Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Заболевания нижних мочевыводяших путей. Современное состояние проблемы 14
1.1.1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, как причина дизурии и инфравсзикальной обструкции 14
1.1.2. Гиперактивный мочевой пузырь как причина нарушений мочеиспускания 18
1.1.3. Посттравматичеекис стриктуры уретры как причина дизурии и инфравезикальной обструкции 23
1.2. Кровеносное микроциркуляторное русло нижних мочевыводящих путей 33
1.2.1. Особенности строения микроциркуляторного русла мочевого пузыря 38
1.2.2. Особенности строения микроциркуляторного русла уретры 39
1.2.3. Микроциркуляторные изменения мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции и детрузорной гиперактивности 40
1.3. Основные методы оценки микроциркуляции 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных 48
2.1.1. Результаты обследования больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы И ст 52
2.1.2. Результаты обследования больных с гиперактивиым мочевым пузырем 62
2.1.3.Результаты обследования больных со стриктурами уретры 72
2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия - метод неинвазивной оценки состояния микроциркуляции: 89
2.3. Моделирование заболеваний нижних- мочевыводящих путей и методы экспериментальных исследований 100
2.3.1. Моделирование инфравезикальной обструкции 100
2.3.2. Моделирование детрузорной гиперактивности 101
2.3.3. Моделирование стриктуры уретры и уретроанастомоза 102
2.4. Характеристика медикаментозных препаратов 104
2.5. Статистические методы обработки результатов 111
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 113
3.1. Динамика морфологических и микроциркуляторных изменений мочевого пузыря при моделировании инфравезикальной обструкции у крыс 113
3.2. Динамика морфологических и микроциркуляторных изменений при моделировании детрузорной гиперактивности у кроликов 119
3.3. Динамика морфологических и микроциркуляторных изменений при моделировании стриктуры уретры и уретроанастомоза у кроликов 132
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с заболеваниями нижних мочевьшодящих путей 149
4.1. Результаты лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II стадии 149
4.2. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем 159
4.3. Результаты лечения больных со стриктурами уретры 175
4-3.1. Результаты лечения больных с протяженными стриктурами уретры 175
4.3.2. Результаты лечения больных с непротяженными стриктурами 186
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, как причина дизурии и инфравсзикальной обструкции
- Результаты обследования больных с гиперактивиым мочевым пузырем
- Динамика морфологических и микроциркуляторных изменений при моделировании детрузорной гиперактивности у кроликов
- Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Заболевания нижних мочевыводящих путей занимают значительное место в структуре урологической заболеваемости [6, 8, 10. 30]. Так, по данным Н.А. Лопаткина до*35% всех урологических больных в той или иной степени страдают симптомами нижних мочевых путей [69, 71].
Наиболее часто встречающимся- заболеванием мочеполовой сферы, вызывающим- инфравезикальную обструкцию является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ является самым распространенным доброкачественным новообразованием у мужчин старшего возраста. Заболевание проявляется уже в возрасте 50-60 лет [6, 30, 82, 212]. К 60:годам от. 13 до 50%.мужчин страдают этим заболеванием, а к 90-летнему возрасту примерно* у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные ДП ЇЖ [30], В среднем., у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, а у 25% больных развиваются клинические симптомы, требующие лечения. Демографические исследования ВОЗ свидетельствуют о старении населения планеты, причем рост числа мужчин и женщин старше 60 лет существенно опережает рост численности населения в целом [6]. Указанная закономерность характерна и для нашей страны [18].
В настоящее время широко обсуждаются показания для оперативного лечения ДГПЖ. Ряд авторов склоняется к консервативной тактике ведения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, используя для лечения лекарственные препараты: ингибиторы 5а-рсдуктазы и al-адреноблокаторы [7, 71, 72, 212]. Другие же склоняются в пользу оперативного лечения [87], Многообразие предлагаемых способов и методов медикаментозного и хирургического (включая малоиивазивные) воздействия на гиперплазированную ткань предстательной железы, бесспорно свидетельствуют об отсутствии совершенного метода и актуальности данного вопроса.
