Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нарушение реологических свойств крови и свободнорадикальных процессов у больных стенокардией, их коррекция (обзор литературы)
1.1 Патогенез и факторы риска атеросклероза 13
1.2. Перекисное окисление липидов и метаболиты оксида азота: взаимосвязи с клиническими вариантами течения стенокардии и постинфарктным кардиосклерозом 17
1.3 Роль нарушений микро- и макрореологических свойств крови в клиническом течении стенокардии 24
1.4 Значимость изменений показателей гемокоагуляции и процессов ремоделирования миокарда у больных ИБС 35
1.5 Роль антиоксидантов в коррекции гемореологических нарушений при ИБС 37
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 43*
2.2 Методы исследования 51
ГЛАВА 3. Макро- и микрореологические свойства крови, процессы перекисного окисления липидов и метаболиты оксида азота у больных стенокардией
3.1 Нарушения макрореологических параметров крови у больных стенокардией 61
3.2 Особенности цитоархитектоники и показателей агрегации эритроцитов у больных стенокардией 64
3.3 Изменения цитоархитектоники и показателей агрегации эритроцитов у больных стенокардией с учетом наличия постинфарктного кардиосклероза
3.4 Особенности синтеза метаболитов оксида азота, процессов перекисного окисления липидов и липидного спектра у больных стенокардией 75
ГЛАВА 4. Влияние медикаментозной терапии на реологические свойства крови и показатели свободнорадикальных процессов у больных стенокардией
4.1 Влияние медикаментозной терапии на реологические свойства крови и клиническое течение стенокардии 81
4.2 Влияние медикаментозной терапии на свободнорадикальные процессы у больных стенокардией 92
Заключение 108
Выводы 119
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Патогенез и факторы риска атеросклероза
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Нарушения макрореологических параметров крови у больных стенокардией
- Влияние медикаментозной терапии на реологические свойства крови и клиническое течение стенокардии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что основной причиной инвалидизации и смертности населения России являются болезни системы кровообращения, прежде всего ишемическая болезнь сердца и поражения сосудов головного мозга, чаще всего обусловленные атеросклеротическими повреждениями стенки сосудов (Оганов Р.Г., 2002). Несмотря на снижение больничной летальности, связанной с внедрением в практику новых принципов и методов лечения, общая смертность от ИБС остается высокой.
Нарушения гемореологии играют важную роль в патогенезе острых форм ИБС (Durussel J.J. et al., 1998). Гемореологические расстройства определяют тяжесть течения заболевания, прогноз и эффективность лечения больных (Задионченко B.C. и др., 1996;), наряду с такими факторами патогенеза ИБС, как коронарный атеросклероз, изменения гемодинамики, дисбаланс в системе гемокоагуляции (Шабанов В.А., 1998; Kesmarky G. et al., 1998).
Ухудшение гемореологических показателей тесно связано с изменением структурно-функциональных особенностей мембран эритроцитов (Березин М.В. и др., 2006). Дегенеративные формы эритроцитов являются менее полноценными, чем дискоциты, поэтому увеличение их количества неблагоприятно с точки зрения микроциркуляции, кислородтранспортной функции, способности к деформации (Шибаев СВ. и др., 1993; Плотников М.Б. и др., 2005).
От цитоархитектоники эритроцитов зависит их агрегационная способность (Плотников М.Б. и др., 2005; Reinhart W.H., 1989). Гиперагрегация эритроцитов нарушает нормальную структуру кровотока в микрососудах и приводит к повышению вязкости крови, микроциркуляторному блоку, тканевой гипоксии (Шабанов В.А., 1998; Ройтман Е.В., и др., 2000; Мчедлишвили Г.И., 2002).
Нет данных по сравнительной характеристике цитоархитектоники эритроцитов у больных стенокардией напряжения III ФК и прогрессирующей стенокардии; изменений цитоархитектоники эритроцитов у больных стенокардией, перенесших инфаркт миокарда; динамике показателей на фоне стандартной терапии стенокардии и с добавлением в схему лечения антиоксидантов.
