Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиопатогенез коралловидного нефролитиаза, методы лечения и их осложнения (обзор литературы) 11
1.1. Этиопатогенез коралловидного нефролитиаза 11
1.2. Современные методы лечения коралловидных камней почек 15
1.3. Осложнения оперативного лечения коралловидного нефролитиаза 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1. Характеристика клинических наблюдений 42
2.2. Методы исследования 48
2.3. Статистический анализ полученных данных 70
ГЛАВА 3. Анализ результатов оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом 76
3.1. Критерии успеха оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом и их оценка 76
3.2. Обсуждение результатов оперативного лечения 92
3.3. Оценка функционального состояния почек в послеоперационном периоде у больных коралловидным нефролитиазом 100
ГЛАВА 4. Профилактика и лечение осложнении оперативных методов лечения больных с коралловидными камнями почек 115
4.1. Лечение и профилактика осложнений дистанционной литотрипсии 115
4.2. Лечение и профилактика осложнений перкутанной нефролитолапаксии 124
4.3.Лечение и профилактика осложнений открытых оперативных вмешательств 135
4.4. Метафилактика и принципы консервативной терапии резидуальных камней почек 163
Заключение 167
Выводы. 181
Практические рекомендации. 183
Список литературы 185
- Современные методы лечения коралловидных камней почек
- Статистический анализ полученных данных
- Оценка функционального состояния почек в послеоперационном периоде у больных коралловидным нефролитиазом
- Лечение и профилактика осложнений перкутанной нефролитолапаксии
Современные методы лечения коралловидных камней почек
Методы лечения больных коралловидным нефролитиазом разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор лечения зависит от общего состояния больного и его возраста, клинических проявлений заболевания, величины и локализации камня, анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности.
Консервативная терапия направлена на восстановление и коррекцию обменных нарушений (Kocer М., 1990), ликвидацию восстановительного процесса, улучшение функции почек. Только комплекс общеукрепляющих мероприятий, диетическое питание, лекарственное и санаторно-курортное лечение способствуют нормализации обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Консервативное лечение проводят сугубо индивидуально. При фосфатурии и фосфатных камнях необходима терапия, способствующая окислению мочи. Рекомендуют употреблять в пишу мясо, рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. При оксалатных камнях уменьшают введение в организм щавелевой кислоты (салат, шпинат, щавель, картофель, морковь, молоко). При выявленных факторах риска целесообразно в комплекс лечения больных включить санаторно-курортное лечение. Минеральные воды назначают строго индивидуально, так как они повышают диурез, изменяют рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие (Яненко Э.К., Константинова О.В., 1999). Лекарственное лечение назначают с целью улучшения функции почки и борьбы с инфекцией. Широко применяют препараты группы терпенов (цистенал, ависан, артемизол, энатин и т.п.). Они обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. В настоящее время получены новые данные об эффективности окиси магния с пиридоксином для профилактики кальциевых камней. По мнению О.В.Константиновой, М.В.Чудновской, В.В.Королева (2004г), этого эффекта можно добиться путем добавления к диете пищевых волокон, пшеничных отрубей. При двусторонних коралловидных камнях почек лечением энтеральными сорбентами фосфора удалось добиться торможения дальнейшего роста мочевых конкрементов (Константинова О.В., Чудновская М.В., 2004; Robert М., Drianno N., 1996).
Необходимо постоянное медицинское наблюдение и осуществление реабилитационных и профилактических мероприятий по этапному принципу (стационар — курорт — диспансер). Непосредственно после выписки из стационара больным показана реабилитация на бальнео-питьевых курортах при их удовлетворительном самочувствии, отсутствии противопоказаний. Минеральные ванны при коралловидном нефролитиазе без проявлений хронической почечной недостаточности показаны для всех возрастных групп (Настюков В.В., Константинова О.В., 2004).
