Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Микроcосудистая стенокардия: история изучения, терминология 13
1.2. Этиология и патогенез микрососудистой стенокардии 15
1.3. Классификация коронарной микрососудистой дисфункции .19
1.4. Методы диагностики ишемии миокарда у больных микрососудистой стенокардией 21
1.5. Лечение и прогноз микрососудистой стенокардии 26
1.6. Структурно-функциональные особенности коронарного кровообращения и системы микроциркуляторного русла 28
1.7. Отличительные особенности микроциркуляторного русла миокарда и кожи 32
1.8. Лазерная допплеровская флоуметрия кожи с функциональными пробами в оценке состояния микроциркуляторного русла 35
1.9. Заключение по обзору литературы 40
ГЛАВА II. Материал и методы исследования .42
2.1. Критерии отбора пациентов в группы исследования 42
2.2. Характеристика больных, включенных в исследование 43
2.3. Дизайн исследования 44
2.4. Методы исследования 47
2.4.1. Методика проведения ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ в покое, в сочетании с велоэргометрической пробой и фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия 47
2.4.2. Методика фотоплетизмографии по Парфенову А.С .51
2.4.3. Методика ультразвукового теста с реактивной гиперемией по методу Celermajer D.S 52
2.4.4. Методика проведения компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа и лазерной допплеровской флоуметрии кожи предплечья с функциональными пробами .53
2.4.5. Оценка качества жизни по Сиэттлскому опроснику стенокардии (Seattle Angina Questionnaires - SAQ) .58
2.4.6. Статистическая обработка результатов 60
ГЛАВА III. Результаты исследования 61
3.1. Результаты ОЭКТ миокарда с 99mTc-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с АТФ и ВЭМ-пробой у больных микрососудистой стенокардией 61
3.1.1. Оценка резерва миокардиальной перфузии по данным ОЭКТ с 99mTc- МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с АТФ в группе больных с микрососудистой стенокардией 61
3.1.2. Сопоставление диагностических возможностей ОЭКТ миокарда с 99mTc МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с АТФ и ВЭМ-пробой у больных с микрососудистой стенокардией 64
3.2. Изучение состояния периферического кровообращения у больных микрососудистой стенокардией 77
3.2.1. Результаты ультразвукового теста с реактивной гиперемией по методу D.S. Celermajer у больных с микрососудистой стенокардией 77
3.2.2. Результаты фотоплетизмографии по Парфенову А.С. у больных с микрососудистой стенокардией .77
3.2.3. Результаты компьютерной капилляроскопии у больных микрососудистой стенокардией, ИБС на фоне атеросклероза КА в сопоставлении с группой здоровых добровольцев .78
3.2.4. Результаты исследования показателей микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии с функциональными пробами у больных микрососудистой стенокардией, ИБС на фоне атеросклероза КА в сопоставлении с группой здоровых добровольцев 79
3.3. Сопоставление показателей, отражающих функциональную активность макро- и микрососудистого эндотелия (по данным ультразвукового теста с реактивной гиперемией по методу Celermajer D.S., ФПГ по методу Парфенова А.С., ККС и ЛДФ с функциональными пробами) у больных с микрососудистой стенокардией .84
3.4. Сопоставление показателей периферического кровообращения (по данным ультразвукового теста с реактивной гиперемией по методу Celermajer D.S., ФПГ по методу Парфенова А.С., ККС и ЛДФ с функциональными пробами) и резерва миокардиальной перфузии у больных с микрососудистой стенокардией.. 85
3.5. Индивидуальный подбор оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с микрососудистой стенокардией .88
3.6. Результаты исследования микроциркуляции на фоне острых лекарственных тестов у больных с микрососудистой стенокардией .94
3.6.1. Результаты исследования микроциркуляции на фоне ОЛТ с изосорбида 5-мононитратом у больных с микрососудистой стенокардией 94
3.6.2. Результаты исследования микроциркуляции на фоне ОЛТ с никорандилом у больных с микрососудистой стенокардией .96
3.6.3. Результаты исследования микроциркуляции на фоне ОЛТ с бисопрололом у больных с микрососудистой стенокардией 98
3.6.4. Результаты исследования микроциркуляции на фоне ОЛТ с дилтиаземом у больных с микрососудистой стенокардией .100
3.6.5. Результаты исследования микроциркуляции на фоне ОЛТ с аминофиллином у больных с микрососудистой стенокардией 102
3.7. Результаты исследования микроциркуляции методами ЛДФ с функциональными пробами и ККС на фоне ОМТ у больных с микрососудистой стенокардией 104
3.8. Оценка эффективности оптимальной медикаментозной терапии у больных МСС через 4 и 12 недель лечения по данным Сиэттлского опросника качества жизни больных стенокардией 113
