Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 13
1.1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Этиология, патогенез, современные методы лечения 13
1.2. Физические методы лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 65
2.1. Клиническая характеристика больных 65
2.2. Методы исследования 74
2.3. Методы лечения 87
2.4. Статистическая обработка результатов 93
ГЛАВА 3. Клиническо-функциональная характеристика обследованных больных 95
3.1. Клинико-функциональная характеристика больных 3-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 95
3.2. Клинико-функциональная характеристика больных 4-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 104
3.3. Клинико-функциональная характеристика больных 5-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей ПО
3.4. Клинико-функциональная характеристика больных 6-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 116
ГЛАВА 4. Эффективность применения прерывистой пневмокомпрессии у больных хронической венозной недостаточностью 125
4.1. Оценка эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии у больных 3-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 125
4.2. Оценка эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии у больных 4-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 134
4.3. Оценка эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии у больных 5-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 141
4.4. Оценка эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии у больных 6-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей 148
ГЛАВА 5. Эффективность применения физических факторов у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 164
5.1. Оценка эффективности применения физических факторов 164
5.1.1. Оценка эффективности применения магнитопелоидотерапии у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 164
5.1.2. Оценка эффективности применения лазерной терапии у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 166
5.1.3. Оценка эффективности применения КВЧ-терапии у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 168
5.1.4. Оценка эффективности применения пелоидометакронтерапии у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 173
5.2. Комплексное применение физических факторов у больных 3-й, 4-й,
5-й и 6-й стадиями хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 178
5.2.1. Комплексное применение физических факторов у больных 3-й стадией хронической венозной недостаточности нижних конечностей 180
5.2.2. Комплексное применение физических факторов у больных 4-й стадией хронической венозной недостаточности нижних конечностей 184
5.2.3. Комплексное применение физических факторов у больных 5-й стадией хронической венозной недостаточности нижних конечностей 191
5.2.4. Комплексное применение физических факторов у больных 6-й стадией хронической венозной недостаточности нижних конечностей 199
5.2.5. Отдаленные результаты лечения 211
ГЛАВА 6. Системный подход. Алгоритмы применения физических факторов 214
Заключение 233
Выводы 250
Практические рекомендации 253
Приложения 257
Список литературы
- Физические методы лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей
- Клинико-функциональная характеристика больных 4-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
- Оценка эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии у больных 4-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
- Оценка эффективности применения магнитопелоидотерапии у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей [167]. ХВН является нестабильным состоянием. Однажды сформировавшись, она затрагивает не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы, а также микроциркуляторное русло [40]. Это приводит к необратимым анатомическим изменениям. Таким образом, ХВН - это полиэтиологическое поражение всего организма, с разнообразными клиническими проявлениями, от выраженности которых зависит успешность оперативного или консервативного лечения. Наиболее частыми причинами ХВН являются варикозная болезнь (ВБ) или посттромбофлебитическая болезнь (ПТБ).
ХВН НК встречается у 18-20 % трудоспособного населения нашей страны [164]. По данным М.И.Кузина [131] у 10-12% пациентов осложнения заболевания вызывают временную утрату трудоспособности, а у 1-3% больных отмечается ежегодная стойкая потеря трудоспособности. В настоящее время основным методом лечения ХВН НК является хирургический [154, 16] в сочетании с медикаментозной терапией и эластической компрессией. Однако, большой процент пациентов, страдающих ХВН НК, не подлежит хирургическому лечению из-за сопутствующих заболеваний или по тяжести состояния. Рецидивы после операционного лечения наблюдаются в 20-80% случаев [51]. Запущенные формы заболевания встречаются в 25 % случаев [20, 169] и сопровождаются выраженным отеком, липодерматосклерозом, экземой или трофическими язвами. Оперативное вмешательство без предоперационной подготовки в этих случаях весьма затруднительно и сопровождается различными осложнениями. В тоже время, даже после успешно выполненной операции необходима послеоперационная реабилитация [115, 165]. Таким образом, значительное количество пациентов нуждается в консервативном лечении.
Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной - от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН НК и трофических язв. Симптоматика ХВН НК зависит непосредственно от ее причины, локализации венозного рефлюк-са, индивидуальных особенностей венозной системы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg -тяжелая нога), в другом - «венозным отеком», а наиболее тяжелая форма ХВН НК характеризуется отеком, липодерматосклерозом, экземой и трофической язвой.
В последние годы растет интерес к лечению ХВН НК с использованием физиотерапии, т.е. применения различных физических факторов. Однако отсутствие системного подхода в использовании физических факторов при лечении ХВН НК не позволяет получить оптимальные результаты лечения.
Исследование механизмов лечебного действия и эффективности применения различных физических факторов в лечение ХВН НК, а также разработка физиотерапевтических комплексов является задачей и темой данной работы.
Целью настоящей работы является разработка научно - обоснованных патогенетически направленных способов комплексного применения физических факторов для повышения эффективности физиотерапевтического лечения, улучшения качества жизни и снижения инвалидизации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Задачи исследования:
Изучить клинико-функциональное состояние больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей клинически значимых стадий (с 3-ей по 6-ю).
Разработать патогенетически обоснованную многопараметрическую систему и интегральную оценку определения тяжести состояния боль-
8 ных до и после лечения, а также интегральную (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценку эффективности лечения ХВН НК.
Исследовать лечебное действие прерывистой пневмокомпрессии у больных с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК с учетом причины заболевания и возраста.
Изучить и обосновать механизм действия прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пе-лоидометакронтерапии; оценить их влияние на динамику изменений клинических признаков у пациентов ХВН НК.
Разработать системный подход, патогенетически обоснованные алгоритмы применения физических факторов и систему поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных ХВН НК.
Научно обосновать и предложить патогенетически направленные способы комплексного применения физических факторов в лечении пациентов с клинически значимыми стадиями ХВН НК, оценить их эффективность и провести сравнительную оценку с монотерапией прерывистой пневмокомпрессией.
Научная новизна. Разработана патогенетически обоснованная многопараметрическая система и интегральная оценка тяжести состояния больных до и после физиотерапевтического лечения для всех стадий ХВН НК, а также интегральная (с учетом всей совокупности клинических признаков) оценка эффективности проведенного лечения. Показано, что многопараметрическая система с применением предложенной математической модели, позволяет определять степени выраженности заболевания без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики.
Впервые проведена интегральная (по совокупности всех клинических признаков) оценка эффективности лечебного действия прерывистой пневмо-
9 компрессии у больных с 3-й по 6-ю стадии ХВН НК в разных возрастных группах населения с варикозной и посттромбофлебитической болезнями.
Изучено и патогенетически обосновано лечебное действие новых, для использования в лечении ХВН НК, физических факторов - КВЧ-терапии, маг-нитопелоидотерапии, пелоидометакронтерапии с использованием лечебной грязи с ментолом.
Проведена сравнительная оценка клинической эффективности прерывистой пневмокомпрессии, магнитопелоидотерапии, лазерной терапии, КВЧ-терапии, пелоидометакронтерапии. Изучен и научно обоснован механизм лечебного действия указанных факторов на патогенетическом уровне.
Предложен системный подход и патогенетически обоснованные алгоритмы применения физических факторов с учетом особенностей течения заболевания.
Впервые разработаны способы комплексного применения изученных физических факторов в лечении пациентов с различными стадиями ХВН НК, обеспечивающие более высокую эффективность лечения. Определена длительность курсового комплексного физиотерапевтического лечения как поддерживающего компенсаторно-адаптивные процессы организма при хронической венозной недостаточности. Показано, что лечебные комплексы, состоящие из низкоинтенсивных физических факторов, хорошо переносятся даже тяжелым контингентом больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией.
Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору наиболее эффективного способа лечения больных с клинически значимыми стадиями ХВН НК
Практическая значимость работы. Проведено широкое системное изучение влияния различных физических факторов, как на отдельные клинические признаки венозной недостаточности, так и на всю совокупность клинических проявлений, т.е. на их интегральную эффективность. В результате проведенной работы разработаны и внедрены в широкую медицинскую
10 практику способы комплексного лечения ХВН НК, повышающие эффективность консервативного лечения.
