Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о гемостазе, тромборезистентности сосудистой стенки, реологических свойствах крови и их нарушения при травматических повреждениях костной ткани (обзор литературы)
1.1. Современные представления о системе гемостаза 11
1.2. Тромборезистентность сосудистой стенки и ее характеристика 16
1.3. Реологические свойства крови и факторы, их определяющие 21
1.4. Нарушения микроциркуляции, системы гемостаза и реологических свойств крови при переломах и их воспалительных осложнениях 27
1.5. Причины возникновения осложнений переломов нижней челюсти 36
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования
2.1. Объекты исследования 41
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы лечения 53
2.4. Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Роль микроциркуляторного и коагуляционного звеньев системы гемостаза и реологических свойств крови в нарушении микроциркуляции у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительных осложнениях
3.1. Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти 56
3.2. Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти 83
3.3. Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти 113
ГЛАВА 4. Эффективность применения гомеопатического препарата «Траумель С» в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти, его влияние нанормализацию различных звеньев системы гемостаза и реологические свойства крови 143
4.1. Результаты лабораторных исследований у больных с переломами нижней челюсти при использовании в комплексном лечении препарата Траумель С 145
4.2. Клиническая оценка эффективности Траумеля С для лечения переломов нижней челюсти 160
Заключение 172
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы 185
- Нарушения микроциркуляции, системы гемостаза и реологических свойств крови при переломах и их воспалительных осложнениях
- Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти
- Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти
- Результаты лабораторных исследований у больных с переломами нижней челюсти при использовании в комплексном лечении препарата Траумель С
Введение к работе
Актуальность проблемы
Большое число осложнений, обусловленных развитием острого и хронического воспаления после травмы челюстей, позволяет отнести эту патологию к числу важных, т.к. нагноение костной раны, мягких тканей и травматические остеомиелиты могут привести к длительной нетрудоспособности (Шаргородский Л.Г. с соавт. 1985 г.; Ванштейн Е.А. 1988г.; Робустова Т.Г. и др., 1989,1996; Яременко Н.В. и др., 2002; Бажанов Н.Н. и др., 2005; Izuka Т., Lindqvist С, 1991; Tuovinen V., 1994).
К причинам возникновения осложнений после травмы относятся: недостаточная иммобилизация отломков, сниженная репаративная способность костной ткани, снижение общей и местной иммунологической резистентности организма, инфицирование костной раны, а так же нарушение кровоснабжения (Тихонова Г.Б., 1986, Лепилин А.В., 1995; Тарасенко СВ., 2001; Divaris, 1990).
Известно, что одним из механизмов патогенеза гнойно-воспалительных осложнений при переломах костей лицевого скелета, являются нарушения микроциркуляции (Шаргородский А.Г. с соавт. 1995), первопричиной которых является повреждение эндотелия стенки сосудов и снижение ее антитромбогенных свойств. Кроме того, инфекционные агенты, как факторы, индуцирующие тромбогенез, могут вести к замедлению циркуляции крови вследствие токсического повреждения эндотелия стенки сосудов, изменения состава крови, активации системы гемостаза (Балуда В.П., Деянов И.И., КиричукВ.Ф.1992).
Хорошо известно, что у здоровых людей эндотелиальная выстилка сосудов антитромбогенна, обладает высокой антиагрегационной, антикоагу-лянтной и фибринолитической активностью, обусловленной синтезом эндо-телиальными клетками простациклина, антитромбина III и тканевых активаторов плазминогена. Эти эндогенные факторы принимают участие в поддер-
6 жании гемостатического гомеостаза, сохранении интактности тромбоцитов, препятствуют их внутрисосудистой агрегации, свертыванию крови, активируют фибринолиз (Балуда В.П. и др., 1980, 1990; Соколов Е.И., 1985, 1987; Деянов И.И., 1987; Киричук В.Ф., 1992, 1993, 1994; Moncada S.A. et al., 1976, 1978).