3.9. Изучение динамики функциональной активности по данным нагрузочной пробы на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение 12 недель у больных с микрососудистой стенокардией 116
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов .119
Выводы .150
Практические рекомендации .151
Список литературы
- Методы диагностики ишемии миокарда у больных микрососудистой стенокардией
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Методика проведения компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа и лазерной допплеровской флоуметрии кожи предплечья с функциональными пробами
- Изучение состояния периферического кровообращения у больных микрососудистой стенокардией
Методы диагностики ишемии миокарда у больных микрососудистой стенокардией
Несмотря на объединенные усилия различных исследовательских групп и большое количество проведенных работ с привлечением новейших возможностей современной медицины, этиология и патогенез МСС до настоящего времени окончательно невыяснены и требуют дальнейшего изучения.
Согласно современным представлениям, в качестве основных механизмов, которые вносят вклад в снижение резерва коронарного кровотока у пациентов с МСС рассматриваются «ишемические» (микрососудистая и эндотелиальная дисфункции) и «неишемические» механизмы (гиперреактивность КА, увеличение концентрации циркулирующих эндогенных вазоконстрикторных веществ, дефицит эстрогенов, возрастание адренергического тонуса, констрикция преартериол и неоднородное высвобождение аденозина, нарушение выделение ионов калия в интерстиции, возрастание болевой чувствительности) [11].
Согласно «ишемической» гипотезе развития МСС основным этиологическим механизмом, лежащим в основе болевых приступов за грудиной, рассматиривается проявление ишемии миокарда, спровоцированное нарушениями в системе коронарной МЦ [12].
МЦР сердца не визуализируется при КАГ, выявить МСД возможно опосредованно путем оценки изменения коронарного кровотока в ответ на вазодилататоры с эндотелий-зависимым или эндотелий-независимым механизмом действия, так как 40-50% общего коронарного сосудистого сопротивления определяется пре-артериолами МЦР диаметром 100-300 нм. Поэтому даже малые анатомические или функциональные изменения в этих сосудах могут вызвать резкое повышение сосудистого сопротивления и нарушение нормального кровотока в них [13].
Пре-артериолы имеют в своей стенке слой гладкомышечных клеток (ГМК) и способны реагировать на вазоконстрикторные стимулы, в связи с чем, происходит дополнительное динамическое повышение сопротивления коронарному кровотоку, поэтому любая нагрузка, требующая повышения кровотока в коронарном русле приводит к появлению стенокардии напряжения.
В связи с повышенной чувствительностью мелких коронарных сосудов к вазоконстрикторным стимулам и нарушением их ответа на действие вазодилататоров, приступы МСС могут возникать и в покое, т.е. без существенной нагрузки, за счет дополнительного сужения патологически измененных микрососудов [14].
Среди причин эндотелиальной дисфункции при МСС могут иметь значение традиционные факторы риска ИБС, такие как курение, дислипидемия, ожирение и дефицит эстрогенов [16]. Потенциально нарушенным регуляторным механизмом, участвующим в развитии МСС является дисбаланс между вазоконстрикторными и вазодилататорными субстанциями, сопровождающийся снижением синтеза и биодоступности эндогенного оксида азота и увеличением плазменного уровня эндотелина-1 [17,18]. Клинические исследования демонстрируют, что коронарная эндотелиальная дисфункция может появляться при наличии неблагоприятных функциональных последствиях нагрузок, сопровождающихся ишемией миокарда, вследствие неадекватной тканевой перфузии [19]. Кроме того, дисфункция эндотелия КА может стать триггером к неадекватно завышенному констрикторному ответу на все вазоконстрикторные стимулы или даже изменить дилататорный ответ на констрикторный. В совместной работе отделов ангиологии, ангиографии и радионуклидных методов исследования НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ [20], в ответ на интракоронарное введение ацетилхолина больным МСС, у части из них, наблюдалась выраженная патологическая вазоконстрикция, и по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда визуализировались преходящие дефекты перфузии в бассейне артерии, в которую вводился ацетилхолин. Полученные данные свидетельствует о нарушениях эндотелий-зависимой вазодилатации у этих пациентов, и подтверждают важную роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемии миокарда.