Другим широко распространенным заболеванием нижних мочевыводящих путей является гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Общая распространенность симптомов ГАМП составляет 12-22%. По« данным Международного общества по удержанию мочи ГАМП страдают от 50-до 100 млн. человек. В странах Европы ГАМП встречается у \6,6% населения в возрасте старше 40 лет [180, 246]. Количество пациентов с ГАМП в США, не получающих лечение, составляет 71% [238]. В России императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин [109]. В молодом возрасте ГАМП чаще встречается у женщин, в- возрасте старше 60 лет преобладают мужчины [246, 248]. По данным Мазо Е.Б. и Кривобородова Г.Г.. наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60лет чегко прослеживается-тсиденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [81]. С возрастом частота ГАМП увеличивается до 20% [58, 113, 116, 150, 207, 234, 242]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГАМП - весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных [113,149,189,205, 218].
Применение различных методов медикаментозного лечения ГАМП зачастую приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а порой просто не эффективно. Кроме того, в большинстве своём они носят паллиативный характер [125, 158, 222, 233, 236, 247, 251]. Методы хирургического лечения гиперактивного мочевого пузыря (селективный крестцовый крионейролизис, брахитерапия крестцовых нервов, миэктомия, энтероцистопластика, дорзальная ризотомия и т.д.) весьма травматичны и не безопасны, либо дороги [152, 153].
Среди повреждений органов нижних отделов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место [21, 31, 37, 46, 56, 76, 90, 100, 118, 136, 155]. Одним из тяжелых осложнений последствий травмы уретры, влекущим за собой длительную утрату
7 трудоспособности, а нередко и инвалидность больного, является ее рубцовое сужение. Больные с посттравматичесісими стриктурами уретры нуждаются в. длительном специализированном лечении, сложных эндоскопических и реконструктивно-восстановител ьыых операциях. Применение нерациональных методов лечения приводит к развитию осложнений и рецидивов, что в дальнейшем затрудняет мероприятия по восстановлению проходимости^ уретры. Успех любой- операции на уретре зависит от оптимального выбора метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложности стриктуры, техники выполнения операции, послеоперационного ведения больного, также от общего состояния организма^ наличия сопутствующих заболеваний и осложнений [111,225].
Для; устранения: причин неудач, и с целью повышения эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами уретры возникает необходимость изучения- и решения вопросов выбора хирургического метода при операциях по поводу протяженных и иепротяженных стриктур бульбозного и пенильного отделов уретры, усовершенствование способа формирования уретрального анастомоза, методики проведения эндоскопических пособий, тактики послеоперационного ведения больных.
В последнее десятилетие внимание клиницистов привлекают вопросы изучения особенностей строения и функции микроциркуляториого русла, на уровне которого протекают обменные процессы в тканях и органах, формируются компенсаторно-приспособительные механизмы для регуляции кровотока [2, 20, 28, 53, 64, 91, 97, 123, 130, 186, 195, 254]. Нарушения микроциркуляции лежат в основе патогенеза любого заболевания, так как микроциркуляторная система в первую очередь реагирует па воздействие патогенного фактора [14, 34, 29, 52, 92, 95, 124, 127, 141, 187, 188, 255]. "Несмотря на достаточное количество работ, посвященных изучению микрососудистого русла мочевого пузыря и уретры [33, 42, 61,91, 92, 94,96, 130, 229] в литературе до сих пор недостаточно освещены вопросы
8 морфометрии компонентов микроциркуляции нижних мочевыводящих путей в норме и при различных урологических заболеваниях. Отсутствие методических приемов оценки тканевого, кровотока до последнего времени затрудняло изучение микроциркуляции в эксперименте, и особенно в. клинике.
