Введение к работе
Актуальность проблемы
Быстрое развитие эндоурологии позволило использовать рентгеноэндоскопические (эндоурологические) методики в диагностике и лечении большинства урологических заболеваний как нижних, так и верхних мочевых путей [Н.А. Лопаткин, 1986г, А.Г. Мартов, 1997г, R. Clayman et al., 1993]. Это прежде всего относится к доброкачественной гиперплазии и раку простаты, камням уретры, мочевого пузыря и мочеточника (реже – почки), стриктурам и облитерациям, инородным телам нижних и верхних мочевых путей, уретероцеле. Высокая эффективность и малая травматичность вмешательств позволила расширить показания к их применению и, в ряде случаев, стать методом выбора в лечении ряда урологических заболеваний [М.Ф. Трапезникова, 1997, B. Djavan et al., 1997].
Приступая к трансуретральным эндоурологическим манипуляциям, уролог должен хорошо знать, что и при этих видах операций могут возникать различные осложнения технического или клинического характера. Вследствие этого необходимо изучить виды осложнений, причины возникновения, определить методы диагностики и выработать адекватную тактику их ликвидации [Н. А. Лопаткин, 2002, M. Grasso, 2001].
Техника трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств в урологии обуславливает использование в качестве доступа мочеиспускательный канал, что накладывает определенные ограничения и определяет потенциальную опасность возникновения различных осложнений при выполнении данных операций, особенно при наличии сочетанных заболеваний. Следует также учитывать тот факт, что все манипуляции производятся интракорпорально, через сравнительно узкий канал (уретра, мочеточник). Ограниченный доступ затрудняет диагностику и ликвидацию возникающих осложнений и выводит на первый план их профилактику [R. Clayman et al., 2001].
Внедрение в практику новых трансуретральных методов лечения различных урологических заболеваний верхних и нижних мочевых путей (электровапоризация и роторезекция простаты, эндоуретеропиелотомия, реканализация уретры и др.), а также новых инструментов и источников энергии привело и к появлению «новых осложнений», требующих изучения, систематизации, разработки способов профилактики и лечения [А.А. Камалов, 1998, S. Madersbacher et al., 1999].
На сегодняшний день публикации по вопросам, связанным с осложнениями трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств малочисленны. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы с научной и практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты трансуретральных эндоурологических вмешательств путем анализа возможных осложнений и разработки методов их профилактики и лечения.
Задачи исследования
-
Изучить частоту возникновения осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств при заболеваниях уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточников и почек.
-
Установить наиболее частые причины осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.
-
Определить наиболее эффективные методы диагностики осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.
-
Определить наиболее эффективные методы лечения осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.
-
Разработать способы профилактики возможных осложнений, возникающих при трансуретральных рентгеноэндоскопических операциях.
Научная новизна
Выявлено, что небольшая частота осложнений трансуретральных эндоурологических вмешательств на нижних и верхних мочевых путях несоизмеримы с достоинствами этих методов: высокой информативностью, диапевтическими возможностями и технической простотой, малой инвазивностью, высокой толерантностью больными, снижением затрат на их лечение и восстановительный период, а также возможностью их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышения риска для больного и органа.
Доказано, что риск осложнений, возможных на любом этапе трансуретральной операции на нижних и верхних мочевых путях, значительно снижается при применении общего разработанного комплекса профилактических мероприятий, включающего антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический (рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.
Выявлено, что основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях являются, помимо недооценки собственного опыта и технического оснащения операции, проведенной без надлежащей оценки показаний и противопоказаний, ее неправильное выполнение, продолжительность и сложность, а также недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных.
Наиболее часто осложнения эндоскопических операций на уретре возникали при операциях по поводу обструкции уретры травматической этиологии, длиной более 2 см, локализованной в бульбозном и мембранозном отделах уретры. Самыми частыми интраоперационными осложнениями трансуретральных эндоскопических вмешательств на уретре при ее стриктурах и облитерациях являются: перфорация (3,9%), уретроррагия (5%), кровотечение из кавернозных тел (1,5%).
Выявлено, что среди всех эндоскопических операций на уретре самой опасной, технически сложной и сопровождающейся наибольшим количеством осложнений и неудач является реканализация облитерированной уретры, после которой рецидивы заболевания были отмечены в 21,8% случаев, в то время как после внутренней уретротомии — в 14,9%, а после ТУР уретры — в 17,3%. Реканализация уретры сопровождается наибольшим количеством и послеоперационных осложнений, среди которых основными являются инфекционно-воспалительные (14,3%), недержание мочи (14,3%) и эректильная дисфункция (13,5%).
Доказано, что интра- и послеоперационное кровотечение является наиболее грозным осложнением стандартной трансуретральной резекции простаты и отмечено в 8,3% наблюдений, что потребовало в 3,9% наблюдений проведения гемотрансфузии и в 3,5% - выполнения экстренной оперативной остановки кровотечения. Применение вапоризирующих и лазерных малоинвазивных эндоскопических методик лечения доброкачественной гиперплазии простаты позволяет снизить риск развития геморрагических осложнений без значительного влияния на другие интраоперационные осложнения при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией.
