Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к проблеме восстановительного лечения пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу бесплодия трубно перитонеального генеза (обзор отечественных и зарубежных литературных источников) стр. 14
1.1. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин при трубно-перитонеальном бесплодии. стр. 14
1.2. Возможности реабилитации больных бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза . стр. 26
1.3. Санаторно-курортное лечение в комплексном лечении гинекологических больных с патологией репродуктивной системы воспалительного генеза. стр. 31
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, материалы и методы исследования . стр. 41
2.1. Предмет и объекты исследования. стр. 41
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 41
2.3. Методы исследования. стр.42
2.4. Методы лечения. стр. 50
Глава 3. Исходное клиническое состояние больных, прибывающих на курортное лечение после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки . стр. 53
3.1. Общеклиническая характеристика больных. стр. 53
3.2. Состояние психо-вегетативной сферы и защитно-приспособительных механизмов гомеостаза у больных, прибывающих на курортное лечение после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки. стр. 60
3.3. Особенности основных гомеостатических показателей у больных, прибывающих на курортное лечение после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки . стр. 66
Глава 4. Эффективность восстановительного лечения больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия . стр. 80
4.1. Динамика общеклинического состояния больных
на фоне восстановительного лечения в условиях
влажных субтропиков. стр. 80
4.1.1. Динамика состояния нервно-психической сферы пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, на фоне курортного лечения. стр. 81
4.1.2. Динамика показателей гинекологического статуса в процессе восстановительного лечения . стр. 85
4.1.3. Динамика основных гомеостатических показателей у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза под воздействием восстановительного лечения. стр. 91
4.2. Медико-профилактическая эффективность восстановительного лечения после реконструктивно пластических операций на органах малого таза. стр. 100
4.2.1. Непосредственные результаты восстановительного лечения в условиях влажных субтропиков. стр. 100
4.2.2. Отдаленные результаты курортного лечения больных, перенесших реконструктивно-пластические операции
на органах малого таза. стр.105
Заключение. стр. 108
Выводы. стр. 129
Практические рекомендации. стр. 132
Список использованной литературы. стр. 1
- Возможности реабилитации больных бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Особенности основных гомеостатических показателей у больных, прибывающих на курортное лечение после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки
- Динамика показателей гинекологического статуса в процессе восстановительного лечения
Возможности реабилитации больных бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза
Диагностика и терапия трубно-перитонеального бесплодия в настоящее время представляет определенные трудности. Среди факторов бесплодия эта форма является преобладающей и составляет до 54% всех случаев нарушения женской фертильности. Патология маточных труб обнаруживается у 35-74% больных бесплодием, при этом в 30-70% случаев имеет место первичное бесплодие, в 42-83% - вторичное (В.И.Кулаков, Т.В.Овсянникова, 1996; Краснопольская К.В. и соавт., 2000; D.L. Healy et al.,1994). По данным В.И.Кулакова и соавт.(2001) у 58%) обследованных имеет место сочетание нескольких факторов патологических изменений органов малого таза - непроходимости маточных труб, спаечного процесса, миомы матки, эндометриоза, поликистозных яичников. Наличие 3 факторов выявляется у 48,5% больных, 4-у 22% инфертильных пациенток. Данный вид женского бесплодия у 47-52% пациенток сочетается с эндокринными нарушениями и доброкачественными опухолями матки и яичников (В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, 1996; Т.В. Овсянникова, И.Е. Корнеева, Д.П. Камилова, 1996, А.С.Гаспаров, Н.И. Волков, Р.Г. Гатулина, 1999). При опухолях матки или яичников может происходить механическое сдавление труб или нарушение их функциональной активности. Непроходимость маточных труб в связи с генитальным эндометриозом встречается в 11-15%) случаев (В.П. Баскаков, 1995). Наиболее частой причиной вторичного бесплодия воспалительного генеза, составляя 63,9% случаев, являются осложнения исскуственных и самопроизвольных абортов (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1998; L. Bahamondes, J. Bueno, E.Hardy, 1994).
