Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Цирроз печени как медицинская и социальная проблема 10
1.2. Нарушение трофологического статуса как проявление печеночной недостаточности у больных циррозом печени 12
1.3. Медикаментозная терапия печеночной недостаточности на фоне цирроза печени 17
1.4. Диетотерапия при печеночной недостаточности. Использование азотсодержащих смесей для энтерального питания 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Дизайн исследования 26
2.2. Характеристика исследуемых групп больных 27
2.3. Методы исследования 30
2.3.1. Общие клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 30
2.3.2. Клинико-лабораторные методы исследования трофологического статуса 33
2.4. Схемы консервативной коррекции трофологических нарушений 38
2.4.1. Схема стандартного консервативного лечения 38
2.4.2. Схема нутритивной поддержки 38
2.5. Методы статистической обработки материала 39
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная и функциональная характеристика больных циррозом печени 41
3.1. Клинико-лабораторная характеристика хронической печеночной недостаточности у больных циррозом печени 41
3.2. Трофологический статус у больных с субкомпенсированным циррозом печени 49
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ методов консервативной терапии трофологической недостаточности у больных циррозом печени 60
4.1. Анализ клинико-лабораторных показателей при стандартном медикаментозном лечении трофологической недостаточности 60
4.2. Динамика клинико-лабораторных показателей при назначении нутритивной поддержки 67
4.3. Сравнительная характеристика эффективности различных методов терапии трофологической недостаточности 75
Обсуждение результатов 87
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Библиографический список 103
Приложение 132
- Нарушение трофологического статуса как проявление печеночной недостаточности у больных циррозом печени
- Клинико-лабораторные методы исследования трофологического статуса
- Клинико-лабораторная характеристика хронической печеночной недостаточности у больных циррозом печени
- Анализ клинико-лабораторных показателей при стандартном медикаментозном лечении трофологической недостаточности
Введение к работе
Проблема эффективности консервативной терапии хронической печеночной недостаточности (ХПН) при циррозе печени (ЦП) остается актуальной до настоящего времени и обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью заболевания, преимущественно среди населения трудоспособного возраста, а с другой - отсутствием единых подходов к лечению данной категории больных [7; 62; 89; 91; 117].
Синдром ХПН при ЦП определяет тяжесть клинической картины и способствует возникновению целого ряда осложнений, которые косвенно или непосредственно связаны с белково-энергетическим (трофологическим) дефицитом (отечно-асцитический синдром, коагулопатии, геморрагический синдром, инфекции, печеночная энцефалопатия и печеночная кома) [98; 104; 130;. 132; 141; 152; 212].
Современные данные о развитии белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов с заболеваниями печени в целом и при ЦП в частности стали поводом для пересмотра рекомендаций по питанию данной категории больных [42; 184; 218; 219]. Тем не менее остается немало спорных, требующих уточнения вопросов. Так, например, комплексная диагностика БЭН у больных ЦП по сей день вызывает у клиницистов затруднения, что связано с патофизиологическими особенностями заболевания, при которых некоторые традиционные параметры трофологического статуса (ТС) не являются достаточно информативными (индекс массы тела и толщина кожно-жировой складки над трицепсом при отечно-асцитическом синдроме; общий белок при относительной гипергаммаглобулинемии и т.д.). Следовательно, необходим поиск более достоверных показателей ТС для оценки как белкового (соматического и висцерального пулов белка), так и энергетического его компонентов [107; 142].
Среди ученых продолжается дискуссия об эффективности и безопасности применения белковосодержащих препаратов (нутритивной поддержки) для данной категории больных, что также является основанием для проведения но-
5 вых научных исследований с целью уточнения показаний и противопоказаний к их назначению.
Вопрос о наличии противопоказаний при назначении белка больным с декомпенсированным ЦП, а тем более с печеночной комой, можно считать решенным [21]. Для пациентов, имеющих незначительный трофологический дефицит на фоне ЦП класса А", многие авторы считают приемлемым и достаточным использование медикаментозного лечения ХПН в сочетании с диетотерапией [120; 176]. В то же время нет единого мнения по поводу назначения азотсодержащих препаратов больным с субкомпенсированным ЦП (класс В по Чайлд-Пью), а также об эффективности^ безопасности не только парентерального, но> и энтерального питания больных, с ХПН на фоне ЦП класса В по Чайлд-Пью.
