Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Критический анализ сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок (обзор отечественных и иностранных литературных источников). стр. 14-58
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения . стр. 59-85
2.1. Предмети объект исследования. стр. 59-62
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 62-63
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования , стр. 63-81
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 81-85
Глава 3. Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении пациентов с ано-генитальной бородавчатой болезнью . стр. 86-97
3.1. Саногенез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками. стр. 86-90
3.2. Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике . стр. 90-92
3.3. Комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапий для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие дости жения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дермато- тропных вирусов папилломы . стр. 92-94
3.4. Врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной те рапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоа гуляции по поводу аногенитальных бородавок. стр. 94-97
Глава 4. Объективизация клинических проявлений, дан ных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменение цитолитической активно сти NK-клеток и секреции противовоспалительных цито- кинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болез нью до и после предложенных схем восстановительной терапии . стр. 98-105
Глава 5. Критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстано вительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью, стр. 106-109
Заключение. стр. 109-119
Выводы. стр. 120-122
Рекомендации. стр. 123
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике
- Комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапий для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие дости жения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дермато- тропных вирусов папилломы
Введение к работе
Актуальности выбора темы исследования способствовало то, что на рубеже XX-XXI в.в. поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека (ВПЧ), получили широкую диссемина-цию в самых различных социальных группах населения Европы, Азии, Австралии и Америки (Ю.К. Скрипкин, М.В. Яцуха, 1998; В.М. Тимер-булатов и соавт., 1999; Т.Н. Бебнева, В.Н. Прилепская, 2001; М.А. Баш-макова, A.M. Савичева, 2002; Л. Неймарк, С. Бакшеев, 2003; Г.А. Дмитриев, 2004; A.M. Богатырева, 2005; М.А. Гомберг, A.M. Соловьев, 2006; K.R. Beutner, D.J. Wiley, J.M. Douglas, S.K. Tyring, 1999; Д. Ван Крог, Д. Лейси, Д. Гросс, Р. Баракко, 2002; A. McMillan, 2003; J.M. Handley, W.J. Dinsmore, 2004; K.M. Stone, 2005; M.G. Weiner, D.P. Se-maker, 2006; et al.). В частности, по свидетельству I.H. Frazer, если в 1998 году уровень распространенности аногенитальных бородавок (А 63.0 по МКБ-Х) составлял среди населения Западной Европы не более 100 случаев на 100 000 населения, то спустя 8 лет этот показатель уже исчислялся 146 случаями на 100 тыс. французов, англичан и итальянцев (Р. Burri, 2006). Более того, по данным Е.М. de Villiers, J.W. Virol (1999) уже к концу XX века Национальный Центр по контролю за инфекционными заболеваниями (Атланта, США) установил, что 20 миллионов американских граждан болели генитальными бородавками, причем ДНК-содержащие дерматотропные вирусы папилломы (особенно их аканто-матозные и вакуолизирующие штаммы) встречались в 3 раза чаще, чем генитальный герпес. Дополняя эту статистику, В.А. Исаков, Е.И. Архи-пова, Д.К. Ермоленко (2006) отмечают, что современное лечение не позволяет в 20-30% случаев избежать рецидивирования аногенитальной бородавчатой болезни, обусловленной папилломавирусной инфекцией.
Одновременно, по свидетельству Ю.Н. Перламутрова и соавт. (2006), в России показатель пораженности населения аногенитальными бородав-ками до 2000 года регистрировался официально на достаточно низком уровне по сравнению с Европой, составляя 27,4 случая на 100 000 населения, что по мнению Ю.Н. Кузнецовой (2002) было связано с нераспознанными (из-за слабости отечественной лабораторной базы в ряде субъектов РФ в тот период) и соответственно незарегистрированными статистически случаями ВПЧ-бородавок. Однако повсеместное внедрение ПЦР-диагностики и других новых методов обследования позволило установить (Т.Б. Семенова, Е.И. Губанова, 2007), что в течение последних 2 лет истинный уровень заболеваемости населения рецидивирующими остроконечными ВПЧ-кондиломами ежегодно колеблется в пределах 135-138 случаев на 100 000 населения. К тому же проведенный в рамках представленного исследования собственный критический анализ сложившейся в России и за рубежом практики восстановительного лечения названного контингента больных позволяет констатировать отсутствие каких-либо официальных методических рекомендаций по задействованию физических лечебных факторов отечественного черноморского побережья в качестве природных иммуномодуляторов при санаторной реабилитации пациентов, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок. Последнее обусловило авторский научный интерес к осуществлению собственного клинико-экспериментального исследования по обозначенной проблеме.
