Введение к работе
Актуальность проблемы. Необходимость совершенствования мер помощи больным бронхиальной астмой (БА) диктуется не только широкой распространенностью данной нозологии (4-5 % населения планеты, до 12 % детской популяции), но и ростом инвалидизации и смертности, снижением качества жизни, а также значительными финансовыми затратами на лечение (Каганов С.Ю., 1999, Чучалин А.Г., 1998, 1999, 2000 гг., GINA, 2002, 2004). 80 % летальных случаев, связанных с астмой, приходятся на возрастной интервал 11-16 лет (Lamer E., 1988, Miller B. D., 1989, Matsui T. et al., 1990).
В связи с этим, проблема адекватного лечения БА у детей и подростков приобретает особое значение. Согласно современным представлениям, в основе БА лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей с наличием иммунных нарушений, что создает необходимость проведения длительного противовоспалительного лечения (Чучалин А. Г., 1997., Коганов С. Ю., 1999, Туев А. В., 2001., Питерс Б., 2003., GINA, 2002, 2004).
Современная терапия БА включает рациональное сочетание медикаментозных методов лечения. В то же время в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов ограничено или желательна их минимизация. Кроме того, длительное применение медикаментозных препаратов повышает аллергизацию, ведет к развитию фармакорезистентности и развитию нежелательных побочных эффектов, что требует поиска немедикаментозных способов лечения. Большое признание получили санаторно-курортные и физиотерапевтические факторы. Наиболее эффективными являются методы сочетанного и комбинированного применения физических, природных факторов, составляющих основу санаторного лечения (Каганов С. Ю., 1999, Туев В. Ю., 2001, Beamon S., 2002, Hodras.,2002). К числу природных факторов можно отнести натуральный кумыс, обладающий антибактериальным, противовоспалительным, иммунокоригирующим эффектом (Загидуллин З.Ш., 1981, Шамаев А.Г., 1995, Валиев А.Г., 1999, Назифуллин В.Л. 2002).
К современным методам физиотерапевтического воздействия относится поляризованный свет (ПС), влияющий на обменно-трофические процессы организма, что подтверждает иммунокоригирующее, противовоспалительное, регенерирующее, трофикостимулирующее, противоаллергическое действие ПС (Хан М.А., 2001, Малявин А.Г., 2005). Однако данные о влиянии комбинированного применения кумыса и преформированных физических факторов на течение заболевания и иммунологические показатели на этапе санаторной реабилитации подростков с БА, практически отсутствуют.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения подростков, больных бронхиальной астмой, путем разработки нового лечебного комплекса на основе кумысолечения и светотерапии.
Задачи исследования.
1. Оценить клинико-функциональные характеристики подростков с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы при поступлении в санаторий.
2. Изучить состояние иммунологической реактивности подростков с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы при поступлении в санаторий.
3. Исследовать влияние комплексного кумысолечения на иммунологические и клинико-функциональные показатели подростков, больных бронхиальной астмой.
4. Оценить воздействие разработанного лечебного комплекса на основе кумысолечения и светотерапии на иммунологические и клинико-функциональные показатели подростков, больных бронхиальной астмой.
5. Анализировать эффективность разработанных лечебных комплексов с применением кумысо- и светолечения у подростков с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в условиях санатория.
Научная новизна. Впервые изучен клинико-иммунологический статус подростков 14-17 лет с легким и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в условиях санаторно-курортной реабилитации.
Впервые изучено влияние нового лечебного комплекса на функцию внешнего дыхания, иммунологический статус.
Впервые разработан новый лечебный комплекс, включающий кумысо- и светолечение. Выявлено иммунокорригирующее действие разработанных комплексов у подростков с бронхиальной астмой.
Дана сравнительная оценка нового лечебного комплекса и традиционных реабилитационных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой.
Впервые разработаны клинико-иммунологические критерии отбора подростков с бронхиальной астмой для санаторного восстановительного лечения в условиях кумысолечебного санатория.
Практическая значимость. Для практического применения разработан новый комплекс лечения подростков с БА с использованием кумыса и светотерапии.
Обоснована высокая эффективность применения кумыса и светолечения на клиническое течение заболевания и иммунологический статус подростков с легким и среднетяжелым течением БА.
На основании анализа иммунологического и клинического статуса подростков с БА предложены доступные и эффективные программы санаторно-курортной реабилитации с применением кумысо-и светолечения в условиях географического ареала проживания больных.
Разработаны дифференцированные подходы применения кумыса и светолечения на санаторном этапе в зависимости от тяжести течения заболевания.
Предложен комплекс информативных клинико-иммунологических параметров для оценки эффективности санаторного лечения подростков с легким течением БА.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. БА у подростков при поступлении в санаторий сопровождается клинико-функциональными и иммунными нарушениями, выраженность их зависит от продолжительности заболевания и активности процесса.
2. Комплексная санаторно-курортная реабилитация подростков с БА с применением нового лечебного комплекса на основе кумысо-и светолечения повышает эффективность лечебных мероприятии.
3. Кумысолечение на санаторном этапе реабилитации подростков с легким течением БА приводит к восстановлению иммунологических и клинико-функциональных показателей. При среднетяжелом течении БА значимый регресс основных клинических симптомов заболевания, улучшение иммунного статуса и параметров функции внешнего дыхания отмечается при сочетанном воздействии кумысолечения и светотерапии.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований применяются в подростковом отделении кумысолечебного санатория «Юматово». Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах восстановительной медицины и курортологии, педиатрии ИПО БГМУ.