Доказано, что вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%) по сравнению с инцизией и ТУР простаты (3,9%-4,2% и 3,9%-9,5% соответственно). При этом частота других поздних послеоперационных осложнений, таких как длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи, приблизительно одинаковы. Определено, что среди нежелательных последствий и неудач трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты чаще всего встречается ретроградная эякуляция (значительно реже возникающая после инцизии простаты — 18,6% против 72,1-87% при других методиках) и необходимость повторной операции по поводу «ложного рецидива» аденомы (3,6 — 5,9%).
Определено, что интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и наиболее часто включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника (1,86%). Доказано, что риск развития интраоперационных осложнений повышен при соответствующей локализации опухоли (верхушка, область устья, боковая стенка), больших размерах экзофитной части опухоли (более 3 см) и низкой степени дифференцировки опухоли.
Показано, что послеоперационный период после трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре в 1,9% случаев сопровождался послеоперационным кровотечением, в 3,2% - острым уретропростатитом и в 1,7% - острым эпидидимоорхитом. Выявлено, что основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развития инфекционно-воспалительных осложнений выше при цистолитотрипсии, чем при других видах операций на мочевом пузыре.
Определено, что интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11%), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%). Доказано, что основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике.
Выявлено, что острый пиелонефрит является самым частым (13,8%) послеоперационным осложнением уретеропиелоскопии. Доказано, что вероятность наступления данного осложнения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.
Практическая ценность
Определено, что выполнение повторных внутренних уретротомий позволяет достигнуть адекватного мочеиспускания у подавляющего большинства больных. Показано, что использование струны-проводника или мочеточникового катетера для поддержания просвета уретры в ходе внутренней уретротомии и выполнение операции с использованием полутубуса уретротома является основной профилактикой травмы уретры при выполнении внутренней уретротомии. Выявлено, что наличие цистостомического дренажа, инфекции мочевых путей и использование уретрального катетера 20 F и более после внутренней уретротомии увеличивает вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Доказано, что при выполнении реканализации уретры крайне важен четкий контроль локализации и оси движения эндоскопа и необходимость прекращения операции при малейших сомнениях в локализации эндоскопа. Несоблюдение данного правила может привести к возникновению перфорации прямой кишки и предстательной железы, повреждению дорсального венозного сплетения с развитием жизнеопасного кровотечения и смерти пациента. Выявлено, что при наличии посттравматических стриктур и облитераций задней уретры больные должны быть предупреждены о вероятности развития недержания мочи в послеоперационном периоде. Определено, что при наличии стриктуры и облитерации бульбозного отдела уретры, одним из послеоперационных осложнений может явиться эректильная дисфункция, о возможности развития которой пациент должен быть информирован до операции. Показано, что основной мерой профилактики травмы уретры и простаты при проведении инструмента является использование оптического обтуратора и специальных гелей-любрикантов, при эндоскопическом выявлении суженных участков необходимо заменить инструмент на уретротом и выполнить внутреннюю уретротомию.
Показано, что время выполнения трансуретральной резекции предстательной железы не должно превышать 60-90 минут, при превышении данного времени увеличивается риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Изучено, что использование ингибиторов 5 альфа-редуктазы в течение 6-12 месяцев перед трансуретральной резекцией простаты позволяет снизить объем предстательной железы и уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Применение трансуретральной электровапоризации, роторезекции и инцизии простаты позволяет снизить риск геморрагических осложнений при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией простаты. Определено, что пациенты с наличием цистостомического дренажа, длительным (более 72 часов) дренированием мочевого пузыря уретральным катетером и больные, страдающие хроническим простатитом, имеют повышенный риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты. Выявлено, что пациенты старше 65 лет, страдающие доброкачественной гиперплазией простаты более 5 лет и имеющие в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания имеют повышенный риск развития задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера вследствие гипотонии детрузора. Доказано, что развитие склероза шейки мочевого пузыря более вероятно после удаления доброкачественной гиперплазии простаты размерами до 30 см3, что требует при выполнении операции у данной группы больных дополнительной инцизии шейки мочевого пузыря для профилактики последующего ее рубцового сужения. Выявлено, что послеоперационная стриктура уретры развивается после трансуретральных операций на простате в 6,9% случаев, наиболее часто локализуется в бульбозном отделе уретры и эффективно подвергается коррекции при проведении внутренней уретротомии.