Мощность естественных антиоксидантных систем при ишемических повреждениях сердца оказывается недостаточной, поэтому необходима разработка защиты сердца путем дублирования этих систем (Тихазе А.К., 1999). Наибольшей эффективностью, отсутствием токсичности и минимальными побочными эффектами, среди применяемых в кардиологии антиоксидантов, характеризуется производное 3-оксипиридина — мексикор (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат). Результаты исследований позволяют считать целесообразным использование мексикора для улучшения клинического течения стенокардии (Михин В.П. и др., 2003; Голиков А.П. и др., 2004; Сернов Л.Н. и др., 2004).
Цель исследования. Дать характеристику макро — и
микрореологическим свойствам крови, свободнорадикальным процессам у больных стенокардией напряжения III функционального класса и прогрессирующей стенокардией с учетом характера проводимой терапии для
выбора схемы наиболее оптимальной коррекции имеющихся нарушений.
Задачи исследования
1. Дать сравнительную характеристику показателей вязкости крови, цитоархитектоники, агрегации и деформируемости эритроцитов у больных стенокардией напряжения III ФК и прогрессирующей стенокардией в сравнении с больными гипертонической болезнью.
Выявить изменения показателей вязкости крови, цитоархитектоники, агрегации, деформируемости эритроцитов, метаболитов оксида азота и перекисного окисления липидов у больных стенокардией напряжения III ФК и прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза и функциональной способности миокарда.
Оценить взаимосвязи показателей гемореологии и свободнорадикальных процессов, а также их сопряженность с параметрами липидного спектра и функциональной способности миокарда у больных стенокардией.
Доказать возможность коррекции нарушений реологических свойств крови и свободнорадикальных процессов у больных стенокардией напряжения III ФК и прогрессирующей стенокардией и обосновать дополнение препарата мексикор в схему лечения данного заболевания.
Новизна научного исследования
Доказано, что при прогрессирующем течении стенокардии по
сравнению с ее стабильной формой, а также при наличии постинфарктного
кардиосклероза ухудшается цитоархитектоника эритроцитов: снижается
количество дискоцитов и увеличивается уровень необратимо
деформированных эритроцитов, что неблагоприятно сказывается на их
кислородотранспортной функции и способствует усугублению
гемореологических расстройств.
Показано, что ухудшение показателей цитоархитектоники и агрегации эритроцитов у больных стенокардией, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с пациентами без постинфарктного кардиосклероза, сопряжено со снижением сократительной способности миокарда, что отражает значимость этих изменений в патогенезе формирования хронической сердечной недостаточности.
Установлено, что стандартная терапия стенокардии на 30 сутки лечения только у больных прогрессирующей стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом способствует некоторому улучшению показателей цитоархитектоники эритроцитов, заключающемуся в увеличении количества дискоцитов, по сравнению с исходными значениями.
Доказаны преимущества стандартной терапии с добавлением мексикора у всех больных прогрессирующей стенокардией вне зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза, в виде более значимого увеличения количества дискоцитов и снижения необратимо деформированных эритроцитов, что в свою очередь способствует улучшению параметров гемореологии и микроциркуляции, улучшает клиническое течение стенокардии.
Практическая значимость работы
Рекомендовано исследование показателей цитоархитектоники эритроцитов в динамике у больных с прогрессирующей стенокардией, для определения выраженности их нарушений и оценки эффективности проводимой коррекции.
Обосновано добавление мексикора к стандартной терапии больных прогрессирующей стенокардией, способствующее более значимому улучшению показателей цитоархитектоники и агрегации эритроцитов, на фоне стабилизации свободнорадикальных процессов.
Положения, выносимые на защиту
1. Для больных прогрессирующей стенокардией характерно снижение количества дискоцитов и увеличение необратимо деформированных эритроцитов, по сравнению со стабильным течением заболевания.
Наличие постинфарктного кардиосклероза усугубляет гемореологические нарушения, что проявляется увеличением уровня необратимо деформированных эритроцитов и снижением процента неагрегированных эритроцитов у больных стенокардией напряжения III функционального класса, а также уменьшением количества дискоцитов, процента неагрегированных эритроцитов, увеличением показателя агрегации, среднего размера эритроцитарного агрегата у больных прогрессирующей стенокардией. Степень выраженности гемореологических нарушений у данных пациентов сопряжена со снижением фракции выброса левого желудочка миокарда.