Спаечный процесс в малом тазу, как правило, является следствием хронических воспалительных заболеваний придатков матки, заболеваний, передающихся половым путем, произведенных ранее гинекологических операций (Т.В. Овсянникова, В.В. Степанов, И.Е. Корнеева, 1996).
Среди инфекционных возбудителей, инициирующих воспалительный процесс в малом тазу ведущая роль принадлежит хламидиям, гонококкам, микоплазмам и трихомонадам, чаще имеет их место ассоциация. Частота поражения маточных труб туберкулезом составляет от 3,5% до 10% (И.Ф. Юнда и соавт., 1990; Т.Я. Пшеничникова, 1991; В.Н. Серов и соавт.,1997). Несмотря на появляющиеся современные, мощные антибактериальные и иммуностимулирующие средства, радикального переворота в лечении хронических воспалительных заболеваний малого таза (ВЗОТ) до сих пор не произошло, и с 1970 года их частота возросла более чем в два раза. Частота инфекций передающихся половым путем (ИППП) за последние 5 лет выросла в 55 раз и составляет, по разным данным, от 2,4 до 13 на 1000 женщин (В.А. Голубев и др., 1986; А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолков, 1996). Наиболее значительное повышение заболеваемости ИППП выявлено в возрастных группах 18-24 года и 25-29 лет, этими заболеваниями страдает более 15%о детей до 14 лет. У беременных частота ЗППП выросла в 6 раз.
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза вызывают системные изменения в организме женщины, захватывающие не только внутренние гениталии, но и практически все звенья гомеостаза. А.Н. Стрижаков, Ж.А. Каграманова (1995) отмечают, на фоне ВЗОТ, глубокие нарушения в капилярном звене микроциркуляторного русла органов малого таза, снижение сократительной активности маточных труб с их последующей облитерацией и образованием сактосальпингсов. Выраженные нарушения внутриорганной гемодинамики, на фоне сальпингоофоритов хламидийной этиологии, по мнению М.Б. Вовк и др.(1990), как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении хронических воспалительных заболеваний гениталий. Исследования проведенные А.Н. Стрижаковым с соавт.(1996) показали, что при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов происходит облитерация крупных артерий и вен, в отдельных мелких ветвях артериального русла возникают пери- и панартерииты, в крупных венах формируются интимальные мышечные подушки, которые приводят к сужению просвета кровеносных сосудов. В.И. Бодяжина, Б.И. Железнов (1979) при ХВЗОТ отмечают дистонию сосудов органов малого таза, с их последующими необратимыми структурными изменениями, нарушением венозного оттока, усилением процессов пролиферации с формированием рубцов и спаек.
По данным Д.С. Саркисова (1993), в маточных трубах при ВЗОТ преобладают пролиферативные процессы, а в корковом слое яичников -дегенеративные, при хронизации инфекции эти патологические процессы становятся необратимыми. Дегенеративные процессы в тканях яичников при ХВЗОТ обуславливают нарушение секреции яичниковых гормонов, ведут к нарушению менструальной и репродуктивной функции.
Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, а также многократные внутриматочные лечебно-диагностические процедуры приводят к трубно-перитонеалыюму бесплодию в 33,1% случаев. У пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию по поводу трубной беременности, в 50-75% случаев в дальнейшем диагностируется бесплодие, а 17% из них подвержены риску повторной внематочной беременности (В.И. Кулаков, В.А.Голубев, Н.Л.Пиганова, 1993).
Оперативная лапароскопия является одним из важных достижений гинекологической практики, обеспечивающим эффективность диагностики и лечения бесплодия. Благодаря внедрению современных медицинских технологий частота наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием по данным различных авторов составляет 18-35% и зависит от многих факторов. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменили подходы к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.
