Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
Глава 2 Общая характеристика больных, методов диагностики и лечения 32
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных 34
2.2 Методы обследования больных 35
2.2.1 Методы урологического обследования ... 35
2.2.2 Игольчатая электромиография тазового дна 49
2.2.3 Критерии исключения из исследования... 57
2.3 Клиническая характеристика методов лечения 58
2.3.1 Медикаментозное лечение синдрома хронической тазовой боли 58
2.3.2 Трансректальная микроволновая гипертермия 60
2.3.3 Ботулинический токсин типа А 60
2.4 Статистическая обработка данных 68
Глава 3 Результаты неинвазивных методов лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли 70
3.1 Результаты первичного обследования мужчин с синдромом хронической тазовой боли 71
3.2 Результаты медикаментозного лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли
3.3 Результаты применения трансректальной микроволновой гипертермии у мужчин с синдромом хронической тазовой боли 82
Глава 4 Результаты применения ботулинического токсина типа а у больных с синдромом хронической тазовой боли 92
4.1 Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры 94
4.2 Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры 115
4.3 Оценка безопасности инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры 131
Заключение 139
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы
- Методы урологического обследования
- Медикаментозное лечение синдрома хронической тазовой боли
- Результаты медикаментозного лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли
- Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры
Методы урологического обследования
Однако в указанном исследовании улучшение клинической симптоматики у пациентов было отмечено через несколько месяцев приема альфузозина, а рецидив симптоматики у всех больных был отмечен сразу после отмены терапии.
Интересны результаты еще одного исследования по изучению эффективности а-адреноблокаторов у лиц с синдромом хронической тазовой боли. В качестве лекарственного средства был использован уроселективный а-адреноблокатор - тамсулозин. Были рандомизированы 58 пациентов на 2 группы и, затем, получали тамсулозин либо плацебо в течение 6 недель. В результате анализа полученных данных был сделан вывод о статистически значимом преимуществе тамсулозина перед плацебо [122].
В конце 2008 г. опубликованы результаты широкомасштабного мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролированного исследования по применению альфузозина в лечении больных хроническим простатитом, связанным с синдромом хронической тазовой боли, которое проводилось под руководством Nickel J.C. Обнародованные данные поставили точку в вопросе об эффективности а-адреноблокаторов, так как их использование не дает преимуществ в сравнении с плацебо [120].
На основании данных вышеуказанного исследования в новой редакции рекомендаций Европейской ассоциации урологов по лечению синдрома хронической тазовой боли от 2010 года препараты данной группы больше не рекомендуют при лечении данного состояния.
Применение антибактериальных средств для лечения пациентов с синдромом хронической тазовой боли, безусловно, является спорным. Однако, несмотря на отсутствие патогенетической «мишени» для антибиотиков, ряд авторов отмечает хороший эффект от их применения приблизительно у половины больных с синдромом хронической тазовой боли [32, 118, 141].
Согласно результатам исследований Suaudeau С. и соавт., проведенных на крысах, антибиотики оказывали не только бактериостатический либо бактериотоксический, но также противовоспалительный и аналгезирующий эффекты [147]. Существует мнение, что фторхинолоны оказывают модулирующее воздействие на медиаторы воспаления [65, 71,91, 163].
В 2003 году обнародованы результаты исследования Nickel J.C.H соавт., в котором в течение 6 недель 80 пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с синдромом хронической тазовой боли, получали левофлоксацин либо плацебо. Больные были рандомизированы на 2 группы: 45 человек представляли группу препарата, оставшиеся 35 получали плацебо. Статистический анализ динамики измененюг симптомов синдрома хронической тазовой боли-через 3, 6 и 12 недель после начала лечения не показал достоверных различий между пациентами группы левофлоксацина и плацебо [115].
Тем не менее, учитывая описанные выше эффекты, а также факт того, что в исследованиях по изучению эффективности антибактериальных средств участвовали достаточно ограниченные выборки, Европейская ассоциация урологов рекомендует назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов сроком на 4-6 недель пациентам, которым диагноз «синдром-хронической тазовой боли» установлен впервые в- жизни, в качестве терапии первой линии [39, 121, 141].
Основанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств при хроническом простатите, связанном с синдромом хронической тазовой боли, является их способность ингибировать синтез простагландинов. Тем не менее, достоверных данных об эффективности применения препаратов данной группы в лечении больных с синдромом хронической тазовой боли на сегодняшний день нет. Имеются данные всего лишь нескольких исследований.
Canale D. и соавт. изучали эффективность использования нимесулида в терапии больных данной категории. Был получен положительный результат, однако стоит отметить, что это было неконтролированное исследование [47].
Nickel J.C. и соавт. (2003 г.) провели плацебо-контролируемое исследование с использованием селективного ингибитора циклооксигеназы 2 типа — рофекоксиба. Изменение симптомов по шкале NIH-CPSI оказалось сравнимым с плацебо-группой [124].
В последние годы появилось мнение о том, что назначение ингибиторов 5-а-редуктазы может способствовать улучшению симптомов у больных хроническим простатитом, связанным с синдромом хронической тазовой боли. Это утверждение было предложено на основании теории обструктивного мочеиспускания, следствием чего может явиться, интрапростатический рефлюкс мочи. Уменьшение размеров предстательной железы на фоне приема ингибиторов 5-а-редуктазы должно приводить к снижению инфравезикальной обструкции и нормализации тока мочи в простатическом отделе уретры. Кроме этого за счет уменьшения количества железистого эпителия и снижения давления!в ткани простаты возможно улучшение микроциркуляции. Известны данные об успешном; применении препарата данной группы — финастерида — у небольшого числа пациентов [74].
Downey J. и соавт. провели мультицентровое плацебо-котролированное исследование применения финастерида в лечении больных хроническим простатитом, ассоциированным, с синдромом хронической тазовой боли (ША категория). Снижение симптомов по шкале-NIH-CPSI составило 33% в группе финастерида и 16% в плацебо-группе. Сопоставимы- были результаты оценки качества жизни больных [60].
Тем не менее, Европейская ассоциация урологов рекомендует назначение ингибиторов 5-а-редуктазы только в случае подтвержденного сочетания синдрома хронической тазовой боли и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Медикаментозное лечение синдрома хронической тазовой боли
Перед исследованием больной мочился в воронку урофлоуметра, после чего в мочевой пузырь вводили тонкий стерильный двухходовой катетер №7 по Шарьеру и фиксировали его к половому члену или внутренней поверхности бедра у. женщин. После полного опорожнения мочевого- пузыря катетер подключали-к измерительной системе и системе наполнения. Датчик-катетер абдоминального давления; №10 по Шарьеру устанавливали в прямую кишку. Нейтральный электромиографический электрод прикрепляли пластырем- на верхней трети передней поверхности; бёдра; активные: электроды;устанавливали на выбритую заранее кожу промежности, в проекциигнаружного сфинктера:уретры.
После установки: абдоминальный; и электромиографический датчики подсоединяли к уродинамической: системе. Предварительно систему проверяли. на отсутствие пузырьков воздуха. Кашлевой пробой отмечали работу всех элементов- системы, затем; все значения: «обнуляли» и: начинали исследование. При наполнении; мочевого пузыря одновременно измеряли; внутрипузырное давление, абдоминальное: давление,, детрузорное- давление: и характер электромиографии: Єо- слов- больного регистрировали; первое и последующие ощущения, позыва к акту мочеиспускания. При введении каждых 70 — 100 мл жидкости выполняли кашлевую пробу для контроля работы датчиков. Инфузию прекращали в случае сильного позыва, беспокоящего больного; или объема инфузии равного 400 мл. После этого больного просили помочиться в воронку урофлоуметра; не останавливая работу регистрирующего устройства.
В ходе исследования регистрировали следующие показатели: объем остаточной мочи, внутрипузырное давление покоя первое ощущение позыва, максимальный цистометрический объем мочевого пузыря, эффективный объем мочевого пузыря; внутрипузырное давление при наполнении и опорожнении, комплианс мочевого пузыря, подавление произвольного сокращения детрузора, абдоминальное давление, резистентность уретры, урофлоуметрические показатели и суммарную электромиографическую активность мышц тазового дна [1,7,17].
