Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и психофизиологические закономерности старения организма 11
1.1. Теоретические представления и основные клинические проявления ПТСР 11
1.2. Физиологическое обоснование психовегетативных изменений после экстремального стресса 21
1.3. Изменения в психоэмоциональной сфере при естественном старении 28
1.4. О вегетативных дисфункциях при старении организма 32
1.5. Резюме 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Объём исследования и общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Теоретические и практические основы клинико-психопатологического метода 40
2.2.2. Экспериментально-психологические методы исследования 46
2.2.3. Физиологические принципы оценки состояния вегетативной нервной системы по показателям вариабельности ритма сердца 53
2.2.4. Метод определения биологического возраста 68
2.2.5. Методы статистической обработки результатов 71
Глава 3. Психофизиологические признаки геронтогенеза при развитии посттравматических стрессовых расстройств 72
3.1. Результаты клинической диагностики по выраженности психопатологических симптомов постстрессовых нарушений 72
3.2. Сравнительный анализ изменений в психоэмоциональной сфере при постстрессовом расстройстве и естественном старении организма 79
3.3. Сравнительный анализ изменений в вегетативной сфере при ПТСР и естественном старении организма 84
3.4. Изучение показателей биологического возраста исследуемых групп 88
3.5. Обсуждение результатов 95
3.6. Резюме 101
Глава 4. Эффективность методов медико-психологической профилактики преждевременного старения, вызванного ПТСР 102
4.1. Принципы психотерапевтической помощи пациентам с признаками преждевременного старения 103
4.2. Данные по эффективности методов психокоррекции (результаты и обсуждение) 109
4.3. Эффективность фармакологической коррекции в практике терапии ПТСР и замедления темпов старения организма (результаты и обсуждение) 114
4.4. Резюме 125
Заключение 126
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложение 157
- Физиологическое обоснование психовегетативных изменений после экстремального стресса
- Теоретические и практические основы клинико-психопатологического метода
- Сравнительный анализ изменений в психоэмоциональной сфере при постстрессовом расстройстве и естественном старении организма
- Данные по эффективности методов психокоррекции (результаты и обсуждение)
Введение к работе
Актуальность исследования
Профилактика преждевременного старения - актуальная проблема геронтологии и гериатрии [Давыдовский И.В., 1966; 1967; 1969; Дильман В.М. 1986; 1987; Фролькис В.В. 1981; 1984; 1988; 1991; Азии А.Л., 1991; 1995; 1997; 1999; Белозерова Л.М., 1992; 1998; 1999; 2006; Анисимов В.Н., 1999; 2000; 2003; Хавинсон В.Х., 2002; Шабалин В.Н., 1999; 2005; Арьев А.Л., 2006; Strendberg Т.Е. et al., 1997; De Long Gineke I., 1997; Carnes B.A. et al., 2003]. От решения этой проблемы зависит здоровье и качество жизни не только пожилых, но и людей трудоспособного возраста.
Глобальные природные и техногенные катастрофы, локальные вооруженные конфликты чрезвычайно обострили эту проблему в психофизиологическом и медико-социальном аспектах [Волович В.Г., 1983; Александровский Ю.А., 1993; 2000; Березанцев А. Ю., 2001; Дмитриева Т.Б. 2003; Smith Е., North С, 1993]. Поэтому на современном этапе одним из приоритетных направлений стало исследование посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) — сложного полисиндромального образования с наличием стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации [Волошин В.М., 2001; 2004; Тарабрина Н.В., 2001; Ромек В.Г. с соавт., 2004; Малкина-Пых И.Г., 2005; Horowitz M.J. et al., 1980; Thompson M.P., 1996], значительно ускоряющего темпы старения организма. Следовательно, изучение постстрессовых расстройств целесообразно рассматривать как в психофизиологическом, так и в геронтологическом аспектах.
Актуальность данной проблемы подтверждается практическими нуждами здравоохранения по разработке более совершенных методов диагностики ПТСР и медико-психологической реабилитации мужчин трудоспособного возраста с целью предупреждения и снижения у них темпов старения, развития психосоматической патологии, ранней инвалидизации и преждевременной смерти.