Повреждения стенки сосудов могут быть как структурными, возникающими под влиянием травм, инфекций, так и функциональными, обусловленными снижением антитромбогенной активности эндотелиальных клеток сосудистой стенки при различных состояниях и заболеваниях организма. Факторами, вызывающими функциональные нарушения, являются адреналин, порадреналин, кортизол, выделяемые в значительном количестве при эмоциональном напряжении, стрессе (Соколов Е.И. и др., 1985), снижение активности антиоксидантных систем, накопление эндоперекисей липидов, индуцирующих повреждение сосудистого эндотелия (Чазов Е.И., 1983).
Снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки может привести к усиленному отложению на стенке сосудов тромбоцитов, активации системы гемостаза и тромбозу (Киричук В.Ф. и др., 1995, 1997).
Фактическое состояние вопроса о том, как соотносится нарушение антитромбогенной активности стенки сосудов, сосудисто-тромбоцитарное, коа-гуляциошюе звенья системы гемостаза и гнойно-воспалительные осложнения переломов нижней челюсти практически не изучалось.
Известно, что нарушения микроциркуляции могут привести к недостаточному кровоснабжению, гипоксии тканей и к их дистрофии (Иванов С.Н., Липовецкий Б.М., 1990). О том, что в патогенезе воспалительного процесса большое значение имеет нарушение реологических свойств крови, посвящены единичные работы, однако в них не прослеживаются взаимосвязи между агрегацией и деформируемостью эритроцитов и антитромбогенной активностью стенки сосудов.
Следовательно, функциональные повреждения стенки сосудов являются компонентами патогенеза воспалительного процесса.
В последние годы интенсивно изучаются функциональное состояние системы гемостаза и антитромбогенные свойства сосудистой стенки. Имеются сведения о наличии таких изменений при язвенной болезни желудка, ИБС, инфаркте миокарда, флегмонах челюстно-лицевой области и тд. (Затейщиков Д.А., 1990; Воскобой И.В., 1995; Савельева С.С., 2000). Однако при переломах нижней челюсти и их осложнениях (нагноение костной раны, мягких тканей и травматические остеомиелиты) нарушения антитромбоген-ной активности стенки сосудов, сосудисто-тромбоцитарного, коагулянтного звеньев системы гемостаза, компонентов системы фибринолиза, реологических свойств крови недостаточно изучены.
Вместе с тем, такое исследование позволило бы выявить характерные особенности изменения показателей системы гемостаза, антитромбогенных свойств сосудистой стенки и реологических свойств крови при переломах и их осложнениях, установить наличие корреляционных связей между степенью этих изменений и течением патологического процесса. Это может дать возможность выбрать оптимальные методы патогенетической терапии при указанной патологии.
Цель исследования:
Изучить функциональное состояние различных звеньев системы гемостаза, в том числе антитромбогенную активность стенки сосудов, реологические свойства крови у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями; определить показания к применению гомеопатического препарата «Траумель-С» у данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Изучить сосудисто-тромбоцитарное, коагуляционное звенья системы гемостаза, состояние системы фибринолиза у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями.
Изучить антитромбогенную активность стенки сосудов у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями.
Определить состояние реологических свойств крови у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями.
Выявить влияние гомеопатического препарата « Траумель-С » на различные звенья системы гемостаза, антитромбогенную активность стенки сосудов и реологические свойства крови у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти.
Новизна исследования
В работе впервые комплексно изучены сосудисто-тромбоцитарное, коагуляцпонное звенья системы гемостаза, антнтромбогенная активность стенки сосудов, состояние системы фибринолиза, гемореологии у больных с переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями, а так же влияние на данные показатели гомеопатического препарата «Траумель-С»
Показано, что у больных с переломами нижней челюсти имеется скрытое течение ДВС-синдрома, обусловленное нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном звеньях системы гемостаза, фибршюлизе, снижена антнтромбогенная активность сосудистой стенки. У больных с осложненным течением переломов нижней челюсти (нагноение мягких тканей, костной раны) эти изменения достоверно более выражены, чем у больных с неосложненным заживлением перелома и хроническим травматическим остеомиелитом.
