Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами (обзор отечественных и зарубежных источников). стр. 17-57
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 58-83
2.1. Предмет июбъект исследования. стр. 58-67
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 67-68
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 68-79
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 79-83
Глава 3. Физические лечебные курортные факторы рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенный ингредиент бронхорасширяющей терапии в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхи тами, стр. 84-102
3.1. Научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих m членов их семей. стр. 84-88
3.2. Научное обоснование алгоритма врачебных назначе ний природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами. стр.88-94
3.3. Авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома. стр. 94-98
3.4. Оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующе-го воздействия дозированной энергозатратной ландшаф-тотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами. стр. 98-100
3.5. Научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстанови тельное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов . стр. 100-102
Глава 4. Постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктив ными бронхитами. стр. 103-111
Глава 5. Научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарскогокрая военнослужащих и членов их семей, состоящих поддиспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов . - стр.112-114
Заключение. стр.115-124
Выводы. стр. 125-127
Рекомендации. стр. 128
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения.
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования.
- Научное обоснование алгоритма врачебных назначе ний природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами.
- Научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстанови тельное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов
Введение к работе
лет, страдающих хроническими обструктивными бронхитами, на протяжении 2002-2006 годов (в т.ч. вследствие медленного улучшения жилищных условий семей военных) достигало 61,5-62,4 случая на 1000 детей, хотя ещё в 2000 году аналогичный показатель был ниже в 1,7 раза. Вместе с тем, А.Г. Чучалин (2006), описывая хронические обструктив-ные болезни, указывает, что как у взрослых, так и у детей в последнее пятилетие отмечается утяжеление течения названного заболевания (в первую очередь за счет усиления бронхиальной обструкции) на фоне возрастания концентрации продуктов деградации белков - молекул средней массы (МСМ) в мокроте, что является отражением усугубления патологических нарушений в системе мукоцилиарного транспорта, т.к. названные МСМ являются метаболитами, оказывающими токсическое действие на клеточном уровне (Е.В. Карякина, СВ. Белова, 2004; PJ. Barnes, 2000; Л.Л. Громашевська, 2002; J.Y. Fagon, J.P. Chastre, J.L. Trouillet, 2003; R. Wilson, 2005; T.F. Murphy, S.R. Sethi, 2006). Однако ряд директоров ведущих отечественных НИИ, занимающихся проблемами курортологии (А.Н. Разумов, 2004; Е.Ф. Левицкий, 2005; Н.Г. Ис-тошин, 2007; В.Д. Остапишин, 2007), указывают, что в ходе плановой диспансеризации различных контингентов больных, в т.ч. наблюдающихся по месту жительства в связи с хроническими обструктивными бронхитами (J 44.8 по МКБ-Х), врачами муниципальных ЛПУ слабо за-действуются разнообразные физические лечебные факторы рекреационных зон России, используемых ещё в Российской Империи для реабилитации пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. К числу подобных рекреационных зон относится курортная местность Головинка Краснодарского края (Лазаревский район курорта Сочи), расположенная близь устья реки Шахе и названная в честь генерала Е.А. Головина - управляющего Гражданской администрацией на российском Кавказе в I половине XIX века. Уникальные климатические
и бальнеологические лечебные факторы рекреационной местности Fo-ловинка: позволяли ещё в начале XX века (по свидетельству действительного члена Русского Географического Императорского общества Ф.П. Доброхотова, 1916) эффективно организовывать лечение больных с заболеваниями; легких (нетуберкулезного* характера); Впоследствии, многие из подобных прогрессивных методологических подходов к санаторной реабилитации пациентов с вышеуказанной патологией были исторически: утрачены, хотя^ по свидетельству видных военных терапевтов, Ф:Г. Баранцева и Н.П. Требиной (2007) именно здравницы МО РФ, дис-; лоцирующиеся в рекреационной; зоне Головинка, располагают всеми необходимыми^ природными факторами для организации восстановительного лечения? военнослужащих и членов их семей, находящихся по поводу хронических; бронхитов под диспансерным наблюдением по месту постоянного проживания: Вышеуказанное обусловило социальную востребованность планирования и реализации; авторского научного, эксперимента позатронутой проблематике.
