «Бронхиальная астма, атоническая форма, средней степени тяжести течения, период ремиссии. Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия. Депрессивный синдром». С 2 лет страдал частыми ОРВИ, бронхитами, которые с 6 лет стали протекать с обструктивным компонентом. В 7 лет впервые приступ удушья. С этого возраста приступы повторяются 6-7 раз в год. Приступы купируются приемом р2-агонистами (сальбутамол, беротек), иногда требовалось внутривенное введение эуфнллина и преднизалона. При поступлении в санаторий, во время физикального исследования над легкими отмечался коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно: небольшое ослабление дыхания над нижними отделами легких.
Эмоциональный фон снижен, голос тихий, контакт - путем ответов на вопросы. Сон «поверхностный», с частыми пробуждениями, нередко-устрашающие сновидения. Память снижена по функциональному типу. Испытывает страх возникновения приступа бронхиальной астмы, более выраженный в вечерние часы. Аппетит хороший, но быстро насыщается, нередко после одной-двух ложек пищи возникает тошнота. Высказывает пессимистические мысли в отношении своего будущего, считает, что заболевание окажет отрицательное влияние на выбор профессии, дальнейшие взаимоотношения с ровесниками.
