Введение к работе
/. . ;
-г- ' *
:' , Актуалы )сть проблеми. До настоящего времени з ьяре со -
"""храііяется устойчивая тенденция к росту хронических заболеваний печени, занимающих существенное место среди причин нетрудоспо -собности и смертности (А.С.Логинов, 1979; Л.И.Шляхтешсо,'1983 ; . С.Д.Подымова, 198-1; А.С.Логинов с сопит., 1985).
Одним из наиболее частих осложнений хронических прогрессирующих заболеваний печени, особенно цирроза, является развитие геморрагического синдрома. Согласно литературным данным, частота различных проявлений геморрагического синдрома у больных хроническим гепатитом составляет 10-28 %; у больных циррозом печени 40-65 % (3.А.Бондарь, 1970; О.М.Левантовская с соавт.,1971 ; В.М.Мохов, 197I; А.И.Федотов, 1979; А.Ф.Блгогер, 1984; Н.Г.Ква -шилава, I984;K^Uy Д.A. et xL,, 1986). По данным SchLich- ti'np Petal , 1983 кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является главной причиной смерти больных циррозом. В настоящее время, в связи со снижением летальности данных больных от инфекционных осложнений, удельный вес геморрагического синдрома в танатогенезе возрастает (Е.Ы.Тареев, 1970; А.С.Логинов с соавт., 1987).
В то же время даже незначительные проявления геиоррагиче -ских осложнений способствуют прогрессированию печеночной кедо -статочности, оказывая отрицательное влияние на течение патоло -гического процесса (О.М.Левантовская с соавт., 1971; Д. Алад -жиль с соавт., 1982; А.С.Логинов с соавт., 1987), а s/лссизная кровопотеря провоцирует развитие печеночной комы.
Более редким, но не менее грозным осложнением цирроза печени является тро..;боз печєночно-воротной системі ( И.Мадьяр, 1962;Й.В.Лыс, 1974; М.Д.Пациора, 1974; С.Д.Подимова, IS84 ; $хск G-. , 1982), частота которого варьирует от I % (А.Л.Мясников, 1949) до 16,6 % { beiJl L.etai , 1986). Эти осложнения обусловлены патологическими сдвигами в системе гемостаза, расстройствами кровообращения в печеночно-вороткой системе (Д.П. Павловский, 1976; Б.И.Куэник с соавт., 1978; Б.М.Щепотин с соавт., 1985; З.С.Баркаган, 1988; КЫ.1у D Д . et ai , 1986).
В настоящее время отсутствуют эффективные средства предупреждения и коррекции этих тяжелых наруль-ний системі геьгастаза
у больных хроническими заболеваниями печени, о чем свидетель -ствует увеличение частоты геморрагических и тромботкческих осложнений и связанной с ними летальности. С другой стороны,этот факт подчеркивает недостаточность наших знаний механизмов из -ненений системы гемостг а у данной категории больных. Так, не изучена взаимосвязь внутрисосудистых нарушений микроцярнулятор-ного русла печени и состояние гемокоагуляцш в системном кро -вотоке в динамике патологического процесса; не выявлена основная причина развития геморрагического синдрома при хронических з. .іоле.ваниях печени, недостаточно изучена взаимосвязь наруше -ния синтеза витамин К-эависишх факторов и нарушения всасыва -кия витамина К; не исследована степень влияния фибринолиза на процессы гемокоагуляции. Отсутствует единая точха зрения на профилактику и лечение начальных проявлений геморрагического синдрома. Предлагаемая рядом авторов терапия обычно направлена на купирование уже развившихся тяжелых проявлений геморрагического и трокботического синдромов (Е.М.Тареев с соавт., 1970 ; М.Д.Пациора, 1974; Э.И.Гальперин с соавт., 1978; А.С.Лвгинов с соавт., 1987; &ЄІЦ L>. etui, 1980, 1986; burroughs A.U, 1988), или профилактику портальной гипертензии ( Conn И.О., 1984; boSCh J ., 1985; g,KuiX J. et al, 1985; Px$C9l\. J P.
et al , 1987; Ssuierbruch T. et al 1986; burroughs A.U,
1988).
Цель исследования: изучить механизмы нарушений различных ввеньев системы гемостаза у больных хроническими диффузными заболеваниями печени и с помощью медикаментозной коррекции выявленных нарушений повысить эффективность лечения данной категории больных. Для реализации поставленной цели предстояло ре -шить следующие задачи:
I.- Выявить закономерности и направленность изменений системы гемостаза при хронических заболеваниях печени.
2. Изучить внутрисосудистые изменения микроциркуляторно--го русла печени.
3.- Установить взаимосвязь изменений функционального состояния печени и системы гемостаза в динамике патологического процесса.
4. Разработать медикаментозный комплекс воздействия на узловые звенья выявленных нарушений системы гемостаза, внутри-сосудистых расстройств и оценить его эффективность.
