Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения бронхиальной астмы у детей 10
Применение «сухих» углекислых ванн в медицине 24
Глава 2. Методы исследования и лечения 34
2.1 Методы исследования 34
2.2 Методика лечения 42
Глава 3. Клиническая характеристика больных 43
Глава 4. Динамика клинических, иммунологических показателей и показателей функции внешнего дыхания у детей, больных бронхиальной астмой 52
4.1 Динамика клинических симптомов 52
4.2 Динамика иммунологических показателей и цитокинов 63
4.3 Динамика показателей функции внешнего дыхания 73
4.4 Динамика подвижности диафрагмы и воздушности ткани легких 91
Глава 5. Отдаленные результаты лечения 98
Глава 6. Заключение 105
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения бронхиальной астмы у детей
- Методика лечения
- Динамика иммунологических показателей и цитокинов
- Динамика подвижности диафрагмы и воздушности ткани легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность и социальную значимость проблемы лечения бронхиальной астмы у детей определяет значительная распространенность этого заболевания (10-15 %) с тенденцией к ежегодному увеличению числа больных, утяжеление течения, неблагоприятное влияние на рост и развитие ребенка (Балаболкин II.И. 1995, Чучалин А.Г. 1996, Woolcock A.J. 1991, Holt P., J. 1999).
В настоящее время применяются медикаментозные методы лечения бронхиальной астмы, направленные на уменьшение воспалительного процесса в бронхах, восстановление бронхиальной проходимости, коррекцию нарушений иммунной системы (Каганов СЮ. 1995, Ревякина В.А. 1999, Юхтина Н.В. 1999, Holgate S.T. 2000). Однако длительная бронхоспазмолитическая и противовоспалительная терапия нередко приводит к развитию побочных реакций, что определяет необходимость разработки новых немедикаментозных методов коррекции (Беспалько Н.Н. 1986, Карачевцева Т.В. 1989, Хан М.А. 1999).
Среди физических методов в последние годы активно используются
«сухие» углекислые ванны (СУВ), обладающие вазодилатирующим.
бронхолитическим, противовоспалительным действием, нормализующие
оксигенацию и кровоснабжение тканей. Совокупность всех перечисленных
эффектов позволила успешно применять СУВ при хронических
неспецифических заболеваниях легкігх, ишемической болезни сердца,
гипертонической болезни, диабетических ангиопатиях, ожирении
(Жиров В.П. 1983, Давыдова О.Б. 1995, Турова Е.А. 1995, Князева Т.А. 1997). В литературе имеются лишь отдельные сообщения о применении «сухих» углекислых ванн в педиатрии (Даниэльян В.Г.1989).
Данные о влиянии «сухих» углекислых ванн на бронхиальную проходимость, периферическое кровообращение, кислородтранспортнуго
4 функцию крови определяют перспективность метода при бронхиальной
астме у детей.
Однако, многие вопросы механизма лечебного действия СУВ у детей с бронхиальной астмой, оптимизации параметров воздействия в зависимости от особенностей клинического течения, выраженности бронхообструктивных нарушений, возраста ребенка требуют разработки. Цель исследования. Научное обоснование применения «сухих» углекислых ванн при бронхиальной астме у детей. Задачи исследования:
-
Изучить влияние «сухих» углекислых ванн на клиническое течение бронхиальной астмы у детей, бронхиальную проходимость, воздушность ткани легких и экскурсию диафрагмы, состояние иммунной и сердечно-сосудистой системы, количественное содержание цитокинов (интерлейкины ИЛ-10 и -12).
-
Изучить терапевтическую эффективность «сухих» углекислых ванн по непосредственным и отдаленным результатам.
-
Дать сравнительную оценку эффективности «сухих» углекислых и паровоздушных ванн.
-
Разработать оптимальные методики применения «сухих» углекислых ванн, определить дифференцированные показания и противопоказания.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование целесообразности применения «сухих» углекислых ванн при бронхиальной астме у детей. Установлена высокая терапевтическая эффективность «сухих» углекислых ванн в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей (88,0 %).
