Содержание к диссертации
СОДЕРЖАНИЕ 2
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ (обзор литературы)
1.1. Патогенетические варианты постгастрорезекционных синдромов (патогенез, классификация) 14
1.2. Возможности медикаментозной коррекции постгастрорезекционных синдромов 37
1.3. Хирургическая коррекция постгастрорезекционных синдромов... 51
Резюме 58
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных групп 60
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных групп 62
2.2. Специальные методы исследования 65
2.2.1. Основные клинические параметры 65
2.2.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 65
2.2.3. Эзофагогастродуоденоскопия 67
2.2.4. Гистологическое исследование слизистой оболочки культи
желудка, области гастроэнтероанастомоза и тонкой кишки 67
2.2.5. Диагностика Helicobacter pylori 70
2.2.6. Аспирационно-зондовое исследование секреторной функции культи желудка 70
2.2.7. Компьютерная интрагастральная рН-метрия 71
2.2.8. Контрастная рентгеноскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта с видеосъемкой 72
2.2.9. Исследование моторной активности верхних отделов желудочно- кишечного тракта 73
2.2.10. Исследование микрофлоры кишечника 79
2.2.11. Оценка консистенции каловых масс 82
2.2.12. Оценка степени нарушения питания по индексу массы тела 82
2.2.13. Оценка качества жизни по опроснику MOS SF-36 83
2.2.14. Оценка качества жизни по опроснику GIQLI 83
2.2.15. Оценка психоэмоционального статуса по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) 84
2.3. Методы лечения
2.3.1. Консервативная терапия 85
2.3.2. Хирургическое лечение 86
2.4. Количественная характеристика проведенных исследований 87
2.5. Статистическая обработка материала 87
Резюме 88
ГЛАВА 3. МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-И 90
3.1. Комплексная посиндромная реабилитация больных с постгастрорезекционными расстройствами 90
3.1.1. Комплексное лечение хронического гастрита культи желудка и пептической язвы 91
3.1.2. Комплексное лечение демпинг-синдрома 107
3.1.3. Комплексное лечение синдрома приводящей петли 137
3.1.4. Комплексное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П 139
3.1.5. Комплексное лечение кишечных дисфункций 146
3.1.6. Комплексное лечение хронического панкреатита 150
3.2. Оценка состояния желчевыделительной системы у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П 151
3.3. Оценка степени нарушения питания по индексу массы тела у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П 152
3.4. Оценка качества жизни и психоэмоционального статуса у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-Н 153
Резюме 157
ГЛАВА 4. ТЕХНОЛОГИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СИНДРОМАМИ 159
4.1. Индивидуализированные показания к реконструктивным вмешательствам при постгастрорезекционных расстройствах 160
4.2. Технология хирургической коррекции постгастрорезекционных расстройств 163
4.3. Послеоперационная реабилитация больных с постгастрорезекционными расстройствами 174
4.4. Результаты хирургического лечения пациентов с постгастрорезекционными расстройствами 176
4.4.1. Клиническая характеристика пациентов 177
4.4.2. Интраскопическая характеристика верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов после реконструктивной операции 180
4.4.3. Гистологическая оценка слизистой оболочки культи желудка после реконструктивной операции 182
4.4.4. Рентгенологическая характеристика результатов хирургического лечения постгастрорезекционных расстройств 185
4.4.5. Показатели секреторной функции культи желудка у больных после реконструктивной операции 190
4.4.6. Трансформация моторной активности верхних отделов пищеварительной трубки в отдаленные сроки поле реконструктивной операции 194
4.4.7. Оценка состояния желчевыделительной системы у больных после реконструктивной операции 202
4.4.8. Оценка степени нарушения питания по индексу массы тела у пациентов после реконструктивной операции 204
4.4.9. Трансформация параметров качества жизни и психоэмоционального статуса у пациентов после реконструктивной операции 205
4.4.10. Интегральная оценка хирургической коррекции постгастрорезекционных расстройств 210
Резюме 227
ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ (обсуждение полученных результатов) 228
ВЫВОДЫ 256
ЛИТЕРАТУРА 258
ПРИЛОЖЕНИЯ 310
Введение к работе
До 90-х гг. XX века резекция желудка (РЖ) оставалась операцией выбора в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни (ЯБ) [Аскерханов Г.Р., 1999]. Однако во многих регионах до настоящего времени продолжают применять и совершенствовать данные органоуносящие технологии [Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002; Михайлов А.П. и соавт., 2002; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005; Ширинов З.Т. и соавт., 2005].
