Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о хроническом бескаменном холецистите и билиарных дисфункциях 10
1.2. Диагностика состояния желчевыводящей системы 20
1.3. Проблемы лечения лекарственными препаратами растительного происхождения билиарных расстройств 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническое обследование больных 33
2.2. Математический анализ графиков фракционного дуоденального зондирования 33
2.3. Исследование химического состава желчи 38
2.4. Ультразвуковое исследование системы желчевыделения 39
2.5. Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей 40
2.6. Изучение действия отвара корней цикория на внешнесекреторную
функцию печени в эксперименте 40
2.7. Методики лечения билиарных дисфукций при хроническом
бескаменном холецистите 41
Глава 3. Результаты изучения состояния гепатобилиарной системы у наблюдавшихся больных 43
3.1. Клиническая характеристика больных 43
3.2. Результаты математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования 50
3.3. Результаты изучения физико-химических свойств желчи у наблюдавшихся больных 100
3.4. Ультразвуковые показатели функционального состояния желчного пузыря 112
Глава 4. Результаты изучения эффективности терапевтического воздействия отдельных лечебных факторов у наблюдавшихся больных 124
4.1. Экспериментальное изучение безопасности отвара корня цикория и его влияния на внешнесекреторную функцию печени 124
4.2. Изменение клинических и лабораторных показателей гепатобилиарной системы при лечении больных отваром корня цикория 127
4.3. Динамика клинических и лабораторных показателей гепатобилиарной системы при лечении наблюдавшихся больных фитопрепаратом гепатофальк-планта 136
Заключение 143
Выводы 155
Практические рекомендации 156
Список литературы 157
- Современные представления о хроническом бескаменном холецистите и билиарных дисфункциях
- Проблемы лечения лекарственными препаратами растительного происхождения билиарных расстройств
- Математический анализ графиков фракционного дуоденального зондирования
- Результаты изучения физико-химических свойств желчи у наблюдавшихся больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) являются весьма актуальной для современной медицины проблемой, обусловленной чрезвычайно широкой их распространенностью и большими трудностями для клиницистов в дифференцированном распознавании и лечении данной патологии (И.В.Маев, 2003; А.А.Ильченко, 2004).
В общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости они составляют более чем 40 % и имеют отчетливую тенденцию к прогрессивному росту (В.В.Цуканов, 1997; Н.В.Эльштейн, 1998; S.BJagannath et al., 2003). В настоящее время по России заболеваемость патологией ЖП и ЖВП составляет от 29,4 до 45,5 случаев на 1000 взрослого населения, причем в большинстве случаев потеря трудоспособности в течение года происходит многократно (В.А.Максимов и др., 1992; И.А.Пенкина, 2007).
Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает центральное место среди билиарнои патологии, диагносцируемый в 55-63% случаях (Я.С.Циммерман, 2003; В.А.Максимов, 2006).
Своевременная диагностика ХБХ с распознаванием неизменно сопутствующих ему билиарных дисфункций, является необходимым залогом эффективности индивиндуального этиотропного лечения пациентов (А.В. Охлобыстин, 2003; Н.И.Урсова, 2004). Однако, терапия ХБХ и дисфункциональных нарушений не решенная задача для клиницистов, поскольку используемые диагностические приемы не позволяют четко дифференцировать патологию билиарного тракта.
Среди большого арсенала лабораторно-инструментальных методов исследования метод фракционного дуоденального зондирования (ФДС) с последующим исследованием физико-химического состава желчи, является отличительной особенностью всей диагностики ХБХ (В.А.Максимов и др., 2006; Т.Е.Полунина и др., 2006). Это практически единственный метод, позволяющий объективно оценить не только кинетическую способ-
ность ЖП и тонус сфинктерного аппарата, но и выявить патологию на уровне изменения микроскопических и биохимических параметров полученной желчи (В.А.Максимов и др., 1998; И.В.Маев, 2003). Биохимический состав желчи является высокоинформативным показателем состояния гепатобилиарной системы, позволяющий диагносцировать не только стадию сформировавшейся болезни, но и выявить предболезнь (В.П. Мирошниченко, 1998; В.А.Максимов, 2006; S.Swoboda et al, 2003).