В контексте изложенного углубленное изучение ТС у больных ЦП класса В с использованием наиболее достоверных интегральных параметров, а также разработку и внедрение схем консервативной терапии с нутритивнош поддержкой можно считать актуальными:
Целью диссертационной работы явилась оптимизация лечения больных циррозом печени с трофологическим дефицитом на основе исследования*клини-ко-лабораторных показателей трофологического статуса..
Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач:
анализа клинико-лабораторных проявлений трофологической недостаточности у больных циррозом печени класса В'по Чайлд-Пью вирусной и алкогольной этиологии;
разработки интегрального трофологического коэффициента для определения трофологического дефицита у больных с субкомпенсированным циррозом печени;
проведения сравнительного анализа эффективности комплексного лечения с нутритивной поддержкой и стандартной консервативной терапии по динамике клинико-лабораторных показателей у данной категории больных;
4) определения влияния нутритивной смеси на проявления печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени. Научная новизна исследования
Проведен углубленный клинико-лабораторный анализ трофологических нарушений у больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью до и в процессе консервативного лечения.
Дополнительно для характеристики висцерального пула белка у данной категории больных использован показатель активности холинэстеразы крови.
Вычислен интегральный трофологический коэффициент с учетом полового диморфизма пациентов, включающий наиболее информативные показатели трофологической недостаточности для оценки дефицита соматического и висцерального пулов белка.
Представлены результаты исследования печеночной энцефалопатии с использованием/геста связи чисел по Рейтану в процессе лечения больных циррозом печени класса В.
В результате сравнительного анализа схем консервативной терапии выявлены преимущества комплексной медикаментозной терапии с нутритивной поддержкой.
Разработана и внедрена схема консервативной терапии с назначением нутритивной поддержки для больных циррозом» печени класса В. Доказана ее эффективность и безопасность.
Практическая значимость работы определяется следующим: выявленные трофологические нарушения, касающиеся белкового (сома-тического и висцерального пулов белка) и энергетического статусов, у больных циррозом печени диктуют необходимость их активной коррекции с использованием нутритивных препаратов;
для диагностики трофологического дефицита у больных циррозом печени класса В рекомендуется использование наиболее информативных лаборатор-
7 ных (альбумин, холинэстераза) и соматометрических (окружность мышц плеча) параметров трофологического статуса;
разработана и внедрена схема консервативной терапии с использованием нутритивной поддержки для больных циррозом печени класса В. Доказана ее эффективность и безопасность.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Пациенты с циррозом печени класса В по Чайлд-Пью имеют нарушения трофологического статуса, проявляющиеся изменениями белково-энерге-тических параметров.
Для характеристики трофологического статуса и мониторинга эффективности коррекции его нарушений целесообразно применение трофологического коэффициента, включающего информативные показатели висцерального и соматического пулов белка.
Комбинированное лечение с использованием нутритивной поддержки для коррекции трофологической недостаточности приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных и соматометрических показателей трофологического статуса, в отличие от стандартной схемы терапии.
Применение нутритивной поддержки не вызывает прогрессирования печеночной энцефалопатии, т.е. данная терапия является не только эффективной, но и безопасной.
Апробация работы. Основные положения исследования представлены и обсуждены на XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), Городской конференции «Недостаточность питания в клинической практике» (Челябинск, 2008), Городской гастроэнтерологической конференции на базе Гастроцентра МУ ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2008), Областной гепатологи-ческой конференции (Екатеринбург, 2008), на проблемных комиссиях Уральской государственной медицинской академии в 2006, 2009 гг.
Материалы исследования представлены в тезисах докладов на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Меж-
8 дународной научно-практической конференции «Продовольственная безопасность в системе народосбережения» (Екатеринбург, 2006), XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009).