Удаление 2/3 желудка, нарушение нейро-гуморальных связей, играющих важную роль в координированной саморегуляции органов пищеварения [Гальперин Ю.М. и соавт., 1986; Наумов В.Ф. и соавт., 2003], выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки (ДПК) — все это приводит к развитию у 10-60% больных, перенесших РЖ, в раннем и отдаленном периодах после операции выраженных пострезекционных расстройств, которые в значительной степени ухудшают качество жизни (КЖ), снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию от 3,8 до 32% оперированных больных [Кузин Н.М. и соавт., 2000; Оноприев В.И. и соавт., 2001; Михайлов А.П. и соавт., 2002; Бардахчьян Э.А. и соавт., 2004; Рудик А.А. и соавт., 2004; Биличенко В.Б. и соавт., 2006; Назаренко П.М. и соавт., 2006; Scholmerich J., 2004].
Терапевтическое лечение постгастрорезекционных синдромов (111 PC) является весьма сложной задачей [Голдин В.А., 1990; Wechsler J.G. et al., 1989], а при тяжелых формах, как и в случаях сочетанных постгастрорезекционных расстройств, - неэффективной [Чистов Л.В., 1974; Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1992; Ukleja А., 2005].
До настоящего времени остаются дискутабельными вопросы показаний к хирургическому лечению этой категории больных, выбора метода реконструктивной операции и оценки ее эффективности. Большое количество способов реконструктивных операций, освещенных в литературе [Аскерханов Г.Р. и соавт., 1999; Михайлов A.M. и соавт., 2002; Овчинников В.А., Меньков А.В., 2002; Горпинич А.Б., Симоненков А.П., 2006; Жерлов Г.К. и соавт., 2006; McFadden D.W., Zinner M.J., 1991; Rieu P.N. et al., 1992; Hut an M. et al., 1997; Corsale I. et al., 2000], скорее подчеркивает неудовлетворенность хирургов результатами оперативного лечения больных с ГТГРС, в связи с чем проблема разработки новых методов медикаментозной и хирургической коррекции пострезекционных расстройств не утрачивает актуальности.
В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) разработаны и внедрены технологии реконструктивных операций, предусматривающие воздействие на основные патогенетические звенья развития постгастрорезекционных расстройств [Оноприев В.И. и соавт., 2006]. Однако не уточнены патогенетически обоснованные показания к комплексным реконструктивным вмешательствам и индивидуальная направленность хирургической коррекции у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П; не оценена трансформация клинических, морфологических, функциональных результатов и параметров КЖ у больных осложненной ЯБ после операции РЖ и комплексных реконструктивных хирургических вмешательств, применяемых в РЦФХГ; не изучены отдаленные результаты данных операций, а также не разработаны схемы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации пациентов с ПГРС, что и явилось обоснованием данного исследования.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с постгастрорезекционными расстройствами, перенесших РЖ по способу Бильрот-П по поводу осложненной ЯБ.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Дать комплексную оценку клинических, морфологических, функциональных результатов и параметров КЖ у больных с постгастрорезекционными расстройствами, перенесших первичную РЖ по способу Бильрот-П.
2. Усовершенствовать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить их эффективность у больных, перенесших РЖ по способу Бильрот-П.
3. Уточнить патогенетически обоснованные показания к реконструктивным операциям и определить индивидуальную направленность хирургического лечения больных с ПГРС.
4. Разработать алгоритм поэтапной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивную операцию по В.И.Оноприеву.
5. Оценить отдаленные результаты комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения больных с ПГРС.
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:
1. Оценены взаимосвязи между клиническими проявлениями ПГРС, морфофункциональным состоянием верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчевыделительной системы и длительностью анамнеза после первичной РЖ.
2. Уточнены показания к реконструктивной операции по В.И.Оноприеву.
3. Разработан и апробирован в клинике способ хирургического лечения пептических язв (ПЯ) гастроэнтероанастомоза (ГЭА) после РЖ по Бильрот-П (патент № 2278620 от 27.06.06).
