Введение к работе
Актуальность темы. Болезнь Пейрони является аберрантной тканевой реакцией, предположительно, в ответ на посттравматическое ограниченное воспаление белочной оболочки. Эпидемиологические показатели болезни Пейрони колеблются от 0,4% до 3,2% на 100 тысяч мужчин (C.J.Smith et al., 2004; F. Sommer et al., 2002).
Известно, что болезнь Пейрони поражает мужчин преимущественно трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, и может стать причиной расстройства эрекции, нарушения сексуальных и межличностных отношений в паре. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет (С.С. Carson 2004).
Этиология БП до сих пор остается неизвестной, многочисленные исследования по выяснению причин заболевания не дают окончательного ответа на данный вопрос и работа в этом направлении продолжается (L .А. Levine et al., 2004; J.P. Mulhall et al., 2005; A.L. El-Sakka et al., 2006). Большинство авторов наиболее вероятным этиологическим фактором заболевания считают микротравму полового члена, в результате которой происходит микрокровоизлияние и деламинация белочной оболочки, запускающие воспалительный процесс, который завершается грубым рубцеванием (F. Somers et al., 2002).
Болезнь Пейрони клинически проявляется тремя основными симптомами: пальпируемое уплотнение, боль, изменение геометрических параметров полового члена (искривление, укорочение). Позже в связи с нарушением структуры белочной оболочки и присоединением сосудистых факторов, развивается эректильная дисфункция. По литературным данным, расстройство эректильной функции при БП наблюдается в 60 - 80% случаях (W. Weidner 1997; A. Kadioglu 2000; В.А. Ковалев 2006).
Морфологически структура фиброзной бляшки представляет воспалительный процесс в белочной оболочке с лимфоцитарной и
плазмоцитарной инфильтрацией, избыточным дезорганизованным накоплением коллагена III типа, между волокнами которого встречаются фибробласты и уменьшенные дефрагментированные эластиновые волокна (J.P. Mulhall et al., 2005; Н. Wayne 2000). Повышенное содержание коллагена III типа определяется во всех близлежащих участках белочной оболочки, по ходу межкавернозной перегородки, а также в кавернозной ткани при генерализованном характере индуративного процесса.
Лечение пациентов с болезнью Пейрони хоть и имеет многовековую историю, но до сих пор содержит целый ряд спорных моментов и положений. Дискуссия, касающаяся лекарственной терапии, обусловлена многообразием лекарственных средств из различных фармакологических групп с разнообразными механизмами действия, а так же нестабильными результатами и отсутствием единого взгляда на выбор терапии (Е. W. Hauck2007; L. А. Levine 2006; W. Hellstrom 2007). В последнее время наиболее часто применяется инвазивный метод - внутрибляшечная терапия. Однако клиническая эффективность метода все еще не имеет достаточных доказательных данных. К тому же, не изучена доза вводимых препаратов, не определено количество инъекций, сроки наступления терапевтического эффекта и возможные осложнения вследствие неоднократных инъекций.
Еще одним важным обстоятельством является то, что несмотря на значительные успехи реконструктивной хирургии полового члена при болезни Пейрони, анализ литературных источников показывает, что неудовлетворительные результаты оперативного лечения по-прежнему сохраняются на достаточно высоком уровне (11-70% случаев) (A. Kadioglu 2006; В.А. Ковалев 2006; Т. F. Lue 2007). Основной причиной неудовлетворенности пациентов, как показывает практика, является укорочение полового члена, порой приводящее к развитию синдрома «деформированного и малого полового члена». Присоединение эректильных расстройств
существенно затрудняет реабилитацию таких пациентов, являющуюся сложнейшей задачей современной урологии.
Приведенные данные убедительно показывают, что в настоящее время отсутствует единая клиническая концепция болезни Пейрони, позволяющая определить стратегию лечения. Наиболее распространенная тенденция достижения стабилизации процесса зачастую приводит к изнурительному многолетнему лечению, порой, с неоднозначными результатами. Недостаточно изучена клиническая эффективность инвазивных методов, неизвестны специфические осложнения. Не освещены вопросы, касающиеся ведения пациентов с синдромом «деформированного и малого полового члена» в зависимости от течения заболевания. Отсутствует концепция лечения, удовлетворяющая не только принципам эстетики, но учитывающая и функциональность полового члена. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы с научной и практической точек зрения, а так же необходимость ее изучения.
Улучшение результатов лечения пациентов с болезнью Пейрони. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов консервативного лечения болезни Пейрони.