Внедрение результатов исследования. Разработанные схемы консервативного лечения с применением нутритивной поддержки у больных с трофоло-гическими нарушениями на фоне субкомпенсированного цирроза печени используются в практике Гастроэнтерологического центра МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. Данные научно-исследовательской работы включены в материалы лекций по циклу «Гастроэнтерология» для шестого курса лечебно-профилактического факультета на кафедре внутренних болезней № 1 с курсами эндокринологии и клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе статьи (4) и тезисы докладов (2) в рецензируемых ВАК изданиях.
Структура и объем работы. Содержание работы изложено на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы «Материал и методы исследования»; двух глав собственных наблюдений; обсуждения результатов; выводов, практических рекомендаций; библиографии, включающей 263 источника, в том числе 78 отечественных и 185 иностранных авторов; приложения, актов внедрения.
Работа иллюстрирована 32 рисунками, 20 таблицами, 2 клиническими примерами.
Исследование выполнено на кафедре «Внутренние болезни № 1 с курсами эндокринологии и клинической фармакологии» (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор О. Г. Смоленская) Уральской государственной медицинской академии (ректор доктор медицинских наук, профессор С. М. Ку-тепов). Лабораторные и инструментальные методы диагностики проведены на
9 базе МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга (главный врач кандидат медицинских наук А. И. Степанов).
Достоверность полученных результатов обеспечена выполнением работы на достаточно большом материале (обследовано 198 чел., из них 118 больных циррозом печени класса В по Чайлд-Пью и 80 практически здоровых лиц, составляющих различные группы по некоторым видам исследования), а также применением современных лабораторно-инструментальных методов исследования и статистической обработки.
Личный вклад в выполненную работу заключается: в разработке плана исследования; сборе жалоб, анамнеза заболевания и жизни пациентов; оценке диетологического анамнеза и дневников питания больных; физикальном обследовании и измерении соматометрических показателей трофологического статуса больных; анализе медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, инструментальные исследования) и в обработке всех полученных данных.
Нарушение трофологического статуса как проявление печеночной недостаточности у больных циррозом печени
Нарушение, баланса между поступлением питательных веществ в организм и его потребностями приводит к развитию трофологической недостаточности (недостаточности питания), которая характеризуется синдромами дефицита энергии, белка, витаминов, микроэлементов и электролитов. Наиболее значимой для ТС следует считать БЭН, которая и встречается чаще всего [15; 33; 69].
О важности и значимости проблемы нарушения питания у больных с заболеваниями печени ученые дискутируют уже давно. Так, первоначально, классификация, предложенная в 1964 г. авторами A. Child и J. Turcotte для оценки функционального состояния больных ЦП, предполагала включение пяти признаков: концентрацию альбумина, уровень билирубина, наличие и выраженность асцитического синдрома, стадию печеночной энцефалопатии и питание (трофологический статус). Тем не менее в настоящее время используется другая модификация этой классификации - по A. Child и R. Pugh, где показатель питания заменен на протромбиновый индекс [70]. Однако в последние годы ряд исследователей отстаивают точку зрения о причинно-следственной взаимосвязи печеночной недостаточности и трофологического дефицита и рассматривают возможность дополнения классификации ЦП факторам питания [137; 244]. Включение в данную классификацию трофологического параметра вполне обосновано и очевидно имеет важное значение для прогностической оценки. Так, по утверждению ряда авторов, ТС у больных ЦП является важным фактором, влияющим на прогноз и течение основного заболевания независимо от его этиологии [176; 185].
По мнению большинства исследователей [81; 165; 206; 230; 261] трофологический дефицит у больных ЦП, с одной стороны является проявлением ХПН, с другой - фоном для развития различных осложнений основного заболевания (инфекций, геморрагического синдрома, прогрессирования печеночной энцефалопатии), а также ассоциируется с повышением уровня смертности. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция трофологических нарушений безусловно должна способствовать улучшению показателей не только ТС, но и функционального состояния печени в целом, а также уменьшению количества осложнений и летальных исходов.