В настоящее время целью гинекологических операций становится уже не удаление поврежденного органа или образования, а ликвидация патологических изменений при сохранении целостности репродуктивных органов и репродуктивной функции женщины В.И. Кулаков, 1999). Если в 80-х годах XX века доля лапароскопии среди прочих гинекологических операций составляла 15% и при этом в основном они носили диагностический характер, то сейчас практически все операции по поводу бесплодия проводятся эндоскопическим доступом и являются оперативными.
На сегодняшний день отмечается бурное развитие и совершенствование эндоскопических технологий, обеспечивающее дифференцированный подход к оперативному лечению различной гинекологической патологии. Так ультразвуковая мини-хирургия применяется при гнойных воспалительных тубоовариальных образованиях, осложненных функциональных кистах яичников, прогрессирующей трубной беременности, перитонеальных кистах, послеоперационных гематомах малого таза. Гистерорезектоскопии являются наиболее прогрессивным методом хирургического лечения больных с подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами в эндометрии, внутриматочными сращениями и перегородками. Лапароскопия стала основным методом проведения реконструктивно-пластических операций на органах малого таза.
Базы исследования и единицы наблюдения
Таким образом, очевидно, что у большинства больных имел место длительный период обследования и лечения ХВЗОТ, осложненных бесплодием, до проведения диагностических или лечебных лапароскопии. У части же больных процесс обследования не соответствовал принятым стандартам, что повлекло позднее выявление воспалительного процесса в малом тазу и неадекватное по объему и срокам лечение.
При поступлении в гинекологическую клинику НИЦ КиР 148 (52,7%) женщин жаловались на боли внизу живота и пояснично-крестцовой области. Усиление болей у всех наблюдающихся отмечалось при переохлаждении или физической нагрузке. Почти у трети женщин имела место сочетанная локализация болей. Через 1-2 месяца после оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия боли беспокоили 71,8% больных, через 3-5 месяцев - 63,8%, через 6-9 месяцев - 40%) пациенток, а через 10-12 месяцев 54%.
Более чем у половины больных наблюдались различные нарушения менструальной функции, проявляющиеся в основном альгодисменореей, гипер- или гипоменореей, менорагиями. Анализ менструальной функции выявил, что обильные менструации были характерны для 16,4%, болезненные для 42% обследованных, а нарушениями менструального цикла по типу опсоменореи страдали 8,5% больных. При этом, если уровень болезненности менструаций не зависел от срока произведенного хирургического лечения, то гиперменорея нарастала к 9 месяцу после операции (15,4% - 20%), а к 12 месяцу на обильные менструации предъявляли жалобы 27% пациенток, а затем этот процент случаев оставался примерно на одном (20%) уровне до 3 лет после операции.
До лечения болезненное влагалищное исследование отмечено у 240(85,4%) женщин. Причем наиболее выраженная болезненность при пальпации (1,61+0,09 балла при 4-х балльной оценке) отмечалась у женщин через 3-5 месяцев после операции. Через 6-12 месяцев она составила 1,33+0,08 балла, через 12-24 месяца - 1,16+0,06 балла. Остаточные явления спаечного процесса в малом тазу выявлены у 46,9% женщин, 1-сторонний сальпингоофорит - в 34,2% случаев, 2-х сторонний сальпингоофорит - в 18,9%, а явления периметрита - в 47% случаев. Выраженность спаечного процесса в малом тазу возрастала от времени операции в течение года, так остаточные явления спаечного процесса через 1-2 месяца после операции отмечены в 38,5% случаев, через 3-5 месяцев - в 52,7%, через 6-10 месяцев - в 55,3%, через год - в 55,9% случаев. А явления инфильтративных изменений наоборот уменьшались -через 1-2 месяца у 10,3% женщин, через 6-12 месяцев — у 5,5%, через 12-24 месяца — у 2,9% женщин.
t Как было отмечено выше лабораторное обследование пациенток, поступавших на оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия, не во всех случаях соответствовало диагностическим стандартам, рекомендуемым ведущими научными и лечебными учреждениями, отвечающими за вопросы охраны материнства и детства в РФ. В ряде случаев объективными причинами недостаточного уровня диагностики явились: слабая или устаревшая материально-техническая база ЛПУ, низкая квалификация персонала лабораторного звена, отсутствие методического обеспечения лабораторной службы ЛПУ, высокие цены на обследование в коммерческих учреждениях здравоохранения.