Таким образом, анализ современных литературных данных показал, что в настоящее время для практической урологии- вопросы лечения пациентов с заболеваниями нижних мочевыводящих путей остаютеявесьма актуальными. Бесспорным фактом является большое количество неудовлетворительных результатов медикаментозной терапии; высокие частота осложнений и риск развития рецидивов заболеваний после хирургического и (или) малоинвазивного эндоскопического лечения. Фундаментальные исследования морфологических- закономерностей. кровеносного микроциркуляторного русла и- патофизиологических процессов, лежащих в основе нарушения микроциркуляции нижних мочевыводящих путей, на наш взгляд, представляются весьма перспективными с точки зрения подбора патогенетически обоснованной терапии. Требуется дальнейший поиск и разработка малоинвазивных методов прижизненной оценки состояние микроциркуляции органа в зависимости от вида и способа лечения. Требуют своего решения и вопросы тактики послеоперационного ведения этой категории больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Улучшение результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с заболеваниями нижних мочевыводящих путей с учетом оценки компенсаторно-приспособительных преобразований микроциркуляторного русла и коррекцией нарушений микроциркуляции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить закономерности развития- микроциркуляторных и морфологических изменений мочевого пузыря при инфравезнкалыюй обструкции и детрузорной гиперактивности в эксперименте.
Изучить закономерности развития микроциркуляторных и морфологических изменений уретры при формировании стриктуры и анастомоза уретры в эксперименте.
Оценить характер микроциркуляторных и морфологических изменений в мочевом пузыре при различных видах и способах лечения детрузорной гиперактивиости в эксперименте.
Оценить характер микроциркуляторных и морфологических изменений в уретре при различных- видах и способах лечения стриктур уретры в эксперименте. Є помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре и- сравнить результаты различных способов комбинированного лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст.
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре и сравнить результаты различных способов комбинированного лечения больных с детрузорной гинерактивностью.
На основании оценки микроциркуляторных изменений в уретре определить показания для выбора оптимальной зоны резекции уретры при реконструктивных операциях и определить показания для выполнения внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах уретры.
С помощью лазерной доплеровской флоуметрии оценить характер микроциркуляторных изменений в уретре и сравнить результаты различных видов оперативного лечения больных со стриктурами уретры.
10 НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Оценен характер микроциркуляторных нарушений мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний аижних мочевьшодящих путей в эксперименте. Выявлена взаимосвязь между микроциркуляториыми и морфологическими изменениями.
Оценена динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря и уретры при- различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей. Выявлена взаимосвязь между характером и степенью микроциркуляторных расстройств, частотой развития рецидивов заболевания и результатами лечения.
Определены показания для выбора оптимальной зоны резекции уретры при реконструктивных операциях у больных со стриктурами уретры.
Определены показания для выполнения внутренней оптической уретротомии с учетом особенностей микроциркуляцни в патологически измененной уретре.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ,
Изучены закономерности развития морфологических изменений мочевого пузыря и уретры при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей в эксперименте.
С помощью лазерной доплеровской флоуметрии изучены закономерности развития нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей в эксперименте и клинике.
Разработан алгоритм диагностики состояния микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей.
Для улучшения результатов лечения и снижения частоты развития рецидивов заболевания разработаны методы коррекции нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
При- моделировании инфравезикальной^ обструкции и детрузорной гиперактивііостиів эксперименте микроциркуляториые.изменения в мочевом пузыре характеризуются: спастико-атонической: и застойной формой: нарушения микроциркуляции, что обусловлено микроцйркуляторным стазом я», дисфункциональной дилатацией микрососудов; вследствие фиброзных изменений подслизистого и гипертрофией мышечного; слоя мочевого пузыря.
При моделировании* Лэетроанастомоза, и? стриктуры уретры в эксперименте микроциркуляторные расстройства ; в- зоне наибольших патологических изменений" характеризуются' застойной формой нарушения микроциркуляции';- что: обусловлено; замещением-: нормальной ткани уретры грубоволокштстой соединительной-тканью, отличающейся низким, уровнем капиллярной перфузии; "'.:'-;.