Установлено, нарушения реологических свойств крови (повышение вязкости крови, агрегациошюй способности эритроцитов и снижение деформируемости эритроцитов) наиболее выражено у больных с переломами нижней челюсти, осложненными острыми воспалительными явлениями.
Показано, что применение гомеопатического препарата Траумель С способствует восстановлению антикоагулянтной активности сосудистой стенки и активности антитромбина III у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти и коагуляционного потенциала крови во всех
группах обследуемых больных; снижает вероятность перехода острых воспалительных явлений в хроническую стадию.
Практическая ценность
Проведенные исследования антитромбогенной активности сосудистой стенки, показателей системы гемостаза, реологических свойств крови выявили более выраженные нарушения при переломах, осложненных острыми воспалительными явлениями.
Применение в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти препарата Траумель С способствовует восстановлению антикоагу-лянтной активности стенки сосудов и реологических свойств крови, но только у больных с неосложненным течением, снижает явления коагулопатии потребления во всех обследуемых группах и предупреждает переход острых воспалительных явлений в хроническую стадию, что сокращало сроки нетрудоспособности.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения че-люстно-лицевой хирургии ММУ Городская клиническая больница №9 г. Саратова и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии Саратовского Государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 61-й, 65-й конференции научного общества молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета в 1999, 2004 годах, 2-й Всероссийской конференции с международным участием по клинической гемостазиологии и клинической гемореологии (Москва, февраль 2005 г.)
Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, нормальной физиологии, патологической физиологии Саратовского государственного медицинского университета (май 2005 г.).
Результаты исследования отражены в 8 печатных работах.
Основные положения выносимые на защиту
1.У больных с переломами нижней челюсти имеется скрытое течение ДВС-синдрома, обусловленное нарушениями в тромбоцитарном, коагуляци-онном звеньях системы гемостаза, фибринолиза, выраженность которых обусловлена наличием или отсутствием воспалительных осложнений.
2. У больных с переломами нижней челюсти определяется угнетение ан-титромбогенной активности стенки сосудов, выраженность которой определяется видом патологического процесса.
З.При переломах нижней челюсти и их осложнениях имеются нарушения реологических свойств крови, обусловленные повышением вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и снижением их деформируемости.
4. Применение в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти гомеопатического препарата "Траумель С" способствует восстановлению антикоагулянтной активности стенки сосудов и реологических свойств крови у больных с неосложненным течением и снижает явления коа-гулопатии потребления во всех обследуемых группах пациентов.
Нарушения микроциркуляции, системы гемостаза и реологических свойств крови при переломах и их воспалительных осложнениях
Согласно современным представлениям, кость как высокоспециализированная ткань возникает и существует в теснейшей связи с кровеносной системой (Русаков А.В., 1959; Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И., 1974). Взаимосвязь путей гемоциркуляции и костной ткани проявляется не только в местных нутритивных процессах и в поддержании общего минерального равновесия внутренней среды рганизма, но и в участии клеточных элементов кровеносных капилляров непосредственно в физиологической и репаратив-ной регенерации костной ткани (Суслов Е.И., 1974; Urist M.R. et al., 1983).
Под термином «микроциркуляция» понимают транспорт крови и лимфы в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм, закономерности транскапиллярного обмена и ультраструктурные особенности микрососудов как в условиях нормы, так и при патологии (Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В., 1984). Среди них различают следующие группы: 1. Артериолы. 2. Капилляры. 3. Посткапиллярные венулы. 4. Венулы (Сивовол СИ. 2001) Артериолы имеют диаметр 50-100 мкм. Стенки их имеют трехслойное строение, как и в более крупных артериях, однако количество слоев клеток в них уменьшается (Горчаков В.Н., Позднякова О.В., 1989).