При обследовании на ЗППП они были выявлены до оперативного лечения в 27,4% случаев, после - 8,5%. Необследованными остались 52% пациенток, что не исключает возможности наличия у них каких либо ИППП. Из числа пациенток, у которых были выявлены возбудители ЗППП, повторное обследование после проведенного антибактериального лечения прошли только 32,4%. Их половые партнеры были повторно обследованы лишь в 9,7% случаев.
Анализ анамнестических данных указывает, что при проведении лабораторной диагностики как правило использовался один метод (ИФА, ПИР, культуральный ) для определения одного вида возбудителя ЗППП, в то время как «золотым» стандартом дермато-венерологии считается двойное исследование (ИФА + ПЦР, ИФА + культуральный метод, ПНР + культуральный метод) для каждого возбудителя, причем проводимое в двух различных лабораториях. В целом данному стандарту соответствовало обследование только у 4,2% обследованных.
Полученные данные об исходном ( до и послеоперационном ) обследовании пациенток по основному месту жительства, а также особенности клинического течения ХВЗОТ, явились основанием для дообследования 87 пациенток в бактериологической лаборатории Лечебно 58 диагностического Центра акушерства и гинекологии, функционирующего на базе Ценртальной женской консультации г.Сочи. В ходе углубленного лабораторного исследования у 72 обследованных больных, имевших симптомы ЗПТШ, была выявлена различная степень обсемененности мочеполового тракта патогенными микроорганизмами (таблица № 3 )
Особенности основных гомеостатических показателей у больных, прибывающих на курортное лечение после произведенных реконструктивно-пластических операций на придатках матки
Анализ активности процессов ПОЛ выявил его значительную активизацию у обследованных, которая кореллировала со сроками, прошедшими после произведенных лапароскопических операций (таблица № 8). Уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ был существенно повышен у большинства больных. Концентрация диеновых коньюгатов в сыворотке крови до лечения была повышена в 60,4% случаев, снижена в 2,3%, и составила в среднем 2,6+0,17 отн.ед., превышая верхнюю границу нормальных значений на 26,2+0.97% (р 0.01). У пациенток, прибывших на реабилитацию в течение 12 месяцев после оперативного лечения случаев снижения этого показателя ниже границ нормальных значений отмечено не было. Максимальное количество случаев (74,1%) повышения ДК было отмечено у пациенток, прибывших на восстановительное лечение в период до 2 месяцев после оперативного лечения, от 7 до 12 месяцев - 70,3%), до 3 месяцев и в период более 2 лет после оперативного лечения — 60,5%. Минимальное количество больных (45,1%) с повышенными значениями уровня ДК отмечено у пациенток, прибывших на лечение через 4-6 месяцев после операции. В то же время у больных, поступивших на лечение через 1 год после лечебной лапароскопии в 6,3% случаев было отмечено снижение этого показателя ниже уровня 1,06 отн. ед.
Уровни малонового деальдегида эритроцитов также были повышены у 65,9% обследованных, а снижены в 10,1% случаев. Максимальные значения этого показателя отмечены у пациенток, прибывших на восстановительное лечение через 3 месяца после операции. В этой подгруппе количество случаев повышенных значений составило 80,1%, а средние значения достигли 62,3+1,17 нмоль/ мл.эритр.массы, превысив нормальные значения на 58,9% (р 0.01). В остальных подгруппах количество обследованных с повышенным уровнем этого показателя колебалось от 66,7 до 56,1%, превосходя средние значения этого показателя у здоровых женщин на 20,5+1,4% (р 0.01). На этом фоне были отмечены и отдельные случаи снижения данного биохимического показателя: в 14,8% через 1,5-2 месяца после операции, в 10% случаев -через 4-6 месяца, в 5% - через 7-12 месяцев, в 13,2% - через год после реконструктивно-пластических операций на придатках матки.