Известно, что стресс сопровождается выраженными психовегетативными реакциями, но его влияние на темпы старения организма остается недостаточно изученным.
Ряд видных исследователей [Вейн A.M., 1986; 1991; Меерсон Ф.З., 1984; 1986; 1988; Смулевич А.Б., 1983; 1999; 2000; Александровский Ю.А., 1990; Kubzansky L.D. et al., 1997 Shinn E.H. et al., 2001; Li Y.H., 2002] отмечают, что патофизиологические реакции и состояния реализуются нарушенными изменениями в нейрогуморальных контурах регуляции физиологических функций. Однако особенности взаимосвязи нарушений в психической и вегетативной сферах при развитии ПТСР в геронтологическом аспекте требуют дальнейшей детализации. Понимание этих процессов позволит обосновать и разработать рекомендации по профилактике постстрессовых нарушений и преждевременного старения.
Тема настоящего исследования соответствует решению комплекса задач и выполнена в рамках подпрограммы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» Федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. № 832).
Целью исследования является совершенствование методов диагностики и профилактики преждевременного старения у пациентов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами путем изучения психофизиологических особенностей темпов старения и биологического возраста (БВ) у исследуемых групп.
Задачи исследования;
1. Оценить психоэмоциональный статус у лиц, страдающих
посттравматическими стрессовыми расстройствами на разном временном
промежутке от момента психотравмирующего события до периода диагностики
и проведения медико-психологической реабилитации.
2. Сравнить показатели психоэмоционального состояния у пациентов при
посттравматических стрессовых расстройствах и у людей пожилого и
старческого возраста при естественном старении.
Провести физиологический анализ вегетативных изменений у пациентов, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами, и у людей пожилого и старческого возраста путем оценки показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВРС).
Изучить темпы возрастных изменений у исследуемых групп с помощью метода определения биологического возраста человека.
5. Разработать и изучить эффективность комплексной медико-
психологической коррекции преждевременного старения у пациентов,
страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами.
Научная новизна работы
На основе результатов исследований психовегетативных показателей и биологического возраста у лиц, страдающих ПТСР, впервые выявлены наиболее типичные маркеры психосоматических расстройств в условиях психоэмоционального напряжения, которые можно рассматривать как патогенетические факторы, предрасполагающие к ускорению темпов старения организма.
В работе впервые изучена эффективность оригинального методического комплекса психотерапевтической реабилитации лиц, страдающих ПТСР, направленного на нормализацию психофизиологических показателей как в психоэмоциональной, так и в вегетативной сферах. Показано, что достигнутые с помощью психокоррекции позитивные изменения в психосоматическом статусе у лиц, страдающих ПТСР, способствуют замедлению темпов возрастных изменений на 1,09±0,06 усл. лет.
В работе впервые установлено, что включение в комплексную терапию постстрессовых расстройств мексидола (Ethylmethylhydroxypyridmi succinas)
способствует нормализации показателей психовегетативного состояния и снижает темп старения, что позволяет его рекомендовать как геропротекторныи препарат.
Теоретическая и практическая значимость работы
Работа является фундаментальным исследованием в области геронтологии и психофизиологии, поскольку результаты работы расширяют представления о психовегетативных механизмах старения как универсальном биологическом явлении, а также о типичных факторах, ускоряющих этот процесс у лиц молодого и зрелого возраста.
В работе выявлены диагностические психофизиологические критерии преждевременного старения организма человека и изучена эффективность современных методов лечения лиц, страдающих ПТСР, которые являются основой для разработки практических рекомендаций по геропрофилактике среди пациентов, перенесших чрезвычайные стрессовые ситуации.
Положения, выносимые на защиту
В периоде развития посттравматических стрессовых расстройств до 5 лет от момента воздействия психотравмирующих событий наблюдается клиническая картина психовегетативной гиперреактивности.