Прекапилляры имеют диаметр от 25 до 10 мкм. Отличительной особенностью их от артернол является то, что в месте отхождення капилляров от последних и в месте деления на капилляры они имеют скопление гладкомы-шечных клеток, называемых прекапиллярными сфинктерами, расположенных друг против друга (Куприянов В.В., 1969).
Непосредственно трофической функцией обладает система капилляров, имеющих диаметр 0,5 - 1 мкм и состоящих из эндотелиального и базального слоев. Специальными клеточными элементами капиллярной стенки являются перициты, относящиеся к базальному или среднему ее слою и получившие название клеток Руже. У них обнаружены отростки, оплетающие капилляры (Куприянов В.В., 1969; Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижи на Н.А., 1980; Сивовол СИ., 2001). Посткапилляры и венулы - это сосуды, обеспечивающие отток крови из капилляров и обладающие специальными приспособлениями - клапанами (Горчаков В.Н., Позднякова О.В., 1989)
Основные положения учения о микроциркуляции едины практически для всех тканей организма, включая костную (Оноприенко Г.А., 1993).
Электронно-микроскопические исследования (Cooper R. et al., 1966; Hughes S.P. et al., 1986) позволили достоверно установить, что гаверсовы каналы как элемент остеонной системы содержат один или два кровеносных сосуда с ультраструктурой стенки капилляра. При наличии двух сосудов один из них меньшего диаметра с более толстой стенкой, второй - тонкостенный, большего диаметра. Все сосуды выстланы эндотелиальными клетками, окруженными непрерывной базалыюй мембраной. Кнаружи от мембраны коллагеновые волокна образуют нежную адвентицию. Микрососуды в костных каналах окружены периваскулярным пространством, заполненным клеточными и волокнистыми элементами соединительной ткани. Часть волокон идет от костных стенок к сосудам, как бы подвешивая их в полости канала. Псриваскулярное пространство рассматривают как элемент гематоткане-вого барьера, опосредующего транспорт питательных веществ (Богонатов Б.Н., Гончар-Заикина Н.Г., 1976).
Интенсивность кровотока в костях составляет - 2-3 мл/мин х 100г, в челюстных костях- 11-16 мл/мин х 100г (Быков В.Л., 1996; Барер Г.М., 1996; Данилевский Н.Ф., 2000).
При повреждении костной ткани масштабы циркуляторных расстройств и возможности их компенсации зависят от степени нарушения основных источников кровоснабжения кости (Оноприенко Г.А., 1993; Григо-ровский В.В., 1999; Ибатуллин И.А., Ханнанов Н.И., 2000).
S.Krompecher (1967, 1974) указывает, что направленность тканевой дифференцировки регенерационной бластемы находится в прямой зависимости от уровня местного метаболизма, определяемого степенью артериальной капилляризации. При переломах с хорошей адаптацией отломков и полноценным кровоснабжением наступает раннее ангиогенное образование костного регенерата. В условиях нарушенного кровообращения отмечают направленность процесса дифференцировки регенерационной бластемы в сторону формирования хрящевой ткани (Оноприенко Г.А., 1993; Лаврищева Г. И.. Оноприенко Г. А., 1996).
По данным В.И. Стецулы (1965, 1977), посттравматические расстройства циркуляции приводят к нарушению местного циркуляторно-метаболического равновесия, тканевой гипоксии, накоплению метаболитов, расширению капилляров и повышению сосудистой проницаемости. Возникает белковый отек, набухание клеток, межклеточного вещества и разрушение межклеточных связей, наступает дезорганизация тканей, сопровождающаяся гибелью клеточных элементов и дифференцировкой сохранившихся клеток. Наступает активная миграция и пролиферация клеточных элементов. При любом повреждении ткани имеет место комплекс нарушений в микроциркуляторной системе, характеризующий процесс воспаления (Чернух A.M. и др., 1984; Маянский А.Н., 1995).