Трансуретральнаяч резекция; у больных с: доброкачественной гиперплазией' предстательной- железы. 1Ь ст. приводит к частичному восстановлению капиллярного, кровообращения мочевого пузыря; При этом микроциркуляторные изменения мочевого- пузыря соответствуют спстико-атонігческой форме нарушения микроциркуляции.
Трансуретральная резекция, сочетанная- с терапией' а*-адрепоблокаторами у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. приводит- к-' более раннему и полному восстановлению капиллярного кровообращения мочевого пузыря. При этом микроциркуляторные изменения мочевого пузыря соответствуют спастической форме нарушения микро циркуляции.
Медикаментозная терапия пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы II ст. ссі-адреноблокаторами не .приводит к значимому изменению микроциркуляции. Микроциркуляторные изменения мочевого пузыря соответствуют застойной форме нарушения микроциркуляции:
Денервация. детрузора ботуллиническим нейротоксином А и медикаментозная терапия-;- FAMD антйХОЛйнэргичеекими препаратами не приводит к значимому восстановлению капиллярной^перфузии. При этом застойная форма нарушения: микроциркуляции мочевого пузыря сохраняется.
Применение у пациентов с ГАМГЇ традиционной медикаментозной терапии^. сочетанной- с пентоксифштлином, способствует более раннему и * полному восстановлению микроциркуляции.. При- этом амплитудно-частотный1 спектр характеризуется умеренным спазмом артериол и веиул и соответствует спастическому типу нарушения микроциркуляции.
Использование у пациентов со- стриктурами- и облитерациями- уретры тканевого.латексного клея и индол-З-карбииолаи эаигаллокааехин-3-галлата приводит .к микроциркуляторным изменениям, соответствующим спастическому типу нарушения микроциркуляции:
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ЯРАКТИКУ.
Алгоритм диагностики- состояния микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при заболеваниях нижних мочевыводящих путей внедрен в практик)' урологических отделений: республиканской клинической больницы им. Г.1". Куватова. больницы скорой медицинской помощи № 22 г. Уфы. Методы коррекции нарушений микроциркуляции мочевого пузыря и уретры при различных способах комбинированного лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей внедрены в практику урологических отделений: республиканской клинической больницы им. Г.Г, Куватова, больницы скорой медицинской помощи № 22, городской клинической больницы .N» Е г. Уфы, городской клинической больницы №1 г. Стсрлитамака, центральной городской больницы, г. Нефтекамска, центральной районной больницы г. Туймазы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИЇІО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному распитию.
ПУБЛИКАЦИИ.
По материалам диссертации опубликовано-59 печатных работ, в том числе 16 - в изданиях, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Основные результаты диссертационного исследования доложены на заседании республиканского отделения РОУ (Уфа, 2007, 2008, 2009, 2010), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии н, урологии» (РЛЦ Абзаково, 2007, 2009), Ш конгрессе РООУ (Москва 2008), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (протокол № 156 от 02.10.2010г.), заседании научно-координационного совета ФГУ «НИИ урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол №16 от 11.11.2010г.)
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Работа изложена на 240 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и ш^ктчесші*. і^шетдапргіві. Дрссвф&ш№ ишдюслдораваш. 1Д2. тлбидаушй. ч,
81 рисунком. Указатель литературы включает 255 источников, из которых
148 - отечественных, 107 - зарубежных.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, как причина дизурии и инфравсзикальной обструкции
Ирритативные симптомы (симптомы накопления) обусловлены изменениями функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря и гиперактивностью арадренорецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. К ирритативным симптомам относятся ноктурия, учащенное мочеиспускание малыми порциями, болезненное мочеиспускание, повелительные (императивные) позывы к мочеиспусканию.
К обструктивной группе симптомов (симптомы опорожнения) относят затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание вялой струей, увеличение времени мочеиспускания, і іеобходимость повышения виутрибрюшного давления при мочеиспускании, подтекание мочи по каплям после акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, парадоксальную ишурию. Симптомы опорожнения связаны со сдавпением уретры гиперплазированной тканью предстательной железы, т.е. инфравезикальной обструкцией.
