Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая тазовая боль является общей и потенциально подрывающей здоровье проблемой для женщин как репродуктивного, так и менопаузального возраста [Пушкарь Д.Ю, 2006]. Неуклонный рост числа больных, страдающих хронической тазовой болью, а также низкая эффективность лечения этого страдания привели к тому, что в последние годы значительно увеличился научный интерес к данной проблеме [Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007].
Научное исследование, проведенное в Англии [Stav K., 2009], показало, что частота хронических тазовых болей у женщин составляет 24%. По данным исследования американских ученых [Howard F.M., 2000], установлено, что, хронические тазовые боли испытывают 4,7% женщин США. 61% женщин не знают причины своего страдания. Амбулаторные визиты по поводу тазовых болей обходятся США в 881,5 млн долларов в год. Американские ученые сообщают о том, что в США около 9 млн женщин страдают хронической тазовой болью. В 10% случаев болевой синдром служит поводом для направления больной к гинекологу. В 10-12% случаев он является показанием к гистерэктомии и от 10 до 35% – лапароскопии [Mishell D.R. 2007]. Н.М. Подзолкова и О.Л. Глазкова (2005) считают, что хроническая тазовая боль в 73,1% случаев является симптомом гинекологических заболеваний, 21,9% – экстрагенитальных, у 1,1% – психических нарушений и у 1,5% имеет самостоятельное нозологическое значение.
В последнее время, особенно во франко- и испаноязычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза, осложненных болевым синдромом. Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным» [Bodden-Heidrich R., 2001], поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие [Malykhina A.P., 2007].
Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря [Chung M.K., 2005] у пациенток с аденомиозом. Связано это с феноменом так называемой перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную иннервации через n.pudendus [Christiansons J.A. et al., 2007]. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же или соседних центрах головного мозга и поэтому все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» встречается термин «синдром хронической тазово-промежностной боли и дисфункции» [Аполихина И.А. и соавт., 2012; Montenegro M.L. et al., 2009].
Тем не менее, несмотря на то, что тазовая боль относится к разряду междисциплинарных проблем, женщины, страдающие ХТБ, обращаются по этому поводу к гинекологам чаще, чем к другим специалистам. Как показывает клинический опыт урологов, гинекологи играют ключевую роль в проведении скрининга и диагностических тестов у больных данной категории, а также являются инициаторами в выборе эффективной модели лечения ХТБ [Пушкарь и соав., 2006]. В свою очередь, значение болевой симптоматики в женской урологической практике трудно переоценить. Так, например, стойкая дизурия возникает примерно у 30-35% гинекологических больных, дополняя клиническую картину воспаления женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолей, распространенных форм генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища [В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельева, 2009]. Огромным заблуждением является односторонний поиск причин тазовой боли и последующие раздельные урологические или гинекологические приемы лечения заболеваний, обнаруженных в процессе обследования у пациенток с ХТБ. В случае такого лечения вместо регресса симптомов заболевания наблюдаются их пролонгирование и углубление существующих проблем.
Нередко пациентки с ХТБ бесконечно консультируются и наблюдаются у гинекологов, урологов, ортопедов, проктологов, неврологов, психотерапевтов. Часто больная «ходит по кругу», по очереди посещая названных специалистов. Иногда ни один из них не находит «своей» патологии. Иногда, наоборот, у пациентки диагностируют целый «букет» патологических состояний («геморрой», «эндометрит», «цистит», «спайки», «поясничный остеохондроз») и назначают большое количество лечебных мероприятий. Однако стойкого эффекта от назначенной терапии не наблюдается [Белова А.Н., Крупин В.Н., 2007].
По меткому выражению Г.И. Герасимовича (1996), такие женщины «...обречены на хождение по треугольнику хирург-гинеколог-уролог, боль и страх вынуждают обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие патологии вынуждает врачей рекомендовать лечение у психиатра».
Таким образом, на сегодняшний день проблему тазовых болей в клинической практике нельзя считать решенной. Тактика лечения женщин с различными заболеваниями женской половой и мочевой сфер и тазовыми болями не определены и варьируют от радикальной хирургии до лечения психотропными препаратами. Затраты на лечение тазовых болей велики и не всегда оправданы. Следовательно, поиск путей решения проблемы лечения синдрома тазовой боли при сочетанных заболеваниях таза представляется чрезвычайно актуальным.
Цель исследования: обосновать применение комбинированных диагностических и лечебных технологий в одномоментной коррекции заболеваний нижних мочевых путей и гениталий для повышения эффективности лечения синдрома хронической тазовой боли у женщин.
Задачи исследования:
1. Установить частоту болевой симптоматики при сочетании заболеваний нижних мочевых путей и гениталий у женщин в различные возрастные периоды жизни.
2. Определить факторы риска развития синдрома хронических тазовых болей у урогинекологических больных.
3. Исследовать особенности клинических проявлений одномоментного поражения половой и мочевой систем у пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
4. Дать количественную и качественную характеристику болевых симптомов при сочетании урологических и гинекологических заболеваниях, предложить методы оценки болевых индексов.
