Введение к работе
Актуальность научного исследования
Учение о пневмониях имеет многовековую историю. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о значительном распространении пневмонии в структуре заболеваемости человека. Внебольничная пневмония продолжает оставаться одним из наиболее частых заболеваний в индустриальном обществе и в развитых странах занимает первое место среди причин смерти от инфекционных процессов (Чучалин А. Г. с соавт., 2006; Иванчик Н. В., Козлов С. Н. с соавт., 2008). Повышение уровня летальности при внебольничной пневмонии наблюдается у пациентов пожилого возраста, а также при наличии такой сопутствующей патологии, как хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, сахарный диабет или при тяжелом течении патологического процесса (Чучалин А. Г. с соавт., 2008; 2009).
Одним из факторов неэффективности терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, является неадекватный «ответ» организма больного (Синопальников А. И. с соавт., 2008), причиной которого признана реактивность организма, определяемая состоянием его регуляторных систем. Многие исследователи отмечают участие в течении воспалительного процесса в легких нервной системы (Федосеев Г. Б. с соавт., 1998 и др.). Несомненно как влияние воспалительного процесса на нервную систему, так и участие измененных реакций нервной системы в патогенезе воспаления (Шиляев Р. Р. с соавт., 1999). Современным экспертам представляется наиболее вероятным вторичный механизм участия вегетативной нервной системы в течении пневмонии (Федосеев Г. Б. с соавт., 1998; Вейн А. М. с соавт., 2004).
Вторичные по своей природе нарушения вегетативного обеспечения функционирования кардиореспираторной системы, обусловливающие изменения бронхиального и сосудистого тонуса, проницаемости стенки сосудов, способствующие усугублению нарушений микроциркуляции и нарастанию тяжести бронхиальной обструкции (Bart-lett J. G., Mundu L. M., 1995; Schnoor M. et al., 2009), могут предопределять течение и исход пневмонии.
Закономерности реагирования вегетативной нервной системы при пневмонии представлены в отдельных работах (Фишер А. М.,
2005; Гаврилов О. В., 2006; Дубравина В. В., 2007), в которых исследователи анализируют взаимосвязь уровней отдельных показателей вегетативного статуса с тяжестью пневмонии, длительностью ее течения, риском развития осложнений. Механизмы регуляции вегетативного баланса, патогенетически связанные с манифестацией и эволюцией системной и местной воспалительной реакции при внебольнич-ной пневмонии, зачастую определяющей эффективность лечения, изучены менее.
Таким образом, представляется важным, имеющим научное и практическое значение клиническое исследование, направленное на уточнение значения парасимпатических и симпатических влияний в формировании вегетативных нарушений, определение механизма регуляции вегетативного баланса при внебольничной пневмонии и оценке эффективности действия на них комплексной терапии с использованием немедикаментозного метода лечения — низкодозовой лазеротерапии.
Цель научного исследования — обосновать методы немедикаментозной коррекции вегетативных нарушений у больных вне-больничной пневмонией на фоне хронической обструктивной болезни легких средней тяжести и гипертонической болезни II стадии, с учетом их клинико-функциональных особенностей.
Задачи научного исследования
Дать клиническую и функционалыгую характеристику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, не имеющих клинически значимых сопутствующих заболеваний, при неэффективности стартовой антибактериальной терапии II типа.
Выявить клинические и функциональные особенности вегетативного статуса у лиц с внебольничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью II стадии.
Установить динамику вегетативной дисфункции у больных внебольничной пневмонией в период клинической стабилизации состояния и рассасывания инфильтрата в легких.
Определить особенности вегетативной дисфункции у лиц с внебольничной пневмонией при сохранении рентгенологических изменений в исходе заболевания.
Оценить влияние низкодозовой лазеротерапии на течение внебольничной пневмонии у пациентов по показателям вегетативной дисфункции и клинико-экономическим критериям.