Параллели между размерами (объемом, массой) предстательной железы и выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы нет.
Течение ДГГОК чревато многочисленными осложнениями. Острая задержка мочеиспускания может наблюдаться на всех стадиях заболевания. В развитии острой задержки мочеиспускания при ДГПЖ важная роль принадлежит нейродинамическому фактору, обусловленному активизацией симпатической нервной системы. Гематурия наблюдается в 15 - 18% случаев [30, 82], в 8% случаев кровотечение из мочевого пузыря может быть единственным симптомом заболевания. Вторичные камни мочевого пузыря сопутствуют доброкачественной гиперплазии предстательной железы в 3,6 -6,0% случаев. Хронический пиелонефрит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдается в 50 - 90% случаев [22, 156]. Предпосылками к развитию этого осложнения и значительно ухудшающего течение заболевания является нарушение уродинамики верхних и нижних мочевых путей, а также инфекцию мочеполовой сферы (бактериурия). Хронический цистит наблюдается у 51 -61% амбулаторных и 85 - 92 % стационарных больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Хронический- простатит при доброкачественной гиперплазии предстательной железы встречается по лабораторным данным в 73%, по операционным данным составляет - 55,5%, а по секционным 70% (Шафер В.М., 1990). Неспецифическое воспаление придатка яичка, реже яичка может возникнуть при гематогенном и лимфогенном пути проникновения инфекции из регионарных лимфоузлов. Хроническая почечная недостаточность встречается» у 13,6% больных ДГПЖ, при этом риск послеоперационных осложнений возрастает до 25%, а послеоперационная летальность в 6 раз. По данным А.В. Люлько и соавт. (1984), ХПН при доброкачественной гиперплазии предстательной железы I стадии наблюдается у 18% , во II стадии осложняет течение болезни 74%, причем у 11 % уже-терминальная стадия; В ТП стадии ХПН у 100% больных, и интермитирующая наблюдается у 63%, а терминальная - у 25% больных.
Совокупность методов лечения ДГПЖ, находящих в настоящее время применение в клинической практике, может быть представлена следующей классификацией. I. Медикаментозная терапия. II. Малойнвазивные нехирургические (альтернативные) методы лечения. Ш. Хирургические методы лечения. Согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ДГГОК (1997) абсолютными показаниями к. оперативному лечению являются: задержка мочеиспускания повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ камни мочевого пузыря повторная инфекция мочевых путей, вследствие ДГПЖ большой дивертикул мочевого пузыря. Неудовлетворительные результаты медикаментозной терапии пациентов с ДГПЖ наблюдаются в-30% случаев [7, 1 8; 71,72, 212]. 21% больных ДГПЖ не удовлетворены результатами оперативного лечения [74, 77]. 24% пациентов; перенесшихтрансуретральную.резекциюпредстательной железы, отмечают возникновение новых расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде [75, 85, 86, 98, 128]. Разнообразие предлагаемых современных подходов и способов медикаментозного и , хирургического лечения ДГПЖ, бесспорно, свидетельствует об отсутствии совершенного метода лечения этого заболевания. Большое количество неудовлетворительных результатов медикаментозной терапии пациентов с ДГПЖ, не всегда эффективные и не лишенные осложнений- различные способы, малоинвази вного эндоскопического - лечения требуют усовершенствования тактики послеоперационного ведения больных с ДГПЖ, позволяющей снизить количество послеоперационных осложнений и частоту рецидива заболевания.