Математический расчет графиков ФДЗ по методике Н.Г. Камаевой и М.Е. Семендяевой (1979), значительно улучшил диагностические возможности классического дуоденального зондирования, поскольку количественная характеристика процессов холединамики позволила более точно дифференцировать различные формы дискинетических нарушений, определить степень дефицита желчевыделения и дифференцировать индивин-дуальную патогенетическую терапию (Н.Г.Камаева, М.Е.Семендяева, 1979).
Необходимо подчеркнуть, что при имеющемся обилии официналь-ных желчесекреторных и желчегонных препаратов, а также высокоминерализованных природных вод, их применение носит эипирический характер и в доступной литературе не существует данных об их влиянии на патогенетические звенья процесса желчевыделения с использованием математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования.
Целью настоящей работы явилось изучение характера клинико-биохимических и функциональных нарушений желчевыделения у больных ХБХ с вторичными билиарными дисфункциями и оценка влияния некоторых фитопрепаратов (отвара корня цикория культурного, гепатофальк-планта) на функциональное состояние гепатобилиарной системы в эксперименте и клинике.
7 Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Провести оценку характера клинико-биохимических и функциональных нарушений желчевыделения у больных с использованием математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования у больных хроническим бескаменным холециститом.
Определить сравнительную информативность показателей фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов и ультразвуковой серийной холецистографии.
Изучить клиническую эффективность лекарственных препаратов растительного происхождения (отвар корня цикория культурного, гепато-фальк-планта) у больных хроническим бескаменным холециститом и их влияние на кинетическую функцию желчного пузыря и тонус сфинктерно-го аппарата.
Изучить в эксперименте на кроликах действие отвара корня цикория культурного на внешнесекреторную функцию печени.
Новизна научных исследований. Впервые обосновано диагностическое значение математического анализа результатов фракционного дуоденального зондирования для выявления типа билиарных дисфункций у больных хроническим холециститом.
Впервые детализированы особенности влияния на показатели мотор-но-эвакуаторной функции желчных путей и физико-химический состав желчи изучавшихся фитопрепаратов - отвара корня цикория культурного, гепатофалька-планта; определены показания к их назначению в зависимости от вида дисфункциональных нарушений билиарного тракта.
Практическая значимость работы.
Нами установлено, что методика фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов имеет первостепенное значение для выявления типа дискинетических рас-
8 стройств и степени дискринии желчи. Показано, что метод фракционного дуоденального зондирования с математическим анализом полученных результатов обладает большими диагностическими возможностями и может быть использован на любом уровне практического здравоохранения.
В работе обосновано дифференцированное назначение препаратов отвара корня цикория культурного и гепатофальк-планта в зависимости от типа билиарной дисфункции у больных хроническим бескаменным холециститом.
Основные положения, выносимые на защиту:
Фракционное дуоденальное зондирование с математическим анализом полученных результатов является информативным диагностическим методом для выявления типа билиарных дисфункций.
В составе отвара корня цикория культурного содержатся биологически активные вещества с холеретическими свойствами, обладающие способностью нормализовать биохимическую структуру желчи.
Фитопрепарат гепатофальк-планта наряду с холеретическими свойствами оказывает холекинетический эффект, а также способствует нормализации повышенного тонуса сфинктерных зон.
Внедрение в практику. Результаты нашей работы внедрены в практику кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО РязГМУ Рос-здрава, 2-го и 3-го гастроэнтерологических отделений МУЗ ГКБ №4, городской поликлиники №4, используется в лекционном курсе и практических занятиях со студентами 3 курса лечебного факультета и слушателями факультета постдипломного обучения.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на: 4 Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); 5 Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); областном Дне гастроэнтеролога (Рязань, 2004); заседаниях Рязанского филиала Российского научного медицинского общества терапевтов (Рязань, 2004, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ, в том числе: в международной - 2, в центральной - 18 (в том числе: описание изобретения - 1, сборниках трудов - 7, в журналах - 2; в материалах съездов и конференций - 3, в тезисах - 5), в местной - 1, учебных пособий - 2, методическое письмо - 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 265 источников, в том числе 184 - отечественных и 81 -иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 33 таблицами, 22 рисунками и 3 клиническими примерами.