Нарушение микроциркуляции ослабляет окислительно восстановительные процессы за счет падения напряжения кислорода, что снижает резистентность тканей к инфекции. Кроме того, инфекционные агенты, как факторы, индуцирующие тромбогенез, могут вести к замедлению циркуляции крови вследствие токсического повреждения органов, повреждению эндотелия стенки сосудов, изменению состава крови, активации системы гемостаза (В.П.Баллуда, И.И. Деянов, В.Ф.Киричук и др., 1992).
Следствие патологии микроциркуляторного русла - нарушение обмена веществ, появление очагов некроза, что выполняет тригерную роль в развитии воспалительного процесса (Чернух A.M. и др., 1984). G. Hildebrandt (1980) считает, что нарушения васкуляризации могут быть одной из причин развития инфекции в зоне перелома кости.
A.M. Чернух и др. (1984) с помощью прижизненной микроскопии установили, что развитие воспаления происходит следующим образом: артериальная вазодилятация, обусловленная действием биологически активных веществ, приводит к нарастанию капиллярного кровотока, возрастает выход богатой белком жидкости в окружающие микрососуды ткани; из этого участка затрудняется венозный отток, что приводит к замедлению капиллярного кровотока. Далее происходят повреждение капиллярных стенок, капиллярный и венулярный стаз. Рассматривая состояние сосудистой стенки на ультраструктурном уровне, авторы считают, что воспаление характеризуется изменением эндотелиальных клеток, выражающимся в образовании межклеточных щелей и трансэндотелиальных каналов.
Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти
Переломы нижней челюсти, как и других костей, сопровождаются повреждением сосудов, что, в свою очередь, приводит к немедленной активации тромбоцитов за счет появления высоких концентраций АДФ из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов, а также обнажения субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур (Кисилевский Ю. и др., 1997; Вивуланец Е.В., Шабанова Е.А., 2002; Сидоркина А.Н., 2003; Hawiger J. 1991). После травмы сосуда наступает адгезия тромбоцитов к коллагену и другим адгезивным белкам субэндотелия и последующая их агрегация (Ки-ричук В.Ф., Свистунов А.А., Глыбочко П.В., 1998; Кузник Б.И., 2004). Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секрети-руются гранулы и содержащиеся в них биологически активные вещества (Бышевский А.Ш., 1996; Зубаиров Д.М., 1997, 2000).
Следует обратить внимание на то, что из кровяных пластинок в процессе реакции высвобождения выделяется фактор роста (митогенный фактор), играющий важную роль в процессе репарации поврежденных стенок сосудов, (Амирасланов Ю.А., Костюченок Б.М., Шимкевич Л.Л., 1990). Функциональные проявления тромбоцитов в конкретной патологической ситуации разнообразны и накладывают отпечаток на течение и исход заболевания (Берчану ШТ, 1985; Кузник Б.И., 2004). Нами изучены основные показатели агрегационной активности тромбоцитов и антиагрегационной способности сосудистой стенки у больных с переломами нижней челюсти.
Как видно из данных, представленных в таблице 2, у больных с переломами нижней челюсти до начала лечения отмечается более высокая функциональная активность тромбоцитов по сравнению с контрольной группой, что проявляется в статистически достоверном увеличении максимальной скорости агрегации кровяных пластинок до 57,5±9,5 усл.ед. (pi=0,00001), максимальной степени их агрегации до 52,7±10,4% (pi=0,00001) при одновременном возрастании времени достижения максимальной скорости агрегации до 704,1±145,5 с. (pi=0,00001) и времени достижения максимальной степени агрегации до 58,3±4,8 с. (р!=0,0293) . На 3-5 сутки после начала лечения продолжается дальнейшее усиление функциональной активности тромбоцитов, что сопровождается дальнейшим возрастанием максимальной скорости агрегации до 83,1±14,6 усл.ед. (pi=0,000001; р2=0,0002), максимальной степени их агрегации до 78,4±12,1% (pi=0,000001; р2=0,0001) и увеличением времени достижения максимальной скорости агрегации до 929,9± 167,4 с. (pi=0,000001; р2=0,0010), времени достижения максимальной степени агрегации до 103,6±16,9 с. (р,=0,00001; р2=0,00001). На 10-12 сутки лечения происходит лишь частичное восстановление функциональных свойств тромбоцитов, о чем свидетельствует снижение максимальной скорости агрегации кровяных пластинок до 44,1±6,2 усл.ед. (рі=0,0004; р2=0,0005), однако не достигает уровня контроля (32,9±6,7 усл.ед.), снижение максимальной степени агрегации кровяных пластинок до 38,01±6,2% (р!=0,0244; р2=0,0010) , времени достижения максимальной скорости агрегации до 614,1±91,7 с. (pi=0,00001; р2=0,0344), но их значения остаются достоверно выше группы контроля (таблица 2). В тоже время отмечена нормализация времени достижения максимальной степени агрегации кровяных пластинок (pi=0,1553).
