Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1. Определение понятия 8
2. Клинические проявления и диагностика 10
3. Патогенетические теории 11
3.1. Микрососудистая дисфункция 11
3.2. Дефицит эстрогенов 17
3.3. Патологическое болевое ощущение 17
4. Серотонин и тромбоцитарные факторы 19
5. Психологический статус и состояние нервной системы 23
6. Лечение и прогноз 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Критерии включения в исследование 35
2.2. Материал исследования 35
2.3. Дизайн исследования 37
2.3.1. Оценка клинического состояния 38
2.3.2. Функциональные методы исследования 39
2.3.3.Оценка психического состояния 41
2.3.4. Методика проведения ОЭКТ миокарда в сочетании с ВЭМ-пробой 42
2.3.5. Методика определения нейромедиаторов в плазме и тромбоцитах крови 44
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 45
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты клинико-инструментального обследования 47
3.1.1. Результаты функциональных методов исследования 48
3.1.1.1. Результаты ВЭМ пробы 48
3.1.1.2. Результаты ХМ-ЭКГ 48
3.1.1.3. Результаты сопоставления ВЭМ пробы и ХМ-ЭКГ 48
3.1.1.4. ОЭКТ миокарда с 99тТс-МИБИ 49
3.1.1.5. Сопоставление результатов ОЭКТ, ВЭМ-пробы и суточного мониторирования ЭКГ 51
3.1.2. Результаты оценки психовегетативного статуса 52
3.1.3. Результаты исследования нейромедиаторов плазмы и тромбоцитов 55
3.1.4. Результаты психометрического тестирования у больных с различным уровнем серотонина плазмы 58
3.1.5. Результаты исследования уровней нейромедиаторов у больных с наличием и отсутствием ишемии миокарда 59
3.1.6. Результаты клинической картины, ВЭМ-пробы, суточного мониторирования ЭКГ и перфузии миокарда у больных с различным содержанием серотонина плазмы 60
3.1.7. Результаты клинического обследования, ВЭМ-пробы и суточного мониторирования ЭКГ у больных с положительными сцинтиграммами и различным уровнем серотонина плазмы 62
3.2. Результаты обследования больных через 3 месяца лечения 63
3.2.1. Динамика исследуемых показателей 66
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Серотонин и тромбоцитарные факторы
- Методика проведения ОЭКТ миокарда в сочетании с ВЭМ-пробой
- Результаты оценки психовегетативного статуса
- Результаты клинической картины, ВЭМ-пробы, суточного мониторирования ЭКГ и перфузии миокарда у больных с различным содержанием серотонина плазмы
Введение к работе
Среди заболеваний сердечно — сосудистой системы одной из самых распространённой является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является важнейшей причиной смертности населения во всех экономически развитых странах. В её основе в подавляющем большинстве случаев лежит атеросклероз коронарных артерий (КА). Однако, ишемия миокарда, проявлением которой, помимо болевого синдрома в грудной клетке, является и подтвержденная депрессия сегмента ST на ЭКГ, и нарушение перфузии миокарда выявляется у части больных с интактными и малоизменёнными венечными артериями [1, 7, 9, 11]. В проводимых исследованиях по изучению патогенеза возникновения ишемии, у этой категории больных была доказана роль дисфункции эндотелия (ДЭ) в крупных эпикардиальных артериях и нарушения эндотелий - зависимой вазодилатации сосудов микроциркуляторного русла [10, 37, 44, 45, 161, 163].
Отмечено, что у пациентов с неизменёнными КА, по сравнению с больными ИБС на почве атеросклероза КА, чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства [113, 162]. Отмеченный факт может свидетельствовать о важной роли стресса в развитии этого заболевания. Выявлена зависимость между уровнем тревоги и продолжительностью ишемии миокарда у больных с неизменёнными КА [105]. В качестве одной из причин ишемии у этих больных предполагается повышение тонуса КА вследствие ДЭ, возникающее на фоне тревожно-депрессивных расстройств. Основанием для такого предположения явились результаты исследований, показавшие, что изменение уровня серотонина в крови, обусловленное эмоциональным стрессом, оказывает влияние на регуляцию сосудистого тонуса [157].