Современные представления о хроническом бескаменном холецистите и билиарных дисфункциях
Хронический бескаменный холецистит - ведущий в системе патологии органов пищеварения, привлекает к своей проблеме особое внимание ученых, особенно как к непосредственному предшественнику развития хо-лелитиаза (А.А.Ильченко, 2004; П.С.Ветшев, 2005; W.Gerok, et al., 1995; A. Figge et al., 2003).
Хронический холецистит рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, характеризующуюся персистирующим воспалительным процессом в стенке ЖП, моторно-тоническими нарушениями билиар-ного тракта и изменениями коллоидной устойчивости желчи, приводящие в большинстве случаев к камнеобразованию (А.М.Ногаллер, 1991; О.Н. Минушкин, 1993; В.А.Галкин, 2003; Т.Е.Полунина и др., 2006; U.Leus-chner, 1999; GJ.Gores, 2000).
Большинство авторов проблему XX пристально изучают с точки зрения системного анализа, который предусматривает отход от узколока-листкого взгляда на это заболевание как на изолированный воспалительный процесс в ЖП (Н.А.Скуя, 1981; А.М.Ногаллер, 1991; Ф.И.Комаров и др., 1993; Я.С.Циммерман, 2003). Очевидно, что в патогенез сложных и весьма чувствительных процессов желчевыделения вовлечены центральная и вегетативная нервная система, эндокринные железы, интестинальные гормоны и регуляторные пептиды, входящие в состав АПУД-системы, то есть все системы, обеспечивающие координацию работы органов пищеварения (Р.А.Иванченкова, 1986; Н.Т.Райхлин и др., 1993; С.И.Рапопорт, 2003; M.H.Nathanson, JX.Boyer, 1991; P.Portincasa et al., 2004).
Однако, следует отметить, что среди ученых ряда стран понятие «хронический холецистит» как самостоятельной нозологической формы в некоторой мере является дискутабельным. При этом ссылаются на работы
З.Маржатка (1967), S.Sherlock (1975), R. Andrassy et al., (1976), D.M. England et al., (1977) по данным которых среди больных заболеваниями ЖВП большинство составляют лица, страдающие ЖКБ. Между тем эти показатели, как отмечает Н.В. Эльштейн (1998), отражают экстенсивную структуру госпитализированных пациентов и ссылка в этом случае, на подобные статистические данные мало убедительна (П.И.Коржукова и др., 1987; Н.В.Элыптейн, 1998). В своих публикациях вышеупомянутые авторы отрицают существование ХБХ, поскольку «этим неправильным диагнозом часто пытаются объяснить функциональные симптомы, когда наличие камней доказать не удается. Данный диагноз должен быть резервирован лишь для больных повторными атаками острого холецистита, у которых находят, что стенка ЖП утолщена, содержит множество воспалительных клеток и изменены сосуды» (З.Маржатка, 1967).
Исходя из этого высказывания зарубежных авторов, клинически доказанная частота XX (так как его диагноз не возможен без тщательно гистологического исследования стенки ЖП) определяется как нулевая, а XX объявляется необязательным следствием или фоном ЖКБ (Ю.П.Рубенс, 1986; Н.В. Эльштейн, 1998).
Однако, большинство представителей отечественной терапевтической школы и ряд зарубежных авторов придерживаются иного взгляда, считая, что XX является распространенным заболеванием и важным патогенетическим фактором развития холелитиаза (А.М.Ногаллер, 1979; В.А. Галкин, 1986; Н.А.Скуя, 1986; Ф.И. Комаров и др., 1995; Е.С. Рысс и др., 1998; Я.С.Циммерман, 2003; S.P. Lee et al., 1990; U.S. Leuschner, 1999; A.R.Merg et al., 2002; G.T.Krishnamurthy et al., 2004).
A.M. Ногаллер (1991) обращает внимание на тот факт, что во всех органах и тканях может возникать хронический воспалительный процесс с характерными структурными изменениями и алогично отрицать возможность воспаления в ЖП при отсутствии камней. Диагнозы хронический гастрит, хронический панкреатит или хронический гепатит признаются все ми авторами. Хронический воспалительный процесе в ЖП не представляет собой исключение и развивается отнюдь не только в связи с камнеобразо-ванием (A.M. Ногаллер и др., 1979; А.М.Ногаллер, 1991).