Эти результаты также находят подтверждение в другом исследовании, выявившем меньший прирост коронарного кровотока в ответ на интракоронарную инфузию ацетилхолина по сравнению с контрольной группой, по причине нарушения ЭЗВД и возрастания вазоконстрикции на уровне МЦР [21].
Кроме того, результаты ряда исследований указывают на прогностическую значимость коронарной эндотелиальной дисфункции на уровне эпикардиальных артерий или микроциркуляторном уровне у пациентов с МСС [22,23], например, случаи адекватной реакции коронарного микрососудистого русла на ацетилхолин ассоциированы с лучшей выживаемостью [24,25].
Одним из механизмов нарушения микрососудистого тонуса, предположительно, является дисбаланс вегетативной нервной системы с повышением активности симпатического отдела. Расстройства функции адренергических нервов сердца были выявлены Lanza G.A. и соавторами у 75% пациентов с МСС [26]. Авторы предположили, что у больных МСС норадреналин продуцируется в избытке, усиливая адренергическую стимуляцию и повышая чувствительность мелких КА к вазоконстрикторным стимулам. Этот вегетативный дисбаланс может приводить к гетерогенности миокардиальной перфузии и являться причиной снижения резерва коронарного кровотока.
Дальнейшие исследования продемонстрировали, что у женщин имеется замедленный обратный захват норадреналина на уровне синапса, наводящий на мысль о пол-специфичных различиях в патофизиологии кардиальных симптомов [27].
Gulli с соавт., напротив, описывают, более выраженные нарушения парасимпатического влияния на регуляцию сосудистого тонуса, нежели симпатического приблизительно у 2/3 пациентов с МСС по сравнению с группой контроля. Выявление нарушения вегетативной регуляции принципиально важно с позиций подбора таргетной терапии, увеличивающей вагусный тонус или блокирующей адренергическую функцию [28].
Наличие структурных нарушений в системе миокардиальной МЦ было выявлено в исследованиях ряда авторов, проводивших эндомиокардиальную биопсию больным с ангинозными приступами при отсутствии обструктивного поражения эпикардиальных КА, которые позволили выявить фибро-мускулярную гиперплазию, гипертрофию гладко-мышечных клеток, пролиферацию интимы-медии и уменьшение просвета микрососудов [29,30]. Однако исследования других авторов не подтверждают наличие структурных нарушений в сосудах МЦР у больных с микрососудистыми заболеваниями [31].
Характеристика больных, включенных в исследование
Коронарное кровообращение уникально. Оно функционирует как сложная система тесно взаимосвязанных и друг друга дополняющих компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватное кровоснабжение миокарда в каждой конкретной гемодинамической ситуации.
Коронарная артериальная система состоит из трех отделов, выполняющих разные функции. Проксимальный отдел представлен эпикардиальными КА диаметром от 500 нм до 2–5 мм, которые выполняют функцию коммуникантных сосудов (при этом основным механизмом регулирующим диаметр их просвета является напряжение сдвига), и в отсутствии обструктивного поражения, вносят небольшой вклад ( 10%) в формирование сопротивления коронарному кровотоку [37].
Средний отдел представлен пре-артериолами диаметром от 200 до 500 нм. Их специфическая функция - поддержание оптимального перфузионного давления вначале артериол при изменении коронарного перфузионного давления. Это достигается сужением пре-артериол, когда аортальное давление возрастает, и дилатацией, когда оно снижается. Пре-артериолы регулируют свой тонус в зависимости от локального напряжения сдвига посредством эндотелий-зависимых, гуморальных, а также нейрогенных механизмов, благодаря интенсивной иннервации пре-артериол симпатическими нервными волокнами. Пре-артериолы, реагируя на изменения внутрисосудистого давления и напряжения сдвига, создают до 25 % общего коронарного сосудистого сопротивления, тем самым обеспечивая адекватное перфузионное давление в дистальных звеньях системы МЦР [82].