Получены новые данные о благоприятном действии «сухих» углекислых ванн на активность аллергического воспаления, выражавшемся в уменьшении уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови и нормализации количественного содержания зозішофилов в периферической крови.
5 Впервые под влиянием СУВ установлена положительная динамика
цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12) в мононуклеарах периферической крови, что
характеризует нормализацию иммунорегуляторных процессов.
Впервые выявлены динамические изменения значений пиковой скорости выдоха в процессе лечения «сухішії» углекислыми ваннами, что дало возможность оценки влияния отдельной процедуры и курса СУВ на состояние бронхиальной проходимости у детей, больных бронхиальной астмой.
Впервые по данным ультразвукового сканирования легких выявлено снижение воздушности легочной ткани и увеличение экскурсии диафрагмы после курса «сухих» углекислых ванн у детей, больных бронхиальной астмой, что свидетельствовало об уменьшении гиперинфляции легких и повышении сократительной силы диафрагмы.
Результаты исследований, свидетельствующие о благоприятном влиянии СУВ на клиническое течение бронхиальной астмы, состояние бронхиальной проходимости, дыхательных мышц и воздушности легочной ткани уточняют механизм формирования их лечебного действия при бронхиальной астме у детей.
Установлен терапевтический эффект «сухих» углекислых ванн по отдаленным результатам наблюдения через 6 месяцев. Практическая значимость. «Сухие» углекислые ванны являются эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения бронхиальной астмы у детей. Применение СУВ позволяет продлить сроки ремиссии, снизить медикаментозную нагрузку на детский организм.
Определены оптимальные параметры воздействия с учетом особенностей клинического течения заболевания, наличия сопутствующих нарушений систем и органов, возраста ребенка. Установлены сроки повторных курсов СУВ.
Показано, что использование ультразвукового исследования легких с целью динамической оценки воздушности легочной ткани и величины
экскурсии диафрагмы позволяет объективно оценить эффективность СУВ и других физиотерапевтических методов при бронхолегочных заболеваниях у детей.
Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость,
отсутствие побочных реакций позволяют рекомендовать использование
«сухих» углекислых ванн в реабилитации детей с бронхиальной астмой в
детских лечебно-профилактических учреждениях (стационарах,
поликлиниках, санаториях, санаторных лагерях).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику и используются в аллергологическом-диспансерном отделении НИИ Педиатрии Н1ДЗД РАМН, отделе заболеваний детей и подростков направления медицинской реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К МЗ РФ, детской поликлинике №113 ЦАО г. Москвы. Получена приоритетная справка на «Способ лечения бронхиальной астмы у детей» №2001103782 от 12 февраля 2001 г. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН (Москва, 2001г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи детям и подросткам» (Железноводск, 2001); всероссийском форуме «Здравница-2001» (Москва, 2001); межотдельческой научной конференции отдела заболеваний детей и подростков направления медицинской реабилитации и физиотерапии РНЦВМ и К и аллергологического-диспансерного отделения НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 95 иностранных источников, изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 23 рисунками.
Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения бронхиальной астмы у детей
Бронхиальная астма занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний детского возраста, являясь в настоящее время серьезной медицинской и социальной проблемой в связи со значительной распространенностью, развитием тяжелых форм, частых осложнений, ранней инвалидизации и увеличением числа госпитализаций.
По данным эпидемиологических исследований в большинстве стран в последние 15-20 лет наблюдается отчетливый рост распространенности бронхиальной астмы и смертности от нее. Эти исследования свидетельствуют, что в России, как и в большинстве стран Европы. бронхиальная астма распространена среди 10 - 15 % детского населения [17, 182, 186, 192,205].
С современных позиций клинической и экспериментальной аллергологии бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, сопровождающимся гиперреактивностью бронхов [1, 12, 94, 123]. Морфологическими характеристиками этого заболевания являются: эозинофильная инфильтрация, спазм и гипертрофия гладких мыщц бронхов, утолщение базальной мембраны, отек слизистой оболочки, гиперплазия желез и гиперпродукция вязкой слизи [114, 134, 136, 151].