Согласно мнения большинства как терапевтов, так и хирургов, хронический воспалительный процесс в стенке ЖП приводит к усилению отторжения эпителия, а при наличии инфекции происходит значительное изменение коллоидного равновесия желчи, что создает благоприятные условия для последующего камнеобразования (В.А.Галкин, 1996; М.А Галеев. и др., 1997; С.А.Дадвани и др., 2000; И.В.Маев, 2003; В.Т.Ивашкин, 2005; A.R. Merg et al., 2002; Т. Sauerbruch, 2002).
В некоторых случаях современное ультразвуковое исследование выявляет так называемый сладж (Gallbladder Sludge) - помутнение, осадок, состоящий из слизи, кристаллов холестерина и билирубината кальция. Би-лиарный сладж является результатом дестабилизации коллоидного состава желчи с формированием взвеси гиперэхогенных частиц - микролитиаза или образованием эхонеоднородных смещаемых сгустков - замазковидной желчи (В.А. Петухов и др., 1998; А.А.Ильченко, 2004; А.В. Ballinser et al., 1992; G.T.Krishnamurthy et al., 2004). Судьба БС зависит от факторов, способствующих прогрессированию процесса. При ослаблении или исчезновении их у части больных БС спонтанно исчезает, что свидетельствует об обратимости процесса (О.Н.Минушкин, 1990; М.А. Осадчук и др., 1997; А.А.Ильченко, Т.В.Вихрова, 2003; S.P.Lee et al., 1990). Однако при снижении сократительной способности ЖП в 8-20% случаев со временем образуются конкременты (П.С. Зубеев и др., 2001; А.А.Ильченко, 2004). Немаловажным является тот факт, что в 30-60% случаев наблюдается перси-стенция БС, когда он исчезает и появляется вновь (С.Г.Бурков, 1997; П.С. Ветшев, 2005; C.Hadigan et al., 2003).
Проблемы лечения лекарственными препаратами растительного происхождения билиарных расстройств
Современная гастроэнтерология располагает не только достоверными методами диагностики хронических заболеваний желчевыводящих путей, но и традиционными классическими схемами их лечения (А.Р.Злат (А.Р.Златкина, 1998; В.Т.Ивашкин, 2003; Н.И.Урсова, 2004; S.Scherlock, J.D. Dooley, 1999). Однако практика показывает, что при четко верифицированном диагнозе ХБХ назначение стандартных схем лечения не дает желаемые результаты, обусловленные недифференцированным распознаванием сопутствующих ХБХ дискинетических расстройств (Я.С.Циммерман, 2003; Р.А. Иванченкова, 2004). Чрезвычайно важно, для выбора оптимального, патогенетически обоснованного, эффективного комплекса лечебных воздействий установить характер функциональных нарушений, имеющихся при ХБХ (И.В.Маев, 2003).
Медикаментозная терапия патологии билиарного тракта направлена в первую очередь на улучшение дренажной функции билиарной системы , восстановление продукции желчи, двигательной активности ЖП и нормализации тонуса сфинктерного аппарата (А.М.Ногаллер, 1991; А.В. Калинин, 2003; Я.С.Циммерман). Несомненно, что рациональное использование традиционных желчегонных препаратов достаточно эффективно в реализации намеченной индивиндуализированной терапии (А.Т. Барханова и др., 1988; Г.В. Волынец и др., 2004).
Особое признание среди используемых желчегонных средств получили препараты растительного происхождения, поскольку они отличаются более «мягким» действием, отсутствием токсических свойств и противопоказаний к их применению (И.Н. Захарова и др., 2005).
Механизм холеретического действия растительных препаратов обусловлен сочетанным влиянием комплекса веществ, входящих в их состав (эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, а также некоторых витаминов) на различные функции печеночных клеток (С.Я.Соколов, И.П. За-мотаев, 1989; Р.А.Иванченкова, 2004). Доказано, что в состав многих эфирных масел входят терпены, в частности, ментол и пинен, а мятное масло, содержащее около 50% ментола, обладает выраженным желчегонным действием (В.Н. Михайлов и др., 1980; A.M. Ногаллер и др., 1987). Многие авторы указывают, что наряду с усилением секреции желчи, большинство препаратов растительного происхождения (в частности, препараты бессмертника, кукурузы, барбариса) вызывают повышение тонуса желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди (хо-леспазмотический эффект), что способствует значительному усилению изгнания желчи (А.А. Крылов и др., 1991).
