Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения Заболеваемость ЖКБ стала проявляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин [Максимов В А с соавт, 1997, Мараховский Ю X , 2003, Решетников О В , 2004, Shirmer В D et al, 2005] Распространенность ЖКБ в европейских странах составляет в среднем 18 5%, наиболее высока она в Швеции - 38%, во Франции — 22%, в Англии - 17%, в США - 9-24% [Лазебник Л Б с соавт, 2004, Sherman S et al, 2001, Nilsson E et al, 2005, Shirmer В D et al, 2005] В России согласно статистическим данным желчные камни обнаружены у 5-25% населения Причем, в возрасте от 40 до 45 лет распространенность ЖКБ составляет 22% у женщин и 3% у мужчин, в возрасте от 50 до 60 лет - 20% у женщин и 14% у мужчин, от 60 до 65 лет - 34% у женщин и 10% у мужчин По данным аутопсий в г Москве ЖКБ выявлена у 20% женщин и 30% мужчин в возрасте от 40 до 45 лет [Чернышев А Л с соавт , 1998]
По данным департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность - 2985 человек на 100 000 населения [Лазебник Л Б с соавт , 2004] Распространенность заболеваний желчевыводящих путей, в том числе ЖКБ, в г Иркутске по данным Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области в 2003 г составила 2463 человек на 100 000 населения, заболеваемость - 591 человек на 100 000 населения
Свойственное болезням ЖВП разнообразие клинических проявлений, длительность течения, затяжные обострения обусловливают частую обращаемость больных за медицинской помощью Значение данной патологии определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, в связи с частым ее выявлением в наиболее трудоспособном возрасте и высокими показателями нетрудоспособности [Тимербулатов В М с соавт, 2002, Шерлок Ш , Дули Дж , 2002, Маев И В , 2003, Максимов В А, 2004] Ранняя диагностика и лечение патологии желчевыводящей системы имеет большое клиническое значение из-за трансформации функциональных нарушений в желчевыводящей системе в органическую патологию - дисфункция желчного пузыря —> хронический холецистит —> хронический холецистит с билиарным сладжем —> хронический калькулезный холецистит, что происходит в результате нарушения коллоидной стабильности желчи и присоединения воспалительного процесса [Скуя Н А , 1984, Ильченко А А , 2002, Галкин В А , 2003] Интерес к проблеме объясняется также частым вовлечением в процесс смежных органов (печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки) и возникновением различных осложнений [Агафонова Н А, 2002, Ильченко А А , 2002, 2003, Saraswat V A et al, 2004, Liu С L , 2005, Venneman N G et al , 2005, Vetrhus M et al, 2005] Болезни желчевыводящих путей часто приводят к развитию реактивного гепатита [Подымова С
Д , 1993, Пасиешвили Л М с соавт, 2003, Ильченко А А , 2005, Geraghty J M,GoldinR D, 1994]
Лапароскопическая холецистэктомия считается «золотым» стандартом в лечении хронического калькулезного холецистита [Бурков С Г , 2004] Отсутствие желчного пузыря приводит к возникновению функциональной желчной гипертензии и расширению общего печеночного и желчного протока [Зубовский Г А , 1988, Barthet М et al , 1995] У части пациентов это сопровождается прогрессированием хронического панкреатита, дисфункции сфинктера Од-ди и дуодено-гастрального рефлкжса [Шерлок Ш, Дули Дж, 2002 Ильченко А А , 2006, Portincasa Р et al, 1997]
Показано, что пусковым моментом различных заболеваний гепатобили-арной зоны может быть нарушение абсорбционно-концентрацпонной и эва-куаторной функций желчного ігузьіря [Тюргомин Я Л , 2000, Ильченко А А , 2004, Corradini S G , 1998, 2000, 2001, Dowlmg R Н , 2000]
Несмотря на имеющиеся успехи в изучении хронического холецистита, патогенез его недостаточно ясен Как следствие - длительность сроков консервативного лечения (от 2-х до 4-х недель), отсутствие патогенетических методов лечения и профилактики, рост количества больных хроническим каль-кулезным холециститом
Цель:
Выявить закономерности развития функциональных, метаболических, иммунологических и морфологических нарушений при заболеваниях желче-выводяших путей и разработать патогенетически обоснованный метод их коррекции
Задачи:
Установить особенности функциональных изменений в гепатооилпарной системе и печеночного кровотока у больных с заболеваниями желчевыро-дящих путей
