Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее частыми причинами органического поражения мочевого пузыря (МП) неонкологического генеза, которые приводят к полной и необратимой потере его резервуарно-эвакуаторной функции являются туберкулезный, лучевой и интерстициальный цистит (ИЦ), нейрогенная дисфункция и гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), повреждения и свищи мочеполовых органов. (Комяков Б.К., 1996; Лоран О.Б. и соавт., 2001; Irwin P.P., Galloway N.T., 1994; Abrams P., 2003). Из-за поздней диагностики, неоправданно длительной и неэффективной консервативной терапии происходит тотальное поражение детрузора и рубцовая деформация МП. Мучительная и постоянная дизурия приводит к социальной дезадаптации и, нередко, инвалидизации больных. (Лоран О.Б., Зайцев А.В., 1996; Батыров Ф.А. и соавт., 2004; Stochrer М. et al., 1994, Freeman R. et al., 2004).
Заместительная цистопластика является крайней мерой в арсенале хирурга и последней надеждой пациента, готового любой ценой избавиться от моральных и физических страданий, вызванных расстройствами мочеиспускания. Полное или частичное замещение пораженного МП сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволяет сохранить естественное мочеиспускание через уретру и улучшить качество жизни пациентов. (Комяков Б.К., 2000; Морозов А.В., Павленко К.А., 2006; Новиков А. И. и соавт., 2006). Прогрессирование заболевания и распространение патологического процесса на интрамуральные отделы мочеточников, снижение эластичности детрузора и повышение внутрипузырного давления сопровождаются нарушением оттока мочи из почек с развитием гидроуретеронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса и хронической почечной недостаточности. Поэтому огромное значение имеет уточнение критериев, позволяющих своевременно перейти к хирургическому лечению и обосновать отбор кандидатов, подходящих для ортотопической реконструкции МП.
В настоящее время большинство урологов предпочитает супратригональную резекцию МП с увеличительной (аугментационной) цистопластикой, которая, по их мнению, позволяет сохранить континенцию и избежать осложнений, связанных с имплантацией мочеточников, (van Ophoven A. et al., 2002; Chakravarti A. et al., 2004). Сторонники субтригональной
цистэктомии и заместительной цистопластики считают, что сохранение треугольника Льето и неполное удаление патологической ткани МП увеличивают риск персистенции и рецидива синдрома тазовой боли, императивных позывов и поллакиурии. (Bejany D.E, Politano V.A., 1995; Linn J.F. et al., 1998; Volkmer B.G. et al., 2004; Blaivas J.G. et al., 2005)
По-прежнему нерешенной остается проблема, касающаяся целесообразности и способов имплантации мочеточников. Одни авторы настаивают на их пересадке даже при супратригональной резекции МП, объясняя свою позицию высоким риском вовлечения в рубцовый процесс устьев мочеточников (Комяков Б.К. и соавт., 2007; Studer U.E. et al., 2000). Другие не согласны с этой точкой зрения (Simforoosh N. et al., 2002; van Ophoven A. et al., 2002; Chakravarti A. et al., 2004). Многие авторы для предупреждения ретроградного заброса мочи рекомендуют создание антирефлюксного механизма (Фрейдович А.И., 2002; Манагадзе Л.Г. и соавт., 2003; Sagalovsky A.I., 1998; Abol-Enein Н., Ghoneim М.А., 2001), другие отдают предпочтение прямому уретероцистоанастомозу, как менее безопасному в отношении стриктурообразования. (Зубань О.Н., 2008; Pantuck A.J. at al., 2000; Muraishi О. et al., 2001). До сих продолжается дискуссия в отношении выбора оптимального сегмента для заместительной цистопластики и способа формирования искусственного МП. Не меньший интерес вызывают исследования функционального состояния почек, верхних мочевыводящих путей (ВМП), уродинамики неоцистиса и собственная оценка пациентами результатов заместительной цистопластики.
Таким образом, решение перечисленных проблем определяет актуальность настоящей работы, так как позволит улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни данной категории больных.
Цель работы
Улучшить результаты ортотопической цистопластики у больных с неопухолевыми заболеваниями мочевого пузыря.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности течения неопухолевых заболеваний мочевого пузыря приводящих к полной и безвозвратной потере его резервуарной и эвакуаторной функций и уточнить показания к ортотопической реконструкции МП.
Определить оптимальный объем резекции МП у больных с необратимыми поражениями детрузора неонкологического генеза.
Обосновать целесообразность и способ имплантации мочеточников при заместительной цистопластике.
Сравнить результаты ортотопическои цистопластики в зависимости от сегмента ЖКТ, взятого для реконструкции МП.
Оценить функциональное состояние почек, мочевыводящих путей и качество жизни пациентов после заместительной цистопластики.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале обоснованы объективные критерии, позволяющие с высокой точностью определить степень поражения детрузора и необходимый объем резекции МП. Уточнены показания и противопоказания для ортотопическои цистопластики при неонкологических заболеваниях МП. Впервые в рамках одного исследования дана сравнительная характеристика различных методов ортотопическои цистопластики, их осложнений и оценка качества жизни в зависимости от объема резекции МП и выбора сегмента ЖКТ. На основании анализа отдаленных результатов показаны преимущества прямой имплантации мочеточников.
Практическая значимость
Разработаны критерии отбора больных и показания к ортотопическои реконструкции при неонкологических заболеваниях МП. С учетом длительности заболевания, уродинамических, сонографических и морфологических показателей обоснован оптимальный объем резекции МП. При тотальном поражении детрузора обоснованы оптимальные способы ортотопическои цистопластики и имплантации мочеточников, которые позволяют улучшить качество жизни больных и сохранить функциональное состояние почек и ВМП.
Основные положения, выносимые на защиту:
Отбор больных для ортотопическои цистопластики зависит от функционального состояния ЖКТ, почек, ВМП, сфинктера МП, проходимости уретры.
Удаление МП в объеме субтригональной цистэктомии можно считать наиболее оправданным методом хирургического лечения больных с
незлокачественными заболеваниями, приводящими к тотальному поражению и необратимой потере сократительной функции детрузора.
Основными критериями, определяющими уровень резекции МП, являются его емкость, комплаентность, толщина стенки, глубина и распространенность фиброзного процесса по данным биопсии, длительность заболевания, наличие ретенционных изменений (или пузырно-мочеточникового рефлюкса) и сопутствующих заболеваний предстательной железы и уретры.
Искусственный резервуар, сформированный из сегментов ЖКТ, по своим уродинамическим свойствам максимально соответствует параметрам МП и поэтому позволяет сохранить функцию почек, улучшить уродинамику мочевых путей и качество жизни больных.
Оптимальным способом замещения удаленного МП является ортотопическая илеоцистопластика с прямой имплантацией мочеточников в кишечный трансплантат.
Внедвение в практику
Разработанные в диссертации методы профилактики, тактики
хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с
заболеваниями МП неопухолевого генеза, приводящих к потере его
резервуарной и эвакуаторнои функций, внедрены в работу урологических
отделений городской многопрофильной больницы № 2 (Учебный пер., 5),
фтизиоурологической клиники Санкт-Петербургского НИИ
фтизиопульмонологии (ул. Политехническая, 32), городской больницы № 17 (пр. Солидарности, 4) и МСЧ № 18 (ул. Чугунная, 4). Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Пискаревский пр., 47).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (СПб., 2008); научно-
практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб., 2009); IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Ново-Абзаково, 2009); научно-практической конференции III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения 2009»; заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.