В литературе имеются сообщения о лечебном действии цикория обыкновенного при заболеваниях желчевыводящих путей (Н.П. Максюти-на, 1985; A.M. Ногаллер и др., 1987; С.Е.Бунтин, 1992). В монографиях по фитотерапии лишь указано, что цикорий, содержащий горькие гликозиды, цикорий, инулин, холин, флавоноиды, усиливает желчеобразование и в меньшей степени желчевыделение, улучшает пищеварение, повышает аппетит (А.Т. Барханова и др., 1988). Однако, необходимо подчеркнуть, что применение отвара корня цикория носит эипмрический характер и не существует данных о его влиянии на патогенетические звенья билиарного тракта.
В терапии заболеваний желчевыделительной системы заслуживает внимание комбинированный препарат растительного происхождения гепа-тофальк-планта, состоящий из экстрактов чертополоха, чистотела и куркумы, каждый из которых имеет свою медицинскую значимость (Я.С. Циммерман, 2002). Установлено, что экстракт чертополоха, содержащий сили-марин, оказывает гепатопротекторное действие и улучшает регенерацию печени. Экстракт чистотела, основным компонентом которого является хе-лидонин, оказывает спазмолитический и анальгетический эффекты. Экстракт яванского турмерика содержит в качестве основного действующего вещества куркумин, обладающий свойствами стимулировать образование желчи. Комбинация этих механизмов действия является рациональным терапевтическим подходом к лечению заболеваний желчевыводящих путей и широко используется клиницистами (Н.И.Урсова, 2003). Однако, конкретных данных по изучению влияния гепатофалька-планта на различные сто роны функционирования процесса желчевыделения в имеющейся литературе не представлено.
Таким образом, несмотря на широкий спектр фармакологических средств, становится все более отчетливой тенденция современной гастроэнтерологии к использованию естественных лекарственных препаратов, дифференцированное применение которых в зависимости от характера двигательных расстройств желчевыделения, значительно улучшает процессы пищеварения и качество жизни пациентов (Я.М.Циммерман, 2003; В.Т.Ивашкин, 2005). Из приведенного нами обзора литературы видно, что процесс распознавания ХБХ в сочетании с дисфункциями билиарного тракта направлен на выявление патогенетических звеньев в расстройстве желчевыделения, наиболее подробную информацию о которых можно получить при помощи математического анализа графиков ФДЗ и последующим изучением химического состава желчи. Тем не менее, недопустимо мало внимания обращается клиницистами на диагностику характера дис-кинетических расстройств, сопутствующих ХБХ, тогда как именно они обуславливают проявление клинико-лабораторных симптомов, способствуют усугублению дестабилизации желчи, являясь угрозой камнеобразо-вания (А.М.Ногаллер, 1991; В.А.Галкин, 1999; И.В.Маев, 2003; П.С.Ветшев, 2005; О.Н. Минушкин, 2006).
Недостаточно изученным является вопрос о патогенетическом влиянии лекарственных препаратов растительного происхождения на процессы желчеобразования и желчевыделения. Исходя из этих соображений, мы в своей работе сосредоточили внимание на исследовании показателей моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей и внешнесекре-торной деятельности печени с помощью математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования и оценку влияния применявшихся нами лекарственных препаратов естественного происхождения на количественные характеристики функциональной деятельности били-арной системы.
Математический анализ графиков фракционного дуоденального зондирования
При формировании групп больных с хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей мы руководствовались следующими критериями физикального и лабораторного обследования, характерными для данной патологии.
Знакомясь с историей заболевания и жизни пациентов, выявляли анамнестические данные об условиях жизни, о психических травмах и перенесенных заболеваниях, особенности питания и быта, что дает ключ к диагностике этиопатогенеза ХБХ. Анализировали структуру болевых ощущений: локализацию боли, ее градацию и характер; периодичность или постоянство, а также продолжительность. Определяли факторы, провоцирующие или облегчающие боль, выясняли симптомы, сопутствующие болевому приступу.
Объективное клиническое обследование включало в себя поверхностную и глубокую пальпацию с определением зон кожной гиперестезии и болевых симптомов холецистита.