Анализ антиагрегационной активности стенки сосудов у больных с переломами нижней челюсти показал статистически достоверное снижение (pi=0,0069) её по сравнению с контролем (таблица 3), что свидетельствует об уменьшении синтеза и секреции эндотелиальными клетками простациклина, мощного дезагреганта и вазодилататора (Monkada S. et al., 1976; Michel H. et al, 1978; Luscher T.F. et al., 1993; Meredith J.T., 1993), и других субстанций; препятствующих процессу агрегации кровяных пластинок. К 3-5 суткам лечения у данной категории больных антиагрегационная активность сосудистой стенки продолжает оставаться сниженной и статистически достоверно не отличается (р2—0,3718) по сравнению с данными при поступлении, но достоверно (pi=0,0069) снижена по сравнению с группой контроля. На момент выписки больных 10-12 сутки лечения происходит восстановление антиагре-гационной способности стенки сосуда, так как она достоверно (р=0,1513) не отличается от данных группы контроля (таблица 3, рис.2).
Следовательно, у больных с переломами нижней челюсти создаются благоприятные условия для адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, статистически достоверное повышение функциональной активности тромбоцитов по сравнению с контрольной группой свидетельствует о нарушении баланса между образованием и секрецией простациклина и других естественных дезагрегантов стенкой сосуда и тромбоксана А2 кровяными пластинками в сторону последних, что предопределяет склонность к тромбообразо-ванию у больных с переломами нижней челюсти. Повышенная функциональная активность тромбоцитов, с одной стороны, и снижение антиагрега-ционной активности стенки сосудов, с другой, за счёт резкого снижения выработки и секреции простациклина и простациклиноподобных веществ, при повреждении эндотелия может привести к адгезии тромбоцитов к субэндотелию с последующей "реакцией освобождения" из них фактора роста, вызывающего пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, их миграцию в интиму и усиленную секрецию коллагена и других компонентов соединительной ткани (Benjamin C.W., Jones D.A., 1994; Hashimoto Е., et al., 1994).
Микроциркуляторное и коагуляционное звенья системы гемостаза и реологические свойства крови у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти
Хронический травматический остеомиелит одно из наиболее часто встречающихся осложнений переломов нижней челюсти (Лукьяненко В.И., 1986; Швырков М.Б. и др., 1999). Травматический остеомиелит - это разнообразные формы гнойно-воспалительных и некротических процессов, возникших экзогенным путем в зоне повреждения кости.
Лечение хронического травматического остеомиелита является важной и актуальной медико-социальной проблемой. В основе современных методов лечения хронического травматического остеомиелита, наряду с ликвидацией гнойного очага, фиксацией отломков, рациональной антибиотикотера-пией, лежит создание идеальных условий для консолидации костных фрагментов. Учитывая, что костная ткань имеет значительную способность к росту, регенерации, перестройке, обязательным условием успешной регенерации является создание оптимальных механических, и особенно, биологических условий, которые позволяют сохранить, а в некоторых случаях и улучшить ее репаративные свойства. В этом аспекте были изучены показатели системы гемостаза, антитромбогенной активности сосудистой стенки и реологических свойств крови у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти.