С целью профилактики инфекционных осложнений органов мочевыделительной системы больные принимали таблетированные антибиотики широкого спектра за один день до и в течение 3-х дней после исследования.
К сожалению, в ходе выполнения настоящей работы мы столкнулись с ситуациями, когда больные категорически отказывались от контрольного комплексного уродинамического исследования, мотивируя это неприятными ощущениями во время и после установки датчиков в мочевой пузырь и прямую кишку. В таких ситуациях мы выполняли микционную потоковую электромиографию тазового дна.
Суть метода заключается в упрощении методики комплексного уродинамического обследования до регистрации» активности мышц тазового дна во время мочеиспускания. Для этого мы устанавливали электроды, как это описано ранее: два активных электрода на промежности и один (пассивный) на верхней трети бедра. К началу исследования больной находился с естественно наполненным мочевым пузырем и нормальным позывом к микции. Далее больного просили помочиться в воронку урофлоуметра уродинамической системы. При этом регистрировали урофлоуметрические показатели и суммарную электромиографическую активность мышц тазового дна.
Рентгенологические методы исследования. Обзорная и экскреторная урография выполнялась тем больным, у которых в анамнезе уже имелись урологические заболевания и с целью исключения аномалий развития мочевой системы.
Исследование проводили с использованием препарата урографин (76% -40 мл), который вводили внутривенно струйно, медленно. Снимки выполняли до введения контрастного вещества, а также на 8, 15 и 45 минутах после введения контрастного вещества.
Больным мужского пола при подозрении на стриктуры уретры выполняли ретроградную уретрографию по Кнайзе-Шоберу. Для проведения данного исследования больного укладывали на правый бок стандартным образом для выполнения снимка таза в проекции «три четверти». Половой член в натяжении направляли параллельно бедру согнутой правой нижней конечности и вводили шприцем урографин (76%). Снимок производили на высоте введения 30 мл раствора. На снимке оценивали проходимость уретры на всем её протяжении до мочевого пузыря.
Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Для исследования соматосенсорных вызванных потенциалов использовали нейроусреднитель Nicolet СА-1000 (США). Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов проводили с коркового уровня при. стимуляции левого большеберцового нерва при положении больного лежа. Накожный электрод фиксировали на внутренней части лодыжки таким образом, чтобы анод находился- дистальнее катода. Интенсивность стимула подбирали вручную, таким образом, чтобы при стимуляции было-видно-небольшое рефлекторное-движение большого пальца стопы или чтобы уровень стимуляции был в 3-4 раза выше сенсорного порога. Для регистрации корковых ответов чашечковые хлорсеребряные электроды при использовании электродной пасты располагали в соматосенсорной зоне коры головного мозга в точке Cz. Индифферентный электрод размещали на лобной кости в точке Fpz. Условия регистрации: полоса пропускания 5 Гц — 3 кГц, обеспечивающая- ограничение пропускания медленных колебаний при пропускании быстрых; время регистрации 200 мс; число суммадий 500, при частоте 4 Гц и длительности 0,3 мс. Сопротивление накожных электродов было менее 10 кОм. Для того, чтобы результаты считались достоверными, получали три идентичных ответа при регистрации трех серий суммаций. Использовали отведение Cz-Fpz (международная система
Результаты медикаментозного лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли
Больной М. 48 лет впервые обратился в клинику урологии Российского государственного медицинского университета в октябре 2008 года с жалобами на боль ноющего характера в промежности, отдающую в корень полового члена, на затрудненное учащенное мочеиспускание.
Из анамнеза известно, что впервые стал отмечать боль в промежности в возрасте 29 лет. В течение последних 19 лет неоднократно обращался к урологам .по поводу заболевания.
Тогда, 19 лет назад, ему был установлен диагноз «обострение хронического простатита». Прием антибактериальных и нестероидных противовоспалительных средств, а также массаж предстательной железы не давал существенного результата, хотя больной всё же отмечал некоторое улучшение на время курса лечения, после чего симптоматика рецидивировала.