В настоящее время целостное представление о связи между содержанием серотонина в крови и ДЭ КА, проявляющейся нарушением перфузии миокарда, у больных с синдромом стенокардии, интактными коронарными артериями и тревожно-депрессивными расстройствами отсутствует. Мы не нашли также данных о назначении препаратов, влияющих на обратный захват серотонина (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) с целью коррекции регуляции сосудистого тонуса и улучшения клинического течения заболевания у больных КСХ.
Учитывая неоднозначность данных литературы о патогенетических механизмах возникновения КСХ и отсутствие единой тактики ведения и лечения, плохую эффективность традиционной терапии, направленной на улучшение качества жизни этой категории пациентов, было предпринято данное исследование,, целью которого явилось:
изучение взаимосвязи нейромедиаторов крови с ишемией миокарда и психовегетативным состоянием у больных КСХ и тревожно-депрессивными расстройствами до и после терапии СИОЗС.
Задачи исследования:
1. Оценить психовегетативный статус у больных с кардиальным синдромом X (КСХ).
2. Изучить концентрацию в плазме и тромбоцитах нейромедиаторов и их метаболитов у больных с КСХ.
3. Исследовать влияние нарушений в системе серотонина на возможность развития ишемии миокарда у больных с КСХ.
4. Оценить влияние терапии СИОЗС на клиническое течение болезни, уровень нейромедиаторов, ишемию миокарда у больных с КСХ.
Научная новизна: В данной работе была впервые изучена взаимосвязь между нейромедиаторами крови у больных с КСХ в сопоставлении с практически здоровыми людьми без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Изучена взаимосвязь уровня нейромедиаторов крови с показателями перфузии миокарда, толерантностью к нагрузке и тревожно-депрессивными расстройствами. Впервые изучен и доказан положительный эффект СИОЗС - пароксетина на клиническое течение заболевания.
Было показано, что у больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами средние значения норадреналина и дофамина плазмы достоверно ниже, а средние значения серотонина и его метаболита в плазме и тромбоцитах выше по сравнению с практически здоровыми добровольцами без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Больные КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами с нарушениями перфузии миокарда отличаются от больных без значимых дефектов перфузии миокарда более высоким уровнем норадреналина, дофамина и серотонина в плазме.
Практическая значимость: В ходе исследования изучено патогенетическое значение серотонина в развитии ишемии миокарда у больных КСХ и предложена новая патогенетическая концепция лечения СИОЗС больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами.
Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела ангиологии, а также используются в диагностических целях в отделе радионуклидных методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.
Серотонин и тромбоцитарные факторы
В последние годы в литературе обсуждается вероятная роль серотонина и тромбоцитарных факторов в патогенезе болевого синдрома в грудной клетке у больных с измененными и неизмененными коронарными артериями. Серотонин является нейромедиатором и участвует в регуляции сосудистого тонуса. Наиболее богатым источником серотонина в организме, исключая мозг, являются тромбоциты. Серотонин накапливается за счёт механизма его захвата клеточной мембраной. Ингибирование этого механизма приводит к снижению серотонина в тромбоцитах [64]. Серотонин оказывает вазоконстрикторные эффекты посредством активации рецепторов, расположенных на мембране гладкомышечных клеток и сосудорасширяющий эффект посредством активации рецепторов, расположенных на мембране клеток эндотелия сосудов [65]. Черепно-мозговые сосуды и сосуды сердца характеризуются наибольшей чувствительностью к вазоконстрикторным эффектам серотонина, поскольку в клетках гладких мышц этих сосудов локализуются высокочувствительные к серотонину 5-НТіВ-рецепторьі [66]. Имеются данные о том, что серотонин индуцирует высвобождение N0 и модулирует эффекты N0 в отношении сосудов через L-аргинин-Ж) пути [67], стимулирует секрецию фактора von Willebrand из клеток эндотелия сосудов человека [68], является агонистом тромбоцитов и потенциирует действие других агонистов [69]. Изменение диаметра эпикардиальных коронарных артерий на введение серотонина является следствием двух комбинированных разнонаправленных эффектов серотонина на стенку сосуда: расширение сосуда происходит посредством активации серотониновых рецепторов (возможно, 5HTi) эндотелия, с последующей стимуляцией эндотелиальной секреции NO. Спазм сосудов вызывается действием на 5НТ2 рецепторы гладкомышечных клеток. Спазм коронарных артерий чаще наблюдается при эндотелиальной дисфункции, чем при патологии гладких мышц сосудов [70]. Таким образом, в случае дисфункции системы серотонина можно предполагать нарушения регуляции сосудистого тонуса и коронарного резерва.