В отсроченном периоде посттравматических стрессовых расстройств (более 5 лет от момента воздействия психотравмирующих событий) наблюдается клиническая картина психовегетативного истощения, сходная с подобными изменениями у лиц пожилого и старческого возраста.
3. У пациентов, страдающих посттравматическими стрессовыми
расстройствами, выявлен ускоренный темп старения, так как у них
биологический возраст опережает популяционный стандарт темпа старения
человека.
Разработанный нами методический комплекс психотерапевтической реабилитации способствует снижению темпа старения у лиц, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами, следовательно, нормализует темпы возрастных изменений организма.
Сочетание комплекса психотерапевтической реабилитации с курсом фармакологической коррекции мексидолом (Ethylmethylhydroxypyridini succinas) способствует большему снижению темпа возрастных изменений, что позволяет считать его перспективным препаратом для амбулаторного ведения больных, страдающих посттравматическими стрессовыми расстройствами с целью замедления темпов преждевременного старения.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации были доложены и опубликованы в тезисах на lift Республиканской научно-практической конференции «Современное состояние окружающей среды в Республике Марий Эл и здоровье населения» (г. Йошкар-Ола, 2004), на V Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы социально-медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов», посвященной 60-летию Великой Победы (г. Екатеринбург, 2005), на конкурсе на лучшую научно-практическую работу по применению препарата мексидол в клинической практике в рамках
XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии», посвященной 20-летию кафедры МАЛО «Геронтология и гериатрия» (г. Санкт-Петербург, 2006), на Российском научном форуме в рамках одноименной 3-й Медицинской специализированной выставки «Мир людей с ограниченными возможностями» (г. Москва, 2006).
Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, г. Йошкар-Ола, Республики Марий Эл.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав (2 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст изложен на 156 страницах, содержит 19 таблиц и 13 рисунков. Список цитируемой литературы включает 264 источника, из них 201 отечественных и 63 зарубежных.
Физиологическое обоснование психовегетативных изменений после экстремального стресса
Определяя стресс-реакцию как «общий адаптационный синдром», Г.Селье [Селье Г., 1991] подчеркивал наличие в нем как специфических, так и неспецифических черт. Главным проявлением этого синдрома можно назвать значительную активацию психовегетативных центров и, как следствие, адренергической и гипофизарно-адреналовой систем [Golstein L.E., 1996]. В результате этого происходит развитие двух цепей-явлений: во-первых, специфической - с мобилизацией функциональной системы, ответственной за адаптацию к данному конкретному фактору [Пшенникова М.Г., 2000]; во-вторых, неспецифической, возникающей при воздействии любого мощного раздражителя стандартной активации стресс-реализующей системы [Меерсон Ф.З., 1984].
Согласно литературным данным, стресс при его длительном воздействии на организм, приводит к морфологическим и функциональным изменениям многих органов и систем и накоплению токсичных продуктов пероксидации, которым принадлежит главная роль в развитии патологических процессов [Девяткина Т.А. с соавт., 1989; Меерсон Ф.З., Барабой В.А., 1991; Пшенникова М.Г., 2000; Kioukia-Fougia N. et al., 2002]. Абсолютно прав P.M. Баевский [Баевский P.M., 1997], когда подчеркивает, что на современном этапе развития медицины клинический подход к оценке здоровья должен основываться на представлениях теории адаптации, и предлагает рассматривать болезнь как нарушение сложившегося равновесия между организмом и средой в результате повреждающего воздействия неблагоприятных факторов среды.