Цель исследования заключалась в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью в учреждениях здравоохранения и здравницах, что позволяло задействовать как физиотерапевтические методы (для подавления гиперпластических процессов), так и физические факторы черноморского побережья Кубани (в качестве природных иммуномодуляторов). Названная цель определила решение следующих задач: - в ходе критического анализа профильных отечественных и иностранных литературных источников изучить сложившуюся в России и за рубежом практику восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок; - научно> обосновать авторское понимание саногенеза (т.е. системного позитивного терапевтического воздействия) физических природных факторов Кубани в предложенной схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками; - осуществить моделирование оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной' бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (мини-мально-ограничительной) методике; - произвести рациональную компоновку различных форм* сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта монокиновш активизации способности нейтрофи-лов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дермаг тотропных вирусов папилломы; - в рамках клинико-экспериментального исследования^ сформировать врачебную тактику использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для* подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок; - на статистически достоверном уровне наблюдений» объективизировать клинические проявления, данные ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также конкретизировать изменения цитолити-ческой активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цито-кинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии; - сформулировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах черноморского побережья России пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.
Научная новизна исследования состоит в следующих основных наработках, полученных диссертанткой в период 2002-2007 годов: 1. Впервые для пациентов с аногенитальными бородавками при достижении локального или системного эффекта монокинов и активизации' способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизи-рующие штаммьь дерматотропных вирусов папилломы- использованы комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии (не ранее 1 месяца после перенесенной деструкции аногенитальных бородавок).
2. Впервые научно моделирована и реализована на базах исследования (т.е. в крупных здравницах черноморского- побережья' Краснодарского края) авторская вейдж-рестрективная (или минимально-ограничительная) методика назначения талассопроцедур пациентам с аногенитальной* бородавчатой болезнью.
3. Впервые представлена консолидированная врачебная тактика, последовательно реализуемая персоналом учреждений здравоохранения и здравниц при задействовании- аппаратной- высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок.
Теоретическая, значимость представленной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультурами спортивная медицина, курортология и физиотерапия, в основном, определяется тем, что диссертанткой впервые дано целостное научное обоснование системному позитивному терапевтическому воздействию (т.е. саногенезу) физических факторов черноморского побережья Краснодар-ского края как природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость диссертационного исследования для названной специальности базируется на полученной автором в период 2002-2007 годов статистически достоверной (р<0,05) объективизации клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопи-рования соскобов и отделяемого, а также на изменении цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии. Определенной практической значимостью обладает предложенная диссертанткой критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности в следующей дословной формулировке: «изучение механизмов действия лечебных физических факторов ... в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2007 годов включительно: в Краснодарском филиале международного медицинского Центра «УРО-ПРО» (350072, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Армавирская, д. 60; акт внедрения №14 от 19.01.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №50 от 26.01.2008); в ЗАО «Санаторий «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №26 от 21.01.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №399 от 22.01.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №262 от 18.01.2008).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего-30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и иностранных литературных источников представлен критический анализ сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические фак-торы черноморского побережья Краснодарского края как природные им-муномодуляторы в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью» подробно описаны: а) саноге-нез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками; б) оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике; в) комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реаль-ное условие достижения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматоз-ные и вакуолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы; г) врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок. В четвертой главе приводится подробная объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменение цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии. Пятая глава исследования содержит описание разработанных диссертанткой критериальности эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью. В заключении излагаются основные положе-ния исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц Кубани.
Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как врач-гинеколог Краснодарского филиала Международного медицинского Центра «УРО-ПРО» и постоянный консультант здравниц «Волна» и «Ставрополье» курорта Сочи) лично формировала в период 2002-2007 годов консолидированную врачебную тактику использования как в поликлинике «УРО-ПРО», так и в названных здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок. При этом подобные деструктивные оперативные вмешательства всем группам изу-чаемых больных, составляющих единицы наблюдения, диссертантка осуществляла лично. Кроме того на основании собственного критического анализа сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок, диссертанткой лично проводилась научная систематизация позитивного терапевтического воздействия физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками, что включало разработку диссертанткой в период 2002-2007 годов: а) оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике; б) комбинаторных форм сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта монокинов и акти-визации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и ва-куолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы. Ряд кли-нико-статистических исследований и медико-экономических расчетов, проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом на материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.
Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: I научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2002); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); III научно-практической медицинской конференции Ассоциации городов Юга России (Ростов-н/Дону, 2007).
Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.
1. Собственный критический анализ российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок.
2. Саногенез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками. v 3. Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике.
4. Комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие достижения локального или системного эффекта монокинов и< активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуо-лизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы.
5. Консолидированная врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок.
6. Объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменение цитоли-тической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных ци-токинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии.
7. Критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.
Базы исследования и единицы наблюдения
Предмет исследования данной научной работы составили подвергшиеся авторскому практическому анализу (в рамках традиционного обзора литературных источников) ингредиенты сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок.
Конкретизируя предмет исследования, следует сослаться на мнение видных отечественных исследователей А.С. Вишневского и Н.Р. Сафронниковой (2002), которые отмечают, что «современные способы лечения остроконечного кондиломатоза заключаются в назначении местного лечения в виде хирургического иссечения, термического, химического или лазерного воздействия на кондиломатозные разрастания, а также назначения фармакотерапии с применением лекарственных препаратов, стимулирующих защитные свойства организма .Вследствие высокой резистентности к проводимой терапии, несмотря на многочисленность способов лечения данной нозологии, наблюдается значительное количество рецидивов заболевания (до 70% случаев), что представляет клиническую проблему. Кроме того, большинство способов лечения имеют недостатки. Так, хирургическое иссечение кондилом или их физико-химическая деструкция сопровождаются болезненностью, кровоточивостью, воспалением и последующим рубцеванием, а для проведения процедур требуется хорошо обученный медицинский персонал. Частота рецидивов заболевания при этом составляет от 14 до 60 %. Анаболические препараты являются дорогостоящими и применение их связано с возникновением таких побочных эффектов, как нарушение менструального цикла у женщин, вирилизация, гепатотоксичность, возможная задержка мочеиспускания, повышение артериального давления, сонливость, увеличение массы тела, диспептические расстройства. Известен способ лечения, а, 3, у интерферонами (экзогенная интерферони-зация). Но парентеральное введение препаратов представляет определенные неудобства и не исключает постинъекционные осложнения. Вместе с тем экзогенная интерферонизация может сопровождаться рядом побочных эффектов в виде возникновения общего недомогания, неврологической, гематологической симптоматики, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Частота рецидивов при данном способе лечения в течения года после проведенной терапии составляет от 11 до 43%. Применение индукторов ИФН имеет ряд преимуществ перед использованием экзогенных ИФН. Реализуя основные свойства ИФН, индукторы не обладают их антигенностью; стимулированный синтез эндогенного ИФН не вызывает гиперинтерферонемии и связанных с ней побочных эффектов; даже однократное введение индукторов ИФН обеспечивает длительную циркуляцию ИФН на терапевтическом уровне. Таким образом, при выборе иммунотропной терапии аногенитального кондиломатоза необходимо учитывать гистиоцитологическую сущность кондилом, особенности местного иммунитета и механизмов