Помимо этого, экспериментальные исследования показывают, что в процесс возникновения атеросклероза вовлечены тромбоциты [71-75], которые, как отмечалось выше, являются источником серотонина. В исследованиях, проведенных на животных, было показано, что тромбоциты активируются и агрегируются в местах стеноза коронарных артерий и эндотелиального повреждения [76-78]. Активизированные тромбоциты освобождают серотонин в существенных количествах, что приводит к вазоконстрикции [77, 79] и повторяющуейся агрегации тромбоцитов со снижением кровотока [77]. Показано, что локальная концентрация серотонина в местах коронарного стеноза намного превышает норму [80]. Высокая концентрация серотонина приводит к активации тромбоцитов и, действуя на 5-НТ2А рецепторы приводит к активации всё большего их числа, запуская «лавинообразный» механизм тромбообразования. Серотониновая теория [81-84] предполагает, что серотонин ответственен за окклюзию тромбом поражённых коронарных артерий, поскольку она устраняется антагонистом 5-НТ2А рецепторов тромбоцитов кетансерином [85, 86]. Антагонизм этих рецепторов является защитным фактором при лечении заболеваний коронарных артерий [87].
Серотонин также действует как фактор, стимулирующий митогенез и миграцию гладкомышечных клеток артерий [88, 89]. Эти эффекты блокируются специфическим антагонистом серотониновых рецепторов -кетансерином [88, 90], в то время как тромбоксан А2, выделяемый тромбоцитами действует с серотонином синергически [91, 92]. Серотонин способствует также пролиферации эндотелиальных клеток [93, 94], а непосредственное повреждение эндотелия в клеточной культуре, предположительно, возникает в результате высвобождения лактатдегидрогеназы и (14С) - аденина под влиянием серотонина [95]. В экспериментальной модели со стенозом коронарной артерии и повреждением эндотелия, характерными для нестабильной стенокардии, серотонин и тромбоксан А2, выделенные активированными тромбоцитами, играли наиболее важную роль в инициировании или поддержании снижения коронарного кровотока из-за повторной агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции [77, 79, 91, 96-99]. В экспериментах на животных, серотонин, выделенный активированными тромбоцитами, сужал те крупные эпикардиальные сосуды, в которых эндотелий был повреждён [79]. Эта вазоконстрикция ингибировалась антагонистами 5-НТ2 и тромбоксан А2 рецепторов, но не предотвращалась нитроглицерином и дилтиаземом [100]. Таким образом, серотонин, кроме проагрегативного эффекта, может заметно изменять тонус коронарных артерий и, возможно, влиять на развитие ишемии миокарда. Golino и соавт. изучали влияние серотонина на тонус коронарных артерий у 7 пациентов с интактными коронарными артериями с нормальной вазомоторной функцией и у 7 больных с ИБС [101]. У пациентов с неизменёнными артериями серотонин увеличивал диаметр сосуда и кровоток. Этот эффект заметно усиливался кетансерином. У больных с коронарным атеросклерозом серотонин выраженно уменьшал диаметр сосудов и кровоток, а кетансерин предотвращал этот эффект. Таким образом, серотонин обладает как вазодиляторным эффектом у людей с интактными сосудами, так и прямым вазоконстрикторным эффектом у больных с повреждённым, как при ИБС, эндотелием.
В литературе нет данных по определению уровня серотонина и его влияния на развитие ишемии миокарда у больных с КСХ. Проводились исследования уровня серотонина с целью определения причины болевого синдрома в грудной клетке у 121 пациента мужского пола, подвергшихся коронарографии. [102]. Среди обследованных у 96 больных выявлены стенозы коронарных артерий, у 25 - ангиограммы были нормальными. Уровни серотонина плазмы богатой тромбоцитами и число тромбоцитов у больных с атеросклеротическим поражением были значительно выше (1054 Нмоль/л, р 0,01), чем у пациентов с неизменёнными коронарными артериями (842 Нмоль/л). В результате исследования, с применением регрессионного анализа, была выявлена связь традиционных факторов риска (наследственность, гиперхолестеринемия, курение) с повышенным уровнем серотонина. У пациентов до 70 лет зависимость между серотонином и факторами риска была более выраженной. Таким образом, высокий уровень серотонина связан с риском развития ИБС. При длительном наблюдении у больных с высоким уровнем серотонина отмечался худший прогноз по развитию острого коронарного синдрома, чем у больных с низким его уровнем.