Предложена система оценки клинического состояния пациентов с хронической венозной недостаточностью, которая позволяет объективно оценить степень тяжести заболевания, подобрать оптимальный способ комплексного лечения для каждой стадии ХВН НК, а также оценить эффективность проведенного лечения. Разработана система поддержки принятия решения врачом-физиотерапевтом по выбору оптимального способа лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.
Выпущены и используются в учебном процессе пособия для врачей по применению физических факторов в лечении ХВН.
Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях физиотерапии, реабилитации и восстановительного лечения больниц, поликлиник и санаториев.
Положения, выносимые на защиту:
Разработанные новые патогенетически обоснованные способы комплексного лечения с использованием изученных физических факторов позволяют существенно повысить эффективность лечения больных ХВН НК клинически значимых стадий, активно влиять на реакции саногенеза, пролонгировать сроки ремиссии и уменьшить процент инвалидизации больных в социально-значимом возрасте.
Предложенная патогенетически обоснованная многопараметрическая система и математическая модель позволяют определять степени выраженности заболевания до и после физиотерапевтического лечения без использования сложных аппаратных методов функциональной диагностики, а также интегральную оценку эффективности лечения.
Прерывистая пневмокомпрессия, магнитопелоидотерапия, лазерная и КВЧ-терапия, пелоидометакронтерапия с использованием лечебной грязи с ментолом оказывают выраженное влияние на различные клинические признаки ХВН НК, соответствующие звенья патогенеза и саногенеза.
- Системный подход, разработанные патогенетически обоснованные алгоритмы использования физических факторов и система поддержки принятия решения позволяют врачу-физиотерапевту выбрать оптимальный способ лечения больных ХВН НК с учетом тяжести заболевания и сопутствующей патологии.
Внедрение результатов исследования. Разработанные методики и лечебные комплексы, внедрены в клиническую практику Специализированной больницы восстановительного лечения (главный врач Филатов В.И.); в отделении восстановительного лечения Госпиталя для ветеранов войн №3 (главный врач Зинченко В.А.); в отделении физиотерапии и реабилитации Больницы НЦ РАН в городе Черноголовка (главный врач Лакштанова Л.Г.). Материалы диссертации используются в тематических лекциях на кафедре физиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: симпозиуме «Современные вопросы физиотерапии и курортологии» в рамках V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей, Москва, 2004 г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины». С-Пб, 2004; 111-й Международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии. БИО-ЭМИ-2005», Калуга, 2005; на V конференции Ассоциации флебологов России, 2005; VI конференции Ассоциации флебологов, 2006; VI-м Всероссийском съезде физиотерапевтов, С-Пб, 2006; Международной конференции Ассоциации флебологов, Москва 2007 г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников СКБВЛ Департамента здравоохранения гор. Москвы, кафедр физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, восстановительной медицины и курортологии УНМЦ УД Президента, физиотерапии МГМСУ от 14 января 2009 г.
Публикации. Опубликовано 48 печатных работ по теме диссертации, в том числе 11 статей в научно-практических журналах, рекомендованных
12 ВАК, написаны главы в 3-х томное руководство «Физиотерапия и курортология», справочник «Техника и методики физиотерапевтических процедур», глава в монографию «Амбулаторная ангиология», 3 пособия для врачей; получено два патента на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций и приложения. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 44 рисунками. Список литературы включает 205 отечественных и 216 зарубежных источников.
Физические методы лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей
В лечении ХВН НК могут использоваться различные физио- и бальнеотерапии: магнитотерапия, лазеротерапия, прерывистая пневмокомпрессия, дарсонвализация, гальванизация, электрофорез, КВЧ-терапия, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, бальнеотерапия, грязелечение.
