Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН (состояние вопроса по данным литературы) 9
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 35
2.2. Методы оценки состояния нервной системы 37
2.3 Методы экспериментально-психологического обследования 39
2.4. Рентгенологические и инструментальные методы исследования 42
2.5. Методы оценки эффективности проводимого лечения 45
2.6. Математические методы обработки полученных результатов ... 46
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН 49
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ
ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН (состояние вопроса по данным литературы)
- Общая характеристика обследованных пациентов
- КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН
Введение к работе
Актуальность темы. Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) составляет не менее 12,0% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. Несмотря на высокую частоту и большое медико-социальное значение СХТБ, в настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики и, как следствие, оптимальные схемы лечения данного заболевания. Во многом это объясняется традиционными взглядами клиницистов на первопричину болезни, подразумевающей в качестве основных этиологических факторов СХТБ эндометриоз, аденомиоз и спаечные процессы малого таза [ 34, 78, 97,165,166].
Вместе с тем, в современной научной литературе встречаются отдельные сообщения, предполагающие значительную роль хронического стресса и процессов дезадаптации, прежде всего на центральном уровне, в формировании синдрома хронической тазовой боли. В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривается дисфункция гипоталамо гипофизарной, а также усиление возбуждения ноцицептивной-систем, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и возникновению ощущения боли при наличии минимальных, подпороговых раздражителей. Некоторые исследователи указывают на возможное участие в патогенезе заболевания застойных явлений в области малого таза и на значимую роль вертеброгенных миофасциальных и рефлекторно-мышечных синдромов [90, 101, 115].
Таким образом, дальнейшее изучение патогенеза синдрома невоспалительной хронической тазовой боли, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Разработка принципов диагностики синдрома хронической тазовой боли и улучшение качества лечения пациенток с данной патологией на основе углубленного изучения особенностей клинических проявлений заболевания и психофизиологических показателей.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы у пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
2. Исследовать психофизиологические показатели у пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
3. На основе полученных результатов исследования разработать патогенетическую комплексную программу лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
4. Оценить эффективность разработанной патогенетической комплексной программы лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе результатов комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов исследования и экспериментально-психологического тестирования проведен анализ особенностей клинических проявлений синдрома хронической тазовой боли, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы и причины психо-эмоциональных нарушений.
Впервые для лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на применении медикаментозной терапии, включающей, лекарственные препараты седативного, ноотропного, вазоактивного, антидепрессивного действия, миорелаксанты, специальной методики лечебной гимнастики, процедурах мануальной коррекции с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, иглорефлексотерапии, КВЧ-терапии, рациональной психотерапии, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.
Показано, что применение обоснованных патогенетических лечебных программ приводит к отчетливому регрессу клинических проявлений и редукции психо-эмоциональных расстройств.
Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациенток с СХТБ.
Практическая значимость.
Заключается в совершенствовании методологических подходов к диагностике и лечению пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
Уточнены значение клинико-функциональных методов обследования для выявления пато-функциональных нарушений при синдроме хронической тазовой боли
Предложен алгоритм выявления психологических расстройств при синдроме хронической тазовой боли с целью их дальнейшей адекватной коррекции методами психотерапии и психофармакотерапии.
Разработаны и предложены для практического внедрения базовые лечебные программы, дифференцированные в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психо-эмоциональных нарушений.
Разработаны методические подходы проведения занятий лечебной гимнастики, процедур мануальной коррекции с использованием техники «мягких тканей» и постизометрической релаксации, иглорефлексотерапии, КВЧ-терапии у пациенток с СХТБ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выявленная специфичность клинических проявлений поражения нервной системы у пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
2. Особенности личностно-психологических характеристик, уточненные экспериментально-психологическими методами и изменения ряда нейрофизиологических показателей, присущие пациенткам с синдромом хронической тазовой боли.
3. Разработанные комплексные лечебно-восстановительные программы для пациенток с синдромом хронической тазовой боли, дифференцированные в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психо-эмоциональных нарушений.