Результаты обследования больных с гиперактивиым мочевым пузырем
Исследования;микроциркуляции методом ЛДФ в сравниваемых группах выявили значимые: изменения тканевого:" кровотока мочевого пузыря и-уретры с нарушением/ми кфоциркуляции- от спастико-атонической . до .. стазичёскои формы; : Мйкроциркуляторные: изменения мочевого пузыря объяснимы тканевой; гипоксией с. нарушением- транскапиллярного обмена. вследствие-перерастяжения" мочевого пузыря» при ДШТЖ. II. CTJ И ишемии органа приі FAMTK Мйкроциркуляторные измененияч уретры обусловлены формированием: в- периуретральн ом- пространстве. ив. области наибольших. пагюлогичсскиХ .измененийуретрЫ Грубоволокнистой.соединительной ткани, отличающейся низким: уровнем капиллярной-перфузии.
Физический принцип метода основан-: на-использовании допплеровского; эффекта:. Суть- эффекта; состоит. в: изменении; частотной характеристики; лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов:[50].
Обычно; в приборах для ЛДФ в; качестве зондирующего сигнала используется излучение- монохроматического гелий-неонового лазера, работающего на длине волны от 0,63 до 0;78 мкм [49]..
Лазерная допплеровская флоуметрия- является современным методом неинвазйвной опенки состояния микроциркуляции, основанным, на изменении частотных характеристик лазерного луча,, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь -эритроцитов,
Доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного сигнала в приборах, реализующих, метод ЛДФ, осуществляются,, как правило, с помощью световодного зонда состоящего из трех световодных волокон. Одно световодное волокно используется, для, передачи зондирующего излучения, а. два- других - являются приемными, по которым отраженное
В зависимости от- задач исследования микроциркуляции крови применяются лазерные источники мощностью 1-2 мВт. излучающие в диапазоне от зеленой до- ближней инфракрасной длины волны. Глубина зондирующего слоя зависит от длины волны: чем короче длина волны, тем тоньше слой. Это обстоятельство объясняется различным поглощением излучения в биологических тканях молекулами меланина, гемоглобина, бета-каротина и билирубина.
Поглощение излучения молекулами гемоглобина является наиболее значительным для коротковолнового излучения - это приводит к уменьшению величины детектируемого рассеянного излучения. Для указанного диапазона от зеленой до инфракрасной длины волны толщина зондируемого слоя ткани может составлять от 0,5 до 2 мм (Anderson R.R., 1981).
Следует различать понятия толщины зондирующего слоя и глубины проникновения излучения в ткань. Толщина зондирующего слоя определяется исходя из условия наибольшей величины интенсивности отраженного излучения по направлению к приемнику, причем интенсивность зондирующего излучения выбирается низкая, чтобы не вызвать стимуляцию микроциркуляции крови. Максимальная интенсивность отраженного назад излучения определяется условием первичного однократного рассеяния фотона на эритроците. При следующем вторичном рассеянии интенсивность отраженного излучения в десять раз слабее по сравнению с интенсивностью первичного акта рассеяния. Поэтому результаты вторичного рассеяния не вносят существенный вклад в отраженный сигнал. артериолы капилляры венулы
Глубина проникновения излучения в ткань определяется поглощением и рассеянием вперед от лазерного источника. Когда излучение распространяется в биологической ткани, только незначительная часть (около 3-7%) отражается назад. Наибольшая величина мощности излучения частично поглощается или рассеивается вперед в соответствии с законом Дебая-Релея. Объем зондируемой ткани в методе ЛДФ определяется геометрией и оптическими параметрами световодного зонда и составляет, как правило, около 1-3 мм для излучения в красной видимой области спектра. В этом объеме эритроциты движутся с разными линейными скоростями: от 0,68 до 3,87 мм/с в артериолах, от 0,1 до 0,6 мм/с в капиллярах и от 0,32 до 1,21 мм/с в венулах (рис.2.25.) Число эритроцитов в объеме 1 мм" может достигать несколько десятков тысяч. Анализ результатов исследования микроциркуляции в области
наибольших патологических изменений уретры у больных с протяженными стриктурами уретры показал снижение показателей микроциркуляции до критического уровня перфузии, что сопровождается падением амплитуды и частоты флаксмоций и соответствует застойному тішу нарушения микроциркуляции. По мере отдаления от очага наибольшего поражения показатели микроциркуляции стремятся к нормальным значениям, однако в большинстве случаев мы не выявили нормальных значений микроциркуляции в 1 см от зоны наибольших патологических изменений (табл. 2.24.)