Повышенная чувствительность дыхательных путей к бронхоконстрикторному действию медиаторов: гистамина, ацетилхолина и других холиномиметиков (метахолин, карбахолин), лейкотриенов, простагландинов, а также к холодному воздуху, физической нагрузке и специфическим аллергенам клинически выражается приступами затрудненного дыхания и/или кашля [13, 146, 176, 193]. Известно, что важная роль в развитии бронхиальной астмы принадлежит генетической предрасположенности и воздействию факторов окружающей среды [140,145,174, 187]. Ведущую роль в развитии обострения БА играют аллергические (пыльцевые, бытовые, клещевые, эпидермальные, грибковые, пищевые и лекарственные) аллергены и неаллергические (острые респираторные вирусные и/или бактериальные инфекции, нервно-психические стрессовые воздействия, физические нагрузки, резкие изменения метеорологической ситуации) [149, 154, 164, 172, 212].
В формировании БА важное значение имеют наследственная предрасположенность к аллергии, условия проживания больного. Известно, что сочетанное наследование атопии и склонности к бронхиальной гиперреактивности увеличивает риск развития бронхиальной астмы [132, 171]. Неблагоприятные условия проживания, пассивное курение, загрязнение окружающей среды способны повысить степень ГРБ и обусловить более тяжелое течение астмы [113, 137, 203].
Дальнейшее развитие заболевания, тяжесть течения зависит также от состояния центральной нервной системы, эндокринных процессов и растущих физических и психо - эмоциональных нагрузок [3, 112]. Процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе ребенка полностью не уравновешены, быстро истощаются. В практике наблюдения за детьми, больными БА, многие авторы выделяли большое значение эмоциональных перенапряжений, чрезмерных физических нагрузок [11, 86, 219].
Согласно современным данным ведущие механизмом в развитии бронхиальной обструкции является иммунологический, а именно Ig Е -опосредованная реакция [105, 131, 210]. Ее развитие приводит к высвобождению множества депонированных (гистамин, факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, протеазы) и вновь синтезируемых (простагландины, лейкотриены, аденозин) медиаторов аллергического воспаления, развитию бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой бронхов [138, 155, 163, 173, 214]. В результате исследований механизмов клеточного иммунитета выявлено преобладание развития Т-хелперных клеток по типу Th-2. Цитокинам Th-2 клеток отводится ведущая роль в поддержании хронического воспаления дыхательных путей [48, 128, 144, 165, 211]. У больных бронхиальной астмой повышена концентрация провоспалительных цитокинов (интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-13 (ИЛ 13) и др.), отвечающих за дифференцировку Т- лимфоцитов в сторону Th-2 ответа и повышенный синтез иммуноглобулинов В - лимфоцитами.
Противоположную функцию выполняет ИЛ-12, вырабатываемый макрофагами и В - лимфоцитами. Этот цитокин стимулирует дифференцировку Т - лимфоцитов в несвойственное для атопического фенотипа преобладание Th-1 хелперных клеток, подавляет секрецию иммуноглобулинов В - лимфоцитами, однако, увеличивая цитолитическую активность цитотоксических Т - лимфоцитов и макрофагов, повышая их пролиферацию [168, 188, 207, 216, 217].
Важная роль в патогенезе бронхиальной астмы принадлежит эозинофилам. Высвобождаемые при их активации биологически активные вещества приводят к десквамации бронхиального эпителия, вызывают сокращение бронхов [129, 157, 166, 200, 209]. Эозинофилы продуцируют фактор активации тромбоцитов, вовлекающий в воспалительный процесс новые клетки. Активированные мононуклеары, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги и тромбоциты больных бронхиальной астмой вырабатывают гистаминвысвобождаюшие факторы [59, 70, 159, 181, 196].
В регуляции аллергического воспалительного процесса принимают участие цитокины. Провоспалительные цитокины индуцируют дифференцировку и пролиферацию В - лимфоцитов, способствуют продукции Ig Е (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13). ИЛ-3 и ИЛ-5 стимулируют рост, дифференцировку и хемотаксис эозинофилов, активируют их функции. Регуляторные цитокины, такие как ИЛ-10, вырабатываемый Т-лимфоцитами, В - лимфоцитами и макрофагами подавляет функциональную активность последних, ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов моноцитами и макрофагами, в то же время повышая пролиферацию В - лимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов [135, 183, 184,201,214,215].