Таким образом, можно предположить, что медиаторы, выделенные тромбоцитами, могут играть определённую роль в развитии ишемии миокарда. Спровоцированная ишемия в месте стеноза и/или поврежденного эндотелия коронарных артерий может приводить к активации тромбоцитов и микроваскулярной вазоконстрикции под влиянием серотонина, выделяемого активированными тромбоцитами [103].
Методика проведения ОЭКТ миокарда в сочетании с ВЭМ-пробой
Исследование перфузии миокарда методом ОЭКТ проводили в отделе радионуклидных исследований сердечно-сосудистой системы (руководитель проф. В.Б.Сергиенко) в покое и в сочетании с нагрузочной пробой. Регистрацию изображения выполняли на двухдетекторной ротационной гамма-камере "Е.САМ" (SIEMENS, Германия) после внутривенного введения радиофармпрепарата 99шТс-МИБИ («технетрил») активностью 330-370 МБк.
ОЭКТ выполняли по двухдневному протоколу. В первый день проводили исследование в покое, во второй - в сочетании с ВЭМ-пробой. РФП вводили внутривенно при достижении критериев прекращения нагрузочной пробы (см. выше), после чего пациент выполнял нагрузку еще в течение 1 минуты.
Регистрацию изображения миокарда с 99шТс-МИБИ выполняли в положении больного «лёжа на спине», руки за головой в течение всего времени исследования для исключения экранирования сердца тканями рук. Запись изображения осуществляли по стандартному протоколу, согласно которому детекторы располагались под углом 90 по отношению друг к другу. Регистрировали 16 проекций для каждого детектора или суммарно 32 проекции с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения, для низких энергий (тип HR BE 8-140). Время регистрации одной проекции составляло 20 сек. Ротация детекторов вокруг тела пациета осуществлялась на 180, начиная с правой передней косой проекции 315, левой - 45, по траектории максимально близкой к поверхности тела пациента с увеличением изображения 1,45. Исследование выполнялось при автоматической настройке гамма-камеры на фотопик 99мТс - 140 кэВ при ширине окна 20% в матрицу компьютера 64x64x16 бит.
Обработку результатов ОЭКТ миокарда осуществлялали на компьютере ICON (Power Macintosh 8600/300). Реконструкцию томографических срезов: выполняли в 3-х ортогональных плоскостях: по горизонтальной длинной оси, по короткой и по вертикальной длинной осям. Оценку томосцинтиграмм выполняли с применением качественного (визуального, программа «autoperfusion») и количественного (программа «CEqual 3.0») анализа.
По данным визуального анализа определяли наличие нарушений перфузии, их локализацию, распространенность и характер изменений (стабильные нарушения или преходящие). Количественная оценка по программе «CEqual 3.0», разработанной в Cedars Sinai Medical Center (США) с построением гистограмм относительного распределения индикатора в системе полярных координат («бычий глаз»), позволяла, помимо выше перечисленных параметров, достоверно оценить размер и степень выраженности (глубину повреждения) нарушений, или дефектов, перфузии (рисунок 2).