Целью; представленного исследования являлся формируемый автором мульти атрибутивный процесс научного обоснования алгоритма, врачебной тактики при.; использовании; физических природных курортных факторов рекреационной і зоны Головинка Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов,их семей; состоящих:по месту постоянного проживания под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов (J 44.8 по МКБ-Х). Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач:
- изучить в.ходе критического обзора.тематических отечественных и зарубежных источников концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими об-
структивными бронхитами;
провести собственный научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их дис-семинации у военнослужащих и членов их семей;
представить комплексное научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами;
разработать авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома;
реализовать на базах исследования оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной' зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами;
сформировать научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов военных здравниц, при восстановительном лечении по поводу хронических обструктивных бронхитов;
проанализировать на статистически достоверном уровне наблюдений постсанаторную динамику показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами;
- объективизировать научно-прикладную эффективность внедрения ав
торских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреаци-
онной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов.
Теоретической значимостью представленной научной работы для специальности 14.00.51 является то, что до настоящего исследования в публикациях не представлялись теоретические схемы задействования физических лечебных курортных факторов рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенного ингредиента бронхо-расширяющей терапии в алгоритме врачебной тактики комплексного восстановительного лечения военнослужащих и членов их семей с хроническими обструктивными бронхитами. Научной новизной данного исследования являются следующие наработки, полученные лично автором за минувший пятилетний период эксперимента (2003-2007 годы включительно):
Впервые сформированы научные принципы достижения бронхорас-ширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов военных здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов.
Впервые разработаны оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами.
Впервые на фоне научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их дис-семинации у военнослужащих и членов их семей, представлены авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-,
гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Магистральной составляющей практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия являлась полученная в рамках данной работы научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов. Кроме этого существенной практической значимостью обладала выявленная автором в период 2003-2007 годов постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 указанного Паспорта специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов: в военном санатории МО РФ «Чемитоквад-же» (354212, Россия, Краснодарский край, пос. Чемитоквадже, Батум-ское шоссе, д.192; акт внедрения №10 от 30.01.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волж-
екая, д. 64; акт внедрения №54 от 29.01.2008); в военном санатории «Лазурный берег» (354202, Россия, Краснодарский край, пос. Головинка, ул. Медицинская, д.9; акт внедрения №8 от 25.01.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №409 от 28.01.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №267 от 22.01.2008).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (109 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивными бронхитами. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В
третьей главе исследования «Физические лечебные курортные факторы рекреационной зоны Головинка Краснодарского края как действенный ингредиент бронхорасширяющей терапии в комплексном восстановительном лечении военнослужащих и членов их семей с хроническими об-структивными бронхитами» подробно представлены: а) научный анализ специфических факторов риска возникновения хронических обструк-тивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей; б) научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами; в) авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома; г) оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодрени-рующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами; д) научные принципы достижения бронхорасши-ряющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических об-структивных бронхитов. В четвертой главе приводится постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоцилиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужащих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными бронхитами. В пятой главе исследования отражена научно-прикладная эффективность вне-
дрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головинка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных бронхитов. В заключении излагаются основные положения исследования, приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности военных здравниц.
Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как постоянный врач-консультант санаториев МО РФ «Чемито-квадже» и «Лазурный Берег» в пос. Лазаревское) проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы членов семей военнослужащих (т.е. их детей, супругов, других близких родственников), состоявших в период 2003-2007 годов на диспансерном наблюдении в МУЗ «Клиническая больница №5» городского округа Тольятти, где диссертант с 1999 года по настоящее время заведует терапевтическим отделением №2. При этом автор не только лично осуществлял отбор на санаторно-курортное лечение в рекреационную зону Головинка пациентов (взрослых и детей) с названной патологией, но и проводил для каждого из них научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в названной рекреационной зоне Краснодарского края. Одновременно автор лично разрабатывал оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами, а также моделировал и внедрял в здравницах - базах исследования авторские методологические приемы реализации процедур сие-
темной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома. Диссертант лично, как консультант вышеназванных военных здравниц рекреационной зоны Головинка (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлял контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов процедур при восстановительном лечении отобранных им групп больных. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НРЩ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.
Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.
Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования докладывались на: II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); на V региональной научно-практической конференции «Медицинские аспекты повышения качества жизни членов семей
военнослужащих» (Тольятти, 2007).
Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.
Собственный критический анализ существующей концептуальности взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивними бронхитами.
Итоги научного анализа специфических факторов риска возникновения хронических обструктивных бронхитов и уровня их диссеминации у военнослужащих и членов их семей.
Научное обоснование алгоритма врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами.
Авторские методологические приемы реализации процедур системной аэро-, гелио- и озонотерапии для изучаемого контингента больных (J 44.8 по МКБ-Х) при санации у них бронхоспастического синдрома.
Оригинальные схемы использования особенностей рельефа территории рекреационной зоны Головинка Краснодарского края для обеспечения лимфодренирующего воздействия дозированной энергозатратной ландшафтотерапии у больных (взрослых и детей), страдающих хроническими обструктивными бронхитами.
Научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также пси-хорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстановительное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов.
Постсанаторная позитивная динамика показателей функции внешнего дыхания (включая коррекцию дыхательной недостаточности), мукоци-лиарного клиренса, тяжести воспалительного процесса у военнослужа-
щих и членов их семей, страдающих хроническими обструктивными
бронхитами.
8. Научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий
восстановительной терапии в здравницах рекреационной зоны Головин-
ка Краснодарского края военнослужащих и членов их семей, состоящих
под диспансерным наблюдением по поводу хронических обструктивных
бронхитов.
Базы исследования и единицы наблюдения.
В рамках представленной научной работы предмет исследования составила концептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных хроническими обструктивними бронхитами. При этом надлежит, в первую очередь, обратиться к опыту современных отечественных научных школ, возглавляемых видными российскими исследователями (А.Г. Чучалин, З.Р. Ай-санов, Е.Н. Калманова, 1998; А.Н. Кокосов, 1998; Е.И. Шмелёв, 1998; А.А. Овчинников, 1998; Г.Я. Шварц, 1998; Т.А. Федорова, 1998; А.Б. Зборовский, 2003; В.В. Архипов, 2003; В.Е. Ноников, 2004; СВ. Лукьянов, 2005; и др.), которые внесли весомый вклад в разработку алгоритма врачебных действий при лечении пациентов с ХОБ. В частности, В.И. Маколкин и СИ. Овчаренко указывают, что «хронические обструктив-ные заболевания легких по показателям заболеваемости и смертности занимают одно из первых мест в мире, причем эти показатели с разной скоростью в разных странах, но повсеместно продолжают увеличиваться. По некоторым данным, заболеваемость хроническими обструктив-ными заболеваниями легких в последние десятилетия достигает от 10 до 40% в „разных регионах мира. Такая высокая заболеваемость, прежде всего, объясняется большой распространенностью курения, широким использованием раздражающих веществ на производстве, загрязнением окружающей среды и резким нарушением экологии атмосферы нашей планеты. Наиболее значимой формой этой патологии, наносящей обществу колоссальный экономический ущерб, является хронический об-структивный бронхит (ХОБ). Число больных ХОБ прогрессивно увеличивается во всем мире. Для того чтобы вовремя распознать это неуклонно прогрессирующее заболевание, проводить адекватную терапию и обучить этому практических врачей, был разработан ряд национальных и международных программных документов, получивших название консенсусов. Такой консенсус по ХОБ. был разработан в нашей стране, утвержден президентом Общества пульмонологов России акад. РАМН А.Г. Чучалиным и принят на 5-м Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания в 1995 г. Согласно этому консенсусу, определение ХОБ выглядит так: "Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем". При постановке диагноза ХОБ важно учитывать каждое составляющее этого определения. ХОБ характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконст-рикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент, определяется деструкцией эластичной коллагено-вой основы легких, фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры и гиперсекрецией слизи. Учитывать существование обратимого компонента в формировании ХОБ очень важно для составления и выполнения лечебной программы с использованием лекарственных средств. Отечественными терапевтическими школами признается три безусловных фактора риска развития ХОБ, которые можно считать этиологическими: курение; тяжелая врожденная недостаточность al -антитрипсина; повышенное содержание пыли и газов в воздухе, связанное с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды. В настоящее время фактор запыленности и загазованности приобретает все большее значение в формировании ХОБ и перемещается с третьего на второе место.