Динамика морфологических и микроциркуляторных изменений при моделировании детрузорной гиперактивности у кроликов
С целью создания экспериментальной модели уретро-уретроанаетомоза было использовано 72 кролика - самца рода «Шиншилла» весом 2200 - 2500 ір. Животные были разделены на 3 группы. В первой группе (п=24), животным накладывали уретро-уретроанастомоз; во-второй (п 24) - при наложений yperpo-уретроанастомоза концы уретры-обрабатывали тканевым латексньгм; клеем; в третьей (п=24). — после наложения уретро-уретроанастомоза с использованием тканевого латексного клея животным в. пищевой рацион вводили, индол-3-карбинол в дозе 30 мг\сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в-дозе 10 мгЛсутки в течение 1 месяца. Дозы препарата рассчитывались из рекомендуемых терапевтических на килограмм массы животного.
Животных выводили из эксперимента.на 14 и 28 сутки по 12 кроликов в каждой группе. Летальных исходов в. группах не наблюдалось. Зону анастомоза и прилежащую уретру в указанные сроки подвері али макроскопической- оценке, лазерной допплеровской флоумстрии, а в дальнейшем гистологическому исследованию;
G помощью- лазерной- доплерозской флоуметрии И ГИСТОЛОГИЧЄСКИХ исследований мы оценили микроциркуляторные и морфологические изменения в зоне наложения уретроанастомоза, оценили влияние латексного тканевого клея и индол-3-карбинола и: эпигаллокатехин-3-галлата на процессы альтераций и репарации в зоне уретро-уретроаиастомоза.
С целью создания экспериментальной модели стриктуры уретры было использовано 48 кроликов - самцов рода «Шиншилла» весом 2200 - 2500 гр. Животные были разделены на 2 группы. Стриктура уретры в обеих экспериментальных группах моделировалась по Кирпатовскому В.И. [44]. Во второй группе (п=24) после моделирования стриктуры уретры в пищевой рацион животных ввели индол-3-карбинол в дозе 30 мг\сутки и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 10 мг\сутки в течение ] месяца. В дальнейшем в обеих экспериментальных группах выполнялись исследования микроциркуляции и морфологические исследования.
Животных выводили из эксперимента на 10,20 и 30 сутки по 8 кроликов в каждой группе. Летальных исходов в группах не наблюдалось. Зону наибольших патологических изменений уретры в указанные сроки подвергали макроскопической оценке, лазерной доппдеровсгсой флоуметрии, а в дальнейшем - гистологическому исследованию.
С помощью лазерной донлеровской флоуметрии и гистологических исследований мы оценили микроциркуляторные и морфологические изменения в зоне наибольших патологических изменений и прилежащей уретре, оценили влияние индол-3-карбинола и эпигагглокатехин-3-галлата на процессы репарации в зоне патологических изменений уретры.
Характеристика медикаментозных препаратов. Характеристика индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.
Препарат был разработан в НИИ Молекулярной Медицины при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. В состав препарата входят активные субстанции индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, являющиеся негормональными веществами природного происхождения. Индол-3-карбинол - активная молекула, выделенная в чистом виде из брокколи, эпигаллокатехин-3-галлат - биологически активное вещество, экстрагированное из листьев зеленого чая.
Данное вещество - средство нового поколения, в основе которого лежит комплексное воздействие на широкий спектр биологических процессов. Кроме блокирования андроген - и эстрогензависимого путей активации пролиферации, препарат ингибирует гормоннезависимую пролиферацию, индуцирует апоптоз трансформированных клеток, снижает уровень сосудистого фактора роста и активность его рецептора [165].