Данные зарубежных исследований по изучению недостаточности питания у пациентов с хроническими заболеваниями печени указывают на наличие и высокую степень ее распространенности [ПО; 180; 215]. Так, по результатам исследования Н. U. Lautz и соавт. белково-энергетический дефицит выявлен у 65% пациентов ЦП [162]. В. Campillo и соавт., изучившие ТС у 396 больных циррозом печени, обнаружили недостаточное питание у 48% пациентов с циррозом класса А по Чайлд-Пью, 51,7% - класса В и 80,3% - класса С [108]. Однако необходимо подчеркнуть, что научные работы, определяющие частоту встречаемости БЭН у больных ЦП, немногочисленны.
В результате проведенного анализа литературных источников [142; 172; 185; 197] установлено, что нет единого мнения о факторах, лежащих в основе развития дефицита питания у данной категории больных. Так, среди причин указываются: собственно печеночная недостаточность; диетические ограничения белка, рекомендуемые больным ЦП; синдром мальабсорбции на фоне наличия билиарной и панкреатической недостаточности; нарушение пищевого поведения (алкоголизм) и усиленный катаболизм белка. По-видимому, каждый из перечисленных факторов играет определенную роль в формировании трофо-логического дефицита и развитии печеночной недостаточности.
Особого анализа требует взаимодействие совокупности данных факторов в патогенезе печеночной недостаточности, проявляющейся, в частности, тро-фологическим дефицитом [138; 222].
Не вызывает сомнения утверждение некоторых авторов, что недостаточность питания у пациентов с данным заболеванием, как правило, является вторичной [185]. По данным некоторых авторов, более выраженные и ранние трофологиче-ские нарушения выявляются у больных с алкогольным генезом заболевания [103; ПО; 148; 192; 235]. Возможно, данное обстоятельство связано с наличием при алкогольном ЦП как эндогенной трофологической недостаточности, так и экзогенной, за счет преобладания в рационе «пустых алкогольных калорий» [9; 22]. Также в основе развития трофологического дефицита у больных с алкогольными заболеваниями печени лежит целый ряд таких механизмов, как прямое токсическое действие этанола на органы желудочно-кишечного тракта, что усугубляет недостаточность питания, возникновение сопутствующих заболеваний (хронический панкреатит) и патологических процессов (гиперацидные состояния в двенадцатиперстной кишке, изменение гастроинтестинальной моторики, снижение кишечной активности, дисахаридаз), приводящих к нарушению внеш-несекреторной функции поджелудочной железы, разрушающему воздействию содержимого двенадцатиперстной кишки на кислотонеустойчивую липазу, изменению толерантности к лактозе, витаминной недостаточности и др. [14-16; 142].
Следует согласиться с мнением исследователей, полагающих, что трофо-логическая недостаточность у больных ЦП обусловлена, прежде всего, развитием при данном заболевании печеночной недостаточности, которая приводит к нарушению метаболизма всосавшихся в желудочно-кишечный тракт нутриен-тов, витаминов, ферментов, особенно поджелудочной железы, и гормонов [16; 238]. В результате снижения синтеза белков в печени происходит уменьшение количества циркулирующих протеинов, продукции гормонов и ферментов [15]. В основе развития трофологических расстройств у данной категории больных лежит также повреждение кишечника, ведущими патогенетическими механизмами поражения которого являются дефицит желчных кислот как результат печеночно-клеточной недостаточности и холестаза; нарушение нормального состава кишечной микрофлоры и развитие портальной гипертензионной эн-теро- и колонопатии [64; 78]. Все вышеперечисленные факторы спосбствуют развитию мальдигестии и мальабсорбции у данной категории пациентов. Нару 15 шение белково-синтетической функции печени у пациентов с печеночной патологией приводит к изменению аминокислотного баланса в сыворотке крови. Снижается концентрация аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изо-лейцина, валина) при значительном повышении содержания в крови ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина и гистидина), а также метионина. Таким образом, азотистый баланс организма у пациентов с ЦП становится отрицательным [10; 41; 179; 195].