Случаи повышения исходного уровня малонового деальдегида липидов были отмечены в 4,05%) случаев и только через 1 год после проведенного оперативного лечения. В то же время количество пациенток со сниженным значением этого показателя составило 30,2+1,7% случаев по всем подгруппам. Минимальное количество случаев понижения данного показателя отмечалось через 3 и через 13-24 месяцев, а максимальное через 7-12 и через 25-36 месяцев после лечебной лапароскопии, составив соответственно: 13,3%, 16,6%, 45,1% и 43,5%) случаев.
У пациенток, прибывавших на курортное лечение в различные сроки после оперативного лечения, практически отсутствовали отличия в исходном уровне лейкоцитов, который колебался от 6,3 10/мкл. до 6,7 10/мкл. При этом процентное содержание лимфоцитов тяготело к верхней границе нормы, находясь в пределах от 34,9% до 37,9% в различные сроки после операции. В среднем оно составило 35,4+0,7%, что при среднем значении концентрации моноцитов в 8,4+1,2%, указывает на относительно низкий уровень нейтрофилов у обследованных больных. Абсолютные средние значения лимфоцитов составили 2345,4+58,1/мкл, будучи максимальными - 2508,9+75,8/мкл в период до 2 месяцев после лечебной лапароскопии, а минимальными - 2054,4+41,5/мкл, у пациенток, прибывших на курорт через 3 месяца после оперативного лечения трубного бесплодия, в другие месяцы после операции существенных отличий в количестве лимфоцитов мы не отметили.
Относительное количество Т- и В-лимфоцитов при этом находилось в пределах нормальных значений. Средние процентные значения Т-лимфоцитов составили 53,7+0,7%, а абсолютные - 1298,6+54,7/мкл. Среди других пациенток выделялись показатели, полученные у больных через 3 месяца после операции - количество Т-лимфоцитов было минимальным и составило 52,9% и 1090,5/мкл. Существенных различий в процентном количестве В-лимфоцитов у пациенток изучаемых групп получено не было - средние значения составили 16,4+0,6% (таблица № 10). Но в тоже время, по мере увеличения продолжительности послеоперационного периода от 2 месяцев до года абсолютное количество В-лимфоцитов сначала возрастало от 371,3+27,4/мкл до 490,1+34,7/мкл, а далее снижалось в течение 2 лет к исходному послеоперационному уровню.
Со стороны субпопуляций Т-лимфоцитов наблюдался дисбаланс этих клеток за счет относительного преобладания клеток с супрессорной активностью, в то время, как процентное содержание Т-хелперов было снижено, что выразилось в снижении ИРИ. Как и в случае с В-лимфоцитами, наименьшие исходные показатели процентного и абсолютного содержания Т-хелперов и Т-супрессоров были получены у пациенток через 3 месяца после операции. Соответственно они составили: Т-хелперы - 28,2+1,4% и 635,0+21,4/мкл, а Т-супрессоры - 25,3+18,7% и 593,4+34,1/мкл. Таким образом, имело место снижения этих показателей после оперативного лечения к 3-х месячному сроку, с последующим нарастанием к периоду в 1 год, когда абсолютные значения Т-хелперов и Т-супрессоров соответственно достигали 718,4+41,2/мкл и 633,4+18,4/мкл, и вновь с некоторым снижением в период от 1 до 3 лет после реконструктивно-пластической операции.