Провести анализ результатов применения различных методов оперативной коррекции эректильной деформации.
Разработать принципы коррекции пенильной деформации при болезни Пейрони.
Разработать показания к различным видам оперативного лечения с позиции сохранности эректильной функции и длины полового члена.
5. Разработать концепцию лечения пациентов с болезнью Пейрони в зависимости от степени выраженности и характера деформации, особенностей течения заболевания и состояния эректильной функции.
Предложена новая концепция лечения болезни Пейрони, позволяющая объективно оценивать тяжесть течения заболевания и эффективность проводимой терапии, а так же гармонично сочетать медикаментозное лечение с реконструктивными вмешательствами, объем и сроки выполнения которых определяются в зависимости от индивидуальных клинических особенностей.
Впервые проведен углубленный сравнительный анализ клинической эффективности различных методов консервативного лечения.
Доказана неэффективность внутрибляшечной инъекционной терапии.
Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика коррекции комбинированной эректильной деформации полового члена в сочетании с его осевой ротацией - пликационная косопоперечная ступенчатая корпоропластика.
Проведен анализ результатов применения различных материалов для лоскутной корпоропластики.
Внедрено в клиническую практику использование сегмента поверхностной дорзальнои вены полового члена в качестве альтернативы лоскуту из большой подкожной вены бедра.
Определены показания и противопоказания к различным видам корпоропластик, в том числе в сочетании с эндопротезированием.
Практическое использование разработанной концепции позволило повысить эффективность лечения пациентов с болезнью Пейрони, ускорить сексуальную и социальную адаптацию и улучшить качество их жизни.
Результаты проведенного исследования послужили основанием для оптимизации имеющихся диагностических критериев и включения в их состав геометрических параметров полового члена как критерия, определяющего тяжесть течения болезни, эффективность и целесообразность терапии, а так же прогноз заболевания.
Использование сегмента большой подкожной вены бедра или альтернативных аутовенозных лоскутов при лоскутных корпоропластиках позволит улучшить результаты лечения, минимизировать послеоперационные осложнения, предотвратить развитие рецидивной деформации полового члена.
Подход к пациентам с болезнью Пейрони должен носить комплексный характер и учитывать не только угол деформации, но и динамику развития заболевания, степень укорочения полового члена, состояние эректильной функции, выраженность сексуальной дезадаптации.
Патогномичного лечения болезни Пейрони не существует. Любая проводимая терапия должна иметь своей целью ускорение выхода из активной фазы и завершение фибропластического процесса, а не провоцирование возникновения новых фокусов воспаления.
Консервативная терапия болезни Пейрони показана в активной стадии заболевания. Основным результатом ее применения является купирование болевого синдрома. Проблему эректильной деформации консервативное лечение устранить не может.
Геометрия полового члена - основной критерий контроля эффективности, необходимости и целесообразности консервативной терапии.
Длительная консервативная терапия при злокачественном течении болезни Пейрони необоснованна, так как стремление во что бы то ни стало добиться стабилизации процесса, может привести к значительному укорочению органа и формированию синдрома «малого деформированного полового члена».
Применение внутрибляшечной инъекционной терапии при болезни Пейрони неоправданно, поскольку введение препаратов внутрь фиброзной бляшки трудновыполнимо и неконтролируемо, терапевтический эффект сомнителен, а неоднократная повторная травматизация может спровоцировать обострение и дальнейшее прогрессирование заболевания.
Выбор вида корпоропластики зависит от степени выраженности пенильной деформации и эректильного статуса пациента. При искривлениях полового члена до 45 градусов с нормальной эректильной функцией или мягкой формой эректильной дисфункции целесообразно применение пликационных методов. При искривлениях более 45 градусов с нормальной эректильной функцией оптимальной является лоскутная корпоропластика с использованием сегмента аутовены.
При сочетании болезни Пейрони с тяжелой эректильной дисфункцией показано протезирование полового члена. При углах деформации 60 градусов и более - в комбинации с лоскутной корпоропластикой.
При злокачественном течении болезни Пейрони, существенной потере длины и прогрессирующем укорочении полового члена на фоне проводимой терапии, несмотря на активную фазу заболевания, с целью сохранения длины органа оправданна активная хирургическая тактика -фаллоэндопротезирование.
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий».
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий».
Внедрение в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, ФМБА России, городской поликлиники №186 г. Москвы.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006), на 1-й урологической конференции «Актуальные вопросы урологии» ФМБА. (Москва, 2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 7 - в ведущих российских журналах, рекомендованных ВАК.