Согласно современным представлениям эмоциональный стресс можно определить как феномен, возникающий при сравнении требований, предъявляемых к личности, с её способностью справиться с этим требованием. Эмоциональные расстройства во многом зависят от преморбидных особенностей личности и уровня сформированное эмоционально-волевой сферы личности [Рачинский Д.И. с соавт., 2003]. В случае недостатка у человека стратегий совладания со стрессовой ситуацией (копинг-стратегии) [Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В., 2002; Джангильдин Ю.Т.,2003] возникает напряженное состояние, которое вкупе с гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. Это, вероятно, даст почву дополнительным болезням, закономерно возникающим в процессе возрастных изменений. Поскольку эмоции вовлекаются в структуру любого целенаправленного поведенческого акта, то именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов [Анохин П.К., 1975; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Судаков К.В. с соавт., 1995]. В результате активируется функциональная вегетативная система, регулирующая поведенческие реакции. При длительных интенсивных нагрузках, действующих на нетренированный организм, чрезмерная активация стресс-реализующих механизмов, главным образом адренергической системы, приводит к появлению повреждающего компонента стресс-реакции. Вследствие необычайно длительного и интенсивного воздействия высоких концентраций катехоламинов и других стрессорных гормонов происходит формирование различных стрессорных повреждений, составляющих основу так называемых стрессорных заболеваний [Armario P. et ah, 1999; Rutledge Т., 2002; Tsai P.S., 2002]. Можно предположить, что этот процесс окажет стимулирующее влияние на развитие старения. Согласно литературным данным [Меерсон Ф.З., 1984], при воздействии экстремальных факторов возникает: 1) повышение активности симпатоадреналовой системы, вызывающее каскад физиологических реакций (повышение АД, увеличение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма, спазм коронарных артерий); 2) гиперсекреция ряда гормонов (катехоламинов, кортизола, тестостерона), ассоциирующихся с прогрессированием атеросклеротического поражения коронарных артерий, ведущим к раннему старению организма. Экспериментально доказано, что сильный эмоциональный стресс может приводить к атрофическим изменениям дендритов пирамидных нейронов гиппокампа [Шабалин А.В., 2004], вызывающим ухудшение его синаптической пластичности и расстройства функции вследствие нарушения продукции нейротрофных факторов. Являясь сердцем лимбической системы, гиппокамп принимает участие в регуляции следующих функций: 1) обеспечения эмоций и мотиваций; 2) механизмов вегетовисцерального обеспечения адаптивного поведения организма; 3) формирования механизмов активации и энергетического обеспечения функций; 4) обеспечения когнитивных функций [Smith E.ML et al., 1990]. Поэтому атрофические изменения в гиппокампе после экстремального стресса могут привести к нарушениям вышеизложенных функций, что неизбежно повлечет ускорение темпов старения, если не принять меры профилактики.
Согласно данным современных исследований. [Пшениикова М.Г., 2000], стресс-система представлена центральным звеном и двумя периферическими ветвями. Центральное звено расположено в головном мозге и объединено тремя группами нейронов: нейроны паравентрикулярного ядра гипоталамуса вырабатывают кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Этот гормон активирует гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему; - нейроны паравентрикулярного ядра гипоталамуса вырабатывают гормон аргинин-вазопрессин; - группа нейронов, синтезирующих катехоламины (норадреналин-НА, адреналин). Ключевую роль в этом процессе играет центр НА-нейронов - синее пятно.
Периферические ветви стресс-системы представлены двумя отделами: симпатическим и парасимпатическим. Основная роль в реализации формирования центрального механизма эмоционального стресса отводится гипоталамусу, активирующему деятельность различных структур мозга. В ответ на внешний эмоциональный стресс гипоталамус и лимбическая система получают сигнал из коры мозга и посредством синтеза норадреналина (НА) нейронами «синего пятна» запускают ускоренные изменения функций мозга [Golstein L.E. et al., 1996].
Теоретические и практические основы клинико-психопатологического метода
Клинико-психопатологический метод рекомендуется применять в совокупности с тестовыми методиками. Сочетание структурированного опроса и специально подобранной батареи тестовых методик значительно повышает надежность идентификации постстрессовых состояний, позволяет выработать систему психокоррекционных мероприятий исходя из особенностей постстрессового состояния у конкретного человека. Методика сочетает в себе беседу и наблюдение. Беседа Беседа строится на основе диагностических критериев постстрессовых состояний. Структура беседы должна отражать следующие аспекты: текущее психофизиологическое состояние человека; историю развития у него постстрессового состояния; динамику его личностного развития и индивидуальных психологических особенностей; отношение человека к своему текущему состоянию и факту диагностического обследования; особенности изменения социального функционирования человека (нарушения внутрисемейных взаимоотношений, конфликты с коллегами, нарушения дисциплины и т.п.).
