Введение к работе
Актуальность проблемы. Применение современных методов лечения хронического гепатита и цирроза печени позволило добиться существенного снижения количества осложнений, вызываемых этими заболеваниями, в ряде случаев значительно продлить жизнь больных, а также повысить эффективность их реабилитации и улучшить качество жизни (Loguercio С. et al, 1996).
Одним из факторов, неблагоприятно влияющих на течение хронического гепатита и цирроза печени, является развитие белково-энергетической недостаточности (MomsonW.L. etal., 1990; LolliR. et al., 1992; Nastasi A. et al., 1994; Ткаченко Е.И. и др., 1999). Внимание клиницистов к нутриционным аспектам состояния больных хроническим гепатитом и особенно циррозом печени обусловлено их важным прогностическим значением (Cabre GeladaE., Gassull DuroMA., 1999; HirschS. etal., 1999; LochsH., PlauthM., 1999). В литературе продолжают широко дискутироваться вопросы о причинах, приводящих к развитию белково-энергетической недостаточности у данных больных, ее роли в течении основного заболевания, методах и средствах профилактики и лечения.
У 15-80% больных циррозом печени наблюдаются нутриционные нарушения (RocchiE. etal., 1993; CrawfordD.H., 1994; Cabre Е., Gassull M.A., 1995; Loguercio С. etal., 1996). Отечественные данные, оценивающие частоту белково-энергетических нарушений среди пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени, практически отсутствуют. Не существует единой общепризнанной системы определения состояния питания у пациентов, страдающих хроническим гепатитом и циррозом печени. В современной гепатологии идет широкий поиск адекватных критериев оценки нутриционного статуса больных с заболеваниями печени (Loguercio С. et al., 1990; Nielsen et al., 1993 и др.). Однако практическая значимость использования некоторых предложенных методик на сегодняшний день достаточно спорна (LautzH.U. et al., 1992).
Для коррекции белково-энергетической недостаточности у данных больных большинство зарубежных авторов предлагают дорогостоящие парентеральные методы питания (LieberC.S., 1991; KurokiT. etal, 1994; KalmanD.R., Saltzman J.R., 1996). В то же время возможности лечения белково-энергетической недостаточности другими методами у данного контингента пациентов точно не установлены.
Несмотря на широкое изучение функционального состояния кишечника у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (Фролькис А.В., 1989; Еремина Е.Ю., 1996 и др.), незаслуженно малое
внимание уделялось процессам мембранного и внутриклеточного пищеварения при этих формах патологии. В доступной нам литературе представлены преимущественно сведения, полученные при исследовании полостного пищеварения. Лишь единичные данные позволяют судить о состоянии мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых субстратов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (Кахарбекова К.М., 1969). Однако именно нарушение заключительных этапов пищеварительного конвейера может служить причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер во внутреннюю среду организма (УголевА.М., 1985; УголевА-М. и др., 1992; Тимофеева Н.М, 1995, 1998, 2000) и способствовать развитию белково-энергетических дефицитов.
Разработанный в Институте биорегуляции и геронтологии РАМН парафармацевтик «Гепатамин» (Хавинсон В.А. и др., 1994) в целом ряде исследований В.Г. Морозова и В.Х. Хавинсона (1996) и др. показал высокую эффективность при заболеваниях печени. При его применении авторами отмечены уменьшение выраженности цитолитического синдрома, расстройств пигментного обмена, другие положительные эффекты. Однако влияние данного препарата на пищеварение в тонкой кишке и нугриционный статус у больных хроническим гепатитом и циррозом печени не изучались.
Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить клинические проявления и патогенетические механизмы развития энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, ее роль в формировании белково-энергетических расстройств, а также возможность диетической коррекции с использованием биологически активной добавки «Гепатамин».
Задачи исследования
-
Описать клинические особенности течения энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, в том числе оценить характер нутриционных нарушений у данных больных.
-
Определить значение энтеральной недостаточности в формировании белково-энергетических расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
-
Установить особенности гистоморфологических нарушений проксимальных отделов слизистой оболочки тонкой кишки
у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
-
Изучить нарушения переваривания и всасывания ряда субстратов в тонкой кишке при хроническом гепатите и циррозе печени в клинике и эксперименте.
-
Изучить влияние парафармацевтика «Гепатамин» на нугриционныи статус в условиях хронического гепатита и цирроза печени.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных хроническим гепатитом и в особенности циррозом печени наблюдается высокая частота развития белково-энергетических нарушений, связанных с расстройствами пищеварения в тонкой кишке.
-
При хроническом гепатите с энтеральной недостаточностью и при циррозе печени отмечаются разнонаправленные изменения активностей мембранных и преимущественно цитозольных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки, что, вероятно, связано с нарушением процессов синтеза и деградации данных ферментов.
-
Снижение содержания белка в слизистой оболочке проксимальных отделов тонкой кишки сопровождается уменьшением активности мембранных и преимущественно цитозольных ферментов и коррелирует с показателями нутриционного статуса.
-
У больных циррозом печени и хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью в отличие от неосложненньгх форм заболеваний наблюдаются преимущественно гипертрофические и гиперпластические изменения железистых структур слизистой оболочки тонкой кишки.
-
Применение парафармацевтика «Гепатамин» позволяет достичь улучшения нутриционных показателей.
Научная новизна
Получены новые сведения о состоянии проксимальных отделов тонкой кишки у пациентов в условиях хронического гепатита и цирроза печени, в частности, изучены биохимические и морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.
Впервые исследованы особенности мембранного и внутриклеточного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Получены новые данные, характеризующие всасывательную способность тонкой
кишки при хроническом гепатите и циррозе печени.
Впервые проанализированы распространенность и генез белково-энергетической недостаточности у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени с точки зрения нарушения ферментативного гидролиза субстратов.
Выделены отдельные параметры, значимые для нутриционной оценки больных хроническим гепатитом и циррозом печени. На их основе разработаны рекомендации по комплексной оценке нутриционного статуса, пригодные для использования в условиях практического здравоохранения.
Исследовано влияние парафармацевтика «Гепатамин» на пищеварение в тонкой кишке у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Практическая значимость работы
Разработана система оценки нутриционного статуса при хроническом гепатите и циррозе печени, обеспечивающая возможность количественной характеристики белково-энергетической недостаточности у больных в интересах диагностики, прогноза и индивидуализации лечения, а также для осуществления динамического контроля за течением заболевания.
Получены новые данные о состоянии пищеварения у больных в условиях хронического гепатита и цирроза печени, на основании которых сформулированы рекомендации по профилактике и коррекции патологических изменений в проксимальном отделе тонкой кишки.
Установлена возможность коррекции энтеральной недостаточности при приеме парафармацевтика «Гепатамин». Успешное применение гепатамина, включающего аминокислоты и минералы в оптимальном соотношении, позволяет рекомендовать препарат для применения при хроническом гепатите и циррозе печени, сопровождающихся функциональными нарушениями тонкой кишки.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО, в клиническую и научно-исследовательскую работу отделений терапии и гастроэнтерологии городской больницы № 31 г. Санкт-Петербурга.
Апробация работы. Результаты диссертации доложены на XXVII научно-практической конференции гастроэнтерологов
(Смоленск, 1999), на Всесоюзном съезде гепатологов «Гепатология сегодня» (Москва, 2000), на XXVIII научно-практической конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2000), на научно-практической конференции «Аптека 2000» (Санкт-Петербург, 2000), заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научно-практического общества терапевтов имени СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2000). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи и 7 тезисов.
Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, данные собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Диссертация изложена на 174 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, 27 рисунков. Список литературы включает 100 отечественных и 129 иностранных источников.