Сформированные коралловидные камни, как правило, не поддаются литолической терапии. Однако получены положительные результаты профилактики рецидива коралловидного нефролитиаза. Для предотвращения возможных осложнений и с целью метафилактики в послеоперационном периоде назначается ацетогидроксамовая кислота (ингибитор уреазы) и антибиотики. В дополнение к этому возможно непосредственное орошение чашечно-лоханной системы через нефростомическую трубку после выполненной перкутанной нефролитолапаксии. Хемолиз с помощью лаважа резидуальных фрагментов состоит из подкисления мочи такими растворами, как Suby G или гемиацидрин (ренацидин). Хотя данные, полученные in vitro и in vivo, доказывают некоторую эффективность прямого подкисления мочи и замещение иона кальция на ион магния в процессе камнеобразования, необходимо быть осторожным при ирригации чашечно-лоханной системы, чтобы предотвратить обострение пиелонефрита (Toby С Chai, Marshall L Stoller, Martha К Terris, 2007).
Оперативное вмешательство остается главным методом удаления коралловидных камней почек. Форма и величина коралловидных камней в каждом конкретном случае чрезвычайно разнообразны и не являются основополагающими при выборе метода лечения. Показаниями к оперативному лечению коралловидных камней являются боль, атаки пиелонефрита, гематурия, пиелокаликоэктазия, снижение функции почки. Иногда болезнь протекает скрыто, однако, функция почек прогрессивно ухудшается, появляются признаки почечной недостаточности, которые также служат показанием к удалению коралловидного камня. Лечение больных с почечной недостаточностью в поздних стадиях целесообразно начинать, включая в комплекс лечения гемодиализ. В результате технологического прогресса в урологическую практику были внедрены малоинвазивные методы оперативного лечения, такие как дистанционная литотрипсия и перкутанная нефролитолапаксия, что изменило тактику лечения этой категории больных. Главенствующее место в лечении больных коралловидным нефролитиазом в стадии KH-I, КН-П, КН-Ш, вне обострения хронического пиелонефрита, заняла перкутанная нефролитолапаксия. Дистанционная литотрипсия широко применяется в стадии КН-І, однако применение этого метода ограничивается расположением, конфигурацией, размером и структурой камня (Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Хурцев К.В., 1993).
Внедрение в практику дистанционной литотрипсии позволило улучшить результаты комбинированного оперативного лечения: открытая операция при наличии резидуальных камней может быть дополнена дистанционной литотрипсией. При коралловидном нефролитиазе выбор метода лечения основывается на классификации течения заболевания. В основу классификации положены нарушения функции почки, активность течения пиелонефрита, степень дилатации лоханочно-чашечной системы, размер и конфигурация камня. При I—II стадии болезни лечение консервативное, при показаниях применяется перкутанная нефролитолапаксия или дистанционная литотрипсия, в III—IV стадии предпочтение отдано открытому оперативному вмешательству — пиелолитотомия, субкортикальная пиелолитотомия, пиелонефролитотомия при пережатии почечной артерии с минимальной травмой почечной паренхимы. По показаниям выполняется нефрэктомия. В случаях, когда камень располагается в маленькой лоханке внутрипочечного типа с максимальным объемом в чашечках и резко истонченной паренхимой почки, возможно выполнение секционной нефролитотомии (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 1995; Tan Р.К., Foo К.Т., 1995).
По результатам анализа лечения больных коралловидным нефролитиазом методом дистанционной литотрипсии-монотерапии установлено, что успех лечения во многом зависит от размера и конфигурации камня, его структурной плотности и его объема, функционального состояния почки, чашечно-лоханной системы, активности пиелонефрита, наличия бактериурии, частоты формирования «каменной дорожки». Установлено, что изначальное функциональное состояние почки влияет на качество разрушения камня, а в последующем определяет и степень ее функциональной реабилитации (Дзеранов Н.К., Москаленко С.А., 1997; Gupta М., 1994).
Разрушение пористых, слабоконтрастных, рентгенонегативных коралловидных камней на «щадящих» режимах дробления, вне зависимости от сроков их пребывания в чашечно-лоханной системе происходит с удовлетворительной фрагментацией (размер осколков от 1 до 3 мм). Однако угроза развития обструкции мочеточника у этой группы пациентов прямо пропорционально зависит от объема конкремента, разрушенного за один сеанс дистанционной литотрипсии, и от качества его дезинтеграции. Выбор тактики фрагментации камня определяется индивидуально в каждом конкретном случае с учетом имеющейся клинической ситуации (формы конкремента, его расположения, состояния чашечно-лоханной системы почки, функциональной ее способности). Одной из причин разрушения за один сеанс участка камня объемом V 1,5 см при отсутствии реальной стереометрической формы конкремента является сложность определения во время выполнения дистанционной литотрипсии участка камня, соответствующего планируемому объему. Уменьшение «скорости» дезинтеграции при хорошей разрушаемости камня является одним из способов предупреждения формирования «каменной дорожки» (Дзеранов Н.К. и соавт., 1995; Kato Н., KinoshitaN., 1993).
Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов и совершенствование методики дистанционного разрушения конкрементов позволило значительно снизить число случаев повреждений паренхимы почки, частоту обструкции мочевых путей и процент послеоперационных воспалительных осложнений (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 1997; Takeuchi Н., Yoshida О., 1993).
Другим фактором, влияющим на частоту послеоперационных осложнений (почечная колика, формирование «каменной дорожки», обострение воспалительного процесса в почках), а также на сроки лечения, длительность потери трудоспособности, степень избавления от камней почек, является объем конкремента (Журавлев В.М. с соавт., 1997; Lee С, Ugarte R., 2007). Применение на протяжении всего сеанса высокоэнергетичных импульсов приводит не только к крупной фрагментации, но и не позволяет почке из-за травматического повреждения справиться с обструктивными осложнениями, наступающими при спонтанном отхождении фрагментов. Суммарное количество высокоэнергетичных импульсов в сеансе не должно превышать 400—500 импульсов. Чем больше используются высокоэнергетичные импульсы, тем меньше должно быть суммарное количество импульсов в сеансе. Восстановление функции почки в результате использования высокоэнергетичных импульсов при неосложненном течении заболевания происходит не ранее чем через 21—28 дней, что доказано многочисленными исследованиями ацетил-глюкозаминидазы и лактатдегидрогеназы и других продуктов перекисного окисления липидов (Чудновская М.В. и др., 1990; Голованов С.А. и др., 1996; Lam H.S., Lingeman J.E., 1992).
Статистический анализ полученных данных
Одним из методов оценки функционального состояния почек является ра-дионуклидное исследование. Методы радиоизотопной диагностики позволяют исследовать секреторно-выделительную функцию проксимальных канальцев, уродинамику верхних мочевых путей, а также топографо-анатомические и функционально-структурные особенности почек. С этой целью используется динамическая нефросцинтиграфия с технецием-99 (Тс-99) и препаратом, транспорт которого осуществляется преимущественно путем секреции через проксимальные канальцы почек I и I -гиппурана. Динамическая нефросцинтиграфия на этапе предоперационного обследования выполнялась 125 (71,4%) пациентам, в отдаленный период наблюдения (через бмес, 1год, 2года) - 87 (49,7%) больным. Она позволяла объективно оценивать наличие и степень нарушения секреторно-экскреторной функции почек, что в комплексе с другими методами исследований является немаловажным при определении показаний к тому или другому виду лечения при сложных формах нефролитиаза. Сравнительно незначительное количество радиофармпрепарата (1,0-2,0мл.), вводимого больному, позволяет применять этот метод при наличии повышенной чувствительности к контрастным препаратам.
Динамическая нефросцинтиграфия с тубулутропным радиосоединением ті2з и тізі _ ГИППураном (0,2 мБк/кг), а также технецием-99 (Тс-99), проводились на 3-х головочной гамма-камере Forte производства фирмы Philips. Обработка полученных данных проводилась в дооперационном и в послеоперационном периодах, а также через 1,6 месяцев и через 1 и 2 года. Эти исследования позволяют определить функциональный ресурс и дефицит секреции каждой почки изолированно, что способствует выбору метода оперативного пособия.
Обычная доза вводимого радиофармпрепарата составляла 5 мкСи на 1 кг веса человека. Запись осуществляли в течение 15 минут с частотой 1 кадр в 30с.
Первоначально описывались сцинтиграммы. При сложении с 3 по 5 кадры получали изображение паренхимы почек и описывали размеры изображения левой и правой почек, равномерность и величину распределения радиофармпрепарата в паренхиме почек. Далее складывали с 17 по 20 кадры исследования и получали изображение чашечно-лоханочной системы почек.
Второй этап обработки информации - это получение ренографических кривых, которые получались при выделении областей интереса над левой и правой почками, и расчет функциональных показателей секреторно-эвакуаторной функции почек. Расчет проводился по методу, предложенному в 1985 году Б.С. Гусевым (НИИ Урологии МЗ РФ).