Вегетативная нервная система вовлекается в процесс регуляции бронхиального тонуса через стимуляцию чувствительных рецепторов блуждающего и симпатического нервов. При стимуляции чувствительных нервов, расположенных в эпителии бронхов, выделяется множество нейропептидов, обладающих как бронхоконстрикторным, так и бронхорасширяющим эффектами. Установлено, что дисфункция вегетативной нервной системы приводит к усилению чувствительности холинергических рецепторов и облегчению процесса высвобождения медиаторов воспаления [32, 112].
Основными клиническими симптомами бронхиальной астмы являются приступы удушья, одышка, кашель. Выраженность симптомов у разных больных зависит от степени тяжести и периода бронхиальной астмы [156, 185, 202]. Приступ удушья нарушает нормальную механику дыхания. Спазм гладких мышц бронхов, отек слизистой и гиперсекреция слизи увеличивают сопротивление воздуха и повышают воздушность легких, в свою очередь, ограничивающую подвижность грудной клетки [208, 220]. Увеличение объема легких приводит к уплощению и низкому стоянию диафрагмы, перегрузке дыхательных мышц [5, 189]. При частых рецидивирующих приступах астмы такие изменения закрепляются и в периоде ремиссии. Низкое стояние диафрагмы уменьшает амплитуду ее движения и сократительную силу. Нарушения функции дыхательных мышц способствует значительному возрастанию затрат энергии и потребления кислорода [18, 190, 197].
Лечение бронхиальной астмы направлено на уменьшение воспаления дыхательных путей, восстановление проходимости бронхов за счет уменьшения отека слизистой оболочки бронхов и гиперпродукции слизи, снятия бронхоспазма и нормализации вентиляции [170]. Комплексная терапия этого заболевания включает в себя проведение профилактических мероприятий, фармакотерапию и при наличии показаний специфическую иммунотерапию аллергенами [28, 82, 86, 103, 133, 194]. В лекарственной терапии бронхиальной астмы применяют адреномиметики, глюкокортикоиды, теофиллин, производные кромоглициновой кислоты, недокромил, холинолитики и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Современные В2- адреномиметики (сальбутамол, фенотерол и др.) высокоспецифичны к адренорецепторам и оказывают сильное бронхорасширяющее действие, запуская внутриклеточные процессы, приводящие к расслаблению гладких мышц и угнетению высвобождения медиаторов гиперчувствительности немедленного типа. В качестве поддерживающей бронхолитической терапии эффективно применяются пролонгированные Bj- агонисты (сальметерол и др.). Ингаляционные кортикостероиды используют в качестве основных средств базисной терапии бронхиальной астмы средне-тяжелого и тяжелого течения. Прием ингаляционных глюкокортикоидов, обладающих высокой противовоспалительной активностью, приводит к улучшению показателей, характеризующих гиперреактивность бронхов [139]. Препараты теофиллина применяются в терапевтической практике для лечения обострений бронхиальной астмы. Производные кромоглициновой кислоты (интал) подавляют как немедленную, так и отсроченную реакцию бронхов на аллерген и рассматриваются как противовоспалительные препараты. У больных БА ингаляции интала предупреждают снижение ОФВ после воздействия физической нагрузки или провокации холодным воздухом.
Методика лечения
Воздействие «сухим» углекислыми ваннами проводилось от аппарата «Реабокс» производства московской фирмы «Прима XXI» емкостью 660л для проведения процедур сухих углекислых ванн с дозируемой подачей углекислого газа, системой нагрева, автоматическим поддерживанием заданной температуры в ванне и увлажнителем углекислоты.
Больной ребенок садился в ванну в удобном для него положении. Голова пациента, благодаря шейному вырезу, находилась вне действия углекислоты. Исключение попадания углекислоты через верхние дыхательные пути пациента достигалось путем использования уплотнения.