Терапия прогрессирующей стенокардии с включением мексикора на 30 сутки лечения имеет преимущества перед стандартной терапией, в отношении улучшения показателей цитоархитектоиики эритроцитов, заключающиеся в более значимом увеличении количества дискоцитов и снижении уровня необратимо деформированных эритроцитов, на фоне улучшения клинического течения заболевания.
Внедрение результатов исследования
В лечебно-диагностическую практику кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Иваново внедрено добавление мексикора в дозе 0,1 Зраза в сутки в течение 1 месяца в стандартную терапию больных прогрессирующей стенокардией. Роль цитоархитектоиики и агрегации эритроцитов, как информативных показателей нарушений гемореологии и их коррекции внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Издано информационное письмо для врачей-кардиологов и терапевтов «Свободнорадикальные процессы у больных ишемической болезнью сердца и их коррекция» (2007).
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на 2-ой Международной научно-практической конференции «Дни науки-2006» (Днепропетровск, Украина, 2006); 3-ей Международной научно-практической конференции «Научный потенциал мира-2006» (Днепропетровск, Украина, 2006); 1-ой Международной научно-практической конференции «Становление современной науки-2006» (Днепропетровск, Украина, 2006); 7-ом Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2005); 13-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); в научно-практическом рецензируемом журнале «Кардиология», №3, 2006г.; на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005); 12-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества» (Курск, 2007); 6-ой международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007); конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА в 2005-2007 годах; конференции кафедры госпитальной терапии в 2008 году; межкафедральной научной конференции в 2008 году, интернет-сайте .
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, включающей описание материалов и методов исследования, 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа представлена на 150 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, 1 рисунок, включает 3 клинических примера. Список источников информации включает 131 отечественную и ПО иностранных работ.
Работа выполнена по основному плану НИР ИвГМА, РК № 010.07, государственный регистрационный № 0120.0 503852.
Патогенез и факторы риска атеросклероза
Данные эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что основной причиной инвалидизации и смертности населения России являются болезни системы кровообращения, прежде всего ишемическая болезнь сердца и поражения сосудов головного мозга, чаще всего обусловленные атеросклеротическими повреждениями стенки сосудов (Оганов Р.Г., 2002).
Сердечно-сосудистые заболевания в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. Только в США и Европе в XX веке от последствий атеросклероза погибли более 360 млн. человек, что значительно превышает количество жертв во всех войнах за это столетие. Если смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была на уровне 1% всей смертности населения в 1900 году, то с середины 60-х она поднялась до уровня 40-50%. Несмотря на снижение больничной летальности, связанной с внедрением в практику новых принципов и методов лечения, общая смертность от ИБС остается высокой. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к 2020 году может достичь 60% несмотря на широкое1 применение гиполипидемических, антиатерогенных и гипотензивных препаратов (Cobbold С.A. et al., 2003).
По определению ВОЗ- атеросклероз является "вариабельной комбинацией изменений интимы артерий, включающих накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения медии (Давиденкова Е.Ф. и др., 1998).
В настоящее время распространена теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение эндотелия сосудистой стенки (Мазур Н.А., 2003). В качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гиперхолестеринемия (Ройтман Е.В., 2003). Холестерин дезорганизует белковый, углеводный и жировой обмены, мобилизирует жировые резервы адипоцитов в виде жирных кислот (Липовецкий Б.М., 2003). Стресс стимулирует экспрессию целого ряда цитокинов и других гуморальных факторов, оксидантные процессы, обусловливая модификацию липопротеидных комплексов плазмы и цитомембран (Bolokadze N. et al., 2003).
При гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/ФЛ в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛІГНІТ. Модификация ЛПНП - физиологический процесс, способствующий их быстрому удалению из циркуляции и из внесосудистого русла (Липовецкий Б.М., 2003). Однако при повышении содержания ЛПНП, модифицированные ЛПНП индуцируют накопление эфиров ХС в макрофагах человека и могут нарушать функции эндотелиальных клеток и тромбоцитов.
Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркулирующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществляющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. В макрофагах накапливаются эфиры ХС, и они перерождаются в пенистые клетки, дающие начало липидным полоскам - первой морфологической стадии атеросклеротической бляшки (Ройтман Е.В., 2003).
В последующем вокруг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки (Шлычкова Т.П. и др., 2003). Риск разрыва бляшки связан с размером атероматозного ядра, толщиной фиброзной покрышки, содержанием в ней коллагена и липидных отложений, наличием воспалительных явлений (Shah Р.К. et al., 2002). В большинстве случаев разрывы бляшек наблюдаются при интенсивном накоплении липидов в покрышке (Zaman A.G. et al., 2000). Воспалительные процессы, текущие в атеросклеротической бляшке, снижают устойчивость покрышек к разрыву (Davidson M.N., 2002), лежат в основе обострений ИБС (Kannel W., 2002). Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержащихся в бляшке детрита и липидов с тромбоцитами, что ведет к немедленному формированию тромба и развитию нестабильной стенокардии, мелкоочаговому ОИМ (при пристеночном тромбозе коронарной артерии), крупноочаговому ОИМ (при окклюзионном тромбозе коронарной артерии), внезапной смерти.
Некоторые авторы считают гиперхолестеринемию и артериальную гипертонию независимыми предикторами возникновения ИБС (ЛанкинВ;31 и др., 2000). Установлена жесткая связь между уровнем ОХС плазмы крови и смертностью от ИБС (ЧечеткинАіВ; и др., 2002).
Важнейшим фактором риска атеросклероза является нарушение липидного обмена или дислипидемия (Доборджгинидзе Л;М: и др., 2000): гиперхолестеринемия (Shan Р.К., 2002), повышение уровня ЛПНП (Дриницина СВ. и др., 2004), снижение содержания ЛПВП в плазме крови (Лякишев А.А., 2002). Результаты клинических исследований показали, что. снижение ОХС и ХС ЛПНП приводит к достоверному снижению риска возникновения ИБС и общей смертности (4S, 1994; HPS, 2002; LIPID, 1998; WOSCOP, 1995)i К липидам; крови; относятся-; ХС, ТАГ и ФЛ; В крови липиды; циркулируют в составе липопротеинов. Развитие; заболевания; определяется типом и концентрацией в крови л ипопротеид ных частиц,, транспортирующих ХС, и зависит от судьбы этих частиц в кровотоке и артериальной стенке (Rader D.J., 2002).
Клиническая характеристика обследованных больных
Углубленное исследование с применением клинических, инструментальных и лабораторных методов проведено у 221 больного в возрасте от 53 до 65 лет, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Иваново. Было обследовано 102 пациента (51%) с прогрессирующей стенокардией и 99 пациентов (49%) со стенокардией напряжения III ФК. Каждая из групп пациентов со стенокардией была разделена на равные части по количеству больных, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе. В группе стенокардии напряжения III ФК без ПИКС были 50 пациентов (50,5%), с ПИКС 49 пациентов (49,5%). В группе прогрессирующей стенокардии без ПИКС был обследован 51 пациент (50%), с ПИКС также 51 пациент (50%). Группу сравнения составили 20 пациентов, проходивших стационарное лечение в терапевтическом отделении ГКБ№3 с диагнозом гипертонической болезни II стадии., из них АГ I степени - 9 пациентов (45%), АГ II степени -11 пациентов (55%) (средний возраст 56,5±1,4 лет, мужчин - 55%). Группа сравнения была сформирована из пациентов страдающих гипертонической болезнью для формирования максимальной однородности групп по сопутствующей патологии, учитывая значимое влияние артериальной гипертонии на свободнорадикальные процессы (Ланкин В.З. и др., 2000; Channon- КМ., 2000). Терапия стенокардии включала: гиполипидемическую диету, дезагреганты (аспирин 125 мг в сутки), бета-блокаторы (метопролол 12,5-50 мг 2 раза в сутки, бисопролол 2,5-5мг 1 раз в сутки), статины (симвастатин 10мг 1 раз в сутки), нитраты (нитросорбид 10 мг 3-4 раза в день), ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5-10 мг 2 раза в сутки). По показаниям включались диуретики (фуросемид 20- 40 мг в сутки, верошпирон 25-50 мг в сутки). Больным прогрессирующей стенокардией с 1-го дня госпитализации в течение 1 недели дополнительно назначались антикоагулянты (гепарин 5 т.