Таким образом, в течение последующих 13 лет он неоднократно проходил лечение по поводу хронического простатита. Курсы лечения включали всё большее количество лекарственных средств, больному назначали новые, более современные антибактериальные препараты, а-адреноблокаторы. В 1994 году выполняли туширование семенного бугорка нитратом серебра. Неоднократно использовали физиотерапию, включая токи низкой частоты, локальную гипертермию. Однако эффективность лечения всегда была приблизительно равной и не давала значимого для пациента улучшения.
С 1998 года больной начал отмечать затрудненное мочеиспускание, струя мочи была вялой, стали возникать позывы к микции чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания.
В 2002 году при очередном обследовании по поводу болевого синдрома у больного выявлено увеличение объема предстательной железы по данным ультразвукового исследования. Объем предстательной железы составил 43 см3.
Мочеиспускание было без остаточной мочи. При этом обращало на себя внимание снижение пиковой скорости потока мочи до уровня 9 мл/сек.
Сложившаяся клиническая ситуация была расценена как инфравезикальная обструкция, развившаяся на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 12 марта 2002 года больному выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. Послеоперационный период протекал без особенностей, на 4 сутки после операции восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На 10 сутки после операции больному выполнена урофлоуметрия, которая показала, что- максимальная скорость потока мочи существенно не изменилась.и оставалась на уровне 11 мл/сек. Ситуация была интерпретирована, как инфравезикальная обструкция, обусловленная явлениями отека тканей в области операции, а также возможными явлениями уретрита после постоянного уретрального катетера. Оценка болевого синдрома в тот момент не представлялась объективной, в связи с вероятностью развития послеоперационного болевого синдрома.
Через 1 мес приема- тамсулозина (уроселективного а-адреноблокатора) после операции больной не отмечал клинических улучшений. Боль в промежности по-прежнему его беспокоила. А урофлоуметрия, выполненная в указанное время, не показала улучшений параметров, мочеиспускания - Qmax равно 10 мл/сек.
В течение следующих 3 лет больной возобновил курсовое лечение хронического простатита, включавшее антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, сс-адреноблокаторы, фитопрепараты, лазеротерапию. Указанная терапия по-прежнему приводила к умеренному регрессу симптоматики, длительность которого не превышала 1-2 мес.
В 2005 году больной решил обратиться к неврологу. После обследования, включавшего также магнитно-резонансную томографию позвоночника, было выявлено единственное профильное заболевание — остеохондроз позвоночника. Однако степень дегенеративного поражения позвоночника была минимальной и с трудом могла коррелировать с выраженностью болевого синдрома. Тем-не менее, неврологами было выдвинуто предположение, что причиной боли может явиться радикулопатия на фоне остеохондроза позвоночника.
Была проведена стандартная противовоспалительная терапия, а также терапия, направленная на улучшение трофики нервной ткани, без клинического эффекта. Иглорефлексотерапия по точкам акупунктуры также не дала результатов.
В связи с усилившейся странгурией в ноябре 2007 года больной вновь был направлен в урологический стационар. На тот момент максимальная скорость потока мочи составила 9 мл/сек, остаточной мочи не было. По данным ультразвукового исследования объем предстательной железы составлял 28 см3. Также больной испытывал интенсивную боль в промежности и корне полового члена.
Был поставлен диагноз «вторичный склероз шейки мочевого пузыря» и выполнено оперативное вмешательство в объеме трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря.
После операции больной не отмечал изменений интенсивности или локализации болевого синдрома, также не было отмечено улучшений параметров мочеиспускания.
В октябре 2008 года при обследовании в нашей клинике на основании клинической картины и данных уродинамического обследования установлен диагноз: синдром хронической тазовой боли, синдром боли в предстательной железе, синдром боли в половом члене; отсутствие адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Ультразвуковой мониторинг не выявил остаточной мочи. Назначен левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день на 14 суток, а также диклофенак по 50 мг в виде ректальных суппозиториев сроком на 5 дней. Неудовлетворительные результаты данного вида терапии явились показанием к ее отмене. В связи с этим больному выполнено 5 сеансов трансректальной микроволновой гипертермии - также без успеха.