Ванна нагревалась до 30 С с лечебной концентрацией углекислого газа 32% (при скорости подачи газа 8 оборотов/мин в течение 4 минут). Длительность процедуры составляла 15 минут для детей 5-8 лет и 20 минут для детей 9 - 14 лет.
Процедура начиналась с подачи углекислого газа, далее в течение назначенного времени пациент находился в увлажненной газовой смеси, испытывая ощущение приятного тепла, и заканчивалась включением 3-х-минутной вытяжки. На курс проводили 10 процедур два дня подряд с днем перерыва.
Паровоздушные ванны проводились в соответствии с указанной методикой без подачи углекислоты с соблюдением температурного режима.
Динамика иммунологических показателей и цитокинов
Согласно данным современной иммунологии установлена ведущая роль иммунных нарушений в патогенезе бронхиальной астмы. В результате патологических иммунных реакций организма на различные аллергены внешней среды развивается бронхиальная обструкция, клинически проявляющаяся приступами затрудненного дыхания и/или кашля [132]. Известно, что у большинства детей, больных бронхиальной астмой, иммунные нарушения протекают с развитием гиперпродукции Ig Е, что приводит к высвобождению медиаторов аллергического воспаления и развитию бронхоспазма [210].
В иммунных реакциях также активно участвуют регуляторные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-12). Они подавляет продукцию основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) и функциональную активность воспалительных клеток. В то же время повышение пролиферации и дифференцировки В - лимфоцитов и увеличение секреции иммуноглобулинов под влиянием ИЛ-10 и ИЛ-12 приводит к усилению аллергического процесса [183, 215, 216].
Учитывая основную роль дисбаланса сывороточных иммуноглобулинов и повышения уровня провоспалительных цитокинов в развитии бронхиальной обструкции, изучение влияния «сухих» углекислых ванн на состояние иммунного статуса у детей, больных бронхиальной астмой, является актуальным.
С этой целью проведен анализ динамики иммунологических показателей под влиянием «сухих» углекислых и паровоздушных ванн у 84 детей, больных БА, в возрасте от 5 до 14 лет. Из них 50 детей (основная группа) получили курс «сухих» углекислых ванн и 34 ребенка (контрольная группа) получили паровоздушные ванны. Исследования проводили до и после курса лечения с помощью стандартных методик. Группы больных были сопоставимы по степени тяжести и периоду заболевания.
При анализе исходных данных гуморального иммунитета у большинства больных (76,2 %) в основной и контрольной группах выявилось отчетливое повышение показателей Ig G - соответственно 1191,20 ± 38,24 мг% (р 0,05) и 1173,55 ± 44,07 мг% (р 0,05) по сравнению со средней возрастной нормой (до 1035,41 ± 59,25 мг). Отмечалась значительная вариабельность уровня Ig G у детей в зависимости от тяжести заболевания и наличия сопутствующих аллергических заболеваний (распространенный атопический дерматит, аллергический ринит и др.). Так, у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы исходное значение Ig G достигало 1673,33 ± 23,60 мг% (р 0,05). При наличии сопутствующих аллергических заболеваний, преимущественно атопического дерматита, уровень иммуноглобулина G был существенно выше - 1767,14 ± 23,98мг% (р 0,05).
Исходный уровень Ig М в основной группе также превышал норму (90,30 ± 10,50 мг%) и составлял 174,05 ± 6,53 мг% (р 0,05). В группе детей, получавших паровоздушные ванны, отмечались практически аналогичные данные - 171,42 ±6,97 мг%.
Уровень иммуноглобулина класса А у большинства детей (71,4 %) обеих групп до начала лечения был значительно снижен. Так. в основной группе он составил 85,64 ± 8,12мг% (р 0,05), при норме 143,04 t 4,70 мг%. В контрольной группе - 95,00 ± 3, 35 мг%.