Ед. 3-4 раза в сутки; п\к живота). Подгруппы больных стенокардией различались по компонентам медикаментозной терапии: одна часть пациентов (подгруппа В) получала стандартную терапию стенокардии, другая (подгруппа А) - стандартную терапию с добавлением препарата мексикор. Мексикор назначался согласно: схеме лечения в дозе 0, гграмм 3 раза в сутки перорально. Подгруппы больных были сопоставимы по полу, возрасту и степеням артериальной гипертензии, а больные стенокардией, кроме того, по частоте наличия гипертонической болезни III стадии, количеству лиц с постинфарктным кардиосклерозом и назначенному лечению (табл. 1; 2; 3; 4; 5).
В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST; перенесшие инсульт или тромбоэмболию легочной артерии; страдающие сахарным диабетом, ожирением; лица с алкогольной зависимостью; больные с патологией печени (хронический гепатит, цирроз); пациенты с онкологической патологией или заболеваниями крови, хроническими заболеваниями легких, психическими расстройствами, обострениями любых заболеваний или с острой сопутствующей патологией, недостаточностью кровообращения выше ИА стадии по классификации ХСН ОССН (2002), гемодинамически значимыми нарушениями ритма. Группы больных стенокардией с ПИКС были сопоставимы по глубине, локализации и кратности, перенесенного инфаркта миокарда (табл. 6).
Диагноз прогрессирующей стенокардии-устанавливался в соответствии с классификацией C.W.Hamm, E.Braunwald (2000): внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов загрудинных болей в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного для больного характера; а также данные инструментальных исследований: появление изменений ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т, при исключении острого инфаркта миокарда (путем определения маркеров некроза миокарда и по отсутствию типичных изменений на ЭКГ). Диагноз стенокардии напряжения ШФК устанавливался в соответствии с критериями Канадского сердечно-сосудистого общества (1976), предложенными Комитетом экспертов ВОЗ ВКНЦ АМН СССР (1984): выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности, появление приступов стенокардии при ходьбе по ровной местности на расстояние 100-500 метров и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной для человека скоростью. У 69 больных (70%) стенокардией напряжения III ФК диагноз был подтвержден результатами ВЭМ-пробы на велоэргометрическом комплексе SCHILLER СН-6340 BAAR фирмы «Schiller» (Switzerland) методом непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузки. У 23 пациентов (11%) диагноз ИБС был верифицирован при коронаровентрикулографии (КВГ).
Нарушения макрореологических параметров крови у больных стенокардией
У больных стенокардией наблюдались достоверно- повышенные показатели вязкости крови и- плазмы в отличие от группы сравнения. Вязкость плазмы была наименьшей в группе сравнения и составляла 1,4±0,12 мПа с по сравнению с группой стенокардии напряжения III ФК (1,73±0,11 мПа с, р 0,05) и группой прогрессирующей стенокардии (1,78±0,12 мПа?с, р 0,05).
Вязкость крови при различных скоростях сдвига также была выше у больных стенокардией; чем у пациентов в группе сравнения. При этом достоверные изменения вязкости крови между группамш стенокардии напряжения III ФК и прогрессирующей стенокардии наблюдались при низких скоростях сдвига (10-50 с" )(таблица 11):.
Вязкость крови при низких скоростях сдвига коррелировала с ПА (г= +0,54, р 0,05), СРА (г= +0,47, р 0,05), ПНА (г- -0,57, р 0,05), уровнем дискоцитов (г= -0,42, р 0,05), что вероятно является следствием повышенного агрегатообразования при замедлении скорости кровотока. Очевидно, повышение вязкости крови при низких скоростях сдвига приводит к увеличению агрегатообразования в венозном отделе микроциркуляторного русла, что существенно затрудняет процессы микроциркуляции. Кроме того вязкость крови коррелировала с уровнем фибриногена (г= +0,52, р 0,05) и с Т02 (г= -0,45, р 0,05). Повышенный уровень фибриногена способствует ускоренному формированию «мостиков» между агрегатами, что также увеличивает вязкость крови и затрудняет эффективный обмен кислорода между эритроцитами и тканями.
