Введение к работе
Л'ЖїЛ ;
1.1. Дгвиз| Актуальность исследования. Хронический гломерулонефрит ґ!?Л*ХШ) является основной проблемой современной клинической не-ф^огогии. Заболевание поражает преимущественно лвдей молодого возраста, характеризуется неуклонным прогрессированием и, по общему признанию, является самой частой причиной хронической почечной недостаточности. Все это определяет ыедикс—социаль-ную значимость ХГН и делает его изучение весьма актуальным (Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1985; Пыриг І.А., Мельман Н.Я» , 1982; Ратнер ДЩ. и соавт., 1989; Гареев Е.М., 1976; Cameron I.S. , 1972; Glassock E.G. , 1979).
В настоящее время значение иммунологических процессов как решающих пусковых факторов в развитии большинства форм ХГН не вызывает сомнения. В то же -время течение и исход заболевания во многом обусловлены яеиммунными механизмами. В частности значительная j>an> отводится воспалительным реакциям и нарушениям гемостаза-фибрияолиза (Длоткин В.Я., 1989; Тареева И.Е., 1988; Cameron I.S. , 1977; Counser Я. G., Ва-lant d.i. , 1980). Несмотря на значительные усилия, направленные в последние годы на изучение механизмов участия основных звеньев системы гемостаза в патогенезе ХГН, выраженность гемостатических изменений при различных клинических формах заболевания, вклад в реализацию обострений и сохранение активности патологического процесса изучены недостаточно. Особое значение в связи с этим приобретает динамическое исследование различных параметров системы гемостаза, определение которых позволяет оценить течение болезни и определить показания для коррегирующей терапии. Определенным недостатком изучения гемостаза при ХГН до сих пор является разрозненность исследований гуморального и клеточного его звеньев (Варшавский В.А. и соавт., 1980; Мухин ЕЛ. и ооавт., 1988} Полян-цева Л.Р. и соавт., 1978; XUcjaraing Я. at al. , 1987; Bennett А., Cameron I.S. , 1987; Jackson C.JL. e* al. , 1982; Eeamuzzi G. et al., 1979). Практически не исследованы при ХГН фактор Виллебраада и простациклин-громбоксаяовая система. До настоящего времени остается открытым вопрос о влиянии различных методов патогенетической терапии при ХГН на систему гемостаза. Исследовании изменений гемостатических параметров
на фоне современных лечебных программ при ХГН единичны, носят противоречивый характер и не могут считаться завершенными (Алексеенко И.Ф., Топчубеков Т.Т., 1978; Благосклонная Я.В. и соавт., 1982; СЬапйга М., Mitra M.R. , 1982; Chixnside Н. et al. , 1981). Актуальность перечисленных проблем не вызыва- -ег сошения, так как только четкая оценка характера течения и активности ХГН может способствовать проведению адекватной терапии и тем самым тормозить прогрессирование заболевания.
Падь и задачи исследования. Целью работы являлось изучение нарушений основных звеньев системы гемостаза при ХГН, их связи с активностью заболевания и возможности медикаментозной коррекции выявляемых нарушений.
В задачи исследования входило:
-
Изучить состояние сооудистсмгромбоцитарного, коагудя-циояного звеньев гемостаза и системы сЕибринолиза при различных клинических формах ХГН.
-
Определить связь между характером нарушений в системе гемостаза и активностью заболевания.
-
Изучить возможности коррекции выявленных нарушений при проведении комплексной патогенетической терапии, включающей цитостатики, глюкокортикоиды, антикоагулянти и антиагре-гаятн.
-
Изучить возможности применения различных антиагре-гантных препаратов и хх комбинаций при ХГН.
-
Изучить влияние лечебного шшзмафереза на систему гемостаза при ПН.