Размер ДП оценивали в процентах (%) от площади изображения миокарда в системе полярных координат, глубину - в единицах стандартного отклонения от нормальной базы данных (Std). Достоверным признаком нарушения перфузии считали снижение накопления индикатора превышающее 2,5 SD от нормальной базы данных площадью 10% и более. Изучение нейромедиаторного обмена проводили в исследуемой группе больных и в контрольной группе из 19 практически здоровых добровольцев в возрасте от 30 до 45 лет, сформированной только для осуществления этой цели исследования. Уровни неирохимии плазмы и тромбоцитов, полученные в контрольной группе, были приняты за нормальные показатели. Методика подготовки плазмы и тромбоцитов. Забор крови у пациетов осуществляли утром натощак в положении лёжа из локтевой вены. Кровь забирали толстой иглой (18GHH), самотёком через 30 минут после ввода канюли в вену во избежание недостоверных результатов, которые могут возникнуть при более раннем заборе крови вследствие повышения уровня катехоламинов в ответ на венопункцию. Далее кровь собирали в охлаждаемую льдом пластиковую пробирку с 600 мкл ЭДТА (рН 7,4) и 60 мкл Метабисульфита натрия, доводя до общего объёма 6 мл, и центрифугировали в течение 10 мин при 180 g. После отбора обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) измеряли объём ОТП (V) и концентрацию тромбоцитов (С) (на счётчике тромбоцитов «Platelet counter PL 100», Япония) и проводили подсчёт общего количества тромбоцитов по формуле: N=C (количество тромбоцитов/мл)хУ(мл). После подсчета количества тромбоцитов в ОТП ее центрифугировали в течение 15 мин при 1000 g, отбирали бедную тромбоцитами плазму (БТП) в другую пробирку и измеряли точный объём. БТП в одной пробирке и осадок (все тромбоциты) в другой анализировали на содержание нейромедиаторов. Полученные цельную кровь и плазму при необходимости замораживали и хранили при температуре «-» 20С до начала анализа (не более 60 дней). Определение содержания норадреналина (На), адреналина (Адр), дофамина (Да), дигидроксифенилуксусной кислоты (ДОФУК), серотонина (5-НТ), 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в плазме крови (пл) и 5-НТ и 5-ОИУК в тромбоцитах (ф) проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией. Для разделения и количественной оценки катехоламинов и серотонина в плазме использовали хроматографическую систему с насосом РМ-80 (BAS,CIIIA) с электрохимическим детектором LC-4B (BAS,CI1IA). Для разделения компонентов использовалась аналитическая колонка: HYPERSIL BDS-C18, Змкм, 4.0x100мм (PHENOMENEX, США). Показатели нейрохимического состава сопоставляли между группой больных КСХ (группа КСХ) и здоровых добровольцев (контрольная группа).
Результаты оценки психовегетативного статуса
Нейромедиаторы плазмы и тромбоцитов крови: норадреналин 340 Пкг/мл, адреналин 35 Пкг/мл, дофамин 49 Пкг/мл, ДОФУК 1208 Пкг/мл, серотонин плазмы 92 Нмоль/л, 5-ОИУК плазмы 267 Нмоль/л, серотонин тромбоцитов 1366 Нмоль/л, 5-ОИУК тромбоцитов 2,2 Нмоль/л.
ОЭКТ миокарда с 99тТс - МИБИ: при исследовании в покое регистрируется снижение перфузии миокарда передне-верхушечной, передне-перегородочной локализации умеренной выраженности; на фоне нагрузки отмечается появление ишемии передне-перегородочной локализации (вкладка 4, рисунок 20).
Результаты обследования после приёма пароксетина 20 мг/сут в течение 3-х месяцев. Психометрическое тестирование: выраженность клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии уменьшилась до умеренной степени (25 баллов), сохраняется гипервентиляционный синдром, вегетативные пароксизмы стали типичными (ИВК 0,8); депрессивные проявления уменьшились до лёгкой степени (11 баллов), выраженность личностной и реактивной тревожности прежняя (49 и 43 балла соответственно). ВЭМ проба: выполнена нагрузка 100 Вт х 2,5 минуты. Максимальная ЧСС 139 уд. в мин. Максимальное АД 170/85 мм. рт. ст. Проба отрицательная. Увеличилась толерантность к нагрузке - прирост составил 6 минут. Суточное мониторирование ЭКГ: макс. ЧСС 115 в мин., мин. ЧСС 53 в мин., ср. ЧСС 73 в мин. НЖЭ 3. Нейромедиаторы плазмы и тромбоцитов крови: норадреналин 403 Пкг/мл, адреналин 38 Пкг/мл, дофамин 21,5 Пкг/мл, ДОФУК 139 Пкг/мл, серотонин плазмы 11,1 Нмоль/л, 5-ОИУК плазмы 43,9 Нмоль/л, серотонин тромбоцитов 32,7 Нмоль/л, 5-ОИУК тромбоцитов 2,9 Нмоль/л. Отмечается снижение концентрации метаболита дофамина, серотонина и его метаболита в плазме и снижение содержания серотонина в тромбоцитах. ОЭКТ миокарда с тТс - МИБИ: отмечается улучшение перфузии передне-перегородочной области, сохраняется умеренное снижение перфузии по передней стенке левого желудочка (вкладка 4, рисунок 20). 