Кроме безусловных факторов риска развития ХОБ, российскими терапевтическими школами выделено множество вероятных, играющих роль предрасполагающих: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, гиперреактивность дыхательных путей, семейные, генетические и социально-экономические факторы, злоупотребление алкоголем, возраст. Особенно важен фактор пассивного курения в возникновении ХОБ у детей. Заболевание развивается гораздо чаще у детей, родившихся у матерей, курящих в период беременности, и протекает более тяжело у детей, проживающих в семьях курящих родителей. Именно российскими исследователями получены приоритетные данные того, что под влиянием многофакторного экологического воздействия (и больше всего курения) развивается хроническое воспаление дыхательных путей, происходит гипертрофия бронхиальных желез слизистой оболочки. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется на более мелкие бронхи, в которых наблюдаются гиперплазия бокаловидных клеток, образование слизистых пробок, отек и воспалительная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев. С течением времени наступает увеличение гладкомышечных клеток, формируется перибронхиальный фиброз. В формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции существенную роль играет нарушение биохимических процессов, происходящее во внутренней среде легких. Под влиянием раздражающих факторов (особенно табачного дыма) происходит нарушение функции не только эпителиальных клеток, но и альвеолярных макрофагов, которые выделяют хемотаксический фактор, привлекающий большое количество нейтрофилов.
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования.
Объективизация результатов лечения проводилась по идентификации при микроскопии мокроты (её алгоритмический анализ по методу О. Капрала, 1998), что отражено на рис. 5. Обсуждая данные рис. 5, следует указать, что для идентификации степени активности воспалительного процесса в легких, выраженности аллергического и обструк тивного компонентов в течение патологического процесса результатам микроскопического исследования дают количественную оценку, выраженную цифровыми показателями.
Оборудование тоже, что и для обычного микроскопического исследования, а также специальный бланк, состоящий из 3 отрезков (А, В и С), и клавишный счетчик клеток.
Ход исследования. I. Оценка активности воспалительного процесса. Измеряют суточное количество мокроты и результат вносят в графу бланка (отрезок А). Если за сутки выделяется менее столовой ложки (т.е. менее 15 мл), то это оценивают как «мало» и обводят в бланке цифру 1; если выделяется от 1 до 3 столовых ложек (15-45 мл), то это количество («среднее») оценивают цифрой 2; более 3 ложек (т.е. более 45 мл) оценивают как обильное выделение («много»), что соответствует цифре 3. Полученный результат выносят в клетку этого же ряда свободной колонки.
Характер мокроты оценивают следующим образом: слизистая (1), слизисто-гнойная (2), гнойная (3). Результат переносят в соответствующий ряд свободной колонки в отрезке В. В отрезке С фиксируют результаты специальных дополнительных назначений и микроскопических находок.
Количество лейкоцитов определяют, производя подсчет в тонких нативных препаратах при равномерном распределении материала на предметном стекле. Клетки подсчитывают не менее чем в 20 полях зрения (окуляр 7 х, объектив 40 х).
Критерий оценки: до 10 лейкоцитов в поле зрения - мало (1), от 10 до 50 в поле зрения - среднее количество (2), более 50 - много (3). Результат фиксируется по принципу предыдущих.
Количество эритроцитов (микрокровохарканье) как показатель активности воспалительного процесса оценивают по отношению к числу лейкоцитов (на 1000 лейкоцитов). Подсчет ведут в разных местах тонких препаратов; для облегчения можно использовать клавишный счетчик, предназначенный для подсчета лейкоцитарной формулы. Критерии оценки: до 25 эритроцитов на 1000 лейкоцитов - мало (1), от 25 до 50 эритроцитов - среднее количество (2) и более 50 - много (3). Оценивают и фиксируют результат в том же порядке, что и в предыдущих показателях. После этого суммируют цифровые показатели четырех описанных выше компонентов (количество мокроты, ее характер, число лейкоцитов и число эритроцитов) и ставят итог против слова «всего».