Основной принцип, который должен помнить психотерапевт при проведении беседы, состоит в том, что беседа не проводится «вообще», она зависит от конкретно поставленной задачи, и, соответственно этой задаче, специалист планирует стратегию своих действий в ходе опроса. На ход проведения беседы могут оказывать влияние ряд факторов. Во-первых, индивидуально-психологические особенности человека и характер его постстрессового состояния. Так, человек, у которого в структуре постстрессового состояния отмечается диссоциативное расстройство, может оказаться просто недоступен опросу ввиду невозможности вспомнить некоторые события критического инцидента (пример: психогенная амнезия). Второе - технические факторы, а именно: телефонные звонки, объем и комфортность помещения и т.п. Третье - манера проведения опроса и практический опыт работы психиатра.
Для начала необходимо создать непринужденную и комфортную обстановку общения. Если человек неразговорчив, можно начать с того, чтобы дать ему почувствовать, что вам известно о его состоянии. Например: "Я вижу, что Вы чем-то подавлены. Расскажите, что с Вами произошло?". При этом очень важно задавать вопросы конкретно, предметно, и уверенно. Желательно говорить с человеком на его языке, используя для этого употребляемые им выражения. В процессе установления контакта необходимо дать понять человеку, что Вы уже ранее встречались с подобными состояниями и знаете, как ему можно помочь. Наблюдение
Наблюдение в процессе беседы является второй составляющей психопатологического метода. Здесь также очень важен момент подготовки. Обращается внимание на все: как человек вошел (уверенно/неуверенно), как отвечает на вопросы, какие вопросы вызывают физиологическую реактивность (тремор конечностей, дрожание голоса, резкое изменение окраски кожных покровов и т.п.).
Рекомендуется вести наблюдение в трех аспектах: вербальная продукция, невербальное поведение, реакция на действия или высказывания психиатра. При анализе вербальной продукции необходимо обращать внимание на три момента: само содержание ответов; семантика речи (стереотипно употребляемые слова или словообороты; выбор тех или иных слов для выражения своих мыслей, чувств, переживаний и т.п.); ритмика речи (при ответе на какой вопрос ритм речи ускоряется/замедляется). Анализ невербального поведения лучше проводить по трем уровням: мимика, телодвижения, вегетативные проявления.
Сопоставление заметок по всем аспектам наблюдения по окончании опроса может дать ценный психодиагностический материал, позволит выявить ключевые аспекты в структуре постстрессового состояния. Правильно построенная беседа всегда предполагает присутствие психокоррекционного воздействия в виде рациональной психотерапии, советов, «обратной связи», суггестии. Более подробно некоторые методики психокоррекции постстрессовых состояний будут рассмотрены в IV главе. Однако необходимо ясно понимать, что в ряде случаев клиническая беседа в сочетании с тестированием может оказаться исчерпывающим потребность в психологической помощи методом, если она позволяет человеку правильно понять свое состояние и мобилизует его собственные адаптивные возможности. Наша работа проводилась по стандартной схеме психиатрического обследования, официально представленной в Manual of Psychiatric Therapeutics [Шейдер P., 1998]. Она включает в себя: I. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию A. Внешний вид и уровень сознания. Б. Двигательная сфера и поведение. B. Контактность и отношение к беседе. II. Жалобы III. Речь А. Общая характеристика 1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. 2. Артикуляция. 3. Темп и связность. 4. Инициация речи. Б. Типы расстройств 1. Разорванность мышления. 2. Словесная окрошка. 3. Закупорка мышления. 4. Обстоятельность. 5. Мимоговорение. 6. Персеверация. 7. Вербигерация. 8. Эхолалия. 9. Скачка мыслей. 10. Мутизм. IV. Когнитивные функции А. Внимание и сосредоточение. Б. Ориентация. В. Память. Г. Словарь и общение. Д. Суждение и абстрактное мышление 1« Рассуждение. 2. Умение находить сходства и различия. 3. Объяснение смысла пословиц. V. Содержание мышления A. Бред. Б. Галлюцинации. B. Другие расстройства мышления и восприятия. VI. Эмоциональная сфера А. Аффект. Б. Настроение. VII. Критика к своему состоянию Пациенты с расстройствами мышления и восприятия (бредом, галлюцинациями), грубыми нарушениями когнитивных функций передаются под наблюдение в психоневрологический диспансер, поэтому пациенты с такими психопатологическими нарушениями в работу не включались.