Магнитотерапия (МТ) является одним из наиболее щадящих и легко переносимых методов физиотерапии. При действии постоянного магнитного поля (ПМП) малой индуктивности на микроциркуляторное русло и крупные сосуды происходит смещение элементов движущейся крови за счет индуцированной электродвижущей силы, повышение уровня свободного гепарина, удлинение времени рекальцификации, понижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшения антигепариновой активности крови и ускорения фиб-ринолиза [58, 71, 128, 141]. Курсовое применение МТ вызывает гипокоагули-рующий эффект как за счет тромбоцитарных (увеличение поверхностного заряда и угнетение агрегации тромбоцитов), так и гуморальных (повышение концентрации свободного гепарина в плазме крови) механизмов. Увеличение фибринолитической активности создает предпосылки для реканализации или лизиса имеющихся тромбов [128, 129].
Для лечения больных с ХВН НК чрезвычайно важной является способность магнитных полей влиять на процессы воспаления и отек. Механизм реализации противоотечного действия основывается на активизации основного фермента мембранной проницаемости — К, Na-зависимой АТФ-азы, выводящей из клетки натрий, а также на увеличении емкости сосудистого русла в результате повышения коллоидно-осмотического давления в капиллярах и усиленного поступления в ток крови тканевой (отечной) жидкости. Уменьшение и ликвидация отеков требуют многократного проведения процедур магнитотерапии [22, 106, 134, 143, 204]. Действие магнитных полей вызывает изменение проницаемости мембран, стимулирует нарастание Т-лимфоцитов и клона В-лимфоцитов с рецепторами к иммуноглобулинам классов А и Е, таким образом, усиливая активность клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к гипосенсибилизации и ослаблению аллергических реакций [129].
Переменное магнитное поле (ПеМП) низкой частоты и небольшой индукции вызывает активизацию компенсаторных систем гомеостаза, его гипо-коагуляционное действие благоприятно влияет на микроциркуляторные процессы. В начале воздействия магнитного поля происходит кратковременное (5-15 минут) замедление капиллярного кровотока, которое затем сменяется интенсификацией микроциркуляции. Во время и по окончанию курса магнитотерапии происходит ускорение капиллярного кровотока, улучшение сократительной способности сосудистой стенки, и увеличение их кровенаполнения. Увеличивается просвет функционирующих компонентов микроцирку-ляторного русла, возникают условия, способствующие раскрытию прекапил-ляров, анастомозов и шунтов [59]. ПеМП разных параметров оказывает болеутоляющее, противоотечное и противовоспалительное действие и может применяться для лечения больных при любой стадии и форме ХВН НК, при осложнении течения ХВН НК острым тромбофлебитом, а также в пред- и послеоперационный период[121].
Биологическая активность ПеМП усиливается в присутствии параллельного ему ПМП, более того при определенных частотах такое сочетание ПМП и ПеМП может менять внутри- и внеклеточную концентрацию кальция. При совпадении циклотронных частот или кратности их частоте ПеМП возникают резонансные эффекты для этих ионов, и обеспечивается большая эффективность его биологического действия [84, 85]. В медицинской практике наиболее часто применяют магниты с индукцией 5, 10, 25, 50 и 75 мТл. При воздействии переменного и бегущего импульсного магнитного поля (БеМП) одной индукции и частоты при различных локализациях возникает однотипная реакция со стороны сердечно-сосудистой системы, что даёт основание предположить рефлекторную природу действия этих полей на неё. Отмечается снижение давления в системе глубоких и подкожных вен, артериях. Одновременно повышается тонус стенок сосудов, происходят изменения упруго-эластических свойств и биоэлектрического сопротивления стенок кровеносных сосудов. Изменения гемодинамики, а именно гипотензивный эффект, связан с развитием брадикардирующего эффекта, а также за счёт снижения сократительной функции миокарда [72, 75, 84, 160, 177].
Воздействие магнитным полем, как правило, не вызывает образования эндогенного тепла, повышения температуры и раздражения кожи. Отмечается хорошая переносимость у ослабленных больных, у лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что позволяет применять магнитотерапию в тех случаях, когда воздействие другими физическими факторами не показано [22, 196]. Магнитные поля без ослабления проникают через ткани, гипс и другие не содержащие металлических частиц предметы, поэтому возможно проведение процедур через одежду и повязки [22].
Вместе с тем, необходимо помнить, что механизмы физиологического и терапевтического действия магнитного поля на организм характеризуется: различиями в индивидуальной чувствительности и неустойчивостью реакций организма и его систем на воздействие магнитного поля.