Более дистальный отдел представлен интрамуральными артериолами диаметром до 5 мкм, в которых происходит значительное изменение давления. В нормальном состоянии на 55 % коронарное сосудистое сопротивление формируется именно артериолами. Их функция заключается в регуляции потока крови на уровне капилляров и обеспечении баланса между поступлением нутриентов и выведением продуктов жизнедеятельности кардиомиоцитов.
Артериолы подразделяются на 3 категории, в соответствии с их диаметром и механизмами, которые регулируют их тонус. В артериолах крупного калибра (100-200 нм в диаметре), осуществляется превращение поток-зависимых стимулов в вазомоторный ответ эндотелия, т.е. осуществляются эндотелий-зависимые механизмы регуляции [83].
Артериолы среднего калибра (40-100 нм в диаметре) реагируют преимущественно на изменение внутрисосудистого давления, путем активации рецепторов, локализованных на ГМК (миогенный контроль), они сужаются, когда повышается внутрисосудистое давление, и, напротив, расширяются, когда давление снижается [84].
И наконец, артериолы малого калибра (менее 40 нм в диаметре) скудно иннервированы, их гладко-мышечные волокна почти полностью контролируются локальными гуморальными изменениями, в частности концентрацией кислорода, а тонус модулируется метаболической потребностью сердца [85].
Таким образом, в настоящее время считается, что на разных уровнях МЦР превалируют разные механизмы регуляции сосудистого тонуса. Возрастание метаболической активности миокарда стимулирует вазодилатацию артериол мелкого калибра и приводит к изменению внутрисосудистого давления в артериолах среднего калибра и их миогенно-опосредованной дилатации, которая в свою очередь способствует увеличению притока крови на уровне пре-артериол и артериол крупного калибра за счет включения механизмов эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) [38].
Артериолы мелкого калибра далее переходят в капилляры, выполняющие обменную функцию. Капилляры образуют блоки, каждый из которых состоит из 15–20 капилляров, связанных с одной конечной артериолой. Стенка капилляров состоит из монослойного эндотелия, лежащего на базальной мембране [86]. В соответствии с гемодинамическими потребностями тканей плотность капилляров в различных органах неодинакова, так в 1 мм2 кожи располагается около 40 капилляров, а плотность капилляров в миокарде составляет в среднем 3500/мм2, что обуславливает межкапиллярное расстояние около 17 мкм, причем в субэндокарде оно больше, чем в субэпикарде. Капилляры совместно с венулами формируют до 10% общего сосудистого сопротивления [87].
Существует значительная неоднородность микроциркуляторной вазодилатации во время физиологической адаптации кровотока. Например, во время ауторегуляции сначала расширяются артериолы диаметром менее 100 мкм, а большие резистивные сосуды имеют тенденцию к сужению из-за снижения перфузионного давления, тоже происходит в ответ на действие фармакологических вазодилататоров. Напротив, метаболическая вазодилатация происходит вследствие более равномерной вазодилатации резистивных сосудов любого диаметра [88].
Нейрогенная регуляция эпикардиальных и резистивных коронарных сосудов также имеет свои отличия. Холинергическая регуляция (посредством взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами на ГМК или эндотелии) в резистивных сосудах направлена на расширение артерий, а в эпикардиальных сосудах – умеренная вазодилатация достигается в норме за счет уравновешивания прямого констрикторного действия ацетилхолина на ГМК и ЭЗВД, вызываемой за счет прямой стимуляции эндотелиальной синтазы оксида азота (NO) [89].
Симпатическая адренергическая регуляция тонуса резистивных артерий зависит от сочетанного действия 1-управляемой вазоконстрикции и 2-опосредованной коронарной вазодилатации. В физиологических условиях преобладает индуцированная физической нагрузкой 2-дилатация, причем влияние катехоламинов крови (адреналина, норадреналина) на величину сосудистого тонуса при сохранной симпатической иннервации клинически не значимо. В эпикардиальных артериях симпатическая стимуляция ведет дилатации КА за счет преобладания 2-опосредованной вазодилатации над 1-управляемой вазоконстрикцией. В ситуациях нарушенной NO-зависимой вазодилатации (при гиперхолестеринемии, гипертензии, курении), 1-опосредованная вазоконстрикция может стать доминирующим механизмом регуляции [90].