Сравнительный анализ изменений в психоэмоциональной сфере при постстрессовом расстройстве и естественном старении организма
В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи: 1) выявить сходство или различие психоэмоциональных изменений у лиц, страдающих ПТСР, находящихся на разных временных стадиях от момента переживания психотравмирующего события; 2) провести сравнительный анализ признаков психоэмоциональных. изменений у лиц, страдающих ПТСР, с аналогичными признаками у лиц пожилого и старческого возраста. Обследованы 106 пациентов (основная группа) мужского пола в возрасте от 21 до 41 года, переживших психоэмоциональный стресс во время участия в боевых контртеррористических операциях. Для решения первой задачи основная группа была разделена на две подгруппы по давности психотравмирующих событий к моменту исследования (см. Главу 2). Для решения второй задачи нами была подобрана группа мужчин (п=46) в возрасте от 66 до 88 лет, не страдающих ПТСР, (3-я группа сравнения). В работе психоэмоциональные показатели оценивались экспериментально-психологическими методами исследования. Они включали в себя: 1) опросник Спилбергера для оценки уровня тревожности; 2) метод цветовых выборов (МЦВ), модифицированный тест Люшера для оценки эмоциональной лабильности; 3) шкалу астенического состояния (ШАС) для определения уровня астенизации; 4) шкалу сниженного настроения субдепрессии (ШСНС) для выявления уровня депрессии. Количественные результаты были обработаны математически с привлечением методов статистической достоверности. Среднестатистические величины психоэмоциональных показателей отражены в приложении 7. В таблице 8 представлены результаты психоэмоциональных изменений у всех представителей 3-х групп, обследованных как в абсолютном выражении встречаемости признаков, так и в %-ном отношении (доля случаев).
Из статистически обработанных данных видно, что у пациентов 2-й группы, переносящих ПТСР более 5-й лет после психотравмы, в большинстве случаев (53%) наблюдается угасание признаков психоэмоциональной гиперактивации и появляются признаки «истощения» и депрессии психических функций. Несмотря на молодой возраст пациентов 2-й группы, у них появляются признаки, характерные для испытуемых 3-й группы - пациентов пожилого и старческого возраста. Так, по частоте встречаемости высокого уровня личностной тревожности (более 45 баллов по Спилбергеру) пациенты 2-й группы (67% случаев) мало отличаются от группы лиц пожилого и старческого возраста (65% случаев) и статистически значимых различий не выявлено, в отличие от пациентов, 1-й группы, в которой высокий уровень личностной тревожности составил всего 36% случаев; а достоверно преобладают признаки ситуативной тревоги (57 % случаев).
Далее, при обследовании пациентов 2-й группы по методике МЦВ обнаружено сходство выраженности клинических признаков «истощения» с геронтологической группой и по уровню эмоциональной лабильности, где также не выявлено значимых различий (р 0,05). В данных группах преобладает низкий уровень эмоциональной лабильности (32% и 29% случаев соответственно), в отличие от представителей 1-й группы, в которой-данный признак обнаружен в 10% случаев (преобладает высокая эмоциональная лабильность - 57% случаев). Относительно низкий уровень эмоциональной лабильности у представителей 2-й группы следует интерпретировать как проявление эмоциональной притупленности. Низкий уровень эмоциональной лабильности у пожилых означает «эмоциональное оскуднение». Следовательно, у пациентов 2-й группы развивается так называемый феномен «эмоциональной анестезии», что, вероятно, ускоряет темпы возрастных изменений.