По данным проведенных исследований установлено, что энергетическая недостаточность у больных ЦП связана с развитием дисбаланса углеводов (2% у больных ЦП, 38% у здоровых) и жиров (86 и 45% соответственно) за счет уменьшения образования печенью глюкозы и снижения запасов гликогена. Определенную роль играет и увеличение энергетических затрат организма в покое при прогрессировании заболевания [15; 102; 136; 185].
Истощение белка скелетных мышц и внутренних органов, а также развитие энергетической недостаточности обусловливают нарушение функций не только печени (снижение циркулирующих протеинов), но и других органов и систем организма [138].
Не в полной мере в научных исследованиях [15; 69; 194] освещены вопросы клинической картины БЭН у больных ЦП. Указываются лишь превалирующие синдромы (астенический и отечно-асцитический), характеризующие ТС. В результате проведенного нами анализа установлено, что данные о влиянии нутритивной поддержки на динамику клинических проявлений у исследуемой категории пациентов немногочисленны.
Клинико-лабораторные методы исследования трофологического статуса
По данным гистологических исследований биоптата печени, картина алкогольного ЦП соответствовала, как правило, микронодулярному циррозу с характерным центролобулярным скоплением гиалина - телец Маллори, нейтро-фильной реакции вокруг гепатоцитов, крупнокапельному ожирению гепатоци-тов, относительной сохранности портальных трактов, перицеллюлярному фиброзу, мостовидному некрозу [40].
Лабораторные методы исследования включали определение показателей общего анализа крови с лейкоцитарной формулой унифицированным методом на анализаторе «Cell Dyne 1700» фирмы Abbot (США); биохимических параметров (активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, у-глута-милтранспептидазы, щелочной фосфотазы; уровни билирубина, холестерина, железа) унифицированным методом на аппарате «Olympus AU400» (Япония) и уровня глюкозы крови электрохимическим методом на анализаторе «Есо Twenty» фирмы BST (Германия).
Вирусный генез заболевания подтверждался методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем третьего поколения производства НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород); НПО «Вектор» (Новосибирск); ЗАО «Вектор-БЭСТ» (Новосибирск), выполнявшимся в Городском центре лабораторной диагностики заболеваний матери и ребенка г. Екатеринбурга (заведующий центром доктор медицинских наук - Я. И. Бейкин). Обнаружение ДНК и РНК-вирусов проводилась с помощью метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в лаборатории клинической микробиологии и ПЦР-диагностики ГКБ № 40 наборами «РИБО-сорб», «PEBEPTA-L», «АмлиСенс HCV-EPh», «Ам-лиСенс HBV-EPh» и «АмлиСенс HDV-EPh», выпускающимися Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии (Москва).
Инструментальные методы исследования. Сонографические структурные изменения печени (цирротические изменения органа, неровный контур печени, отсутствие ее очагового поражения) и степень портальной гипертензии (расширение воротной вены более 1,2 см и селезеночной вены более 0,6 см; спленоме-галия; асцит) выявлялись в ходе ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости с допплексным сканированием сосудов портальной системы на аппарате Siemens Sonoline Antares фирмы Siemens (Япония).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), проводимая аппаратом «Olympus GIF» тип Е фирмы Olympus (Япония), позволила установить синдром портальной гипертензии, безусловным признаком которого является варикозное расширение вен пищевода, и уточнить его степень.
Для верификации диагноза ЦП при отсутствии данного исследования на догоспитальном этапе проводилось гистологическое исследование биопсийного материала печени с использованием окраски гематоксилин-эозин и по Ван-Гизону (в гистологической лаборатории патологоанатомического отделения ГКБ № 40) и/или компьютерная томография на аппарате «Aquilion 32» фирмы Toshiba (Япония).
Состояние ТС изучалось по данным клинического (жалобы, диетологический анамнез), соматометрического (показатели индекса массы тела, окружности плеча, окружности мышц плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом) и лабораторного (общий белок, альбумин, холинэстераза) методов исследования.
При клиническом обследовании больных анализировались субъективные жалобы на сниженный аппетит, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, нарушения режима сна, памяти, внимания, снижения массы тела, отеки. Характеристика субъективных признаков трофологи-ческой недостаточности осуществлялась по балльной системе: отсутствие признака — 0 баллов, наличие слабо выраженного признака - 1 балл, выраженного признака - 2 балла.