5. Определить алгоритм обследования урологических больных с гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями. Определить значение методов визуального исследования (УЗИ, уретроцистоскопии, цервикогистероскопии, МРТ, лапароскопии) для выявления соматической патологии и определения тактики ведения в целом.
6. Провести морфологическую оценку состояния уротелия и эндометрия у женщин с хроническими заболеваниями мочевого пузыря и гениталий.
7. Разработать программу ведения больных с урологическими и гинекологическими заболеваниями и тазовыми болями.
8. Оценить эффективность разработанной патогенетической комплексной программы лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна
Проведенное исследование впервые установило, что при сочетании урологической и гинекологической патологии у женщин хронические тазовые боли наблюдаются у 100% больных. Впервые показан механизм развития синдрома хронической тазовой боли при рецидивирующем течении урологических заболеваний нижних мочевых путей (хронических уретритов и циститов) у женщин на фоне гинекологической патологии (вульвовагинит, эндометрит, аденомиоз, пролапс гениталий и эстрогенодефицит в климактерии), который заключается в полисистемном развитии расстройств внутриорганной гемодинамики нижних мочевых путей и гениталий с последующим формированием воспалительных, дистрофических и функциональных изменений в мочеполовых органах. Определены особенности клинического течения урологических заболеваний, осложненных синдромом тазовой боли, на фоне заболеваний гениталий, состоящие из триады клинических симптомов – боль, дизурия, диспареуния – и присоединения дополнительных симптомов в зависимости от сочетанной гинекологической патологии: альгодисменореи, вульводинии, патологических белей в виде усиления или уменьшения влагалищных выделений и нарушения репродуктивной функции. Впервые доказана роль комбинированной эндоскопии и других современных методов визуальной оценки для выявления органических причин тазовых болей у урологических больных с гинекологическими заболеваниями.
Практическая значимость
Разработана стратегия ведения больных, длительно страдающих заболеваниями нижних мочевых путей, осложненными синдромом хронической тазовой боли, состоящая из дополнительного обследования гениталий и последующего консервативного лечения урологической и гинекологической патологии. Предложена программа комбинированного обследования женщин с тазовыми болями, включающая уретроцистоскопию, кольпоскопию и цервикогистероскопию с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала, УЗИ с ЦДК (в особых случаях – МРТ органов малого таза), КУДИ, ЛДФ-метрию слизистых уретры, мочевого пузыря, матки и влагалища. Комплексное одномоментное лечение заболеваний нижних мочевых путей и гениталий показало, что его использование позволяет снизить частоту обострений заболеваний в течение 3 лет у 87% (26) пациенток с сочетанными уретритами и вульвовагинитами; у 76% (76) пациенток – с сочетанными эндометритами и циститами; у 73% (22) пациенток – с пролиферативным циститом и аденомиозом; у 94% (47) пациенток – с хроническим тригонитом и пролапсом гениталий 1 степени и у 75,7% (53) – с урогенитальной атрофией; сократить сроки лечения и реабилитацию урогинекологических больных в среднем с 7, 4 стационарных и амбулаторных обращений в год до 2 плановых стационарных госпитализаций в год в первые 3 года лечения заболеваний и последующего амбулаторного наблюдения до 1 раза в год.
Положения, выносимые на защиту:
1. Болевой процесс, сопровождающий заболевания нижних мочевых путей, развивается при наличии и взаимодействии следующих факторов: клинико-анатомического варианта урологического заболевания, сопутствующей генитальной патологии и особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, длительности заболевания и возраста пациенток.
2. При наличии рецидивирующего течения заболеваний нижних мочевых путей, осложненных синдромом тазовой боли, у женщин одновременно в патологический процесс вовлекаются органы репродуктивной системы.
3. В комплексное лечение и курацию больных, страдающих синдромом тазовой боли, целесообразно включать комбинированные методы функциональной и эндоскопической оценки состояния мочевыделительной и репродуктивной систем.
4. Системный подход к проблеме заболеваний мочеполовой системы делает возможным снижение рецидивов хронических заболеваний органов малого таза и приводит к купированию синдрома хронической тазовой боли у женщин в различные возрастные периоды.
Апробация диссертационного материала
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI конференции урологов Сибири (Красноярск, 2010); конференциях урологов Алтайского края «Урологическое общество» (Барнаул, 2011, 2012); I съезде урологов Сибири (Белокуриха, 2011); II Всероссийской выставке-семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии в акушерстве и гинекологии» (Сочи, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011); II съезде урологов Сибири (Томск, 2013); I Международном конгрессе по хронической тазовой боли (Амстердам, 2013).
Внедрение результатов работы
Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения урологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения гинекологии НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», отделения урологии КГБУЗ ГКБ №11 г. Барнаула, отделения гинекологии и патологии беременности КДЦ «ДД» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), клинической характеристики больных и результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6, 7), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического, списка который содержит 404 источника, из них 197 отечественных и 207 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 139 рисунками.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, из них – 16 статей – в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; издана 1 монография.
Личный вклад автора. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