Изучить закономерности изменений уровня липидов в сыворогке крови и изменения в системе глутатиона в плазме и эритроцитах у больных с заболеваниями желчевыводящих путей
Определить особенности иммунологических изменений у больных с заболеваниями желчевыводящих путей
Охарактеризовать морфологические особенности хронического воспаления у больных хроническим некалькулезным и калькулезным холециститом
Исследовать взаимосвязи между данными накопительно-выделитепьной функции печени и желчного пузыря, эвакуаторной функцией желчного пузыря, печеночным кровотоком, уровнем липидов и системой глутатиона крови, морфологическими и иммунологическими показателями у больных с заболеваниями желчевыводящих путей
На основании полученных данных разработать комплексный патогенетически обоснованный метод коррекции метаболических и морфо-функцио-нальных нарушений в желчном пузыре и печени у больных с заболеваниями желчевыводящих путей
Научная новизна
В работе впервые показано формирование комплексных функциональных, метаболических, иммунологических и морфологических нарушений в желчном пузыре, печени и крови у больных с дисфункцией желчного пузыря ДЖП), хроническим некалькулезным (ХНХ) и калькулезным холециститом (ХКХ), а также в печени после перенесенной холецистэктомии (ППХЭ)
Впервые выявлена повышенная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных, гладкомышечных, стромальных клетках, клетках сосудистой стенки и в синусах Рокитанского-Ашоффа желчного пузыря при ХКХ Впервые показано, что интенсивность хронического асептического воспаления в стенке желчного пузыря у больных ХКХ коррелирует с выраженностью экспрессии ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках Полученные новые данные свидетельствуют, что выраженность хронического асептического воспаления способствует снижению абсорбционной функции желчного пузыря при ХКХ в стадию обострения заболевания
Впервые определено, что увеличение интенсивности хронического асептического воспаления в стенке желчного пузыря способствует снижению абсорбционной, концентрационной и эвакуаторной функций ЖП у больных с заболеваниями ЖВП Установлена взаимосвязь между увеличением толщины стенки ЖП и снижением эвакуаторного объема ЖП у больных ХНХ
Впервые показано, что формирование билиарного сладжа в желчном пузыре чаще наблюдается у больных ХНХ, имеющих наиболее выраженные нарушения поглотительно-выделительной функции печени, сниженную абсорбционную и эвакуаторную функции желчного пузыря
Полученные оригинальные данные свидетельствуют, что снижение выделительной функции печени сопровождается повышением гамма-глутамил-трансферазы (ГГТ) в плазме крови у больных с заболеваниями ЖВП
Получены новые результаты, свидетельствующие о снижении линейной скорости портального кровотока у больных с заболеваниями ЖВП и уменьшении объемной скорости портального кровотока у больных ХНХ и ХКХ
В работе получены новые факты, показывающие снижение концентрации Хс-ЛПВП и увеличение концентрации ОХс и Хс-ЛПНП у больных с заболеваниями ЖВП У больных ХНХ обнаружена взаимосвязь между снижением выделительной функции печени и повышением уровня общего холестерина в сыворотке крови
Показано, что с возрастом у пациентов с заболеваниями ЖВП повышается уровень ОХс, снижается поглотительная функция печени и абсорбционная функция желчного пузыря, снижается объемная скорость портального кровотока
Впервые выявлены комплексные изменения в системе глутатиона при заболеваниях ЖВП Показано, что повышение концентрации GSH и активности глутатионтрансферазы и гамма-глутамилтрансферазы в плазме крови свидетельствует о наличии хронического «мягкого» внутрипеченочного холе-стаза у больных с заболеваниями ЖВП
Повышение концентрации IgA, ЦИК, увеличение Т-супрессоров и снижение ИРИ обнаружено у больных с заболеваниями ЖВП Показано, что повышение концентрации IgA сопровождается повышением ЦИК и, как следствие, увеличением количества Т-супрессоров и снижением ИРИ у больных с заболеваниями ЖВП
Показана возможность и обосновано применение патогенетической коррекции метаболических и морфо-функциональных нарушений в желчном пузыре и печени у больных ХНХ Впервые продемонстрировано, что целекок-сиб, ингибируя активность ЦОГ-2 в стенке желчного пузыря, эффективно купирует болевой синдром и уменьшает интенсивность хронического асептического воспаления в стенке желчного пузыря у больных ХНХ