Количество альвеолярных макрофагов оценивают при микроскопическом исследовании не менее 2 препаратов. Критерий оценки: единичные в препарате альвеолярные макрофаги - мало (1), единичные скопления из нескольких клеток в поле зрения —среднее количество (2), большие скопления альвеолярных макрофагов - много (3). В противоположность предыдущим показателям число альвеолярных макрофагов вычитают из суммы первых четырех показателей.
Итоговую величину переносят в графический показатель интенсивности воспалительного процесса. Максимальная активность воспаления выражается цифрой П. Уменьшение показателя в процессе терапии говорит об ее эффективности.
II. Степень выраженности аллергического компонента оценивают по количеству эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена. Критерий оценки: эозинофильные лейкоциты единичные в препарате - 0, единичные небольшие скопления в препарате - мало (1), небольшие скопления по всему препарату - среднее количество (2), если основной состав лейкоцитов представлен эозинофильными - много (3); по такому же принципу производят количественную оценку числа кристаллов Шарко-Лейдена.
Научное обоснование алгоритма врачебных назначе ний природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами.
Как уже отмечалось нами ранее, по свидетельству директоров ведущих отечественных НИИ, занимающихся проблемами курортологии (А.Н. Разумов, 2004; Е.Ф. Левицкий, 2005; Н.Г. Истошин, 2007; В.Д. Ос-тапишин, 2007), в ходе плановой диспансеризации различных контин-гентов больных, в т.ч. наблюдающихся по месту жительства в связи с хронической обструктивной легочной болезнью в виде хронических астматических бронхитов (J 44.8 по МКБ-Х), врачами муниципальных ЛПУ слабо задействуются разнообразные физические лечебные факторы рекреационных зон России, используемых ещё в Российской Империи для реабилитации пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. К числу подобных рекреационных зон относится курортная местность Головинка Краснодарского края (Лазаревский район курорта Сочи), расположенная близь устья реки Шахе и названная в честь генерала Е.А. Головина - управляющего Гражданской администрацией на российском Кавказе в I половине XIX века. Уникальные климатические и бальнеологические лечебные факторы рекреационной местности Головинка позволили (по свидетельству действительного члена Русского Географического Императорского общества Ф.П. Доброхотова, 1916) эффективно организовывать лечение больных с заболеваниями легких (нетуберкулезного характера). Рекреационная зона Головинка относится к климату влажных субтропиков. Благодаря выгодному географическому положению курорта (4334 ) высота солнца достигает здесь 70 в июне и 23 в декабре. Наибольшие суммы прямой солнечной радиации земная поверхность здесь получает в июне—июле, а наименьшие — в декабре. Самые высокие цифры напряжения прямой солнечной радиации на перпендикулярную поверхность отмечаются в марте—апреле, летом же напряжение из-за повышения атмосферной влаги, снижающей прозрачность атмосферы, часто ослабевает. Лечебное действие солнечной радиации обуславливается главным образом ультра 90
Методология дозирования процедур гелиотерапии пациентам с профессионально приобретенными хроническими обструктивными бронхитами в теплые, жаркие и прохладные периоды 2003-2007 годов на территории рекреационной зоны Головинка.
