Введение к работе
Актуальность научного исследования
Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности. В 2007 году пневмония стала первоначальной причиной смерти у 2,1 из 26,6% лиц, умерших в стационарах и направленных на аутопсию. При этом летальность от пневмонии была выше, чем от хронической обструктивной болезни легких (1,5%), от рака легкого (1,8%) и туберкулеза (1,9%). У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких, злокачественных новообразований, алкоголизма, сахарного диабета, заболеваний почек и печени, сердечно-сосудистых заболеваний), а также в случаях тяжелого течения пневмонии число летальных исходов, вызванных пневмонией, достигает 15—30% (Чучалин А. Г. с соавт., 2009). Кроме того, смертность больных внебольшгчной пневмонией, «не отвечающих» на раннюю стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, увеличивается до 27%. Европейское респираторное общество прогнозирует дальнейшее увеличение смертности от пневмонии: к 2020 г. — до 2,5 млн человек, т.е. не ниже уровня летальности при туберкулезе (2,4 млн) и раке легкого (2,3 млн).
Кроме того, пневмония у лиц старше 35 лет редко является единственным заболеванием. Часто она развивается на фоне патологических процессов, по тяжести и по потребности в лекарственной терапии конкурирующих с острым воспалительным процессом в легких (Niederman М. S., Mandel L. А., 2006).
Одним из факторов низкой эффективности терапии в современной медицине по праву считают нарушения микробиоценоза слизистых оболочек организма (Шиляев Р. Р. с соавт., 2008). Установлено, что развитие воспалительного процесса в легких тесно связано с нарушениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта: дисбиоз кишечника I—III степени тяжести выявляется у всех больных внеболь-ничной пневмонией, а объем и длительность существования пневмонической инфильтрации, риск развития экссудативного плеврита тесно связаны с выраженностью дисбиотических процессов (Крюков А. Е., 2006).
В состоянии покоя легкие ежеминутно контактируют с 6—8 литрами потенциально загрязненного и инфицированного воздуха, объем которого значительно возрастает при нагрузке (Чуча-лин А. Г. с соавт., 2006). Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей (Чучалин А. Г. с соавт., 2009). Вместе с тем, закономерности количественного и функционального соотношения между микроорганизмами слизистых оболочек, видовой состав аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов в верхних отделах респираторного тракта представлены в отдельных работах, в которых исследователи анализируют взаимосвязь бактериального респираторного дисбиоза с типом и тяжестью нарушения функциональных возможностей органов дыхания при респираторных инфекционных процессах (Орлова С. Н., 2007; Снегирева Н. Ю., 2009). Особенности бактериальной колонизации верхних отделов дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии, зачастую определяющие эффективность лечения, изучены менее.
Таким образом, представляется важным, имеющим научное и практическое значение клиническое исследование, направленное на уточнение значения спектра и титра бактериальной микрофлоры в формировании нарушений микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей при внебольничной пневмонии и оценке эффективности влияния на них комплексной терапии с использованием немедикаментозного метода лечения — низкоинтенсивной лазеротерапии.
Цель научного исследования — установить особенности нарушения микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией в зависимости от наличия обострения хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и/или хронической сердечной недостаточности I—II функционального класса и обосновать методы его немедикаментозной коррекции для повышения эффективности лечения данной патологии.
Задачи научного исследования
Дать характеристику состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольнич-ной пневмонией, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.
Выявить особенности микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у лиц с внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и/или хронической сердечной недостаточностью.
Установить динамику нарушений микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и респираторного тракта у больных внебольничной пневмонией в период клинической стабилизации состояния и рассасывания инфильтрата в легких.
Оценить в эксперименте действие лазерного излучения на микроорганизмы, сенсибилизированные препаратами на основе хлорина Еб, показать возможность использования его антимикробного эффекта в условиях респираторного дисбиоза.
Оценить влияние разных доз лазерного излучения на течение вне-больничной пневмонии у пациентов, госпитализирующихся в терапевтическое отделение с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.
Научная новизна исследования
Установлен спектр микроорганизмов, характерный для респираторного дисбиоза у больных внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии.
Показаны особенности нарушений микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и/или хронической сердечной недостаточностью I—II функционального класса; доказана их наибольшая выраженность при сочетании сопутствующих заболеваний.
Доказана возможность достижения бактерицидного эффекта при воздействии лазерным излучением на сенсибилизированные хлорином Е6 микроорганизмы, встречающиеся в условиях респираторного дисбиоза.
Представлены особенности действия различных доз лазерного излучения на состояние микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей у больных внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии.
Практическая значимость исследования
Рекомендовано проведение локального микробиологического мониторинга состояния микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей у больных пневмонией при неэффективности стартовой антибактериальной терапии для установления тяжести нарушений и определения тактики антибактериальной терапии.
Показаны возможности преодоления лекарственной устойчивости бактерий и Candida albicans, являющихся представителями микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в условиях дисбиоза, при использовании лазерного излучения после их сенсибилизации препаратами хлоринового ряда.
Предложено использование лазеротерапии в составе комплексного лечения респираторного дисбиоза у больных внебольничной пневмонией, выявлены наиболее эффективные дозы лазерного излучения.
Рекомендовано включить оценку состояния микробиоценоза ротоглотки и дыхательных путей в контроль эффективности комплексного лечения дисбиотических нарушений слизистых оболочек при нетяжелой внебольничной пневмонии.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии сопровождается снижением колонизационной резистентности слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей, с пролиферацией не обладающей лекарственной резистентностью бактериальной флоры, представленной аэробами и грамотрицательными факультативными анаэробами, включая пневмотропные и непневмотропные микроорганизмы преимущественно в виде монокультуры. У больных с обострением хронической обструктивной болезни легких средней тяжести титр бактерий в трахеобронхиальном секрете нарастает; у больных с хронической сердечной недостаточностью в спектре патогенной флоры появляются энтеробактерии и исчезает монокультура золотистого стафилококка; при сочетании сопутствующей патологии максимально выраженные отклонения представлены доминированием парных ассоциаций патогенных микроорганизмов в высокой концентрации.
2. Низкоинтенсивное лазерное излучение, включенное в комплексную терапию у больных пневмонией, способствует более благоприятному клиническому течению заболевания и уменьшает степень инфицирования ротоглотки и дыхательных путей патогенной микрофлорой, обеспечивая полную элиминацию 13-гемолитического стрептококка группы В. Особенностью действия лазерного излучения в дозе 0,02—0,2 мДж/см2, по сравнению с дозой 0,3—9,5 мДж/см2 на сеанс, является дополнительная полная элиминация золотистого стафилококка, энтеробактерий и уменьшение концентрации грамотрицательных факультативных анаэробов к моменту рассасывания инфильтрата до уровня, свидетельствующего о восстановлении регуляции микробиоценоза.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г. Иванова». Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пневмонии».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты», секции фотодинамической терапии (Москва, 2007, 2009), V Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2007), IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Рос-здрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2007, 2008, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 343 источника, в том числе 230 отечественных и ИЗ иностранных.