Показано, что трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря размерами свыше 3 см и при низкой степени дифференцировки сопровождается повышенным риском развития кровотечения. Выявлено, что основным фактором риска развития внутрибрюшинной перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области верхушки. Основной мерой профилактики является настороженность оперирующего уролога и проведение трансуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря. Доказано, что главным фактором риска внебрюшинной перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области боковой стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики данного осложнения является необходимость использования миорелаксантов короткого действия во избежание электростимулации запирательного нерва во время трансуретральной резекции. Длительное пролонгированное дренирование мочевого пузыря является в большинстве случаев адекватной мерой лечения подобного осложнения. Выявлено, что основным фактором риска развития травмы устья при трансуретральной резекции мочевого пузыря является локализация опухоли в области устья мочеточника и отсутствие визуализации устья при цистоскопии перед резекцией опухоли.
Показано, что основными факторами риска развития интраоперационной травмы устья мочеточника являются насильственное бужирование устья мочеточника и беспроводниковое проведение инструмента у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, длительно стоящими камнями интрамурального отдела мочеточника, перенесенным ранее уретероцистоанастомозом. Выявлено, что наиболее существенным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной уретеропиелоскопии мы считаем рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию мочевой инфекции на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей. Определено, что пациенты, которым выполняется уретеропиелоскопия должны знать, что наличие стента после операции может обусловливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений – болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция и кальцификация стента и др. и своевременно появляться для контрольного обследования, корректировки, удаления или смены стента. Для профилактики перфорации стенки мочеточника при уретеропиелоскопии необходимо избегать форсированного (насильственного) проведения инструментов, плохой видимости и отсутствия рентгенологического контроля. Для профилактики миграции камня при уретеропиелоскопии целесообразно проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; положение операционного стола с наклоненным ножным концом; использование режима одиночных ударов при выполнении контактной уретеролитотрипсии; при наличии нефростомического дренажа пережатие последнего. Выявлено, что для профилактики отрыва мочеточника при трансуретральном удалении камня из верхних мочевых путей целесообразно избегать форсированных движений, использовать щипцы для литоэкстракции (что более безопасно чем использование корзинок), избегать экстракции чрезмерно больших фрагментов камня, все время иметь визуальный и рентгенологический контроль.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Уретроррагия, перфорация уретры и кровотечение из кавернозных тел являются наиболее распространенными осложнениями трансуретральных операций на уретре и чаще встречаются при операциях по поводу посттравматических стриктур бульбозного и мембранозного отделов уретры длиной более 2 см.
-
Рецидивы стриктур отмечаются в 21,8% случаев после реканализации уретры, в 17,3% - после ТУР уретры и в 14,9% - после внутренней уретротомии, а послеоперационный период трансуретральных операций на уретре в 14,3% протекает с инфекционно-воспалительными осложнениями, в 14,3% - с недержанием мочи и в 13,5% случаев - с развитием эректильной дисфункции.
-
Геморрагические послеоперационные осложнения после стандартной ТУР простаты являются ее наиболее серьезным осложнением, наблюдаются в 8,3% случаев, в 3,9% требуют переливания плазмы и в 3,5% - выполнения цистоскопии и окончательной остановки кровотечения. Использование вапоризирующих и лазерных эндоскопических методов лечения аденомы простаты позволяет снизить частоту геморрагических осложнений.
-
Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%). Наиболее частым отдаленным последствием трансуретральной резекции простаты является ретроградная эякуляция (72,1 – 87%), в то время как после инцизии простаты, частота данного осложнения составляет 18,6%. Частота других поздних послеоперационных осложнений (длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи) не отличаются после применения различных методов лечения аденомы простаты.
-
Основными факторами развития интраоперационных осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре являются соответствующая локализация опухоли (верхушка, область устьев, боковая стенка), большие (более 3 см) размеры экзофитной части опухоли, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток. Интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника(1,86%).
-
Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов.
-
Основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике. Интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11%), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%).
-
Частота острого пиелонефрита после уретеропиелоскопии составляет 13,8%, вероятность данного осложения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику Воронежской областной клинической больницы №1; Хабаровской краевой клинической больницы № 1 им профессора С.И. Сергеева; Туапсинского клинического комплекса «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова» Краснодарского края; Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В. Очаповского г. Краснодара.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии Минздравсоцразвития России и городской клинической больницы № 47 г. Москвы. Результаты работы доложены на пленуме Российского общества урологов, «Профилактика – основа современного здравоохранения», (г.Ульяновск, 2003г), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье». (г.Москва, 2003г), пленуме правления Российского общества урологов, «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры», «Трансуретральные операции на мочеточнике» (программный доклад), (Екатеринбург, 2006г), «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007г, Первом Российском Конгрессе по Эндоурологии (г. Москва, 2008г.), «Фундаментальные исследования в уронефрологии», (Саратов, 2009г), Пленуме правления РОУ, Н. Новгород - 16-18.09.2009, «Актуальные вопросы урологии».- 1 Урологическая конференция ФМБА - 15-16.10.2009.
Связь с планом НИР ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ Урологии Минздравсоцразвития России, № гос.регистрации 01.200.2 00270, а также с планом НИР Проблемной комиссии № 24.04 Межведомственного Научного Совета по Уронефрологии (№ 24) МЗ СР РФ и РАМН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из которых 16 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК и получено 3 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