2. Больная С, 51 год. Жалобы: на давящие боли за грудиной, без чёткой связи с физической нагрузкой, купирующиеся при приёме нитроглицерина. Ангинозные боли возникают в течение последних 5-6 месяцев. При проведении ВЭМ-пробы была выявлена ишемия миокарда в виде косонисходящей депрессии сегмента ST V4-6 на высоте нагрузки (75 Вт). Результаты обследования на момент включения в исследование. Общее состояние удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 63 в мин. Изменения миокаода метаболического характера. ЭХО - КГ: патологии не выявлено. Холестерин крови 6,2 мМоль/л, триглицериды 1,4 мМоль/л. ВЭМ проба: выполнена нагрузка 75 Вт х 3 минуты. Максимальная ЧСС 150 уд. в мин. Максимальное АД 155/105 мм. рт. ст. Нагрузка прекращена из за достижения субмаксимальной ЧСС. Суточное мониторирование ЭКГ: выявлены 2 эпизода горизонтальной депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм., общей продолжительностью 23 мин. При проведении коронароангиографии выявлены интактные коронарные артерии. Психометрическое тестирование: клинические проявления синдрома вегетативной дистонии средней степени выраженности (38 баллов) с гипервентиляционным синдромом и демонстративными вегетативными пароксизмами (ИВК 0,4); депрессивные проявления выраженной степени (21 балл) с высоким уровнем личностной тревожности (51 балл) и реактивной тревожностью средней степени выраженности (38 баллов). Нейромедиаторы плазмы и тромбоцитов крови: норадреналин 185 Пкг/мл, адреналин 38 Пкг/мл, дофамин 9 Пкг/мл, ДОФУК 934 Пкг/мл, серотонин плазмы 29 Нмоль/л, 5-ОИУК плазмы 69 Нмоль/л, серотонин тромбоцитов 1067 Нмоль/л, 5-ОИУК тромбоцитов 3,9 Нмоль/л. ОЭКТ миокарда с 99тТс - МИБИ: при исследовании в покое отмечается снижение перфузии миокарда по передне-верхушечному, передне-перегородочному сегментам; на фоне нагрузки ПДП не выявляются, сохраняется умеренное снижение перфузии по передней стенке (вкладка 4, рисунок 21). Результаты обследования после приёма пароксетина 20 мг/сут в течение 3-х месяцев. Психометрическое тестирование: выраженность клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии прежняя (33 балла), сохраняется гипервентиляционный синдром, вегетативные пароксизмы прежние (ИВК 0,3); депрессивные проявления без существенной динамики (20 баллов), выраженность личностной и реактивной тревожности прежняя (49 и 42 балла соответственно). ВЭМ проба: выполнена нагрузка 100 Вт х 1,5 минуты. Максимальная ЧСС 157 уд. в мин. Максимальное АД 160/105 мм. рт. ст. На выясоте нагрузки выявлена горизонтальная депрессия сегмента ST до 1,5 мм в отв. II, III, aVF, V4-V6. Суточное мониторирование ЭКГ: макс. ЧСС 136 в мин., мин. ЧСС 80 в мин., ср. ЧСС 100 в мин. Выявлена горизонтальная депрессия сегмента ST на 1,5-2 мм., общей продолжительностью 19 мин.
Результаты клинической картины, ВЭМ-пробы, суточного мониторирования ЭКГ и перфузии миокарда у больных с различным содержанием серотонина плазмы
роблема кардиального синдрома X в кардиологии обсуждается на протяжении длительного времени, начиная с 60-х годов XX века, однако и до настоящего времени не выявлено каких-либо специфических причин развития этой патологии и не выработана единая тактика ведения больных с этим заболеванием.
Исходя из данных литературы, можно предположить, что группа пациентов с кардиальным синдромом X крайне неоднородна, как по механизмам развития болевого синдрома, так и по клиническим проявлениям заболевания.
Было отмечено, что у пациентов, страдающих КСХ, в большем числе случаев, по сравнению с больными ИБС с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, выявляются тревожно-депрессивные расстройства, в проявлении которых одна из ведущих ролей принадлежит нейромедиатору серотонину, который, в свою очередь, усугубляя эндотелиальную дисфукцию, может способствовать развитию ишемии миокарда.