Разрешающая способность радиоизотопных методов исследования в определении функционального состояния почечной паренхимы при сложных формах нефролитиаза в условиях обструкции, как известно, ограничена. Базисная радиоизотопная ренография при имеющемся блоке почки камнем в большей части характеризует функциональное состояние контралатеральной почки, чем поврежденной. В виду невозможности устранения нарушения оттока мочи в предоперационном периоде, после базисной ренографии, мы выполняли фармакоренографию с введением 40 мг лазикса, рассчитывая получить положительную реакцию на введение препарата. Наличие в почке резервных возможностей позволяло нам предполагать их реализацию после удаления конкремента. Контрольное обследование проводилось на основе оценки субъективных данных — наличие болей, а также оценке объективных параметров на основании ультразвукового исследования, обзорной и экскреторной урографии, а также радиоизотопной ренографии у всех пациентов. Показателями, позволяющими считать отдаленные результаты положительными, являлись: отсутствие рецидивного камнеобразования, отсутствие нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, улучшение или стабилизация почечной функции.
В отдаленные сроки после оперативного вмешательства наблюдение за больными заключалось в их активной диспансеризации в сроки 6 и 24 месяцев. Для систематизации и анализа клинических признаков течения заболевания создана база данных, отражающая результаты обследования, ход и течение операции, послеоперационный период. Таким образом, был обеспечен контроль за результатами лечения в отдаленном периоде.
Обработку цифровых данных производили методом вариационной статистики, при этом вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднеквадратичное отклонение (о) и стандартную ошибку (+ - т), по Л.С. Каминскому (1974г.), используемую для установления достоверности различия арифметических величин с помощью критерия Стьюдента. Различия средних величин считалось достоверным при уровне значимости р 0,05, соответствующем доверительной вероятности 0,95 и более. Уровень между р 0,01 — 0,001 достоверности считается высоким. Результаты обработаны с использованием статистического пакета SPSS. Диссертация оформлена согласно требованиям ВАК, изложенным в методических рекомендациях Р.Л.Ратнера, 1989г.
Оценка функционального состояния почек в послеоперационном периоде у больных коралловидным нефролитиазом
С целью прогнозирования динамики развития функционального состояния оперированной почки в раннем послеоперационном периоде мы использовали определенный набор исследований, включающих в себя биохимический анализ крови и радиоизотопные исследования функции почек (табл. 15).
После выполнения перкутанной нефролитолапаксии в 1-3 сутки отмечалось незначительное повышение концентрации креатинина (в среднем до 115 мкмоль/л), в отличие от изменения данного показателя после применения дистанционной литотрипсии, при которой среднее повышение концентрации сывороточного креатинина составило 102 мкмоль/л, что является верхней границей нормы, к третьим суткам и достигало дооперационных значений после одного месяца наблюдений (78,7 мкмоль/л). Уровень мочевины при этом не превышал нормальных значений. Наибольшие усредненные значения показателей креатинина и мочевины (120 мкмоль/л и 9,3 ммоль/л соответственно) отмечались у больных после выполнения открытых оперативных вмешательств. Это связано с исходно повышенными показателями данных параметров, а также наибольшей травматизацией почечной паренхимы во время операции. При анализе динамики значений мочевины и креатинина после выполнения перкутанной нефролитолапаксии следует отметить, что последние изменялись в меньшей степени, чем после открытых оперативных вмешательств, что связано с меньшей инвазивностью данной операции. При выполнении комбинированных операций показатели мочевины и креатинина изменялись незначительно по сравнению с перкутанной нефролитолапаксией монотерапией, данные изменения были статистически недостоверны. Полученные результаты свидетельствуют о низком уровне повреждения почечной паренхимы. Для наглядной иллюстрации дефицита канальцевой секреции оперированной почки после применения перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии как основных методов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, в раннем послеоперационном периоде (30-40 суток) всем больным данных групп выполнялось радиоизотопное исследование, которое представлено в виде ренографических кривых на рис.4
Динамика средних показателей: №1 - суммарной секреции почек (КГ сум.);
№2 - секреции оперированной почки (КГ оп.); №3 — секреции контрлатеральной почки (КГ клп.) после перутанной нефролитолапаксии и открытого оперативного вмешательства.