Режимы Теплый и жаркий периодыгода (май-октябрь)в биодозах Прохладный период года(ноябрь-февраль) в биодозах(в климатопалатах) начальн. доза максимальн. доза начальн. доза максимальн. доза № 1 (слабого воздействия)№ 2 (умеренно интенсивного воздействия) № 3 (интенсивного воздействия) 0,5 1,01,5 2,0 3,0 4,0 1,0 1,25 1,75 3,0 4,5 5,25
Таблица 20. Часы приема процедур гелиотерапии (по различным режимам воздействия) пациентами с изучаемой патологией (J44.8 по МКБ-Х) в здравницах — базах исследования в 2003-2007годах. ). режимы выбраны в соответствии с конкретными климатическими условиями (температура, влажность воздуха, количество солнечных дней и т.д.) в 2003-2007 годах на курорте Головинка (Лазаревский район Краснодарского края), фиолетовыми лучами, наибольшая интенсивность ультрафиолетового излучения наблюдается при высоте солнца от 40 и выше. В Головинке это соответствует периоду с марта по октябрь, с максимумом в мае— июне. Общая сумма ясных (145) и полуясных (157) дней в году достига ет 302 дня (таблица 18). Обсуждая данные таблицы 18 следует подчеркнуть, что число часов солнечного сияния в рекреационной зоне Голо-винка (1992 часа за год в среднем в период 2003-2007 годов) превысило аналогичный показатель по курорту Сочи, где по данным сочинского Гидрометцентра аналогичный показатель не превышал 1900 часов. Подобное позволило представить собственную методологию дозирования процедур гелиотерапии больным хроническими обструктивными бронхитами в различные климатические периоды года, что представлено в таблицах 19 и 20. Обсуждая данные этих таблиц следует указать, что применение солнечных ванн в рамках представленного исследования проводилось сочетанно с процедурами аэротерапии (как одного из ведущих природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии названного контингента больных ХОБ), когда назначались: теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23 и выше): среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м. (сек) начинать с 15 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения Зх часов при относительной влажности 55% (сухие) или 56-70% (умеренно сухие) индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ=21-22) в виде слабодинамичных (при скорости ветра до 1 м/сек), начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 10 мин., достигая суммарно до 2х часов в день. Названные формы талассолечения на базах исследования комбинировались с особыми режимами питьевой и наружной бальнеотерапии. Так, для названного контингента пациентов использовались воздушно-пузырьковые («жемчужные») общие ванны на основе морской воды, также содержащей ионы брома и йода (t=37-38 С, 15-20 минут N 10, ч/день). Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения (химическая формула по Курлову что в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациентов (взрослым и подросткам от 13 до 17 лет) назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. t=23-25C за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл. за 30 минут до еды и через 2-3 часа после еды. Детям режим приема питьевых процедур оставался таким же, но количество названной минеральной воды (пациентам до 7 лет) уменьшалось втрое, а детям в возрасте 8-12 лет объем питья уменьшался вдвое (по сравнению со взрослыми). Для поддержания диуреза на постоянно высоком уровне в течение суток температуру употребляемой лечебной минеральной воды поднимали до субтермальной (28-36С). Следует подчеркнуть, что Лазаревский район курорта Сочи (Е.В. Иосифова, Ф.И. Головин, 1984) «обладает уникальными (по своим лечебным качествам) хлоридно-гидрокарбонатными натриевыми, борными щелочными природными минеральными водами.
Научные принципы достижения бронхорасширяющего, а также психорелаксирующего и психокорригирующего эффекта авторских схем дозирования морских процедур взрослому и детскому контингенту пациентов здравниц рекреационной зоны Головинка, проходящих восстанови тельное лечение по поводу хронических обструктивных бронхитов