При изучении диетологического анамнеза выяснялись количественный и качественный состав потребляемой за сутки пищи; режим питания; распределение рациона по энергетической ценности в течение суток; состояние аппетита; изменения в характере питания; динамика массы тела; непереносимость продуктов; ограниченные материальные возможности.
Среди соматометрических (антрополіетрических) показателей учитывались рост, вес, окружность средней трети плеча (ОП) и толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ). На основании полученных данных вычислялись индекс массы тела (ИМТ), а также окружность мышц плеча (ОМП). После этого определялась величина отклонения имеющихся показателей от стандарта в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Результаты вносились в индивидуальные специальные карты (см. приложение).
Рост определялся по общепринятому методу — с помощью ростомера, взвешивание производилось на медицинских весах натощак, при динамическом контроле в одно и то же время. Все измерения происходили в утренние часы. У женщин репродуктивного возраста измерения проводились в первую фазу менструального цикла. Показатель ИМТ, отражающий энергетическую адекватность питания, рассчитывался по формуле
Клинико-лабораторная характеристика хронической печеночной недостаточности у больных циррозом печени
При клиническом обследовании 118 больных с ХПН на фоне ЦП класса В по Чайлд-Пью проанализированы как клинические симптомы, так и лаборатор-но-функциональные показатели. Анализ жалоб пациентов выявил, что ПН у больных ЦП алкогольной и вирусной этиологии проявлялась с той или иной частотой симптомами астенического, геморрагического синдромов, желтухи, а также психоневрологическими нарушениями. Такие синдромы, как болевой, диспептический, гепатолиенальный, холе-стаза, также отмечались у данного контингента больных, но являлись, очевидно, следствием портальной гипертензии при ЦП. Отечно-асцитический синдром, наблюдаемый у 51 (43,2%) больного, расценен как следствие и ПН (нарушение белково-синтетической функции), и портальной гипертензии [20; 25; 56]. Следует отметить, что у ряда больных периферические отеки и эпизодический асцит сочетались. У всех больных, независимо от причин возникновения ЦП, превалировали жалобы, характерные для астенического синдрома (108 больных, или 91,5%). При этом данный синдром проявлялся общей слабостью (104 пациента, или 96,3%), снижением работоспособности (85 больных, или 78,7%), быстрой утомляемостью (74 больных, или 68,5%) либо сочетанием этих симптомов. Несколько реже наблюдались проявления геморрагического синдрома (55 больных, или 46,6%) в виде кровоточивости десен (43 больных, или 78,2%); носовых кровотечений (30 больных, или 54,5%); непроизвольных кровоподтеков (11 больных, или 20,0%); желудочно-кишечных кровотечений (6 больных, или 10,9%). Также среди жалоб у пациентов с ХПН фигурировали желтушность склер и кожи (56 больных, или 47,5%). Психоневрологическая симптоматика отмечалась у 99 (83,9%) исследуемых больных и проявлялась нарушением сна (85 больных, или 85,8%); снижением памяти и внимания (97 больных, или 97,9%); раздражительностью (51 больных, или 51,5%). Данные представлены в табл. 7.
Учитывая существенное значение психоневрологического статуса в клинической картине ПН, для прогноза эффективности и безопасности лечения данных пациентов дополнительно проводились тесты связи чисел. Установлено, что у 47 (39,8%) больных выявлена первая степень ПЭ, что соответствовало времени выполнения теста от 61 до 90 с. Вторая степень энцефалопатии регистрировалась у 57 (48,3%) пациентов; время, затраченное на достижение поставленной им цели, составило от 91 до 120 с. Затратили на выполнение задания от 121 до 150 с 14 (11,9%) больных, что укладывалось в рамки третьей степени ПЭ. В исследуемой группе пациентов с четвертой степенью энцефалопатии (время выполнения теста более 150 с) не наблюдалось (рис. 6).