Методика проведения компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа и лазерной допплеровской флоуметрии кожи предплечья с функциональными пробами
Всем испытуемым первоначально проводилась ККС в области ногтевого ложа IV пальца левой кисти на приборе «Капилляроскан-01» (ООО «Новые энергетические технологии», Москва), с увеличением 380, разрешающей способностью 0,8 мкм в поле зрения 500400 мкм.
ККС выполнялась в положении сидя после 15-ти минутного периода адаптации, при постоянной температуре в помещении 23±1С. За 5 минут до начала исследования производили измерение температуры кожных покровов в области ногтевого ложа инфракрасным термометром «Beurer» (Германия).
Руку испытуемого располагали в специальном мягком фиксирующем устройстве на уровне сердца. После нанесения иммерсионного масла на ногтевое ложе, оценивался размер перикапиллярной зоны (ПЗ) – расстояние от наиболее близкой точки переходного отдела капилляра до максимально удаленной точки кожного сосочка в микрометрах (мкм). Затем подсчитывалось количество капилляров в поле зрения на волярной поверхности ногтевой фаланги исходно (функционирующих) и после 2-х минутной пробы с венозной окклюзией (резервных).
Далее параметры тканевой перфузии в коже оценивали с помощью одноканального лазерного анализатора «ЛАКК-02» в видимой красной области спектра (=630 нм) и блока «ЛАКК-ТЕСТ» («ЛАЗМА», Россия). Исследование проводилось в стандартной точке, расположенной на наружной поверхности левого предплечья по срединной линии на 4 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, в положении лежа на спине после 15-минутного периода адаптации при постоянной температуре в области исследования +32С и в помещении 23±1С.
Перед исследованием производили измерение температуры кожных покровов непосредственно в области исследования инфракрасным термометром «Beurer» (Германия), а также параметров центральной гемодинамики (АД, ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДД).
Первоначальная регистрация ЛДФ-сигнала проводилась после периода адаптации в течение 6 мин (рисунок 2А). В результате оценивались следующие показатели микроциркуляции: уровень перфузии (М), среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М - сигма () и коэффициент вариации - соотношение величин М и (Kv).
Далее для оценки амплитудной активности звеньев модуляции микрокровотока (эндотелиального, нейрогенного, миогенного, кардиального и венулярного ритмов) проводился расчет амплитудно-частотного спектра сигнала с использованием математического аппарата вейвлет-преобразования в полосе частот от 0,005 до 3 Гц: 1) 0,007 - 0,017 Гц – в диапазоне активности микрососудистого эндотелия (Аэ), 2) 0,023 – 0,046 Гц – диапазоне нейрогенной активности (симпатической адренергической) (Ан), 3) 0,05 – 0,145 Гц – диапазоне миогенной активности (Ам), 4) 0,21 – 0,6 Гц – диапазоне респираторного (венулярного) ритма (Ав), 5) 0,7 – 1,6 Гц – диапазоне кардиального (пульсового) ритма (Ас) [130]. Рис. 2. А – исходная ЛДФ-грамма, Б – оценка вклада амплитуд различных компонентов (Аэ – эндотелиального, Ан – нейрогенного, Ам – миогенного, Ав – венулярного, Ас – кардиального) в формирование сосудистого тонуса после проведения вейвлет-преобразования [131].
Аэ, Ан, Ам, Ав и Ас ритмов оценивалась по максимальным значениям в соответствующих частотных диапазонах в перфузионных единицах (пф). Ав рассчитывалась строго на частоте, соответствующей ЧДД. Кроме абсолютных значений амплитуд, оценивался функциональный вклад каждого звена в общий уровень тканевой перфузии по формуле: (Amax/M)x100%.