Апробация работы. Материалы работы доложены на I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийском Форуме «Здравница – 2007» (Уфа, 2007). Материалы диссертации заслушивались на заседаниях ассоциации врачей восстановительной медицины, курортологов, физиотерапевтов РБ (2005, 2006). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (декабрь 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего ссылки на 180 отечественных и 85 зарубежных авторов. Работа изложена на 142 листах компьютерного набора, иллюстрирована 27 таблицами, 20 рисунками.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 110 подростков, больных БА, в возрасте (15,66±0,25) лет, находившихся на санаторном лечении в подростковом отделении кумысолечебного санатория «Юматово» Республики Башкортостан.
Среди наблюдаемых больных юношей было 86 (78,1 %), девушек -
24 (21,9 %). Длительность заболевания у юношей составила (7,16±0,57) лет, у девушек – (6,64±0,98) лет.
В санаторий больные поступали с установленным диагнозом БА согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997, 2002).
В исследование были включены подростки с БА атопического генеза с интермиттирующим и легким персистирующим течением заболевания
(Б-I-II) (62 человек) и средним персистирующим течением заболевания
(БА-III) (48 человек) в стадии ремиссии.
Методы исследования. О клинической эффективности санаторной терапии судили по динамике основных симптомов заболевания, показателей функций внешнего дыхания, длительности ремиссии. Для стандартизации клинических изменений нами была использована балльная оценка клинического состояния подростков, больных БА, разработанная НИИ Пульмонологии МЗ РФ и кафедрой пульмонологии ФУВ РГМУ по следующим признакам: кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, пропуск процедур из-за плохого самочувствия, ПСВ (утро, вечер), лекарство (облегчающее, профилактическое). Функцию внешнего дыхания подростков определяли на спироанализаторе комплексом КМ-АР-01 комплектация «Диамант-С» (Санкт-Петербург, ЗАО «Диамант»). Пиковую скорость выдоха (ПСВ) оценивали методом пикфлоуметрии с использованием стандартных пикфлоуметров.
Состояние гуморального иммунитета изучалось по концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, методом турбидиметрии на биохимическом анализаторе «Хитачи 912» (Япония, фирма РОШ). Концентрацию общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора Санрайз (Текан, Австрия). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля.
Состояние клеточного иммунитета оценивали путем определения
Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) (Методические рекомендации, 1984; Jondal M. et. al., 1972); идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили по кластерам дифференцировки реакцией непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител к основным дифференцировочным антигенам.
Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов и их фагоцитарной реакции проводилось в тесте восстановления нитросинего тетрозолия (Н-тест) (Логинский В. Е., Короткий В.В., 1987; Нагаев Б. С., 1983) при помощи микроскопа иммунофлюоресцентного Диоплан (Германия, фирма «Leico»). Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови - путем титрования по 50 % гемолизу эритроцитов барана.
Определение секреторного иммуноглобулина А в слюне проводили методом твердофазного и иммуноферментного анализа набором «SIgА - ИФА – Бест», анализатор Мультискан МS (Финляндия, фирмы «Labsystems»).
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием стандартных методов по программе «Statistica-6.0» Windows 2003. Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при Р<0,05.
Лечение. Для повышения эффективности санаторного лечения нами разработан лечебный комплекс на основе применения кумыса и светотерапии. В зависимости от лечения на основе случайной выборки больные были разделены на три группы. Первую группу составили 49 больных с легким (БА-I-II=34) и среднетяжелым течением БА (БА-III=15), в лечении которых применялся лечебный комплекс на основе кумыса, вторую группу - 19 больных со среднетяжелым течением БА, получающие лечебный комплекс на основе кумысо-и светолечения. Третья - группа сравнения состояла из 42 подростков, больных БА, которым проводилось базовое санаторное лечение. Контрольная группа состояла из 21 практически здорового подростка аналогичного возраста, отдыхающих в санатории.
Методика кумысолечения проводилась с учетом секреторно–моторной и эвакуаторной функции системы пищеварения. Лицам с нормальной и повышенной секреторной функцией желудка кумыс назначался слабой крепости с постоянной кислотностью 61–80 по Тернеру по 100-150-200 мл за 40–60 мин до еды. Лицам со сниженной секреторной функцией желудка применялся кумыс также слабый по 100-150-200 мл за 20-30 мин. до еды или непосредственно перед приемом пищи.
Светотерапия проводилась на межлопаточную область от аппарата «БИОПТРОН–2» с расстояния 15 см в течение 8 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.
Базовая санаторная терапия включала: утреннюю гимнастику, лечебную физкультуру, терренкур, массаж грудной клетки, ингаляции (лазолван, беродуал, сальбутаол), бальнеолечение (хлоридно-натриевые ванны, бассейн), по показаниям - медикаментозную терапию.
Продолжительность санаторного лечения составила 21 день.
Группы больных между собой были сопоставимы по исходным клиническим и иммунологическим параметрам.
Обследование больных проводилось при поступлении и при выписке из санатория, а также в течение 12 месяцев на амбулаторной основе.