Научная новизна. На основании комплексного динамического исследования основных звеньев системы гемостаза при ХГН на базе высокочувствительных, стандартизированных, информативных тестов показано, что при всех клинических формах ХГН выявляются гемостатические нарушения, причем обнаружена ведущая роль тромбоцитов в этих изменениях. Впервые для оценки активности течения ХГН использованы такие, показатели гемостаза, как фактор Виллебранда, ХПа-зависимый фибринолиз, продукты деградации фибрина/фибриногена, растворимые срзбрия-мономеряне комплексы, параметры аутокоагуляционного теста. Впервые показана недостаточность аятиагрегаягного эффекта дшшридамола у больных ХГН и обоснована целесообразность. примея ения комбинации дипирвдамола и.ксаятияола яикоишата или трентала. Цроде-
монстрировадо разнонаправленное влияние лечебного плазмафере-за на систему гемостаза у больных ХГН.
Кроме того, полученные данные показали целесообразность проведения комплексного динамического исследования параметров гемостаза с целью индивидуального подбора патогенетической терапии, оценки ее эффективности и своевременной коррекции проводимого лечения.
Практическая значимость работы. Результаты работы позволяют применить в клинической практике для оценки активности ХГН показатели системы гемостаза, при этом продемонстрировано преимущество параметров гемостаза перед традиционными клинико-лабораторнымя показателями активности заболевания. Использование в динамике высокочувствительных и информативных тестов, выявляющих наиболее существенные изменения в системе гемоста-* за, позволяет осуществлять индивидуальный подбор терапии каждому больному, оценивать ее эффективность, используя для коррекции нарушений тромбоцитаряого звена гемостаза треятал или комбинации дипирждамола и ксантанола никотината.
На защиту выносятся следующие положения:
1. При хроническом гломерулонефрите у всех больных выяв
ляются нарушения в системе гемостаза независимо от клинической
формы и активности заболевания, проявляющиеся в гиперагрегации
и активации тромбоцитов с высвобождением тромбоксана А,і уско
рением "запального" тромбияообразоваяия, депрессией Ша--зависи-
мого фибринолиза с повышением уровня продуктов деградации фиб-
. рияа/фибриногеяа и растворимых фибриямояомерных комплексов.
-
При активном течении ХГН дополнительно к вышеперечисленным изменениям выявляются повышение уровня фактора Вилле-браяда, истощение ангитромбинового потенциала крови, более выраженное угнетение Ща-зависимого фибринолиза с накоплением з плазме компонентов фибриногенового пула.
-
Дипиридамол не оказывает достаточного антиатрегантного действия у больных ХГН, в связи с чем целесообразно применение треятала или комбинации дшшридамола и ксантинола никотината, оказывающих эффективное влияние на тромбоцигарное звено гемостаза.
Дачное участие автора. Проведение комплексного исследования системы гемостаза, интерпретация результатов обследования, коррекция проводимой терапии, статистическая обработка и аяа-
лиз полученных результатов.
Практическое внедрение. В практику работы нефрологкче-ского отделения Областной клинической больницы Т.Новосибирска внедрено комплексное исследование системы гемостаза для оценки активности ХГН; в практику центральных районных больниц Новосибирской области внедрен метод амбулаторного наблодения за больными ХГН, получающими антиаграгантную терапию. Материалы работы представлены на ВДНХ СССР. Оформлено рационализаторское предложение.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Апробация работы. Апробация работы прошла на совтотном заседании кафедры внутренних болезней для субординаторов лечебного факультета Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей этою же института, объединенной с ЖИ терапии Сибирского отделения АМН СССР. Материалы диссертации докладывались на областной научно-практической конференции (Новосибирск, 1987), республиканской конференции молодых ученых Латвийской ССР (Рига, 1987), УД пленуме Правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Новосибирск, 1988), заседании научно-практического общества терапевтов г.Новосибирска (1988), П Международном симпозиуме нефрологов социалистических стран (Ленинград, 1989).
Объем и структура работы. Работа изложена на 174 страницах машинописною текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 130 отечественных и 177 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами"и 3 рисунками.
![Нарушения липидного обмена и системы гемостаза при переломе длинных трубчатых костей и их коррекция эмоксипином и аплегином [Электронный ресурс]](/i/i/4251/196876.png "Нарушения липидного обмена и системы гемостаза при переломе длинных трубчатых костей и их коррекция эмоксипином и аплегином [Электронный ресурс] Давыдова Елена Валерьевна")
![Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции](/i/i/4372/305373.png "Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции Найманн Юлия Игоревна")