Далее для определения состояния механизмов регуляции кровотока в МЦР и выявления скрытых нарушений адаптационных резервов, ЛДФ проводилась в сочетании с функциональными пробами в следующей последовательности: констрикторные пробы (дыхательная – ДП, веноокклюзионная – ВО) и дилататорные (тепловая – ТП, электростимуляционная – ЭП и проба с артериальной окклюзией – ОП) [131].
ДП выполняли по следующей схеме: после записи исходного кровотока в течение одной минуты испытуемый выполнял быстрый глубокий вдох и, на высоте вдоха, задерживал дыхание на 15 секунд. Через 90 сек пробу повторяли. Для оценки результата выбирали пробу с максимальным уровнем снижения перфузии (рисунок 3). Степень констрикции (МДП%) рассчитывали по следующей формуле: МДП% = (Мисх – Ммин)/Мисх х 100%, где Мисх – средний уровень исходной перфузии, Ммин – минимальный уровень перфузии при проведении пробы. Также рассчитывали время достижения минимальных значений перфузии от начала констрикторного стимула (t, сек).
ВО проводили следующим образом: после записи исходного кровотока в течение одной минуты, в манжете тонометра, который располагали на плече, на 1 минуту нагнетали давление до 40-45 мм рт.ст. и после декомпрессии в течение 4 минут регистрировали восстановление перфузии. Рассчитывали уровень констрикции (МВО%) и время ее достижения (t, сек), а период восстановления подвергали амплитудно-частотному анализу с акцентом на Ас и Ав (рисунок 4).
Рис.4. ЛДФ-грамма при проведении пробы с венозной окклюзией. ТП выполняли по следующей схеме: после записи исходного кровотока в течение одной минуты, включали термостат и ступенчато повышали температуру в области исследования до +42С со скоростью 4С в мин., далее поддерживали заданную температуру суммарно до 5 мин и затем быстро (в течении 10 сек) возвращались к исходным значениям температуры (+32С), на протяжении 7 минут регистрировали восстановление перфузии.
По результатам ТП рассчитывали: дилататорный микроциркуляторный резерв – степень максимального прироста перфузии (МТП% = Ммакс/Мисх Х 100%, МТПабс= Ммакс-Мисх, где Мисх – средний уровень исходной перфузии, Ммакс – максимальный уровень перфузии при проведении пробы), время ее достижения (t, сек), а также степень максимальной вазодилатации артериолярных (Ас max) и венулярных (Ав max) сосудов на протяжении последней минуты теплового воздействия с использованием амплитудно-частотного анализа (рисунок 5).
Изучение состояния периферического кровообращения у больных микрососудистой стенокардией
Наиболее выраженная динамика наблюдалась со стороны миогенного компонента сосудистого тонуса, исходно повышенного у большинства пациентов с МСС. Увеличение амплитуды миогенного ритма, свидетельствующее о снижении миогенного компонента тонуса, выявлено у 15 из 27 больных (56%). Положительная динамика Ам наблюдалась у всех пациентов, принимавших в течение 12 недель изосорбида 5-мононитрат, а также у части больных, находящихся на терапии дилтиаземом (4 из 7), бисопрололом (4 из 8).
Кроме того, у большинства (20 из 26) больных к 12 неделе ОМТ наблюдался прирост дилататорных микроциркуляторных резервов по данным ЛДФ с ТП.
При проведении сравнительного анализа показателей МЦ, оцененных по данным ККС и ЛДФ с функциональными пробами в общей группе больных с МСС (n=27), через 4 недели ОМТ наблюдалось достоверное увеличение амплитуды пульсовых колебаний (с 0,09 до 0,15 пф, р=0,04), а также тенденция к увеличению значений абсолютных значений дилататорного микроциркуляторного резерва по данным АО (с 8,1 до 10,9 пф, р=0,07) и удлинению времени полувосстановления кровотока после АО (с 61 до 66 сек, р=0,08).
Через 12 недель ОМТ выявлено достоверное увеличение амплитуды миогенных колебаний (с 0,17 до 0,19, р=0,03) и абсолютных значений дилататорного микроциркуляторного резерва по данным АО (с 8,1 до 12,1, р=0,03), на фоне увеличения размера перикапиллярной зоны (с 107 до 117, р=0,02) и количества функционирующих (с 17 до 22 в поле зрения, р=0,03) и резервных капилляров (с 19 до 23 в поле зрения, р=0,02).