На различных моделях in-vitro и in-vivo было доказано возникающее под действием индол-3-карбинола угнетение активности андрогеновых [151, 165, 172, 197] и эстрогеновых рецепторов [198, 199], играющих важную роль в патогенезе ДГГТЖ. Также неоднократно отмечалось, что молекулы индол-3-карбинола и эгшгаллокатехин-3-галлата обладают способностью ингибировать пролиферативные каскады, запускаемые ростовыми факторами и цитокинами [J 69], что-влияет на процессы альтерации и репарации [172].
Доказана и патогенетически обоснована, эффективность индол-3-карбинола и эпшишюкатехин-З-галлата в лечении аденомы предстательной железы в Центре простатолоґии РАЕН-(г. Санкт-Петербург), где препарат использовав у 35 пациентов в. ходе четырехмесячного исследования. Полученные данные свидетельствуют об уменьшении выраженности субъективных симптомов заболевания, уменьшение объема остаточной мочи, увеличение максимальной" и- средней скорости мочеиспускания, а также улучшение качества жизни пациентов. Было зарегистрировано улучшение всех параметров акта мочеиспускания. Препарат хорошо переносился больными, побочные эффекты наблюдались в 5,7% случаев, все явления были слабо выражены, не потребовали- отмены препарата и исчезли самостоятельно.
Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем
На 20 сутки от начала эксперимента во II группе наблюдается значимый рост показателей микроциркуляции (табл. 3.18.) Исследование микроциркуляторного русла во второй группе на 30 сутки от начала эксперимента выявило рост уровня перфузии до субнормальных значений, при этом амплитудно-частотный спектр характеризовался спастическим типом нарушения микроциркуляции (табл. 3.18.)
Представленные в данном разделе результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что при формировании стриктуры уретры в эксперименте наблюдаются выраженные морфологические изменения, характеризующиеся развитием в зоне альтерации грубоволокнистой соединительной ткани, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии, что, в свою очередь, создает предпосылки для активации факторов коллагеноза с развитием спонгиофиброза, периваскулярного фиброза и сужением просвета капилляров. Исследование микроциркуляции уретры зоне альтерации выявляет ухудшение капиллярного кровообращения вплоть до снижения перфузии крони до критически низкого уровня с развитием микроциркуляторных нарушении по застойному типу,
Таким образом, динамика микроциркуляторных изменений уретры в зоне патологических изменений соответствует морфологическим изменениям, полученным нами при изучении экспериментальных препаратов. А применение в послеоперационном периоде у экспериментальных животных индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляторных расстройств с формированием в зоне патологических изменений уретры нежноволокнистой соединительной ткани, отличающейся достаточным уровнем перфузии крови в капиллярном звене микроциркуляторного русла. Амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока в этом случае характеризуется спастической формой нарушения микроциркуляции.
Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что результаты морфологических исследований при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей кореллируют с исследованиями микроциркуляции и подтверждают теорию тканевой гипоксии и ишемии мочевого пузыря при ДГПЖ я ГАМП и теорию фиброзирования патологически измененной уретры при стриктурах, что в определенной степени позволяет нам экстраполировать полученные данные в клинические исследования с целью изменения подходов к комбинированному лечению заболеваний нижних мочевыводящих путей и усовершенствования методов послеоперационного ведения больных.
Результаты трансуретральной резекции предстательной железы у больных с ДГПЖ П стадии. I группа предствлена 49 пациентами с ДГПЖ II ст., которым выполнена трансуретралъная резекция (ТУР) простаты. Сроки наблюдения составили 6 месяцев.
Оперативное лечение проводилось под перидуральной анестезией после непродолжительной предоперационной подготовки, направленной на купирование воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях и кардиотропной терапии,
Оперативное лечение начиналось с ЛДФ-метрии, выполняемой во время цистоскопии. Параметры микроциркуляции оценивались с 4 точек мочевого пузыря: задней стенки, левой стенки, правой стенки, зоны треугольника Льсто. Далее выполнялась ТУР предстательной железы по Барнесс. Всем больным была выполнена интраоперационная аитибио тиконрофилактика фторхинолонам и.