Целью настоящего исследования явилось изучение возможного участия серотонина в-развитии ишемии миокарда у больных с КСХ, в течении заболевания которых определяющую роль играли тревожно-депрессивные расстройства, и возможность коррекции клинических проявлений заболевания с помощью ингибитора обратного захвата серотонина - пароксетина.
Исследование состояло из двух этапов, на первом из которых было проведено детальное клиническое и инструментальное обследование больных, направленное на подтверждение наличия ишемии у больных, включенных в исследование. Задачей второго этапа была оценка влияния ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина на клиническое течение заболевания, функциональные показатели и перфузию миокарда. Полученные в настоящей работе результаты клинических и инструментальных методов обследования, направленных на выявление ишемии миокарда не противоречат данным литературы [15, 16, 160].
Как отмечалось выше, клинические проявления заболевания у больных с КСХ крайне разнообразны, несмотря на то что, основной жалобой у всех является болевой синдром в левой половине грудной клетки. Анализ данных литературы и собственных результатов показывает, что у этой категории пациентов болевые ощущения сходны по характеру и локализации с болями у больных с коронарной болезнью сердца, но могут отличаться от таковых по длительности приступа и условиям его возникновения [7, 9]. Результаты большинства исследований, посвященных изучению клинической симптоматики КСХ, свидетельствуют о наличии у пациентов с КСХ, наряду с типичными ангинозными приступами, болей с атипичной локализацией, разнообразным характером и большей их продолжительностью. Так в исследовании Kaski и соавт. атипичная локализация и продолжительные по времени боли в грудной клетке отмечены у 15 из 99 пациентов с КСХ. В настоящем исследовании у 11 (26%) из 42 пациентов болевой синдром носил атипичный характер. По сравнению с пациентами с типичными приступами продолжительность боли по времени была больше (13,6±1,0 мин). В то же время при проведении нагрузочной пробы или суточного мониторирования ЭКГ у этих больных выявлялись ишемические изменения, длительность которых не всегда совпадала с длительностью болевого приступа.
Было отмечено также, что у больных с КСХ ишемия миокарда при проведении нагрузочного теста воспроизводится не во всех случаях. В исследовании Camici и соавт. нагрузочная проба была положительной у 36% обследованных больных с КСХ [159]. По данным Opherk и соавт. достоверные ишемические изменения ЭКГ при проведении нагрузочной пробы выявлены у 80% больных КСХ [160]. В работе Саютиной, показано, что из 17 больных с доказанной ишемией миокарда, в виде наличия преходящих дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда, ВЭМ-проба была положительной у 9 (53%) пациентов [161]. Данные настоящего исследования согласуются с результатами Opherk D., при проведении нагрузочной пробы на момент включения в исследование проявления ишемии миокарда, документированные ЭКГ, были подтверждены в 83% случаев (у 35 из 42 больных): у 34 больных отмечалась депрессия сегмента ST от 1 до 2 мм (в среднем 1,3±0,4 мм), у 1- возникала блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ).
В работах ряда авторов. [3, 4] сообщается о том, что у 1-3 % больных с болевым синдромом в грудной клетке и интактными КА развивается ИМ. Несмотря на тяжесть, длительность боли и связь ее с ишемическими изменениями ЭКГ, ни у одного из обследованных пациентов в настоящем исследовании как на момент включения так и в анамнезе не получено данных о наличии очагового повреждения миокарда, что совпадает с данными, полученными в других исследованиях [9, 162].
Как отмечалось выше, в качестве одной из причин возникновения ишемии миокарда у больных с КСХ может быть спазм коронарных артерий вследствие эндотелиальной дисфункции. Известно, что дисфункция эндотелия может возникать не только в крупных эпикардиальных сосудах. В патологический процесс вовлекаются и сосуды микроциркуляторного звена [10, 37, 44, 45, 163]. В проведенном ранее исследованиии [44] было показано, что у 83% больных КСХ нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации эпикардиальных артерий, выявленное с помощью интракоронарного введения ацетилхолина, сопровождалось преходящей ишемией миокарда как у больных с малоизменными, так и неизмененными коронарными артериями. Вазоконстрикция эпикардиальных артерий отмечалась у 15 больных из 23 (в 65% случаев) и ассоциировалась с преходящей ишемией на сцинтиграммах в бассейне соответствующей артерии.