Результаты показали, что выраженное снижение настроения - депрессия (по ШСНС более 60 баллов) у представителей 2-ой исследуемой) группы является преобладающим - 68% случаев. Оно сопровождается снижением активности психической деятельности, психомоторики, снижением уровня социальной и коммуникативной активности человека, социальной отгороженностью и отчужденностью, ощущением внутренней опустошенности и враждебности со стороны окружающих.
Последующие психологические исследования, проведенные нами по шкале ШАС, выявили, что типичный депрессивный фон настроения у наших пациентов протекает на фоне общей астении. Анализ показал, что наибольшее количество случаев достоверно выраженной астении (по шкале ШАС - более 75 баллов) встречается во 2-й (65% случаев) и 3-й группах (69% случаев). Доказана также связь развития, «застойных» возбуждений мозга при воздействии отрицательных хронических эмоций со стабильными изменениями метаболизма в нервных клетках гипоталамуса, ствола головного мозга, ретикулярной формации и среднем мозге. При этом даже вне экстремальной ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает, а наоборот, постоянно активизирует центральные звенья нервной системы, истощая их. Тем самым мы можем объяснить феномен гиперактивации в первой исследуемой группе и феномен истощения во второй группе.
На основании представленных выше данных можно предполагать, что у молодых пациентов, страдающих ПТСР, будут наблюдаться изменения и в нейрогенном контуре вегетативной регуляции физиологических функций организма, характерные для людей пожилого и старческого возраста.
Это предположение послужило основой для проведения соответствующих исследований методом оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) на пациентах 1-й, 2-й и 3-й групп. Результаты проведения этой серии могли бы стать обоснованием для внедрения этой методики с целью совершенствования алгоритма диагностики психосоматических изменений при ПТСР. 1. Нами было установлено (Табл.9), что у пациентов 1-й группы наблюдается достоверное превосходство симпатических влияний на сердечный ритм (LF/НРфон = 3,73±0,33 при норме 0,7-1,1) и снижение общей мощности спектра регуляции ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы (АОП) (ТРорт.=1371±107 мс2/Гц при норме - более 1700 мс2/Гц). У пациентов 1-й группы при проведении АОП также отмечается и повышение показателя LF/HF = 5,29±0,35, отражающего преобладание высокого тонуса симпатического контура регуляции. Показатель очень медленных низкочастотных VLF-волн, отражающий активность местного (гуморального) контура регуляции ритма сердца, в данной группе пациентов оказался в пределах нормы (45,10±1,61%). Эти данные позволяют полагать, что у молодых мужчин, страдающих ПТСР, гиперреактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы обусловливает повышение темпов деятельности сердечно-сосудистой системы. Можно полагать, что этот процесс, в свою очередь, способствует развитию начальных стадий атеросклероза и ускорению процессов старения организма. 2. У пациентов 2-й группы даже в состоянии покоя (исходный фон) наблюдается более выраженное снижение общей спектральной мощности , (ТРфон = 988±95 мс2/Гц). При проведении АОП у пациентов 2-й группы наблюдается еще большее, по сравнению с 1-й группой, снижение общей спектральной мощности (ТРорт.=531±44мс2/Гц). У них выявляется превосходство симпатических влияний на сердечный ритм (Ы7НРфон=3,76±0,23) в условиях исходного фона. Однако при выполнении АОП соотношение LF/HF снижается (LF/HF-2,61±0,18), что указывает на низкий уровень вегетативного контроля функций сердца. У данной группы пациентов выявлено увеличение доли случаев с медленными низкочастотными \ VLF-волнами (55,67±2,19%), что отражает переход с вегетативного контура регуляции сердца на более медленный - гуморально-метаболический.