4. Оценены клинические, морфологические, функциональные результаты и параметры КЖ больных осложненной ЯБ после операции РЖ, реабилитационных мероприятий и комплексных реконструктивных хирургических вмешательств.
5. Установлены диагностические критерии стадий функциональных нарушений моторной активности тонкой кишки у пациентов с демпинг-синдромом (ДС).
6. Индивидуализирован комплекс реабилитационных мероприятий у больных с постгастрорезекционными расстройствами, а также после реконструктивных вмешательств.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Комплекс реконструктивных хирургических вмешательств, включающий в зависимости от сочетания патологических синдромов: селективную ваготомию (СВ), пластическую реконструкцию культи желудка, создание арефлюксных конструкций в области пищеводно-желудочного (арефлюксная кардия) и желудочно-кишечных переходов (конце-петлевой гастроэнтероанастомоз - КГТГЭА), редуоденизацию, позволяет восстановить элементы арефлюксности кардии, устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), восстановить порционность и оптимизировать скорость эвакуации пищевого содержимого из культи желудка, способствует трансформации морфологической структуры слизистой оболочки (СО) культи желудка за счет снижения повреждающего действия кишечного содержимого и компонентов желчи. Включение ДПК в пищеварительный конвейер способствует восстановлению функциональных взаимосвязей дуодено-панкреато-билиарного комплекса. Проведенный анализ результатов хирургической коррекции ПГРС позволяет расширить показания к оперативному лечению на более ранних этапах, до развития необратимых атрофических и дисрегенераторных изменений гастро-дуоденальной зоны и тонкой кишки.
2. Больные осложненной ЯБ, перенесшие РЖ и в ряде случаев реконструктивную операцию, нуждаются в медикаментозной реабилитации, которая, в зависимости от клинической ситуации, включает проведение эрадикации, терапию прокинетиками, селективными спазмолитиками, заместительную ферменто- и витаминотерапию, коррекцию дисбиоза.
3. Патогенетически обоснованные предоперационная подготовка, своевременно выставленные показания, использованные хирургические технологии и послеоперационные реабилитационные мероприятия позволяют добиться хороших и отличных результатов у 87 % пациентов и повысить уровень КЖ больных.
Теоретическая значимость исследования Результаты проведенных исследований углубляют представления о клинических, морфологических и функциональных особенностях течения ПГРС после РЖ по способу Бильрот-П. Оценены взаимосвязи между клиническими проявлениями патологических синдромов, морфологическим и функциональным состоянием верхних отделов ЖКТ, желчевыделительной системы и длительностью анамнеза после первичной РЖ.
Исходя из представлений об анатомо-функциональных взаимосвязях органов пищеварительной системы патогенетически обоснован комплекс реконструктивных вмешательств, восстанавливающих резервуарную функцию культи желудка, физиологический пассаж пищи по ДПК, устраняющих основные проявления постгастрорезекционных расстройств. Патогенетически обоснованы схемы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с ПГРС.
Практическая значимость исследования Уточнены и расширены показания к оперативному лечению пациентов с ПГРС. Разработан новый способ хирургического лечения пептических язв ГЭА после РЖ по Бильрот-П, который позволяет радикально устранить ПЯ оперированного желудка, исключить энтеро-гастральный и патологический гастро-эзофагеальный рефлюксы путем создания арефлюксных конструкций в области пищеводно-желудочного (арефлюксная кардия) и желудочно-кишечных переходов (КПГЭА), восстановить пассаж пищи по ДПК. Изучены клинические, морфологические и функциональные результаты комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения больных с ПГРС. Разработаны схемы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации пациентов с ПГРС. Сведения о практическом использовании результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (приложение №1), включая патент Российской Федерации на изобретение «Способ хирургического лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза после РЖ по Бильрот-П» № 2278620 от 27.06.06.
Материалы собственных исследований доложены на:
1. III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 21-24 апреля 2005);
2. научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ) (Краснодар, 25-27 октября 2005).
Полученные результаты используются при преподавании на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС) КГМУ, кафедре эндоскопии ФПК и ППС КГМУ и в РЦФХГ (г. Краснодар).