Общая магнитотерапия с использованием аппаратов последнего поколения типа магнитотурботрона показала высокую эффективность в лечении больных тромбофлебитами поверхностных и глубоких вен, при сравнении с медикаментозной терапией и традиционной МТ. Наиболее выраженный эффект наблюдался при использовании диапазона инфранизких частот от 0,01 до 0,99 Гц при индуктивности не превышающей 3 мТл., с вращением МП против часовой стрелки [128]. Противопоказаниями являются общие к назначению методов физиотерапии, выраженная гипотензия, брадикардия, наличие кардиостимуляторов. По данным ряда авторов применение электромагнитных полей после хирургического вмешательства существенно сокращает период послеоперационной реабилитации [128, 133].
Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что постоянное магнитное поле влияет на ткани организма через диа- и парамагнитные эффекты, а переменное, кроме того, через электрические токи, генерируемые им. При реализации действия на живые системы задействуются субмолекулярные, молекулярные и надмолекулярные структуры, что влечёт за собой изменения на клеточном, системном и организменном уровне.
Клинико-функциональная характеристика больных 4-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Для клинической картины 4-ой стадии ХВН при варикозной болезни характерно варикозное расширение подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подкожных, коммуникантных и глубоких вен, что приводит к постоянной венозной гипертензии в дистальных отделах конечности. Это и является основной причиной нарушения микроциркуляции и развития трофических изменений. На голени появляются пигментация кожи и развиваются индуративные процессы. Отек стопы и голени становится постоянным, т.к. обусловлен не только венозным стазом, но и присоединяющимся органическим поражением лимфатической системы. Субъективные жалобы больных включают в себя тяжесть в ногах, боли и судороги в икроножных мышцах, чаще в ночное время.
Для посттромбофлебитической болезни характерна иная клиническая картина. Выраженный отек конечности является одним из первых и основным симптомом. Возникая в период острого венозного тромбоза, отек по мере формирования коллатеральных путей регрессирует, но крайне редко исчезает полностью. В большинстве случаев такие симптомы ХВН, как варикозная трансформация поверхностных вен, трофические расстройства (гиперпигментация, липодерматосклероз, язвы), развиваются спустя несколько лет после начала заболевания. Патогномоничным для посттромбофлебитической болезни является отек не только голени, но и бедра. Заметно увеличивается в объеме и голень, прежде всего за счет отека икроножных мышц. Динамика отечного синдрома в течение дня аналогична таковой при варикозной болезни. К вечеру отек увеличивается за счет надфасциальных тканей дистальных отделов голени и уменьшается (но часто полностью не исчезает) после ночного отдыха. Наряду с выраженным отеком меняется интенсивность болевого синдрома: от чувства распирания, тяжести, особой усталости в голени обостряется к вечеру, особенно после длительного стояния, несколько уменьшается при ходьбе и практически исчезает после отдыха с возвышенным положением конечностей.
Оценка клинических признаков больных 4-ой стадии ХНК представлена в табл.3.4.
Представленные данные показывают, что клинические проявления заболевания увеличиваются с возрастом и, соответственно с возрастанием длительности заболевания, особенно четко это прослеживается при варикозной болезни. Выраженность клинических признаков в 4 стадии ХВН НК существенно различаются при ВБ и ПТБ, причем увеличение происходит разных признаков при этих заболеваниях. При варикозе более существенно прогрессируют такие признаки, как боль, судороги, появляются трофические расстройства, сопровождающиеся кожным зудом, развивается липодерматосклероз. В тоже время при посттромбофлебитической болезни появляется гиперпигментации и усиливается болевой синдром. Эти клинические проявления, скорее всего объясняются увеличение отека, связанным с нарушение оттока, и присоединением явлений воспаления.
Оценка степени тяжести больных 4-ой стадии ХВН НК по многопараметрической системе оценки состояния представлена на рис.3.6.
Для 4-й стадии ХВН определены стандарты - 11,12,13,14 и 15. На рис.3.6. видно, что основная группа пациентов относится к средней и тяжелой степени, что соответствует «стандартам» 13,14 и 15.