Итак, перед инъекцией 100 Ед ботулинического токсина типа. А в поперечно-полосатый сфинктер уретры интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале составляла 7,5 баллов. Сумма баллов по вопроснику CPSI составила 18. Качество мочеиспускания по вопроснику IPSS оценено в 13 баллов (смешанная симптоматика). Максимальная скорость потока мочи, оцененная при комплексном уродинамическом исследовании, составила 10 мл/сек. Качество жизни больной оценил в 45 баллов из 100.
Анализ мочи: относительная плотность — 1015; белок — отсутствует; лейкоциты - 0-1 в п/з; эритроциты - 0-1 в п/з ; бактерии - нет. Анализ крови: гемоглобин — 148 г/л; эритроциты - 4,8 х 1012/л; лейкоциты - 5,7 х 109/л; тромбоциты — 289 х 109/л; палочкоядерные — 2 х 109/л; сегментоядерные - 54 х 10%; эозинофилы - 2,8 х 109/л; скорость оседания эритроцитов — 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 71 г/л; мочевина — 4,3 ммоль/л; креатинин — 93 мкмоль/л; глюкоза — 4,7 ммоль/л. Локационная 4-стаканная проба Meares-Stamey не выявила лейкоцитов, либо роста микроорганизмов ни в одной из порций. Остаточной мочи нет. Выполнено уродинамическое исследование «давление-поток». При наполнении мочевого пузыря с физиологической скоростью до 72 мл отмечено первое ощущение наполнения мочевого пузыря. Нормальный позыв к акту мочеиспускания отмечен при объеме наполнения 186 мл. Выраженный позыв к микции больной отметил при объеме наполнения 287 мл.
На основании данных цистометрии был сделан вывод о нормальной чувствительности и нормальной цистометрической емкости мочевого пузыря.
В фазу опорожнения была отмечена нормальная сократительная активность детрузора, однако обращает на себя внимание отсутствие адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры. В результате, у больного обструктивное мочеиспускание (рис. № 37).
Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры
Критерием эффективности лечения служило уменьшение интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале. Так, снижение боли менее-чем на 50% от исходного значения считали неудовлетворительным результатом. Уменьшение боли в интервале 50 — 75% считали удовлетворительным результатом. Регресс боли-на 75% и более - хороший результат.
В исследовании участвовали 31 мужчина и 18 женщин с синдромом " хронической тазовой боли в сочетании с обструктивным мочеиспусканием, обусловленным неадекватным? расслаблением поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Лечение мужчин было разбито на 3 этапа. Первично обратившимся пациентам была назначена медикаментозная «терапия. При этом было выделено 2 группы пациентов: первую составили 14 мужчин, получавших в качестве лечения только антибактериальные и нестероидные противовоспалительные средства; вторую группу составили 17 мужчин, получавших в, дополнение к указанной терапии уроселективный, а-адреноблокатор тамсулозин. Через 2 недели от начала терапии производили оценку лечения. В, случае оценки лечения, как эффективной, терапию продлевали до срока в 6 недель, после чего следовала очередная оценка. В результате проведенной? работы была выявлена эффективность медикаментозной терапии, в 16,1 % случаев (4 больных). При этом не было выявлено преимущества примененного метода лечения у той или иной групп пациентов. Выявленная эффективности комбинированной медикаментозной терапии была расценена, как недостаточная.
В1 связи с неэффективностью медикаментозной терапии 27 больных, у которых не было отмечено выраженного клинического эффекта комбинированной медикаментозной терапии, были направлены на второй этап терапии - трансректальную микроволновую гипертермию. Больным проведено по 5 сеансов гипертермии на аппарате Яхта-4М длительностью 60 минут с интервалом в 2 - 3 дня. По прошествии 5 сеансов выполняли оценку клинической симптоматики с использованием указанных вопросников и исследований. Так, непосредственно после 5 сеансов трансректальной микроволновой гипертермии положительный эффект отмечен у 66,7% больных. Однако по истечении 1 мес после лечения данный показатель уменьшился до 54,4%». Еще через 1 мес всего 33,7% (9- из 27 больных) отмечали продолжающийся клинический, эффект лечения в виде уменьшения болевого синдрома по1 визуальной аналоговой шкале более 50% от исходного значения. При оценке через 3 мес после лечения таких больных оставалось 4 (14,8%), а к сроку в 4 мес после трансректальной микроволновой гипертермии 100% больных имели рецидив клинической симптоматики заболевания.