При исследовании исходного уровня общего IgE выявилось значительное превышение нормальных значений (150 мЕ/мл) в обеих группах (в 86,9 % случаев). У большинства детей основной группы наблюдалось повышение показателя общего Ig Е более, чем в 5 раз. Так, среднее значение общего иммуноглобулина Е составляло 780,31 ± 20,60 мЕ/мл (р 0,05), что свидетельствует о выраженности аллергического воспаления в бронхах. Наиболее часто высокий уровень общего Ig Е отмечался у детей с сочетанием бронхиальной астмы и атопического дерматита. В контрольной группе показатель Ig Е также был повышен и находился в пределах 594,88 ± 23,79 мЕ/мл.
На основании проведенного исследования выявлено благоприятное влияние «сухих» углекислых ванн на динамику показателей гуморального иммунитета, более выраженное по сравнению с паровоздушными ваннами.
В основной группе к концу курса СУВ наблюдалось значительное снижение показателей Ig G и полная их нормализация у 88,0 % детей -964,68 ± 23,92 мг% (р 0,05). У 38,3 % больных контрольной группы показатели Ig G также нормализовались -1004,38 ± 39,78 мг%.
После курса «сухих» углекислых ванн у большинства детей отметилось снижение исходно повышенных показателей Ig М с тенденцией к нормализации. Цифры Ig М у детей, получивших процедуры СУВ составили 143,20 ± 3,87 мг% (р 0,05). В контрольной группе отмечалось менее выраженное снижение уровня Ig М - до 149,85 ± 3,98 мг%.
Исходно сниженный уровень Ig А у детей основной группы повысился до 137,20 ± 5,31 мг% (р 0,05) и практически достиг нормы. В контрольной группе значения иммуноглобулина А в среднем составили 109,00 ± 4,68 мг% и имели менее отчетливую положительную динамику.
К концу курса СУВ концентрация общего иммуноглобулина Е достоверно снизилась в 3 раза, оставаясь выше нормальных значений. Так, уровень общего Ig Е в основной группе достиг 272,53 ± 12,80 мЕ/мл (р 0,05), что превышало его уровень у здоровых детей в 1,5 раза. У больных, получавших паровоздушные ванны, также наблюдалось достоверное снижение концентрации общего Ig Е до 453,77 ± 16,68 мЕ/мл (р 0,05), но его показатели сохраняли высокие значения (в 3 раза выше нормы). На рис. 9 показана динамика уровня общего Ig Е под влиянием «сухих» углекислых и паровоздушных ванн.
Таким образом, в результате проведенных исследований под влиянием «сухих» углекислых ванн выявлена тенденция к нормализации всех показателей сывороточных иммуноглобулинов G, М, А и тенденция к снижению общего Ig Е, что свидетельствует о коррекции выявленных нарушений гуморального иммунитета. Данные. представленные в табл. 10 демонстрируют отчетливое снижение средних уровней Ig G и Ig М до соответствующих значений у здоровых детей. В основной группе к концу курса СУВ наблюдалось значимое повышение показателей Ig А. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в снижении исходно повышенных уровней концентрации общего Ig Е, что указывает на выраженное снижение уровня сенсибилизации организма. В контрольной группе уровни сывороточных иммуноглобулинов имели менее выраженную положительную динамику, а снижение показателей общего Ig Е было незначительным (р 0,05).
В настоящее время известно, что провоспалительные цитокины (ИЛ - 4, ИЛ - 5, ИЛ -13) играют ведущую роль в активации и поддержании аллергического воспалительного процесса в бронхах. При бронхиальной астме их концентрация значительно повышена, что стимулирует развитие атопического фенотипа. Повышается синтез иммуноглобулинов В - лимфоцитами, рост и дифференцировка эозинофилов. Согласно современным данным, ИЛ-12, вырабатываемый макрофагами и В - лимфоцитами, увеличивает цитолитическую активность и пролиферацию воспалительных клеток. ИЛ - 10, вырабатываемый Т-лимфоцитами, В - лимфоцитами и макрофагами, осуществляет регуляторную функцию, уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов, одновременно повышая секрецию иммуноглобулинов [135, 165, 183].
Изучение компонентов иммуномедиаторных систем - цитокинов (ИЛ - 10, ИЛ - 12) проводилось 15 детям основной группы (30,0 %) и 10 детям (29,4 %) контрольной группы твердофазным вариантом иммуноферментного анализ ELISA из периферических мононуклеаров. Среди обследованных больных обоих групп преобладали дети со средне - тяжелой и тяжелой бронхиальной астмой, длительным анамнезом заболевания и/или в периоде обострения или неполной ремиссии.