Данные, полученные в результате исследования больных разных возрастных групп, показывают соответствие балльной оценки выраженности отека - изменению длины окружности в сантиметрах у больных ПТБ. Интересно заметить, что у больных ПТБ имеет место значительная выраженность отека, что соответствует 2 и 3-м баллам. Кроме того, выраженность отека увеличивается соответственно стадии, возрасту и с продолжительности заболевания. Но, уже в 4-й стадии ХВН НК эта зависимость не прямая, у лиц старше 60 лет, например, длина окружности конечности меньше, а клиническая картина более тяжелая. Это показывает, что для более правильной оценки степени тяжести заболевания и эффективности лечения необходимо учитывать и динамику других клинических проявлений, не опираясь только на динамику регресса отека.
Оценка эффективности применения прерывистой пневмокомпрессии у больных 4-й стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
В 5-ой стадии ХВН НК клиническая картина заболевания становится еще более яркой. Прогрессирует отек, развивается воспаление, в области, где образуются кровоизлияния, выпадение гемосидерина приводит к развитию гиперпигментации кожи в этих участках. В последующем с развитием индурации кожи и подкожной клетчатки. Кожа приобретает темно-коричневый фон с отдельными пятнами багрового или сине-багрового цвета. Такие трофические изменения сопровождаются мучительным кожным зудом особенно по вечерам и ночью, гипергидрозом. В таких участках возникает сухая или мокнущая экзема, усиливающая зуд. Особенностью этой стадии является зажившая трофическая язва.
При посттромбофлебитическом синдроме по мере развития фиброза подкожная клетчатка в области голеностопного сустава и нижней трети голени приобретают деревянистую плотность. Отек в дистальном отделе конечности спадает и на первое место выступает индуративный целлюлит (липодерма-тосклероз). Отечные ткани нависают над верхней границей индурации, так называемый симптом «перевернутой бутылки». Местные проявления заболевания сопровождаются ухудшением общего состояния: появляется одышка, прогрессирует общая слабость, нарушается сон, снижается работоспособность.
Особенность этой стадии в том, что одним из клинических признаков ее является зажившая трофическая язва. И по классификации СЕАР, в основе которой лежит разработанная нами система оценки, больные из этой стадии не могут перейти в 4-ую более легкую стадию. Именно этим объясняется невысокая клиническая эффективность лечения больных 5-й стадии ХВН НК. Чтобы оценить интегральную эффективность лечения больных ХВН НК 5-ой стадии с использованием ППК все пациенты, вошедшие в данную группу, были распределены по подстадиям. Для 5-й стадии эти показатели соответствуют 16, 17, 18, 19, 20 соответственно, разработанным нами «стандартам». В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов с варикозной болезнью в возрасте от 40 до 60 лет с улучшением - 15 и с не значительным улучшением 4 человека.
Интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст. ХВН НК, страдающих варикозной болезнью в возрасте от 40 до 60 лет составила: ИЭ = (0x3+15x2+4x1) х Ю0% / Зх (0+15+4+0)= 59,64%
В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов ВБ старше 60 лет с улучшением закончили лечение 19 человек и с не значительным улучшением 4 человека. Интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст. ХВН НК, страдающих варикозной болезнью в возрасте старше 60 лет составила:
ИЭ = (0x3+19x2+4x1) х 100% / Зх(0+21+2+0) = 63,76% В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов ПТБ в возрасте от 40 до 60 лет с улучшением закончили лечение 12 и с не значительным улучшением 5 человек. Интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст. ХВН НК, страдающих посттромбофлебитической болезнью в возрасте до 60 лет составила:
ИЭ - (0хЗ+14х2+7х 1) х 100% / Зх (0+14+7+0) - 55,50% В результате лечения с использованием ППК в группе пациентов ПТБ старше 60 лет с улучшением закончили лечение 12 человек и с не значительным улучшением - 5 человек. Интегральная эффективность лечения у больных 5-й ст. ХВН НК, страдающих посттромбофлебитической болезнью в возрасте старше 60 лет составила:
Полученные клинические результаты в лечении ХВН НК 4-й стадии под воздействием ППК были подтверждены результатами функциональных методов исследования. Динамика окружности конечностей по данным лего метрии представлена в табл.4.10.