В общей группе больных с субкомпенсированным ЦП преобладала вторая степень ПЭ. Однако у пациентов с алкогольной этиологией заболевания чаще, чем при вирусном и вирусно-алкогольном ЦП, выявлялась третья степень энцефалопатии - 10 (24,4%) больных, что, по всей видимости, обусловлено не только нарушением функции печени и портальной гипертензией, но и токсическим воздействием алкоголя на центральную нервную систему.
Среднее значение показателей теста связи чисел у больных ЦП (97,1± 13,7 с) достоверно (р 0,02) отличалось от результатов в группе практически здоровых лиц (44,8±8,3 с), при этом у 62,8% исследуемых время выполнения теста составило менее 40 с, а 38,8% справились с тестовым заданием за 40-60 с. Анализ лабораторных показателей периферической крови у больных с ПН показал снижение средних значений гемоглобина (115,2±14,5 г/л) и эритроцитов (3,8±0,4х1012/л). Среднее значение цветового показателя составило 0,9±0,1. Данное обстоятельство объясняется сложным генезом анемии, обусловленной собственно хроническим заболеванием, злоупотреблением алкоголем и крово-потерей. Также выявлено, что более выраженная анемия (уровень гемоглобина 112,7±17,8 г/л) регистрировалась у больных с алкогольным генезом ЦП, что, очевидно, являлось следствием не только геморрагического синдрома, но и токсического воздействия алкоголя на костный мозг с последующим нарушением гемопоэза [23].
Обращает внимание наличие у больных с субкомпенсированным ЦП одного из проявлений гиперспленизма — тромбоцитопении: 100,1±24,4х109/л.
Среднее значение лейкоцитов в общей группе пациентов с ХПН составило 5,5±2,7х109/л. Распределение данного показателя в зависимости от этиологии заболевания выглядело следующим образом: среднее значение лейкоцитов у пациентов с алкогольно-вирусным генезом - 5,6±2,8 109/л; с алкогольной и вирусной этиологией заболевания - 7,3±2,7 109/л и 3,7±0,9х109/л соответственно.
Лейкопения наблюдалась у 50 (42,4%) больных, преимущественно у пациентов с вирусной этиологией ЦП (36, или 72% больных), и наряду с тромбоцито-пенией и анемией, очевидно, была проявлением гиперспленизма. У 22 (18,6%) больных обнаружился гиперлейкоцитоз. Данный показатель превалировал у пациентов с алкогольным ЦП - 16 (72,7%) пациентов. Ускорение СОЭ в среднем составило 26,7±12,4 мм/ч и отмечалось у 96 (81,4%) пациентов, что, по-видимому, объяснялось мезенхимальным воспалением при активном ЦП.
Биохимический лабораторный синдром ПН у больных сопровождался увеличением концентрации общего билирубина (средний показатель - 35,1±9,6 мкмоль/л), снижением уровня альбумина (средний показатель - 33,4±2,9 г/л) при сохранении достаточной концентрации общего белка — в пределах 69,7±5,2 г/л. Возможно, это обусловлено увеличением глобулиновой фракции белка, преимущественно за счет наличия гипергаммаглобулинемии.
Анализ клинико-лабораторных показателей при стандартном медикаментозном лечении трофологической недостаточности
Из 118 пациентов ЦП класса В по Чайлд-Пью вирусной и алкогольной этиологии информированное согласие на проведение сравнительного анализа методов консервативной терапии получено у 69 чел., которые приняли участие в рандомизированном, проспективном, контролируемом, открытом исследовании (второй этап).
Полное исследование в первой группе сравнения из 36 больных прошел 31 пациент (мужчины — 16, женщины - 15). В связи с декомпенсацией заболевания из исследования выбыли 5 чел. У двоих пациентов декомпенсация была обусловлена эпизодом алкоголизации, у двоих - переломом шейки бедра, у одного - острой респираторной вирусной инфекцией, осложненной пневмонией.