Динамика показателей гинекологического статуса в процессе восстановительного лечения
Отдаленные результаты лечения были изучены у 150 больных ХВБЖТО, осложненных бесплодием, проходивших в послеоперационном периоде СКЛ в клинике НШД КиР или Центральной женской консультации г.Сочи в 1999-2000 годах. Иногородние женщины были проанкетированы в период до 3 лет после окончания курса реабилитации. Текст анкеты содержал список вопросов, посвященных частоте обострения и клиническому течению гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, количеству случаев временной нетрудоспособности и их продолжительности, характеру менструальной функции, восстановлению фертильности и течению развившейся беременности. Больные из состава местного населения проходили динамическое наблюдение и при необходимости дообследование и лечение на базе ЛПУ г.Сочи.
В результате анализа полученных анкет было установлено, что беременность наступила у 50% респонденток. При этом у пациенток, прошедших курс восстановительного лечения через 3-5 месяцев после операции - в 60% случаев, через 6-9 месяцев - в 42% и через 1 год - в 12, 3% случаев. Беременность протекала без выраженных осложнений и закончилась срочными родами у 97,5%) пациенток (диаграммы № 3). Однако следует указать, что среди тех больных, которые провели по основному месту жительства ряд рекомендованных лечебно-диагностических мероприятий (селективная антибиотикотерапия, продолжение иммуностимуляции, повторные курсы физиотерапии) частота восстановления фертильности была выше на 47%. Диаграмма № 3 Соотношение случаев наступления беременности у больных после курортной реабилитации - беременность наступила на фоне рекомендованных лечебно-диагностических мероприятий. 2 - беременность наступила на фоне «выжидательной» тактики Как видно из представленной диаграммы непрерывность и этапность комплексного лечения бесплодия играют важную роль в повышении фертильности пациенток, что согласуется с мнением ведущих отечественных курортологов и акушеров-гинекологов.
Обострения ХВБЖТО в течение 3 лет не было отмечено у 62,8% респондентов. Через 6 месяцев после СКЛ рецидивы воспалительного процесса в малом тазу, из числа 37,2% респондентов, имели место у 4,3% больных, через 12 - у 12,5%, через 18 - в 14,8% случаев, через 2 года у -5,6% испытуемых. Среди пациенток, их отмечавших, вынуждены были проходить амбулаторное лечение 1 раз в год 34,5% респондентов, 2 раза в год - 43,2%), более 2 раз в год - 11,3% больных. У этих больных количество случаев временной нетрудоспособности от числа случаев обращения за медицинской помощью составило - 18%. Среднее количество дней временной нетрудоспособности на 1 случай - 7,4+0,69 суток. При этом необходимость в применении антибиотикотерапии возникла только в 23% случаев. Все больные, страдавшие дисменореей, отмечали снижение степени выраженности болевого синдрома.
При анализе экстрагенитальной патологии, можно констатировать, что среди пациенток с ХВБЖТО с сопутствующими соматическими заболеваниями, после курса восстановительного лечения в 28% случаев наблюдалось улучшение в их течении.
В контрольной группе обследованных в течение 1 года после реконструктивно-пластических операций беременность не наступила ни у одной больной, в течение 3 лет после операции у 12% больных, причем в 1\3 случаев - внематочная. Обработка, результатов анкетирования показала, что после проведенного курса СКЛ, продолжили лечение ХВЗТО и их осложнений только 52,4% обследованных. В специализированных лечебных учреждениях (Центрах планирования семьи, профильных клиниках при кафедрах медицинских ВУЗов или НИИ) - лишь 23,8% пациенток. Повторные реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу бесплодия перенесли после проведенного СКЛ 19,1%) женщин. Несмотря на проведенное лечение, беременность наступила только у 16,7% из данных пациенток. Сравнивая полученные нами результаты с литературными данными необходимо указать, что обычно частота наступления беременности после данного вида эндоскопических операций составляет от 18% до 24%, что указывает на благотворное влияние проведенного нами лечения на клиническое состояние и восстановление фертильности у этой группы гинекологических больных.
![Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4369/192034.png "Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Каменева Елена Сергеевна")