Полученные данные легометрии, характеризующие показатели регресса отека и индуративного воспаления, подтверждаются данными измерения толщины собственной фасции голени. После проведенного курса лечения прерывистой пневмокомпрессией толщина собственной фасции голени уменьшилась у больных варикозной болезнью с 1,81 ± 0,04 мм до 1,63 ± 0,03мм, и в области лодыжки с 1,75 ± 0,05мм до 1,57 ± 0,02мм. У больных посттромбофлебитической болезнью толщина фасции уменьшилась с 1,78 ± 0,03мм до 1,60 ± 0,03мм, и в области лодыжки с 1,83 ± 0,10мм до 1,60 ± 0,09мм в средней возрастной группе. У пациентов старше 60 лет динамика показателей была следующей: у больных варикозной болезнью толщина фасции в области лодыжки уменьшилась с 1,93 ± 0,07 мм до 1,76 ± 0,02мм, и в области лодыжки с 1,88 ± 0,04мм до 1,68 ± 0,03мм. У больных посттромбоф-лебитической болезнью толщина фасции уменьшилась с 1,63 ± 0,07 мм до 1,48 ± 0,03мм, и в области лодыжки с 1,98 ± 0,10мм до 1,70 ± 0,09мм.
При наблюдении за пациентами в процессе лечения ППК была отмечена динамика показателей неспецифической резистентности организма. Показано, что после лечения у пациентов страдающих ХВН НК 5-ой стадией повысилось количество пациентов (41 % случаев), у которых наблюдается реакция спокойной активации, и снизилось количество пациентов, у которых наблюдалась стресс реакция и реакции переактивации - соответственно 8 и 10 случаев.
Положительная динамика клинической картины соответствует показателям субъективной оценки состояния после курса лечения ППК по анкете САН. В группе больных в возрасте от 40 до 60 лет показатели самочувствия увеличились с 4,1 ± 0,5 до 4,8 ± 0,3 балла; активности - с 4,0 ± 0,01 до 4,5 ± 0,4 баллов и настроения - с 3,8 ±0,1 до 4,8 ± 0,5 баллов. В старшей возрастной группе были получены следующие показатели: показатель самочувствия увеличился с 3,6 ± 0,4 до 4,5 ± 0,3; активность - с 3,5 ± 0,2 до 4,3 ±0,1 и настроение - с 3,2 ± 0,5 баллов до 4,4 ± 0,2 балла.
Степень снижения трудоспособности в возрастной группе от 40 до 60 лет у больных варикозной болезнью под воздействием лечения изменялась от 2,68 ±0,10 баллов до 1,21±0,06 балла, у больных с ПТБ - до лечения 2,71 ± 0,08 балла и 1,33 ± 0,07 балла после лечения. В старшей возрастной группе показатели снижения трудоспособности были следующие: у больных ВБ он составил 2,70 ± 0,09 балла до лечения и 1,26 ± 0,06 балла после лечения, а у больных ПТБ - 2,76 ± 0,06 балла до лечения и 1,41 ± 0,08 после лечения ППК.
Полученные результаты клинических наблюдений и результатов функциональных методов исследования подтверждают положительное влияние прерывистой пневмокомпрессии на клинические проявления ХВН НК, а также на общее состояние пациентов, в том числе на психоэмоциональную сферу. Так как в процессе лечения уменьшается отечный синдром, проходят боли и судороги, это сопровождается уменьшением беспокойства о возможности открытия трофической язвы, улучшается сон, настроение и повышается работоспособность.
Оценка эффективности применения магнитопелоидотерапии у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
Магнитопелоидотерапия оказывает менее выраженое действие на признаки «тяжесть в ногах» - 41,0%, «отек» - 50,3, «боль» - 50,0%, «судороги» -65,7, при этом повышается влияние на такие признаки как «гиперпигментация» - 43,0%, «липодерматосклероз» - 44%) и «зуд» - 48%. Повышение эффективности МПТ объясняется влияние однонаправленное действия низкоинтенсивных магнитных полей и пелоидов на трофические процессы в тканях.