Принимая во внимание сложившиеся при подборе терапии группы «малых выборок», произвести сравнительную оценку изолированного влияния на показатели МЦ каждого из 5 тестируемых медикаментозных препаратов не представляется возможным. В связи с чем, общая группа пациентов с МСС была искусственно разделена на две подгруппы в зависимости от проводимой терапии.
В 1 подгруппу вошли 12 больных МСС, получавших один из препаратов преимущественно вазодилатирующего действия (эффект которых предположительно связан с коррекцией тонуса микрососудов) – изосорбида 5-108 мононитрат, никорандил, аминофиллин, 2 подгруппу сформировали из 15 пациентов с МСС, получавших один из препаратов пульс-урежающего действия (эффект которых преимущественно обусловлен снижением метаболического запроса миокарда) – бисопролол или дилтиазем.
В 1 подгруппе на фоне приема вазодилатирующих препаратов в течение 4 недель наблюдалось увеличение амплитуды пульсовых колебаний (с 0,09 до 0,17 пф, p=0,02), снижение абсолютных значений дилататорного микроциркуляторного резерва по данным АО (с 16,3 до 13,7 пф, р=0,04), а также тенденция к возрастанию амплитуды эндотелиального (с 0,16 до 0,29 пф, p=0,09) и миогенного (с 0,16 до 0,23 пф, p=0,06) ритмов.
При оценке динамики показателей МЦ через 12 недель в 1 подгруппе пациентов с МСС отмечалось выраженное увеличение амплитуды эндотелиального ритма (с 0,16 до 0,34 пф, p=0,04) на фоне прироста амплитуды венулярного ритма (с 0,08 до 0,16 пф, p=0,08) и размера перикапиллярной зоны (с 100 до 121 мкм, p=0,06).
Во 2 подгруппе пациентов с МСС через 4 недели, наблюдалось незначительное уменьшение амплитуд нейрогенного (с 0,26 до 0,2 пф, p=0,04) и венулярного (с 0,12 до 0,09 пф, p=0,04) ритмов, при увеличении абсолютных значений дилататорного микроциркуляторного резерва в АО (с 7,6 до 12,2 пф, р=0,03). Через 12 недель терапии во 2 подгруппе статистически значимого влияния на тонус-формирующие механизмы и реактивность микрососудов по данным ЛДФ с функциональными пробами не отмечалось. При ККС выявлено увеличение плотности функционирующих (с 17 до 22, p=0,002) и резервных капилляров (с 17 до 24, p=0,003). Результаты представлены в таблице 20.
В целях выявления индивидуальных особенностей функционирования МЦР у больных МСС, на фоне которых наиболее эффективными оказались препараты 1 подгруппы (изосорбида 5-мононитрат, никорандил, аминофиллин) или 2 подгруппы (бисопролол, дилтиазем) проведен сравнительный анализ показателей (табл. 21), характеризующих состояние микроциркуляции по данным ЛДФ, с аналогичными показателями здоровых добровольцев.
Таким образом, на основании проведенного анализа, можно предположить, что препараты 1 подгруппы (изосорбида 5-мононитрат, никорандил, аминофиллин) целесообразно применять у больных МСС с исходно низкими значениями Ан и Ам ритмов, а препараты 2 группы (бисопролол, дилтиазем) - у пациентов с повышенной Ав ритма, низкими значениями дилататорного микроциркуляторного резерва и замедленным временем достижения пика вазодилатации по данным ТП.
При сопоставлении динамики показателей МЦ по данным ЛДФ, достигнутой через 12 недель ОМТ в общей группе больных МСС с аналогичными показателями в группе здоровых добровольцев отмечено увеличение амплитуды миогенного ритма (0,19 против 0,21 пф соответственно, различия с группой контроля теряют статистическую значимость). Оценка качества жизни больных МСС по опроснику SAQ проводилась исходно, через 4 и 12 недель ОМТ.
![Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция [Электронный ресурс]](/i/i/4478/184857.png "Нарушения феррокинетики и иммунного статуса у женщин при железодефицитных состояниях и их лекарственная коррекция [Электронный ресурс] Клочкова-Абельянц Сатеник Аршавиловна")