Показатели относительной вязкости крови в группе сравнения также имели меньшие значения, чем у больных стенокардией напряжения III ФК (р 0,05) и прогрессирующей стенокардией (р 0,05). Достоверные различия между группами стенокардии напряжения III ФК и прогрессирующей стенокардии имели равнонаправленный характер с показателями вязкости крови и наблюдались при низких скоростях сдвига (10-50с" ), что вероятно обусловлено за счет преимущественного увеличения вязкости форменных элементов крови (таблица 12).
Показатель ТСЬ был наивысшим в группе сравнения (8,8±0,15). У больных стенокардией напряжения III ФК он снижался до 7,91±0,14 (р 0,05). В группе прогрессирующей стенокардии ТСЬ составил 7,4±0,12, что достоверно ниже данного показателя в группе сравнения и стенокардии напряжения III ФК (р 0,05) (таблица 5), что отражает снижение оксигенации тканей на фоне выраженного повышения вязкости крови в микроциркуляторном русле (таблица 13).
Показатель ТСЬ был взаимосвязан с количеством дискоцитов (г= +0,64, р 0,05), количеством дегенеративных форм эритроцитов (г= -0,44, р 0,05). Это является подтверждением того, что оптимальной формой эритроцита для эффективной газотранспортной функции является дискоцит. Также ТСЬ зависел от микровязкости эритроцитарных мембран (г= -0,58, р 0,05), ИР(г= -0,38, р 0,05), ПА(г= -0,41, р 0,05). Вероятно, увеличение жесткости эритроцитарных мембран приводит к ухудшению их цитоархитектоники и увеличению агрегации, что неблагоприятно сказывается на их газотранспортной функции.
Полученные данные свидетельствуют о наличии макрореологических расстройств больных стенокардией, прогрессирующих при обострении течения болезни.
В отличие от группы сравнения, у пациентов со стенокардией наблюдалось снижение уровня дискоцитов, более выраженное в группе прогрессирующей стенокардии. В группе сравнения дискоциты составляли 84,6±1,12% от общего числа эритроцитов. В группе стенокардии напряжения III ФК их уровень снижался до 73,3±0,34% (р 0,05), в группе прогрессирующей стенокардии до 62,1±0,48% (р 0,05). Соответственно уровню дискоцитов увеличивался ИТ: с 0,18±0,05 (р 0,05) в группе сравнения до 0,38±0,03 (р 0,05) в группе стенокардии напряжения ШФК и до 0,62±0,07 (р 0,05) в группе прогрессирующей стенокардии.
У больных стенокардией концентрация обратимо измененных эритроцитов достоверно выше, чем в группе сравнения. Увеличение показателя наблюдалось как у пациентов со стенокардией напряжения III ФК: 16,8±0,58% (р 0,05), так и при прогрессирующей стенокардии: 21,1 ±0,82% (р 0,05). В группе сравнения их доля составляла 9,4±0,25%. Рост содержания обратимо измененных эритроцитов у больных стенокардией определил изменение ИОТ. При стенокардии напряжения III ФК ИОТ составлял 0,25±0,03, а при прогрессирующей стенокардии 0,33±0,04, что достоверно выше значений группы сравнения: 0,11±0,02 (р 0,05).
Количество необратимо измененных эритроцитов у больных ИБС зависит от течения заболевания. При стабильном течении болезни оно достоверно не отличалось от значений сравнения (9,9±1,63% и 6,00±2,35% соответственно), но при прогрессировании стенокардии происходило почти двукратное увеличение показателя, который достигал 16,8+1,12% (р 0,05). При прогрессирующей стенокардии выявлялось повышение ИНОТ до 0,29±0,03. Это достоверно выше его значений в группе больных стенокардией напряжения III ФК 0,12±0,04 (р 0,05) и лиц группы сравнения 0,07±0,01 (р 0,01) (рис.1).
Влияние медикаментозной терапии на реологические свойства крови и клиническое течение стенокардии
Также уровень ОХС и ХС ЛПНП прямо коррелировал с уровнем фибриногена (г= +0,34 и г= +0,39 при р 0,05 соответственно).