Сформированный и внедренный автором на базах исследования за пятилетний период 2003-2007 годов алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов бронхорасширяющей терапии при санаторной реабилитации в рекреационной зоне Головинка Краснодарского края больных хроническими обструктивными бронхитами, позволил добиться у наблюдаемого контингента военнослужащих и членов их семей, страдающих вышеуказанной патологией легких, позитивной динамики показателей мукоцилиарного клиренса, что представлено в таблице 24. Комментируя данные таблицы 24 следует указать, что у больных хроническими обструктивными бронхитами в мокроте появляется не только значительное число деформированных метаболитов, но и муцинов, что на фоне повышения активности слизеобразующих клеток повышает вязкость мокроты, способствуя нарастанию патологических процессов в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. Предложенная схема санаторной реабилитации названного контингента пациентов в военных здравницах рекреационной зоны Головинка способствовала снижению показателей деформированных белковых метаболитов в мокроте, т.к. уровень молекул средней массы (т.е. количество продуктов деградации белков) после лечения стабилизировался до параметров 1162,1±4,6 мг/л у взрослых и 1158,8±7,3 мг/л у детей (при нормальных значениях МСМ мокроты 1150-1170 мг/л). Одновременно анализ компонентов смешанного белково-мукополисахаридного секрета по методике Т.А. Перцевой и соавт. (2002) выявил, что после лечения в здравницах у наблюдаемого контингента больных нормализовалась активность протеолитической системы мокроты. Так, например, показатели облигатных ингибиторов трипсина (а 1-антитрипсина, а2-макроглобулина), будучи изначально повышенными в группе взрослых пациентов до (соответственно) 2,75±0,08 и 0,42±0,02 мкмоль/с л/г белка и в группе наблюдаемых детей до (соответственно) 2,71 ±0,05 и 0,43±0,03 мкмоль/с л/г белка при выписке из здравниц - баз исследования снизились в первой группе наблюдения до (соответственно) 2,42±0,09 и 0,38±0,01 а во второй группе наблюдения до (соответственно) 84,72±0,13 и 2,40±0,02 при нормальных значениях этих параметров ингибиторной активности мокроты (соответственно) 2,3-2,5 и 0,37-0,39 мкмоль/с л/г белка. При этом показатель общего белка мокроты взрослых пациентов (N=49-51 г/л) после санаторной реабилитации по авторским схемам задействования физических факторов рекреационной зоны Головинка также снизился с уровня 72,23±0,16 г/л до 49,85±0,20 г/л, а у детей с 72,19±0,11 г/л (изначально) до 49,43±0,14 г/л, т.е. пришёл в норму. Последнее коррелирует с показа телями уровня МСМ в сыворотке крови наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 25. Комментируя данные таблицы 25 следует указать, что мукоцилиарная дисфункция у больных хроническими обструктивными бронхитами впрямую связана с вязкостью и эластичностью бронхиального секрета, когда воспалительный процесс в бронхах приводит в дискоординации деятельности реснитчатого эпителия, замедляя его колебания, что в конечном счете увеличивает вязкость мокроты и концентрацию бокаловидных клеток в бронхиальном секрете. Это подтверждается полученными нами экспериментальными данными, когда до лечения в здравницах патологическое повышение вязкости бронхиального секрета у наблюдаемых больных состояло в прямой корреляционной зависимости с двукратным (против нормы) увеличением концентрации указанных бокаловидных клеток (320,6±11,4 в 1 мл бронхиального секрета у взрослых и 339,7±21,2 с 1 мл бронхиального секрета у детей). Однако при выписке из санаториев рекреационной зоны Головинка у детей названный показатель снизился до 129,8±13,6 в 1 мл бронхиального секрета, а у взрослых до 127,4±15,5. К тому же уровень молекул средней массы в сыворотке крови этих пациентов также нормализовался, что объективно свидетельствовало о снижении уровня эндогенной интоксикации и восстановлении мукоцилиарного клиренса у наблюдаемых пациентов. Названное коррелировало с показателями функции внешнего дыхания и обратимостью обструкции в постсанаторном периоде у изучаемых пациентов, что представлено в таблице 26. Как свидетельствуют данные этой таблицы, прирост ОФВ] в мл при пробах с ингаляционными бронходилататорами (в т.ч. с антихолинерги-ческими препаратами типа ипратропиума бромида) в постсанаторном периоде у пациентов первой группы наблюдения (взрослые и подростки) составлял 17,1%, а у детей - 16,9%. При этом следует понимать, что такой показатель бронходилатационного ответа в виде прироста ОФВ! более, чем на 15% от исходного принято характеризовать как обратимую обструкцию. Указанное взаимосвязано с полученной коррекцией клинических проявлений дыхательной недостаточности у изучаемых больных, когда на фоне существенного уменьшения тяжести одышки (по шкале Борга) показатель оксигенации крови в покое (SaC 2 при N 88%) после завершения полного курса восстановительной терапии в здравницах возрастал в первой группе наблюдения до 94%, а во второй - до 92%, т.е. нормализовался. При этом парциальное напряжение кислорода крови (РаСЬ), изначально сниженное до 51-54 мм рт.ст. (при N 60 мм рт.ст.), также возрастало до 64-69 мм рт.ст. в обеих группах наблюдения, а пиковая скорость выдоха ПСВ (изначально сниженная до 62,5±1,4 мл при N=90-92 мл) нормализовалась до значений 91,5±0,3 мл.