Изученные нами показатели различных звеньев системы гемостаза у данной группы больных сравнивали с эквивалентными показателями относительно здоровых людей и больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти на момент выписки.
Функциональная активность тромбоцитов у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти оказалась выше по сравнению с контрольной группой. Об этом свидетельствует статистически достоверное увеличение максимальной скорости агрегации кровяных пластинок (pi=0,0001), максимальной степени их агрегации (pi=0,0303) при одновременном возрастании времени достижения максимальной скорости агрегации (pi=0,00003). Нами отмечено, что в процессе традиционного лечения функциональная активность тромбоцитов возрастает. Это проявляется в достоверном возрастании максимальной скорости агрегации (pi=0,00001; р2=0,0015), максимальной степени их агрегации (pi=0,00002; р2=0,0037) и увеличением времени достижения максимальной скорости агрегации (pi=0,000002; р2=0,0009). На 10-12 сутки лечения происходит лишь частичное восстановление функциональных свойств тромбоцитов, но они не достигают значений практически здоровых людей.
Из данных таблицы 28 видно, что происходит снижение значений функциональной активности кровяных пластинок по всем показателям (за исключением времени достижения максимальной степени агрегации, которое достоверно не изменяется) по сравнению с 3-5 сутками, но отсутствуют достоверные отличия с данными на момент поступления.
Функциональная активность тромбоцитов у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти на момент поступления в стационар достоверно не отличалась от показателей группы сравнения. На 3-5 сутки проводимого лечения она статистически достоверно выше, чем у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти, что проявлялось в увеличении максимальной скорости агрегации (р3=0,0003), максимальной степени агрегации (р3=0,0084), времени достижения максимальной скорости агрегации (р3=0,0051). На 10-12 сутки достоверных отличий показателей функциональной активности тромбоцитов у больных с хроническим травматическим остеомиелитом и группой сравнения не выявлено.
Таким образом, у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти функциональная активность тромбоцитов повышена по сравнению со здоровыми людьми и достоверно не отличается от показателей больных из группы сравнения. Это свидетельствует о том, что развившийся хронический воспалительный процесс препятствует восстановлению активности кровяных пластинок и поддерживает ее на определенном уровне. После проведенного оперативного вмешательства у больных с хроническим травматическим остеомиелитом происходит усиление функциональной активности тромбоцитов, что возможно является реакцией на травму.
Нами установлено (таблица 29), что у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти антиагрегациониая активность стенки сосудов достоверно снижена до 1,026±0,115 усл.ед. (рі=0,0124), по сравнению с контролем, где она равняется 1,251±0,259 усл.ед.. В процессе проводимого традиционного лечения у данной группы больных отмечено, что после проведенного оперативного лечения антиагрегациониая активность сосудистой стенки снижается до 0,962±0,116 усл.ед. на 3-5 сутки с момента поступления (pi=0,0022, р2=01518), на 10-12 сутки происходит незначительное ее повышение до 0,991±0,139 усл.ед. (р!=0,0069, По сравнению с показателями больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти достоверные отличия выявлены только на 3-5 сутки пребывания больного в стационаре. Приведенные выше данные показывают, что развивающийся хронический воспалительный процесс в костной ткани тормозит восстановление ан-тиагрегационной активности сосудистой стенки. В свою очередь, оперативное вмешательство, а это дополнительная травма, ухудшает антиагрегацион-ную активность сосудистой стенки, которая к моменту выписки больных из стационара (Ю-12 сутки лечения) остается низкой.
Результаты лабораторных исследований у больных с переломами нижней челюсти при использовании в комплексном лечении препарата Траумель С
Лечение больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти представляет серьёзную проблему для современной челюстно-лицевой хирургии. Актуальность исследований связана с возрастающим удельным весом воспалительных осложнений в общей структуре больных с переломами, госпитализируемых в челюстно-лицевые отделения в экстренном порядке (Робустова Т.Г.и др. 1989,1996, Бажанов Н.Н. и др., 2005).