Имеющиеся взаимосвязи свидетельствуют о частом сочетании гиперхолестеринемии и дислипидемии с другими факторами риска ИБС: артериальной, гипертонией, процессами ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, гиперфибриногенемией:
Резюме: у больных стенокардией наблюдались ухудшенные показатели гемореологии, оксида азота и перекисного окисления липидов, чем у пациентов в группе сравнения. На макрореологическом крови, плазмы и снижение индекса эффективности транспорта кислорода, чем в группе сравнения, на микрореологическом уровне-снижение количества дискоцитов, увеличение количества переходных форм эритроцитов, показателя агрегации, среднего размера эритроцитарного агрегата, микровязкости и индекса ригидности эритроцитарных мембран, уменьшение процента неагрегированных эритроцитов, чем в группе сравнения. Также у больных стенокардией наблюдалось увеличение уровня МДА, атерогенности липидного спектра, метаболитов оксида азота и снижение общей антиоксидантной активности, чем в группе сравнения. уровне у пациентов со стенокардией наблюдалось усиление вязкости Изменение данных показателей свидетельсвуют об интенсификации процессов свободно-радикального окисления и ухудшении гемореологических параметров больных стенокардией, что несомненно влияет на течение заболевания и требует коррекции.
У больных прогрессирующей стенокардией выраженность изменений гемореологических параметров и процессов свободно-радикального окисления была выше, чем при стабильном течении заболевания, а именно наблюдалось увеличение вязкости крови при низких скоростях сдвига, снижение индекса эффективности кислородотранспортной функции эритроцитов, более выраженное изменение микрореологических показателей: дальнейшее снижение количества дискоцитов, увеличение необратимо измененных эритроцитов, показателя агрегации, среднего размера эритроцитарного агрегата, микровязкости и индекса ригидности эритроцитарных мембран, снижение процента неагрегированных эритроцитов. Также у больных прогрессирующей стенокардией уровень малонового диальдегида, метаболитов оксида азота выше, а общая антиоксидантная активность ниже чем в группе стенокардии напряжения III ФК. Таким образом, выраженность нарушений гемореологии и свободно-радикального окисления возрастает при прогрессировании течения стенокардии.
У больных стенокардией, перенесших инфаркт миокарда, показатели цитоархитектоники и агрегации эритроцитов были ухудшены по сравнению с больными стенокардией без инфаркта миокарда в анамнезе. У больных стенокардией напряжения III ФК снижено количество дискоцитов и процент неагрегированных эритроцитов; увеличено количество необратимо измененных эритроцитов, у больных прогрессирующей стенокардией снижено количество дискоцитов и процент неагрегированных эритроцитов, увеличен средний размер эритроцитарного агрегата и показатель агрегации, чем в группе без постинфарктного кардиосклероза.
Ухудшение показателей цитоархитектоники и агрегации эритроцитов у больных стенокардией сочетаются с гиперхолестеринемией; дислипидемией; гиперфибриногенемией; снижением деформируемости и увеличением жесткости эритроцитарных мембран; высоким уровнем метаболитов оксида азота в плазме и цельной крови, МДА в мембранах эритроцитов; увеличением вязкости крови, снижением эффективности кислородтранспортной функции эритроцитов, снижением фракции выброса; дилатацией камер сердца; наличием зон локальной гипокинезии у больных, перенесших инфаркт миокарда; что свидетельствует о тесном взаимодействии различных звеньев патогенеза заболевания.
На 30 сутки терапии отмечалось достоверное снижение числа приступов стенокардии и количества потребляемых таблеток нитроглицерина в сутки в группе прогрессирующей стенокардии как с ПИКС, так без ПИКС на фоне терапии. В подгруппе А у больных прогрессирующей стенокардией снижение числа количества потребляемых таблеток нитроглицерина было достоверно более выраженным, чем в подгруппе В (р 0,05). Достоверных изменений частоты ангинозных приступов и количества дополнительно принимаемых таблеток нитроглицерина в группе стенокардии напряжения III ФК на фоне лечения не зафиксировано (табл. 23).