пролиферации поражаемых тканей». Одновременно, представляя предмет исследования как постоянно изменяющуюся систему теоретизирования и практических мероприятий по изысканию новых методов лечения ВПЧ-инфекций следует подчеркнуть позитивный опыт (Жуков НА., 2003) лечения «остроконечного кондиломатоза препаратом йодантипирин (1-фенил-2,3-диметил-4-йодпирозалон), котрый разрешен Министерством здравоохранения РФ для применения в медицинской практике. (Приказ МЗ и МП РФ от 13.08.96 №316; Регистрационное удостоверение 96/316/2). Препарат уменьшает дегрануляцию тучных клеток, что предупреждает освобождение различных медиаторов воспаления, подав 61 ляюще влияет на ферменты, синтезирующие простагландины, а также тормозит синтез арахидоновой кислоты. Кроме того, йодантипирин снижает проницаемость мембран, что важно в процессе торможения воспаления. Одним из энергетических компонентов противовоспалительного действия является снижение интенсивности биологического окисления и торможение связанных с ним процессов фосфорилирования и угнетения образования АТФ в митохондриях. Препарат ингибирует репродукцию РНК- и ДНК-содержащих вирусов при участии генома клетки. Антивирусное действие осуществляется на стадии транскрипции генетической информации и является результатом феномена образования и выделения клетками человека видонеспецифичных антивирусных ингибиторов. Йодантипирин является эффективным индуктором интерферона: через 6 часов после введения препарат стимулирует образование интерферона в лейкоцитах.
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. Пациентам контрольной группы наблюдения (п=278, р 0,05) санаторно-курортная реабилитация не назначалась, а этап восстановительной терапии после электрокоагуляции аногенитальных бородавок ограничивался иммуномодуляцией на базе медицинских препаратов, рекомендованных действующим федеральным Стандартом лечения подобных больных. На основании этого же Стандарта в рамках описываемого научного эксперимента осуществлялась объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также контроль изменения цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью (до и после предложенных нами схем восстановительной терапии). Тканевая специфичность папил-ломавирусов идентифицировалась, в том числе, методами цитологического исследования (тестирование отделяемого из влагалища и шейки матки по методу Папаниколау, известному в литературе как «Рар-тест», 1984), позволяющими гистологически определить морфологические изменения, возникающие в тканях пациента при репликации ВПЧ-инфекции и индукции пролиферативных базальных клеток, метаплазии, гипер-, пара-, дискератозе поверхностных слоев эпителия, акантозе или митозах. При этом идентифицировалась анеуплазия, которая гистологически характеризовалась (задолго до появления клинических признаков предраковой неуплазии) атипичными ядрами во всех слоях эпителия, в т.ч. при бовеноидном папулёзе. Как отмечает И.И. Богатырёва (2004) «при изучении препаратов, окрашенных по Папаниколау, определен специфический комплекс признаков, характеризующих ядро и цитоплазму эпителиальных клеток (койлоцитарная атипия клеток), обусловленных цитопатическим действием вирусов папиллом. Специфической клеткой для этой инфекции является койлоцит, представляющий собой оксифилтноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме. Термин «койлоцитарная дисплазия» введен Н. S. Stegner в 1981 г. Предполагается, что эти изменения являются следствием репродукции вируса, вызывающего нарушение метаболизма клеток, приводящие к их частичному некрозу с образованием баллонопо-добных клеток. Цитологическое исследование очагов, вызванных ПВЧ-инфекцией, показало, что в клеточном материале находятся большей частью безъядерные, или ортокератотические, клетки. Около 20% чешуек содержат ядра — т. наз. «паракератотические клетки». Следует помнить, что для выявления ПВЧ одной морфологии недостаточно. В этой связи целесообразно использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), гибридизацию in situ. В литературе все чаще появляются сообщения об определении ПВЧ-инфекции в моче с помощью ПЦР как альтернативном методе тестирования образцов из шейки матки. Наряду с этим используется гнездовая ПЦР в одной пробирке и типоспецифиче-ская гибридизация нуклеотидов. Метод ПЦР используется при мало-симптомных или асимптомных формах заболевания, вызванного ПВЧ-инфекцией. Иммунохимическими методами удается выявить антигены ПВЧ в тканях остроконечных кондилом в 71,4% случаев, методом гибридизации — в 96,5% и с помощью ПЦР — в 10% случаев. Эффективность ДНК-гибридизации не превышает эффективности гистологического исследования, но позволяет выявить пациентов с высокой степенью этой инфекции». Способность физических факторов черноморского побережья Краснодарского края выступать в качестве природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов идентифицировали по методике R. Ci-relli et al. (1996), позволяющей достоверно установить у пациентов с бородавчатой болезнью уровень интерферонов, т.е. биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты - вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. Указанная методика позволяла определить более 20 интерферонов, различающихся по структуре и биологическим свойствам и составляющих три вида (a, b, g), объединенных в два типа (1-а и Ь, П-g).
Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике
Как уже отмечалось ранее в подразделе 2.4, в рамках настоящего исследования научно обосновывалась не запретительная (традиционная для HPV-положительных пациентов) методика талассопроцедур, а вейдж-рестрективная, т.е. минимально-ограничительная врачебная тактика, основы которой были в общем разработаны С.Н. Мамишевым и Б.Л. Винокуровым (1999), но никогда ранее не применялись для вышеуказанного контингента больных. Однако в ходе представленного пятилетнего эксперимента мы опирались на мнение известных кубанских курортологов А.И. Скибицкого и В.И. Скибицкой (2007), которые отме чают, что «обилие солнечного света с большим содержанием ультрафиолетовых лучей, морской воздух, насыщенный водяными парами и солями морской воды, аромат цветов и зелени, положительные и отрицательные ионы, в большом количестве содержащиеся в морском воздухе, благоприятно влияют на организм. Самое лучшее время года на курорте — осень со средней температурой воздуха от +20С (в сентябре) и до +12С (в конце ноября). Влажность воздуха в этот период резко снижается. Нагретое за лето море медленно отдает тепло, способствуя формированию так называемого бархатного сезона. Зима в Сочи короткая, теплая, мягкая. Средняя температура самого холодного месяца (января) равна +6-7С. Выпавший снег обычно держится здесь лишь несколько дней. Благоприятный климат Сочинского курорта является основным фоном, на котором создаются комплексные методы лечения, как в санаторных, так и в поликлинических условиях. Оптические свойства нижних слоев атмосферы, изученные по фактору мутности и сине-красному отношению, имеют огромное влияние на интенсивность радиации, достигающей поверхности земли за счет ее поглощения и рассеивания водяными парами и пылью; особенное влияние приобретает интенсивность ультрафиолетовой радиации. В рассеянной радиации, при наличии безоблачного неба, преобладают наиболее коротковолновые лучи. При облачном небе максимум световых волн смещается к более длинному диапазону. Преобладание наиболее коротковолновых ультрафиолетовых лучей в рассеянной радиации при безоблачном небе имеет большое лечебное значение. При низком стоянии солнца напряжение прямой ультрафиолетовой радиации в Сочи незначительно, при высоте солнца 23 оно в 7 раз меньше, чем при высоте 70. Комплексное воздействие отдельных спектральных областей солнечного излучения в Сочи различно и зависит преимущественно от длины их волн: при длине 290—305 мкм отмечается бактерицидное действие света, при длине 290—330 мкм — эритемное действие, при длине волн 300—450 мкм применяемые методики гелиотерапии способствуют интенсификации пигментного обмена в коже (загару). Имеются различия в действии длинноволнового и коротковолнового излучений. В развитии эритемы существенное значение принадлежит длинноволновой ультрафиолетовой радиации. Инфракрасные лучи и видимая часть солнечного спектра не влияют на ускорение формирования эритемы. Биологически активные вещества образуются в коже после облучения и без выраженной эритемной реакции. Это свидетельствует о том, что длинноволновые ультрафиолетовые лучи имеют существенное значение в таком процессе, и гелиотерапия может проводиться в прохладное время года, тем более что режим солнечной радиации почти одинаков на всей территории курортной агломерации. Ежегодное количество солнечных дней в Сочи составляет в среднем 139, немногим больше неясных дней — 163. Вторым важным лечебным фактором курорта является уже упомянутая выше минеральная вода мацестинских источников. По химическому составу мацестинская сульфидная вода относится к сероводородно-хлоридно-натриевому типу. Ведущим химическим газовым компонентом ее является сероводород, который при концентрации 50 мг/л и выше оказывает свое терапевтическое действие на организм».
Комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапий для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие дости жения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дермато- тропных вирусов папилломы
Актуальности выбора темы исследования способствовало то, что на рубеже XX-XXI веков поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека, получили широкую диссеминацию в самых различных социальных группах населения Европы, Азии, Австралии и Америки. В частности, если в 1998 году уровень распространенности аногенитальных бородавок составлял среди населения Западной Европы не более 100 случаев на 100 000 населения, то спустя 8 лет этот показатель уже исчислялся 146 случаями на 100 тыс. французов, англичан и итальянцев. Более того, уже к концу XX века Национальный Центр США по контролю за инфекционными заболеваниями установил, что 20 миллионов американских граждан болели генитальными бородавками, причем ДНК-содержащие дерматотропные вирусы папилломы (особенно их акантоматозные и вакуолизирующие штаммы) встречались в 3 раза чаще, чем генитальный герпес. Одновременно в России показатель пораженности населения аногенитальными бородавками до 2000 года регистрировался официально на достаточно низком уровне по сравнению с Европой, составляя 27,4 случая на 100 000 населения, что было связано с нераспознанными (из-за слабости отечественной лабораторной базы в ряде субъектов РФ в тот период) и соответственно незарегистрированными статистически случаями ВПЧ-бородавок. Однако повсеместное внедрение ГЩР-диагностики и других новых методов об по следования позволило установить, что в течение последних 2 лет истинный уровень заболеваемости населения рецидивирующими остроконечными ВПЧ-кондиломами ежегодно колеблется в пределах 135-138 случаев на 100 000 населения. К тому же проведенный в рамках представленного исследования собственный критический анализ сложившейся в России и за рубежом практики восстановительного лечения названного контингента больных позволяет констатировать отсутствие каких-либо официальных методических рекомендаций по задействованию физических лечебных факторов отечественного черноморского побережья в качестве природных иммуномодуляторов при санаторной реабилитации пациентов, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок. Последнее обусловило авторский научный интерес к осуществлению собственного клинико-экспериментального исследования по обозначенной проблеме.
Цель исследования заключалась в научном обосновании и реализа- ции современных медицинских технологий восстановительного лечения пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью в учреждениях здравоохранения и здравницах, что позволяло задействовать как физиотерапевтические методы (для подавления гиперпластических процессов), так и физические факторы черноморского побережья Кубани (в качестве природных иммуномодуляторов). Названная цель определила решение следующих основных задач: - осуществить моделирование оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике; - произвести рациональную компоновку различных форм сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофи Ill лов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дер-матотропных вирусов папилломы; - в рамках клинико-экспериментального исследования сформировать врачебную тактику использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок.
В качестве единиц наблюдения (таблица 16) выступали сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных (п0бЩ=557), которым в 2002-2007 годах на основной базе исследования (Краснодарский филиал Международного медицинского центра «УРО-ПРО») проводилось лечение аногенитальных бородавок (остроконечные и папулезные кондиломы, плоские и гиперпигментированные бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия и т.д.) в виде электрокоагуляции с помощью разрешенного в России (сертификат соответствия Госстандарта РФ №РОСС us ИМО 2 ВО5040) портативного прибора электрорадиохирургии «Сургитрон» фирмы ELLMAN INTERNASHI-NAL (USA). Затем пациенты основной группы наблюдения (п=279) после деструкции аногенитальных бородавок направлялись в вышеназванные здравницы (базы исследования), где им предлагались авторские технологии коррекции иммунного статуса, обозначенные на схеме 1. Пациентам контрольной группы наблюдения (п=278, р 0,05) санаторно-курортная реабилитация не назначалась, а этап восстановительной терапии после электрокоагуляции аногенитальных бородавок ограничивался иммуномодуляцией на базе медицинских препаратов, рекомендованных действующим федеральным Стандартом лечения подобных больных.