По результатам клинического исследования было выявлено, что на фоне применения стандартной схемы терапии через 30 дней наблюдения отмечалось снижение удельного веса астенического синдрома, который регистрировался у 21 (67,7%) пациента, по сравнению с исходной точкой наблюдения, когда данные жалобы предъявляли 28 (90,3% ) больных, р 0,01. Через два месяца от начала наблюдения симптомы астении имели тенденцию к возрастанию до 28 (90,3%) больных и не отличались от первоначального уровня, р 0,05. Однако во время четвертого посещения (через шесть месяцев) данные субъективные проявления регистрировались уже у 31 (100%) больного, р 0,05 (рис. 15). Отечно-асцитический синдром на начальном этапе регистрировался у 15 (48,4%) больных ЦП. Во время второго посещения наблюдалась положительная динамика: данный синдром выявлялся у 10 (32,3%) пациентов, р 0,03.
Через 60 дней наблюдения отмечалась тенденция к повышению удельного веса синдрома-до 13 (41,9%) больных, по сравнению с исходным уровнем, р 0,05, через 6 месяцев продолжался рост числа пациентов с проявлениями исследуемого синдрома - до 20 (64,5%) больных, р 0,05 (рис. 16).
Для анализа эффективности стандартной! терапии в лечении ПЭ был исследован в динамике тест на определение цифровой последовательности по Рей-тану. При первичном обследовании среднее значение теста составило 97,3±16,5 с, что соответствовало второй степени ПЭ. Через месяц отмечалась положительная динамика: пациенты справились с заданием за 91,7±11,1 с; р 0,02. В дальнейшем на фоне применения стандартной схемы терапии прослеживалась тенденция прогрессирования энцефалопатии. Так, при контрольном посещении (через два месяца) средние значения теста связи чисел составили-97,6±13,2 с и практически соответствовали цифрам, полученным до начала лечения, р 0,05. Более того, через шесть месяцев от начала наблюдения, несмотря на проведенный курс терапии, установлена достоверная отрицательная динамика показателей психометрического теста (116,3±16,1 с), р 0,01. Данные представлены в табл. 10.
Показательна миграция больных ЦП в зависимости от степени ПЭ. Так, если на стартовой позиции лидирующее место занимали вторая (14, или 45,2% больных) и первая степени ПЭ (13, или 41,9% пациентов), а третья выявлялась лишь у 4, или 12,9% чел., то к концу исследования превалировала вторая степень у 21, или 67,7%, и увеличилось количество больных с третьей степенью (до 8, или 25,8%), а первая выявлялась лишь у 2 (6,5%) пациентов (табл. 11).
Изменения коснулись и соматометрических показателей (ОМП, КЖСТ, ИМТ), однако их динамика отличалась торпидностью по сравнению с лабораторными параметрами (альбумина и холинэстеразы). Так, если до лечения у представителей мужской популяции среднее значение ОМП составляло 22,2±1,5 см, то через 30 и 60 дней регистрировалось незначительное снижение данного показателя-до 22,1±1,5 и 22,1±1,7 см соответственно, р 0,05. На момент последнего посещения исследования выявлено достоверное уменьшение ОМП до 21,7± 1,7 см, р 0,03.
Средние значения КЖСТ имели отрицательную тенденцию: достоверное снижение наблюдалось уже через два месяца от начала терапий — с 11,6±3,4 до 11,0±3,4 мм, р 0,01, которое продолжалось до конца шестого месяца исследования, когда показатель составил 10,4±3,8 мм, р 0,01.
На протяжении всего периода наблюдения отмечены несущественные изменения показателя ИМТ, что, вероятно, связано с наличием у больных отечно-асцитического синдрома, который нивелировал истинное уменьшение мышеч-ной массы. К концу лечения ИМТ снизился с 23,6±1,3 до 23,5±1,5 кг/м , р 0,05 (табл. 12).
У женщин наблюдалась аналогичная динамика, что подтверждает про-грессирование трофологической недостаточности у данной категории больных. Так, показатель ОМП существенно снизился через 6 мес. наблюдения, по сравнению с исходным значением (до лечения): с 21,3±1,4 до 20,6±1,8 см, р 0,01.
![Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс]](/i/i/4277/206446.png "Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс] Мардарьева Светлана Владимировна")