На основании полученных данных был сделан вывод, что трансректальная, микроволновая гипертермия может быть рекомендована для-лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли. Однако все больные должны быть предупреждены о достоверной продолжительности эффекта, которая не превышает 3 мес.
В связи со стопроцентным рецидивом., клинической симптоматики у 27 мужчин с синдромом хронической тазовой боли, по прошествии 3 мес после трансректальной микроволновой гипертермии все больные были направлены на третий этап лечения — инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры. Также на данном этапе в исследование были включены 18 женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании, с обструктивным мочеиспусканием. Таким образом, суммарно 45 больным были выполнены инъекции ботулинического токсина типа А.
Наблюдение за указанной группой больных в течение 8 мес после инъекции показало, что инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А являются высокоэффективным методом лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с обструктивным мочеиспусканием. При этом примененный метод лечения продемонстрировал не только достоверное влияние на интенсивность болевого синдрома в группе мужчин у 70,35% на протяжении не менее 6 мес, в группе женщин также у 70,35% в течение не менее 3 мес; но и достоверное улучшение параметров мочеиспускания. Так, достоверное улучшение параметров мочеиспускания было отмечали не менее 6 мес у пациентов как мужского, так и женского пола.
Несомненно важным является факт существенного влияния инъекций ботулинического токсина типа А. в поперечно-полосатый сфинктер уретры на качество жизни- больных. Полученные данные показали, что примененный метод лечения существенно улучшал качество жизни мужчин на срок 8 мес. В женской группе достоверное улучшение было отмечено- на 3 мес, что соответствует сроку уменьшениям интенсивности болевого синдрома. Таким образом, полученные результаты демонстрируют большую степень влияния болевого- синдрома на качество жизни больных в, отличие от симптомов нарушениямочеиспускания.
Отдельно был выделен этап оценки безопасности инъекций. Все больные были отобраны тщательным образом, а. также находились под систематическим наблюдением» после инъекций ботулинического токсина типа, А в, поперечно полосатый, сфинктер уретры. Тем не менее, с целью объективной оценки безопасности инъекций 8 больным (5 мужчинам и 3- женщинам) с синдромом хронической тазовой боли в сочетании, с нарушением функции- опорожнения мочевого пузыря выполнена электромиография тазового1 дна до и после лечения. Проводили оценку изменений характера потенциалов, регистрируемых в поперечно-полосатом- сфинктере уретры и близко расположенной мышцы — мышцы, поднимающей задний проход. В поперечнополосатом сфинктере уретры были выявлены электромиографические признаки, которые могут быть проявлением денервационного процесса, вызванного непосредственным действием ботулинического токсина типа А (хемоденервация). При этом не получено электромиографических признаков денервации в мышце, поднимающей задний проход.
На основании полученных данных сделан вывод, что вспомогательные вещества, входящие в состав препаратов ботулинического токсина типа А, такие как гемагглютинин и желатин, действительно удерживают неиротоксин в зоне введения, препятствуя его распространению за пределы указанной зоны, обеспечивая безопасное действие препарата.
Таким образом, инъекции 100 Ед ботулинического токсниа типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры при лечении больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с обструктивным мочеиспусканием являются безопасным методом лечения.
Таким образом, наше исследование показало, что инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в настоящее время являются наиболее эффективным методом лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с обструктивным мочеиспусканием. Внедрение этого метода лечения в широкую клиническую практику, несомненно, позволит повысить эффективность лечения больных указанной категории. Изучение эффективности повторных инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у этих больных будет являться предметом дальнейших научных исследований.
![Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4381/202408.png "Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс] Пучкова Анна Александровна")