При анализе исходных показателей цитокинов как у И обследованных детей основной группы (30 %), так и у всех обследованных детей контрольной группы было выявлено повышение уровней интерлейкина \0 и интерлейкина - 12, более выраженное у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы, частыми рецидивами и выраженными клиническими признаками заболевания. Так, показатель ИЛ - 10 в среднем составил 1548,15 ± 97,23 pg/ml при норме до 16,00-1500,00 pg/ml. Исходный уровень ИЛ - 12 также превышал значения нормальных показателей и составлял 437,61 ± 25,34 pg/ml при норме до 7,80 - 400,00 pg/ml.
Как видно из табл. 10 после воздействия СУВ отмечалась положительная динамика уровней цитокинов. Показатели ИЛ - 10 и ИЛ - 12 достоверно снизились у 5 больных (33,3 %) и полностью нормализовались у большинства детей (10 больных - 66,7 %). К концу курса лечения средний уровень интерлейкина - 10 составил 806,84 ± 25,86 pg/ml (р 0,05). Средний показатель интерлейкина - 12 снизился до 171,46 ±13,84 pg/ml.
Динамика подвижности диафрагмы и воздушности ткани легких
В настоящее время известно, что диафрагма является основной дыхательной мышцей. В результате спазма гладких мышц бронхов и уменьшения бронхиальной проходимости нарастает воздушность ткани легких, снижается вентиляция. Увеличение объема легких вызывает уплощение диафрагмы, отрицательно влияет на ее сократительную силу и снижает экскурсию [162, 208, 220]. В то же время сужение просвета бронхов и возрастающее сопротивление потоку воздуха требуют повышенной работы дыхательных мышц. В связи с этим улучшение подвижности диафрагмы, снижение воздушности ткани легких и нормализация вентиляции являются одними из основных задач всех методов реабилитационной терапии.
Для объективной оценки воздушности легочной ткани и величины экскурсии диафрагмы у детей, больных бронхиальной астмой, в последнее время успешно используется новый информативный метод ультразвукового сканирования легких. Динамическая оценка экскурсии правого купола диафрагмы и состояния воздушности легочной ткани позволяет уточнить эффективность лечебных мероприятий [52]. Однако, данных в литературе об использовании этого метода с целью оценки эффективности применения методов физиобальнеотерапии не опубликовано.
Для изучения экскурсии правого купола диафрагмы и состояния воздушности легочной ткани 35 детям, больным бронхиальной астмой различной степени тяжести в возрасте от 5 до 14 лет проводилось ультразвуковое исследование легких по методике, разработанной в отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики НЦЗД РАМН. Из них 23 ребенка получали «сухие» углекислые ванны, 12 детей составили контрольную группу (паровоздушные ванны). Для определения нормативных значений экскурсии диафрагмы и воздушности ткани легких была обследована группа из 10 здоровых детей.
Ультразвуковое исследование ткани легких и экскурсии правого купола диафрагмы у всех детей проводилось в динамике - до и после курса лечения. Подвижность диафрагмы оценивалась в положении лежа при произвольном глубоком дыхании.
Анализ исходных данных экскурсии диафрагмы, полученных при эхографическом исследовании детей, больных бронхиальной астмой показал значительное снижение подвижности легких как в основной группе, так и в контрольной группе детей - у 91,4 %. Так, средний показатель движения циафрагмы у больных, получавших «сухие» углекислые ванны, составлял 41,23 ± 1,90 мм, что было существенно ниже нормы, определенной при ультразвуковом исследовании легких здоровых детей (64,90 і 1,14 мм). Эти данные полностью соответствовали результатам, полученным другими авторами [52]. В контрольной группе значение экскурсии диафрагмы также отмечалось ниже нормы и составляло - 42,93 ± 2,68 мм (р 0,05).