В настоящее время все чаще встречаются больные, у которых, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, не удается предупредить гнойно-воспалительный процесс и добиться выздоровления в ранние сроки, часто острые воспалительные явления, сопровождающие перелом, переходят в хроническую форму (Яременко Н.В., 2002). Это обусловлено тем, что широкое применение антибиотиков вызвало появление антибио-тикоустойчивых и антибиотикозависимых штаммов микроорганизмов. Многие антибактериальные препараты, используемые в настоящее время для общего и местного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, оказывают иммуносупрессорное воздействие на организм, что может отрицательно сказываться на течении раневого процесса (Шаргородский А.Г. и др., 1985; Петров Р.В., 1987;Садовская Л.И., 1988; Вернадский Ю.И., Малевич О.Е., 1989; Набиулин Р.Р.и др., 1991; Launo С. etal., 1994).
Поэтому в настоящее время ведется поиск новых методов и средств для лечения и профилактики посттравматических и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Одним из таких новых подходов является внедрение в широкую практику комплексных антигомотоксических препаратов (Патудин А.В., 2001).
Антигомотоксические препараты получили название комплексных в силу того, что в их состав входит целый ряд гомеопатических средств, со-четанное действие которых позволяет обеспечить их обширный обезвреживающий эффект. Данные препараты изготавливают из натуральных природных компонентов, которые обрабатывают согласно принципам последовательного разведения и динамизации компонентов, то-есть, биологически активным началом служат не концентрированные вещества, а их микродозы. Поступающие в организм микродозы различных веществ не вызывают его перегрузки, а наоборот, стимулируют системы организма и подключают дополнительные защитные механизмы (Марьяновский А.А., Рабинович С.А. 2001).По данным литературы, наиболее применяемым при травматических повреждениях и их осложнениях является препарат фирмы «Баден-Баден» - Траумель-С (Граф фон Ингельхайм Ф.-А., 1996).
Траумель-С - гомеопатическое лекарственное средство, в состав которого входит 12 компонентов растительного и 2 — минерального происхождения. В США этот препарат известен с 1986 г., в Германии - с 1937 г.. Возможности применения препарата тесно связаны с его противовоспалительным, анальгезирующим, противоотечным и антиэксудативным действием (Богомильский и др., 1999; Зарян Е.В., Афанасьева Е.А., 2005). Препарат не ингнбирует путь арахидоновой кислоты и тем самым не угнетает синтез простогландинов. Поэтому его назначают при воспалительных и дегенеративных процессах, обусловленных травмами, рецидивирующими поражениями, а так же при неострых болях (Арора С, Харрис Т., Шерер К., 2001). Применение в стоматологии различных лекарственных форм Трау-меля С дало хорошие результаты, о чём свидетельствуют данные литературы (Зорян Е.В. и др., 1998; 2000).
Одним из основных показаний к применению данного препарата являются переломы костей, растяжения, отек мягких тканей после операций и травм, воспалительные процессы различных органов и тканей, особенно опорно-двигательного аппарата (Конфорти А. и др., 1998; Богомильский М.Р. и др., 1999). Все это послужило основанием выбора нами данного препарата для лечения больных с переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями.
Назначение Траумеля С проводилось больным как с осложненным, так и неосложненным течением переломов нижней челюсти. Траумель С применялся в виде раствора, внутримышечно, 2,2 мл. через день.
Эффективность препарата оценивали, сравнивая с данными, полученными при традиционном лечении (больные группы сравнения). Нами проведён статистический анализ влияния Траумеля С на различные параметры функциональной активности тромбоцитов у больных с переломами нижней челюсти. Как видно из таблиц 41,42,43, более выраженное (при сравнении с показателями при традиционном лечении) снижение функциональной активности тромбоцитов на фоне применения Траумеля С наблюдается только у больных с неосложненным течением переломов, однако и оно не достоверно.