Больным проводили общеклиническое исследование крови, мочи и кала, а также: определение содержания общего билирубина и его фракций (методом Ван ден Берга), активности щелочной фосфотазы и гамма-глютамилтранспептидазы (у-ГТП), трансаминаз (АлАт, АсАт), показателей осадочных проб - тимоловой и сулемовой, содержание белка и белковых фракций (методом электрофореза) и общего холестерина в сыворотке крови.
Для достоверной оценки функциональных расстройств желчевыде-ления мы использовали метод математического анализа графиков фракционного дуоденального зондирования, предложенный Н.Г. Камаевой и М.Е.
Семендяевой (1979). Методика дуоденального зондирования не отличается от методики классического фракционного исследования. После установки зонда в двенадцатиперстную кишку и получения порции дуоденальной желчи вводится раздражитель (оливковое масло в количестве 30 мл). Графически фиксируется момент его введения и намечается время латентного периода. С началом выделения холедоховой или пузырной желчи, сбор ее производится каждые 3 минуты в отдельные пробирки.
На графике по оси ординат откладывается объем полученной желчи, по оси абсцисс - время, за которое порция получена. Через полученные точки проводится кривая, характеризующая процесс опорожнения желчного пузыря. Кривая и соответственно ее расчет будут тем точнее, чем короче каждый отрезок времени сбора желчи. Выделение печеночной желчи прослеживается в течение 15-30 минут.
Принцип математического анализа кривой опорожнения желчного пузыря и всего процесса желчевыделения в целом заключается в следующем.
Кривая, описывающая процесс выхода желчи, определяется величинами t0, со и є, где t0 - латентный период сокращения, со - сила, под действием которой желчь стремится выйти из желчного пузыря, є - сопротивление, испытываемое потоком желчи. Величину t0 определяют непосредственно из графика. Величины со и є рассчитывают по формулам: 1 Г, со = — ; є = -, Т2 2Т2 где Тій Т2 - постоянные времени, измеряемые в минутах.
Для определения Ті и Т2 на графике находят точку перегиба кривой П и ее координаты Vn и t„(cM. рис. 1). Проводят касательную к кривой в точке перегиба и определяют угол наклона касательной а. По таблице находят tg а. Вычисляют величину _ V max - V п 1 і — tga где Vmax — максимальный объем желчи, V пер — объем желчи, соответствующий точке перегиба. Определяют величину ti (рис. 1). Вычисляют величину T2=0,85VTiti, рассчитывают со и s. Полезная работа желчного пузыря оценивается по величине его внешней работы или эффективного выброса У жп ЭВ = t. где Ужп - объем выделившейся желчи, tjKn — время ее выделения. В клиническом отношении этот показатель очень важен, так как характеризует степень адекватности желчевыделения в процессе пищеварения и скорость выделения желчи.
Величина эффективного выброса является производным минутного объема желчного пузыря и сопротивления. Зная сопротивление (є) и эффективный выброс (ЭВдга), можно рассчитать минутный объем желчного пузыря (теоретически возможный выброс желчи при той же силе сокращения желчного пузыря и отсутствии сопротивления. ЭВ МОжп = — =-є
Разница минутного объема желчного пузыря и эффективного выброса характеризует остаточный объем желчного пузыря или (косвенным путем) уровень остаточного холестатического давления в нем. Расчетной величиной этого показателя является индекс остаточного холестатического давления:
Результаты изучения физико-химических свойств желчи у наблюдавшихся больных
Выделение увеличенного количества желчи происходит за счет первоначально высокого ее объема с неадекватно низкой скоростью ее эвакуации.
При этом наряду с реципрокным снижением тонуса сфинктерных зон, отмечается крайне низкая сократительная способность желчного пузыря и высокий показатель остаточного холестатического давления. Определяется тенденция к снижению притока печеночной желчи. Подобная перестройка желчевыделения определяется значительной степенью дилатации желчного пузыря, сопровождающейся декомпенсированным снижением его сократительной способности, и проявляется гипотонической (гипотензионной) дис-кинезией желчевыводящих путей.