Практическая значимость работы
Предложен оригинальный лечебный патогенетически обоснованный комплекс при заболеваниях ЖВП, направленный на купирование болевого синдрома и снижение интенсивности хронического асептического воспаления в стенке желчного пузыря, восстановление накопительно-выделительной функции печени, эвакуаторной функции желчного пузыря и портального кровотока, снижение уровня липидов в сыворотке крови
Для купирования болевого синдрома и снижения интенсивности хронического асептического воспаления в стенке желчного пузыря, восстановления абсорбционной и эвакуаторной функций желчного пузыря целесообразно рекомендовать селективные ингибиторы ЦОГ-2
Для разрешения хронического «мягкого» внутрипеченочного и внутри-пузырного холестаза, восстановления портального кровотока, снижения лито-генности печеночной и пузырной желчи, нормализации уровня липидов в сыворотке крови рекомендовать использовать УДХК
Основные положения, выносимые на защиту:
Течение заболеваний желчевыводящих путей сопровождается комплексом функциональных нарушений в гепатобилиарной системе (развитием хронического «мягкого» внутрипеченочного и внутрипузырного холестаза, снижением портального кровотока), метаболическими изменениями в сыворотке крови (повышение уровня холестерина, нарушения в системе глу-татиона) и иммунологическими сдвигами (повышение концентрации IgA, циркулирующих иммунных комплексов и количества Т-супрессоров)
Асептическое воспаление при хроническом холецистите сопровождается повышенной экспрессией циклооксигеназьт-2 в эпителиальных, стро-мальных и гладкомышечных клетках стенки желчного пузыря
Лечение хронического некалькулезного холецистита должно быть направленным на купирование воспаления в стенке желчного пузыря, восстановление абсорбционной и эвакуаторной функций желчного пузыря, на разрешение «мягкого» внутрипеченочного холестаза, на коррекцию уровня липидов в сыворотке крови
Апробация основных положений работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на 2-ой Российско-Монгольской научной медицинской конференции (Годичная научная сессия, г Иркутск, 2001), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (г Санкт-Петербург, 2002), 8-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (г Москва, 2002), 5-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (г Санкт-Петербург, 2003), 9-ой Гастроэнтерологической неделе (г Москва, 2003), Областной конференции гастроэнтерологов и терапевтов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г Иркутск, 2004), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (г Иркутск, 2004), 6-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004» (г Санкт-Петербург, 2004), 10-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (г Москва, 2004), Первой Областной Научно-методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (г Иркутск, 2004), XII Японо-Российском симпозиуме медицинского обмена (г Красноярск, 2005 г ), 10-ой Российской конференции "Гепатоло-гия сегодня" (г Москва, 2005), Xllth World Congress of Gastroenterology (Montreal, Canada, 2005), 11-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (г Москва, 2005), 11-ой Российской конференции "Гепатология сегодня" (г Москва, 2006), 8-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (г Санкт-Петербург, 2006), 12-ой Российской конференции "Гепатология сегодня" (г Москва, 2007), 23-ей Юбилейной конференции, поев 40-летию ЦНИИГ (г Москва, 2007), XlXth Belgian Week of Gastroenterology (Oostende, Belgium, 2007).
Внедрение в практику
Комплексное изучение гепатобилиарной системы и комплексная патогенетическая коррекция заболеваний желчевыводящей системы проводятся в МСЧ ФГУП Иркутск-Аэропорт, Иркутском гериатрическом центре
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ИГМУ, при подготовке врачей на факультете повышения квалификации по гастроэнтерологии
Публикации
По теме диссертации опубликовано 65 работ (из них 14 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, и 14 - в зарубежной печати), 1 монография и получена 1 приоритетная справка на изобретение «Способ лечения обострения хронического холецистита»
Структура и объем диссертации
