Введение к работе
Актуальность темы. Частота хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря составляет 60% (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Лоран О.Б. и соавт., 2009; Parsons J.K. et al., 2007). При этом хроническим бактериальным циститом (ХБЦ) страдает от 15 до 30% женщин (Перепанова Т.С., 2008; Salvatore S. et al., 2011; Torella M. et al., 2013). Частые рецидивы заболевания, присоединение инфекций, передающихся половым путем (ИППП), приводят к развитию плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия (лейкоплакии), которая при гистологическом исследовании выявляется у 50 - 82% больных с ХБЦ (Кондратьева Ю.С., 2010; Царева А.В., 2010). Эта патология имеет не только медицинское значение, но и значительно снижает качество жизни пациентов (Неймарк А.И. и соавт., 2010).
Существующая практика перорального антибактериального лечения ХБЦ не всегда эффективна, кроме того ведет к возникновению различных побочных эффектов и селекции резистентных штаммов микроорганизмов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002; Goemaere N.N. et al., 2008; Barber A.E. et al., 2013). Поэтому активно продолжается поиск новых способ лечения данной категории больных.
За последние 10 лет опубликован ряд работ об успешном применении внутрипузырного лекарственного электрофореза (ВЛЭ) в лечении рака мочевого пузыря, интерстициального цистита, гиперактивного мочевого пузыря (Di Stasi S.M. et al., 2001; Loch A., Stein U., 2004; Knpfer S. et al., 2011; Di Stasi S.M. et al., 2011). На сегодня накоплен определенный опыт применения ВЛЭ и при хроническом бактериального цистите, однако четких показаний для применения этого способа лечения пока не определено (Протощак В.В., 2012).
Значительные трудности до настоящего времени для врачей представляет и лечение лейкоплакии мочевого пузыря. Применяемые консервативные методы лечения, включающие курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, внутрипузырные инстилляции приводят лишь к кратковременному эффекту и никак не влияют на состояние измененного эпителия и часто сопровождаются побочными эффектами (Возианов А.Ф., 1994; Лоран О.Б. и соавт., 2009). Хирургическая коррекция лейкоплакии (трансуретральная резекция, электрокоагуляция, лазерная абляция) приводят к значительному повреждению стенки органа, длительному процессу восстановления, сопровождающемуся стойкой дизурией, и рецидиву заболевания (Неймарк Б.А. и соавт., 2003; Ильинская Е.В., 2007; Costantini E. et al., 2006).
Все вышесказанное диктует настоятельную необходимость поиска новых патогенетически обоснованных подходов к лечению хронического бактериального цистита и лейкоплакии мочевого пузыря, что и определило цель исследования.
Цель исследования.
Улучшить эффективность лечения больных с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря.
Задачи исследования.
-
Провести комплексное клинико-лабораторное, инструментальное и микробиологическое обследование пациенток с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря.
-
Определить показания для проведения внутрипузырного лекарственного ионофореза при лечении хронического бактериального цистита с учетом исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря.
-
Исследовать эффективность хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря методом плазмо-кинетической вапоризации.
-
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм лечения больных с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря.
Научная новизна.
Получены новые данные о закономерностях патологических изменений при хроническом бактериальном цистите и лейкоплакии мочевого пузыря. На основании исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря определены показания к проведению внутриполостного ионофореза у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом. Впервые определены показания для лечения лейкоплакии мочевого пузыря методом плазмо-кинетической вапоризации и доказана его высокая эффективность по сравнению со стандартной внутрипузырной терапией.
Практическая значимость.
На основании комплексного обследования разработан дифференцированный подход к лечению больных с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Доказано, что при наличии внутритканевой инфекции слизистой проведение пероральной антибактериальной терапии хронического бактериального цистита не целесообразно, в этом случае методом выбора может стать внутрипузырный лекарственный ионофорез. Установлено, что в случае неэффективности консервативной терапии лейкоплакии мочевого пузыря точечная плазмо-кинетическая вапоризация является одним из щадящих хирургических методов лечения, поскольку позволяет удалить только измененный уротелий. Показано, что проведение курса восстановительной внутрипузырной терапии после плазмо-кинетической вапоризации участков лейкоплакии мочевого пузыря позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации до 1 месяца.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический бактериальный цистит у каждой второй пациентки связан с наличием внутритканевой инфекции, что является показанием для проведения внутрипузырного лекарственного ионофореза.
-
Лейкоплакия мочевого пузыря является следствием неэффективности лечения хронического бактериального цистита из-за присоединения инфекций, передающихся половым путем, и должна быть верифицирована гистологически.
-
Плазмо-кинетическая вапоризация лейкоплакии мочевого пузыря является эффективным и щадящим методом удаления участка изменённой слизистой мочевого пузыря при отсутствии ответа на консервативную терапию.
-
Пациентам после выполнения плазмо-кинетической вапоризации участков лейкоплакии слизистой показан курс комплексной послеоперационной реабилитационной терапии.
-
Дифференцированный подход к лечению хронического бактериального цистита и лейкоплакии мочевого пузыря позволяет повысить эффективность и снизить количество рецидивов.
Внедрение в практику.
Результаты диссертации внедрены в клиническую практику клиники урологии и консультативно-диагностического центра Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И Мечникова (СПб, ул. Кирочная, 41), клиники урологии и центральной клинико-диагностической поликлиники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб, пр. Загородный, 47) и урологического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (СПБ, наб. реки Фонтанки, 134) при лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня основания кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), Юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011), Х Региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011), VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011). Доклады по теме диссертации заслушивались на второй международной конференции по нанобиотехнологиям «НаноБио '08» (Санкт-Петербург, 2008), 5-й и 6-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), Невском урологическом форуме "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нижних мочевых путей и предстательной железы у мужчин" (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии" (Абзаково, 2013), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Москва, 2013).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 патента на полезную модель и 1 патент на изобретение.
Личный вклад автора.
Личный вклад автора в получение результатов, выносимых на защиту, является определяющим. Автор принимал непосредственное участие в выполнении основного объема клинических и инструментальных исследований, изложенных в диссертационной работе, включая отбор пациентов, их обследование и лечение, проведение динамического наблюдения, анализ и оформление результатов в виде публикаций и научных докладов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 52 рисунками. Библиографический указатель включает 196 источника, из них 83 отечественных и 113 иностранных.