Анализ ренографических кривых производился по принятой в клинике методике, основанной на математическом расчете константы скорости секреции (в норме 0,09—0,1 мин"1.), эвакуации (в норме 0,1 мин.") и определении
102
секреторной способности почки по раздельному клиренсу 1 -гиппурана, который с целью стандартизации показателей высчитывался на 1 кг массы тела больного (в норме 7 мл/мин/кг — раздельный, 14 мл/мин/кг — суммарный). Определяли также раздельный и суммарный дефицит секреторной способности почек в процентах от нормального уровня.
С помощью статистического анализа изучена динамика изменений суммарной секреции, секреции оперированной и контрлатеральной почек, а также динамика эвакуации у 50 пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, и 50 пациентов после выполнения открытой операции, и произведена их сравнительная оценка по средним величинам. Произведен также расчет и сравнительная оценка относительных изменений суммарной секреции, секреции оперированной и контрлатеральной почек в сроки на 30— 40-е сутки после перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии по отношению к дооперационному уровню. Расчет относительных изменений секреции по клиренсу гиппурана производился по формуле:
Относительное изменение = (КГ в искомый срок - КГИСХОДНЫЙ) X 100% секреции в искомый срок КГИСХ0ДНЬ1Й
Изменения показателей эвакуации оказались статистически недостоверными. Динамика средних показателей суммарной секреции (1 -среднего суммарного клиренса гиппурана КГ сум.), секреции оперированной (2 - среднего клиренса гиппурана оперированной почки - КГ оп.) и контрлатеральной почек (3- среднего клиренса гиппурана контрлатеральной почки - КГ клп.) в зависимости от выбранных сроков исследования представлена на рис.3.
Как видно из рисунка №4 динамика средних величин суммарной секреции, секреции оперированной и контрлатеральной почек у пациентов, перенесших пиелонефролитотомию, была следующей: на 30-40-е сутки после операции показатели клиренса гиппурана приближались, но не достигали дооперационных значений (р 0,01). При перкутанной нефролитолапаксии все средние показатели секреции возрастали и к 30—40-м суткам превышали предоперационные (р 0,01).
При сравнительной оценке средних величин (М + т) показателей секреции получены следующие результаты: несмотря на более низкий (р 0,01) исходный уровень всех средних показателей секреции (для перкутанной нефролитолапаксии: КГсум=10+0,84; КГ0п = 4,1+0,4; КГклп =6,66+0,47; для открытых: КГсум=14+0,34; КГОП=5,9+0,35; КГкт,=9,2+0,49), на 30—40-е сутки средние показатели суммарной секреции и секреции оперированной почек у больных после перкутанных операций (КГсум = 15,81+0,74; КГ0п = 7,55+0,41) оказались выше (р 0,01), чем у больных после пиелонефролитотомии (КГсум = 14,46+0,43; КГ0П= 5,85+0,3).
Как следует из вышеприведенных таблиц, суммарная секреция почек была положительной, то есть улучшалась после перкутанной нефролитолапаксии и открытых вмешательств на 30-40-е сутки. При этом динамика положительного изменения секреции почек была много выше после перкутанной нефролитолапаксии, нежели после пиелонефролитотомии (58% против 3,3% соответственно). При оценке секреции оперированной почки за тот же период времени было отмечено, что после перкутанной нефролитолапаксии положительный градиент секреции на стороне операции составил 84%, тогда как после пиелонефролитотомии градиент секреции имел отрицательный знак, то есть секреторная функция ухудшилась, пусть и незначительно, составив -0,85%. При сравнении секреторной функции контралатеральнои (неоперированной) почки было выявлено умеренное улучшение функции почки после перкутанной нефролитолапаксии (+27,6%) и незначительное снижение функции после пиелонефролитотомии (-8,7%). Такой контраст значений секреции на оперированной и контралатеральнои почке мы связываем с длительным анамнезом заболевания, большим объемом коралловидного камня, зачастую двусторонним характером поражения почек при коралловидном нефролитиазе и предоперационных сниженных значениях секреции обеих почек в группе больных, перенесших открытую операцию, а также самим, достаточно травматичным, характером открытого вмешательства.
Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее отрицательное влияние на секрецию оперированной почки, функция которой восстанавливается быстрее и полнее, чем при открытой операции.