Лазерная терапия и КВЧ - терапия оказывают наиболее выраженное воздействие на «боль» и «судороги» - 40% и 49,5% ; 63 и 54% соответственно. Следует отметить, что лазерная терапия активно стимулирует процессы регенерации, а КВЧ-излучение уменьшает выраженность «липодерматосклеро-за»- 38,7% и значительно уменьшает «зуд»- 42%.
Пелоидотерапия с использованием лечебной грязи с ментолом и ауто-биорезонансным аппликатором оказывает действие на все клинические признаки и на «тяжесть в ногах» и «отек», «боль», «судороги», «гиперпигментацию», «липодерматосклероз» и «зуд». Клиническая эффективность пелоидо-метакронтерапии составила от 38,5 до 58,1%.
При изучении влияния разных физических факторов на клинические проявления ХВН НК, было показано, что каждый фактор имеет свои преимущества. Выбранные нами физические факторы могут использоваться как самостоятельные виды лечения, так и в сочетании с другими консервативными методами. Причем можно предположить, что, сочетая факторы, влияющие на разные клинические проявления или, оказывающие менее выраженное воздействие на них, могут дополнять и усиливать действие друг друга, что должно существенно повысить эффективность лечения.
Таким образом, создание комплексов, включающих физические факторы, воздействующие на разные клинические проявления, а следовательно, и на разные звенья патогенеза, можно добиться максимального эффекта при консервативном лечении.
Нами были предложены лечебные комплексы для каждой стадии ХВН НК с учетом патогенеза (ВБ или ПТБ) и сопутствующих заболеваний.
Проведенные нами исследования подтверждают, что ХВН НК является заболеванием всего организма. Однажды сформировавшись, ХВН НК постепенно развивается, затрагивая не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы, а также микроциркуляторное русло, что приводит к необратимым анатомическим изменениям. При этом стресс является патогенетическим звеном заболевания, его неспецифической основой. Но кроме этой приспособительной (адаптационной) реакции существуют другие неспецифические адаптационные реакции - защитные. И.А. Аршавский дал такое определение: «Адаптация есть реакция физиолого-морфологического преобразования и его частей, в результате которой повышаются его структурно-энергетические потенциалы, т.е. свободная энергия и рабочие возможности, а также неспецифическая резистентность». Различают реакцию тренировки, для которой характерна секреция глюкокортикоидов в пределах верхней границы нормы. Реакция тренировки уменьшает признаки воспаления: повышение температуры, покраснение, отечность, боль, повышает сниженное число лейкоцитов, при лейкопении любого генеза. В головном мозге при реакции тренировки преобладает охранительное торможение с умеренным снижением чувствительности. Биологическая целесообразность этого - в защите организма от множества несущественных слабых раздражителей [41]. Исходя из этого, в начале курса лечения и в остром периоде заболевания целесообразно обеспечивать возникновение реакции тренировки. При «реакции активации» активность желез внутренней секреции находится в верхней половине зоны нормы. Секреция глюкокортикоидов в пределах нормы. Энергетический обмен происходит с преобладанием процессов анаболизма, в головном мозге отмечается умеренное преобладание процессов возбуждения.
При этом наблюдаются некоторые отличия: при «спокойной активации» (содержание лимфоцитов 28-33%) секреция глюкокортикоидов находится в нижней половине зоны нормы, следовательно противовоспалительный эффект слабо выражен. В то же время при «повышенной активации» (содержание лимфоцитов 34-40%)секреция глюкокортикоидов находится в верхней половине зоны нормы, следовательно, противовоспалительное действие выражено больше, а так же наблюдается повышенная активность тимико-лимфатической системы (иммунной) и преобладание антисвертывающей системы [41]. Таким образом, повышенная активация имеет противовоспалительное действие, особенно при хронических воспалительных процессах, в сочетании с высокоактивным функциональным состоянием защитных подсистем организма, что способствует не к переводу острого воспаления в хроническое, как стресс, не к смягчению остроты воспаления как реакция тренировки, а к постепенному выздоровлению.