Данные по эффективности методов психокоррекции (результаты и обсуждение)
Для оценки эффективности психокоррекционных мероприятий в Центре проведено сравнительное изучение выраженности патопсихологических признаков ПТСР [DSM-IV, 1994] (см. Приложение 3) и показателей спектрального анализа ВРС и БВ до и после курсов реабилитации, полученных с помощью изученных нами методов исследования в Главе 2» Материалом исследования явились две группы пациентов, страдающих ПТСР, в возрасте от 22 до 35 лет (средний возраст 30,5±1,4 лет): 1-я группа- 25 человек, обратившиеся за помощью в Центр, но не прошедшие полный курс реабилитации (в связи с отдаленным» местом жительства, отказом от участия в реабилитации и по другим причинам); 2-я группа- 27 человек, проходивших полный курс психокоррекционной реабилитации в Центре медико-психологической помощи в течение от У до 9 месяцев. Наиболее частыми признаками ПТСР (в 70% случаев) по данным патопсихологического исследования при первичном обращении пациентов (1-е обследование) 1-й и 2-й групп явились: головные боли, тревожность, проблемы со сном, депрессия и «вина выжившего», «флэшбеки», социальная отгороженность, эмоциональная лабильность, астения и алкоголизация.
Основные результаты по эффективности психотерапевтической коррекции в данных группах испытуемых представлены в статистически обработанном виде в Таблицах 15,16. При повторном патопсихологическом обследовании (П-е обследование спустя 1 год) обнаружилось, что в 1-ой группе пациентов (без психотерапевтической реабилитации) увеличился процент случаев максимальных показателей по шкалам тревожности (на 12%), депрессивности (на 20%), эмоциональной лабильности (на 33%), астенизации (на 24%).
Снижение эмоциональной лабильности (на 8%) связано с вышеописанным в Главе 2 эмоциональным истощением и оскуднением. Также увеличился % случаев злоупотребления алкоголем (на 28%), нарушений сна (на 36%), головных болей (на 12%) и социальной отгороженности (на 24%), что является важным показателем социальной дезадаптации.
При повторном обследовании пациентов 2-ой группы обнаружилось, что у исследуемых достоверно снизился уровень по шкалам: тревожности (на 37%), депрессии (на 34%), астении (на 33%). Также снизился % случаев злоупотребления алкоголем (на 26%), навязчивых воспоминаний (на 34%), головных болей (на 29%)), сон нормализовался в большинстве случаев (в 89%), показатель социальной отгороженности уменьшился в 2 раза, что может указывать на повышение адаптивности организма. При этом во 11-м обследовании отмечается значимое различие (р 0,05) в 1-й и 2-й группах по всем изучаемым признакам.
С целью определения эффективности влияния психокоррекции на показатели вегетативного контура (Табл. 16) нами определялись основные параметры спектрального анализа ВРС по методике, описанной в Главе 2. пациентов, не получившей психотерапевтическую помощь, после повторного (П-го) обследования наблюдаются статистически значимые признаки вегетативного истощения: 1) снижение общей спектральной мощности ТР (особенно в АОП), 2) увеличение показателя LF/HF - соотношения мощностей спектра кардиоритма в области низких и высоких частот, свидетельствующее о смещении баланса симпатических и парасимпатических влияний в сторону симпатикотоиии (со снижением показателя в АОП, что указывает на истощение ресурса), 3) увеличение % VLF (особенно при АОП) - мощности спектра в очень низком диапазоне, характеризующего гуморальные влияния на ритм сердца.
Отличительной особенностью 2-й группы (получавшей курс психокоррекции) явилась тенденция к нормализации параметров «вегетативного контура регуляции сердечного ритма: 1) повышение общей спектральной мощности ТР (особенно в АОП), 2) снижение показателя LF/НРфон, приближаясь к балансу симпатических и парасимпатических влияний, 3) снижение % VLF, что указывает на повышение центрального влияния на сердечный ритм.
Похожие диссертации на Психофизиологические аспекты преждевременного старения и методы коррекции посттравматических стрессовых расстройств