Таким образом, увеличение латентного периода, характерного для всех видов гипофункции желчного пузыря объясняется не повышением тонуса сфинктерных зон (показатели сопротивления ниже нормы), а - снижением сократительной способности желчного пузыря. Наименее выражена несостоятельность сократительной способности желчного пузыря при гипертонической дискинезии, которая достаточно хорошо компенсируется высоким холе-статическим давлением на фоне усиленного притока печеночной желчи. Тонус стенки желчного пузыря повышается, усиливается выброс желчи и тем самым сохраняется адекватность процесса желчевыделения.
В результате дальнейшего замедления двигательной активности расширяющегося желчного пузыря при гипокинетической и гипотонической диски-незиях прогрессивно нарушается адекватность поступления желчи в просвет кишки, не компенсирующийся усилением секреции печеночной желчи. В результате чего значительно страдает процесс пищеварения, особенно при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей.
UMiwime фщило-кехиоитшх сёаистё (цёстс/ желчи, се nfto&f/amtoemu и хилиічсской fitatt-цші - hc/C) йаьлинлшой пойциіі жгл чи /i/гоёодилосо іигліи с целою нслупышя иііфч/ишции, о ішли/tuu, ил.ішішиил се фиАиеиогинеглого сое тая и ил ёеледстёие ёоаниш телышо нАоцссса ё желчтолі ішльї/іе.
JLAW линкАосмтичесАСкн исглеасёинии желчи i/читмёплиса соё//е.н#/шыг. нАсастаёле/нил ои отмосшпыьноИ шшїпести/ісспоіі цетіюсти аошіАшпенил нАи, хАснитсмки лшецистите «ёоемали-тельїіьі Х ала twit тоё» vstsAt.JuircLucf/, /99 J; 2BSSI.2ICU.KUH, /.9.9.9; 2В уЬА1аксилюё, 2006; Л. 6. Utu tutwA-лшп, 2002; (/Млилс/ма, /9.9.9,). Ужмшее ёшим/пие .т-г иделлли -псисксиь пАостліі шшх. цилиндАиясслого мителил и лАисмаллоб(/или/tw/tviuima мільцил. ск/на/шмхение honwf/мх ёг/мышкгь келияее/п/ёе сёидетельсньёдст о ниАишснии милоиаш/и стт/илын сти желчи, ( J}.csl. аНаксилшё ид//.. /998; Щ.2В.Ласё, 200.0.
В таблице 20 представлены данные, характеризующие физико-химические свойства желчи и ее микроскопию.
ЖасГлица Как видно из таблицы 20, у больных хроническим бескаменным холециститом имеет место наличие мутной желчи практически во всех порциях и количество случаев составляет от 65 до 150. В порции «В» имеет место изменение химической реакции (рН) желчи относительно контроля (Р 0,001) в кислую сторону, что может свидетельствовать о воспалительном процессе в желчевыводящих путях. Несмотря на то, что в последнее время становится под сомнение факт выявления воспалительных элементов в желчи, как критерия оценки воспалительного процесса в билиарной системе, в наших исследованиях у больных хроническим бескаменным холециститом воспалительные элементы были выявлены в большем проценте случаев, чем в контрольной группе.
Во всех порциях определяются кристаллы билирубината кальция, причем в пузырной желчи их обнаружено в 71 (32.8%) случаях, что свидетельствует о коллоидальной дестабильности желчи. В 9 (4,2 %) случаях были выявлены в порциях «А» и «В» лямблии, указывающие на этиологический фактор в формировании воспалительного процесса в ЖП у данных больных.
Таким образом, у больных хроническим бескаменным холециститом имеются нарушения физико-химических свойств желчи, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Выявление в желчном пузыре большого количества кристаллов билирубината кальция говорит о появлении тенденции к развитию признаков холелитиаза.
Биохимическое исследование желчи
Биохимическое исследование желчи нами рассматривалось как показатель, достаточно наглядно отражающий функциональную способность желчного пузыря.
Определение концентрации основных компонентов пузырной и печеночной желчи было проведено 145 больным ХБХ и дисфункциями билиарно-го тракта. Исследование включало в себя определение концентрации холевой кислоты, холестерина, билирубина, вычисление холато-холестеринового коэффициента и определения ДФА-реакции желчи, а также «С» реактивного белка. Результаты этих исследований в зависимости от вида выявленных дисфункций билиарного тракта у больных ХБХ, представлены в таблицах 21, 22, 23, 24, 25, 26.