Научная новизна исследования
Доказано, что у пациентов с внебольничной пневмонией без клинически значимых сопутствующих заболеваний с признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии в структуре спектра вегетативных нарушений преобладают парасимпатические влияния на вегетативный баланс, которые сочетаются с клиническими признаками эмоциональных расстройств.
Показаны особенности вегетативной дисфункции у больных вне-больничной пневмонией, страдающих хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести и гипертонической болезнью II стадии; установлено доминирование у них гуморально-метаболических влияний на вегетативный баланс и наибольшая выраженность нарушений при сочетании сопутствующих заболеваний.
Выявлена истощаемость адаптивной функции в период клинической стабилизации состояния больных пневмонией и рост адаптационных возможностей организма до нижнего порога возрастной нормы при рассасывании инфильтрата.
Представлены особенности динамики вегетативной дисфункции у больных с различным исходом пневмонии: при восстановлении структуры легочной ткани в зоне инфильтрата — уменьшение вегетативных нарушений до легкой степени, при сохранении усиленного сосудистого рисунка в зоне воспаления — до средней степени тяжести.
Доказано, что добавление низкодозовой лазеротерапии к стандартной фармакотерапии уменьшает вегетативную дисфункцию, повышает работоспособность пациентов и снижает общую стоимость стационарного лечения больных.
Практическая значимость исследования
Рекомендовано проведение больным внебольничной пневмонией с клиническими признаками неэффективности стартовой антибактериальной терапии оценки вегетативных нарушений по клиническим и функциональным критериям для их коррекции.
Предложено использование оценки динамики вегетативной дисфункции для контроля эффективности комплексного лечения внебольничной пневмонии.
Показаны возможности использования низкодозовой лазеротерапии в составе комплексного лечения для коррекции вегетативной дисфункции, улучшения самочувствия у больных внебольничной пневмонией и снижения стоимости лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц с клини
ческими признаками неэффективности стартовой антибактериальной
терапии II типа сопровождается вегетативной дисфункцией, обуслов
ленной изменением надсегментарного уровня регуляции вегетативно
го тоїгуса, дефицитом положительных симпатических влияний, из
бытком парасимпатических влияний на вегетативный баланс, прояв
ляющейся умеренно выраженной ваготонией и торпидным течением
воспалительного процесса.
При развитии пневмонии у лиц с обострением хронической об-структивной болезни лёгких средней тяжести доминирующим становится гуморально-метаболический уровень регуляции вегетативного тонуса, определяющий нарастание вегетативной дисфункции. При сочетании вышеуказанных патологических процессов тяжесть нарушений вегетативной регуляции нарастает, что сопровождается прогрес-сированием эмоциональных расстройств и ухудшением самочувствия больных.
2. Низкоинтенсивное лазерное излучение в дозе 0,02—0,2 мДж/см2,
включенное в комплексную терапию больных нетяжелой внебольнич
ной пневмонией, оказывает корригирующее действие на усиленный
парасимпатический компонент вегетативного тонуса, способствует
более благоприятному клиническому течению заболевания, увеличе
нию физической активности больных, восстановлению структуры ле
гочной ткани в зоне воспаления, улучшает самочувствие пациентов и
уменьшает обигую стоимость болезни.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова». Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пневмонии».
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования в полном объеме отражены в13 печатных работах, в том числе в трёх статьях, опубликованных в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I, II, III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), XVII, XVIII Национальных конгрессах по болезням органов
дыхания (2007, 2008), XI Международном конгрессе общества фарма-коэкономических исследований (Москва, 2008), научно-практических конференциях научного общества студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках недели науки (Иваново, 2006, 2007, 2008, 2009), Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2009), Съезде терапевтов юга России (Ростов-на-Дону, 2009). Первичная экспертиза работы проведена на расширенной межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 15 июня 2009 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 17 рисунками. Список литературы включает 303 источника, в том числе 201 отечественный и 102 иностранных.