Результаты обследования детей после курса СУВ показали достоверное увеличение экскурсии правого купола диафрагмы (р 0,05) с тенденцией к нормализации у 92,0 % (табл.18). Так, к концу лечения средний показатель движения диафрагмы увеличился до 52,63 ± 1,84 мм, а прирост экскурсии диафрагмы составил 11,40 мм, что свидетельствовало об улучшении сократительной силы главной дьіхаїельной мышцы и нормализации акта дыхания у детей, больных БА. В группе больных, получавших паровоздушные ванны, также отмечалось увеличение амплитуды дыхательных движений. К концу лечения показатель движения диафрагмы составлял 48,18 ± 2,95 мм. Однако, в контрольной группе прирост экскурсии диафрагмы был вдвое меньше - 5,25 мм, отсутствовала достоверность различий (рис.19).
Повышение подвижности легких по данным эхографического исследования прямо коррелировало с улучшением параметров функции внешнего дыхания. Так, к концу лечения установлена прямая связь между повышенными показателями ОФВ и экскурсией диафрагмы (г=0,85, р 0,05). Отмечена корреляционная связь показателей подвижности диафрагмы с положительной динамикой скоростных показателей: МОС25 (г=0,88, р 0,05), МОС5(. (г=0,87, р 0,05) и МОС75 (г=0,84, р 0,05).
Для оценки изменения воздушности ткани легких под воздействием «сухих» углекислых ванн исследовали глубину проникновения ультразвукового луча в легкое до и после курса лечения.
Анализ результатов ультразвукового (УЗ) исследования выявил равноценное состояние ткани левого и правого легких у детей, больных бронхиальной астмой. Исходные данные эхографии легких продемонстрировали меньшую глубину проникновения УЗ луча в легочную ткань по сравнению со здоровыми детьми у 97,2 %, что указывало на повышенную воздушность легочной ткани и дефицит вентиляции, связанных с нарушением проходимости крупных и мелких бронхов у детей, больных бронхиальной астмой. Так, в основной группе проникновение УЗ луча в левое легкое составляло 26,80 ±1,19 мм, в правое легкое - 25,00 ± 0,86 мм. У детей контрольной группы УЗ луч проникал в легочную ткань на 28,91 ±1,67 мм слева и 29,26±2,06 мм справа. Сравнительный анализ показателей эхографии легких здоровых детей показал, что средняя длина проникновения УЗ в легкое слева и справа у них была существенно выше - 43,4 ± 1,21 мм и 41,8 ± 1,13 мм, соответственно, вследствие отсутствия гиперинфляции легких.
Сравнение результатов динамического исследования легких показало, что у значительного числа детей (82,8 %), получавших СУВ, отмечалось увеличение проникновения ультразвукового луча в легкие (р 0,05). Так, после лечения эта величина составила 30,17 ± 1,19 мм слева и 36,44 ± 3,01 мм справа. При сравнении показателей воздушности ткани левого и правого легких в группе детей, получавших СУВ, было отмечена более выраженная положительная динамика справа, где проникновение УЗ в легкое увеличилось в 1,45 раза вследствие различий в анатомическом строении бронхолегочной системы (табл.19). В контрольной группе отмечены однонаправленные положительные сдвиги в виде увеличения длины проникновения УЗ в легкие. К концу курса паровоздушных ванн эта величина слева составляла 30,19 ± 1,47 мм, справа - 30,38 ± 3,55 мм. Однако, динамика показателей, характеризующих воздушность ткани легких в этой группе была недостоверной (р 0,05).
При анализе данных повторного эхографического исследования, проведенного после курса «сухих» углекислых ванн, выявлена корреляция снижения гиперинфляции легочной ткани с улучшением функциональной жизненной емкости легких. Так, отмечалась прямая зависимость между повышением ФЖЕЛ и снижением воздушности ткани левого (г=1,00, р 0,05) и правого легкого (г=0,89, р 0,05).
Результаты исследования показали достоверное увеличение глубины визуализации легких. Эти данные свидетельствовали о положительном эффекте СУВ на состояние воздушности легочной ткани. Данные визуализации отдельно левого и правого легких продемонстрировали более выраженный эффект «сухих» углекислых паровоздушными ваннами (рис. 20, 21).