Научная новизна. В работе впервые сопоставлено исследо -вание внутрисосудистого свертывания крови в ыияроцирхулято^ном русле печени с патологическими сдвигами системы гемостаза пе -риферической крови при хронических диффузных заболеваниях пе ~ чени.
Впервые проведено прижизненное определение фибрина в мше-роцирауляторком русле печени и подтверждено наличке локального внутрисосудистого свертывания крови при хронических гепатитах и циррозах печени.
Впервые в клинкческуэ практику предлокен новый диагностический критерия оценли функционального состояния печени - ИїСП (ПГИп/Ret кр.) %.
Впервые для оценки белоксинтетической функции печени ис -пользовано определение протрсмбикового индекса (ПГИд) э уело -виях исключения дефицита витамина К.
Впервые у больнш хроническими диффузными заболевания!.!»! печени виявлена тенденция к гипокоагуляции крови с развитием геморрагических осложнений в системном кровотоке наряду с ги -перкоагуляциеЕ и каклонностьо к тромбозу в сосудистом русле печени.
Впервые изучено влияние фибринолиза на процессы свертывания по мере прогрессировать гепатопатий.
Обоснована рациональность применения манк-доз гепарина, викасола, дезагрегантоэ (курантил) в комплексной терапии хро~ нических заболеваний печени, особенно на стадии цирроза.
Практическая значимость работы и внедрение.
Проведенное исследование позволило:
во-первых, с помощью разработанной лечебно-профилактической схему коррекции различных звеньев системы гекостаза достоверно снизить частоту геморрагических осложнений у больных хроническими заболеваниям;! печени;
во-вторых, практическим врачам предложены простые и дос -таточно информативные способы оценки функционального состояния печени и эффективности проводимого лечения.
Результаты лечения больных хроническими гепатитами и циррозами печени позволили внедрить методы коррекции системы ге -мостаза в практику гастроэнтерологических отделений 40 город -ской клинической больницы г.Свердловска, ТВ г.Краскотурьин ~ ска.
Положения, выносимые на оащсту
-
У больных хроническими диффузными заболеваниями печени имевт место сложные нарупения системы гемостаза, характеризующиеся одновременно тенденцией к гипокоагуляции крови в системном кровотоке с риском развития у больного геморрагического синдрома и тенденцией к гиперкоагуяяции крови (с риском раз -вития тромбоза) в сосудистом русле печени. Эти процессы усиливаются во взаимнопротивополояном направлении по мере прогрес -сі х>вания печеночной недостаточности и достигавт максимальной выраженности на стадии декомпенсации цирроза.
-
Основной причиной геморрагического синдрома при данной патологии является нарушение в тромбоцитарном звене системы гемостаза: тромбоцитопения как следствие гиперспленизма и по -требления тромбоцитов в процессе локального внутрисосудистого свертывания крови с одновременным нарушением их прокоагулянт -ной функции.
-
Нарушение плазменного гемостаза у больных хроническими заболеваниями печени обусловлено не только дефицитом факторов
свертывания вследствие их гипопродукции печенью, но и функцио -нальной неполноценность» вследствие дефицита витамина К.обус -ловленного преимущественным нарушением всасывания.
-
Активированный фибринолиз оказывает угнетающее влияние на процессы гешкоагуляции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на стадии декомпенсированного цирроза.При компенсированных гепатопатиях влияние фибринолиза на процессы гемокоагуляции и развитие геморрагии несущественно.
-
Комплексная медикаментозная коррекция различных звеньев системы гемостаза, включающее мини-дозы гепарина, викасол, дезагреганты оказывает положительное влияние на частоту проявлений геморрагического синдрома, а также течение основного заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей городской клинической больницы W 40 г.Свердловска (1985, 1986, 1988), годичных научных сессиях Свердловского мединститута (1985, 1987), на со -вместных заседаниях обществ терапевтов и гастроэнтерологов г.Свердловска (1988), Рабочем совещании правления Всероссий -схого научного общества гастроэнтерологов и проблемной комис-
сии по патологии органов пищеварения (Калинин, 1987), XIX Все-соазком съезде терапевтов (Ташкент-Москва, 1987), Республиканской конференции гастроэнтерологов Литовской ССР (Вильнюс,1988).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, оформлено и внедрено б рационализаторских предложений по Свердловскому медицинскому институту и 40 городской клинической больнице.
Объем работы. Диссертация излояена на 162 страницах ма -иипопксного текста (текстовая часть III стр.) и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы иссле -дования", трех глав собственных иаблодений, заключегая, вево' -дов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография: 90 источников отечественной и 100 иностранной литера -туры. Работа иллюстрирована 27 таблицам- 14 рисунками и 4 примерами клинических наблюдений.
![Нарушения липидного обмена и системы гемостаза при переломе длинных трубчатых костей и их коррекция эмоксипином и аплегином [Электронный ресурс]](/i/i/4251/196876.png "Нарушения липидного обмена и системы гемостаза при переломе длинных трубчатых костей и их коррекция эмоксипином и аплегином [Электронный ресурс] Давыдова Елена Валерьевна")