Лечение и профилактика осложнений перкутанной нефролитолапаксии
Несмотря на то, что перкутанная хирургия значительно менее инвазивна, чем стандартное открытое оперативное вмешательство для удаления коралловидных камней почек, достаточно большое количество осложнений может случиться на любом этапе при выполнении перкутанной нефролитолапаксии. Выделяют три важнейших этапа в перкутанной хирургии коралловидных камней почек: установка нефростомической трубки, расширение перкутанного тракта и удаление камня. Подобная тактика обеспечивает необходимую и удобную основу для учета частоты возникновения осложнений перкутанной хирургии почек, а также их характера.
Считается, что оптимальные результаты при формировании доступа в почку достигаются с применением точности, характерной для рентгеноскопии. Тем не менее, возможно развитие серьезных осложнений, связанных с повреждением близлежащих органов. Удачное выполнение перкутанного доступа вполне осуществимо благодаря тому, что почка - это ретроперитонеальный орган, к которому обеспечивается доступ с заднелатерального направления без опасности повреждения близлежащих структур. Обзор топографической анатомии позволяет увидеть так называемое «окно», через которое данный доступ безопасно выполняется. Изменения нормальной анатомии и/или ошибки в технике выполнения могут привести к ятрогенному повреждению близлежащих органов.
Анализируя все ятрогенные повреждения во время перкутанной нефролитолапаксии, связанные с выполнением доступа в почку, необходимо выделить ранения плевры. Риск повреждения плевры зависит от нескольких составляющих; 1) расположение нижнего края плевральной полости; 2) насколько высоко располагается почка, и выполнен ли пер кутанный доступ выше 12 ребра. В целом, если почка находится в нормальном положении, и доступ к чашечно-лоханочной системе выполнен на уровне ниже 12 ребра, риск повреждения очень мал. Если доступ выполняется выше 12 или 11 ребер, риск данного ранения значительно возрастает (см. рис. 10). По данным, опубликованным в работах Мартова А.Г., 2003, Botoca М., 2008, лишь у 12% пациентов с высоко выполненным доступом случается пневмоторакс. В нашем исследовании мы наблюдали ятрогенные повреждения плевры с последующим развитием пневмо и гидроторакса у 2 пациентов (4%). Все данные осложнения успешно лечились консервативно, без необходимости дренировать плевральную полость, чему способствовало небольшая степень гидро/пневмоторакса.
Когда расширение перкутанного тракта и удаление камня выполняются как одна операция, трудно найти взаимосвязь возникаемых осложнений с выполнением определенного этапа перкутанной нефролитолапаксии. В целом, если тракт был правильно установлен, риск осложнений, связанных с его расширением, достаточно мал. Наиболее важным с клинической точки зрения, серьезным и часто встречающимся осложнением при выполнении перкутанной нефролитотомии является кровотечение.
Кровотечение.
У всех пациентов, подвергшихся данной операции, отмечалось кровотечение в той или иной степени. В среднем, пациент терял около 1,2г. гемоглобина во время стандартной операции. Большинство кровотечений происходили из паренхимы почки и купировались пережатием нефростомы т.е. тампонадой чашечно-лоханочной системы.
Во время стандартной операции (в среднем 90 мин.) степень интраоперационного кровотечения играла большое значение. У 4 (8%) пациентов кровотечение постепенно усиливалось, таким образом, препятствуя успешному удалению камней. В таких случаях останавливалась операция, вставлялась нефростомическая трубка большого калибра и выполнялась повторная успешная нефроскопия через 48 часов. Интраоперационное кровотечение усиливалось в результате движения нефроскопа в разные стороны. В действительности, такие движения безусловно необходимы для доступа к наиболее сложным камням. Для примера, если основной причиной перкутанной нефролитолапаксии был камень лоханки, а второстепенной причиной - маленькие камни чашечек, камень лоханки, который требует минимальные манипуляции нефроскопом, должен быть удален первым, а затем уже камни в чашечках.
У 3 (6%) пациентов в конце операции через нефростомическую трубку выходило достаточно большое количество венозной крови, создавая видимость прямой связи между чашечно-лоханочной системой почки и кровотечением из почечной вены. Введение контраста в нефростому демонстрировало наличие этого контрастного вещества в венозной системе почки, входя туда через небольшие паренхимальные вены вдоль всего тракта.