4. Эффективность проводимого комплексного лечения пациенток с синдромом хронической тазовой боли.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ГБ № 79 г. Москвы, ЦКБ ВЛ и КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанных кафедрах.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (2005 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Неврология реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003 г.) и научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005 г.).
Нозологическая оценка, этиология и патогенеза синдрома хронической тазовой боли у женщин (состояние вопроса по данным литературы)
Хроническая тазовая боль составляет не менее 12% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу, а в некоторых случаях, ввиду безуспешности консервативной терапии, даже подвергаются оперативному лечению [56]. Высокая частота, трудности диагностики, отсутствие оптимальных схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патологии и обусловили введение в обиход понятия синдрома хронических тазовых болей [76].
Однозначно, что имеется немалое количество возможных причин для возникновения хронических болей в области таза. При анализе научной литературы, посвященной данной проблематике, складывается впечатление, что количество причин хронической тазовой боли сопоставимо с возможными причинами головных болей.
В подтверждение этого, является известная работа Smith С. В. (1997), где причины хронических тазовых болей классифицируются следующим образом: эпизодические, рецидивирующие боли: диспареуния, болезненность при ингромиссии, рубцовые изменения влагалища, вестибулит, вагинит, дисменорея, овуляционная боль, хронический спаечный процесс, эндометриоз, аденомиоз, синдром раздраженной кишки, болезнь Крона; постоянные или персистирующие боли: спайки, существенные анатомические изменения половых органов, гидросальпинкс, ретроверсия матки, выпадение половых органов, синдром застоя в малом тазу, синдром Алена-Мастерса, синдром культи яичников, постстерилизационныи синдром, опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника, синдром раздраженной кишки, метастазы злокачественных опухолей в малом тазу, лимфома, эндометриоз, аденомиоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; психофизиологические причины: постоянное физическое или сексуальное насилие, конверсионная истерия, депрессия, ипохондрия, шизофрения, неврологическая патология (редко), опухоли спинного мозга, фантомные боли при тетраплегии [199]. Из приведенного становится ясно, насколько схематичен предложенный подход, но, тем не менее, это указывает на то значительное многообразие возможных причин заболевания. Однако практически любое из выше перечисленных заболеваний подразумевают в своей основе либо морфологическую органическую, либо психическую природу.
Например, одной из наиболее частых причин тазовых болей считается эндометриоз и аденомиоз. Для данной патологии характерен четко очерченный симптомокомплекс клинических проявлений: вторичная и застойная дисменорея, предменструальные боли, диспареуния, меноррагия, фиксация тела матки, чувствительность при бимануальном осмотре, возможна пальпация болезненных узлов и возможность лапароскопического подтверждения диагноза и при влагалищном исследовании [143]. Считается, что повышенный уровень ракового антигена СА-125, хотя и не специфично, но может быть маркером тяжести эндометриоза и отражать прогрессирование заболевания [56].
Хроническое воспаление гениталий, в латентной, вялотекущей форме также может вызвать стойкий и длительный болевой синдром, но данная патология без значительных сложностей уточняется врачом-гинекологом при применении современных методов инструментальной и лабораторной диагностики [92].
Общая характеристика обследованных пациентов
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 128 пациенток с СХТБ. Критерием отбора являлось отсутствие у пациенток на момент обследования генитальной патологии (эндометриоз, инфекция и воспалительные заболевания половых органов, образования в малом тазу, выпадение половых органов и др.), подтвержденное при гинекологическом осмотре с применением ультразвукового обследования и лабораторных методов диагностики.
Группу контроля составили 25 с отсутствием на момент обследования или в анамнезе жалоб, характерных для синдрома хронической тазовой боли. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований.
Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ МБ МЗ РФ и в лечебных учреждениях ФУ МБ (КБ № 6; КБ № 86 и ЦКБ ВЛ), результаты психологического тестирования были консультированы в Институте неврологии АМН РФ.
Средний возраст обследованных составил 46,6+/-9,4 лет. При распределении больных по возрасту было выявлено преобладание пациенток в возрасте 41 - 45 лет (84 чел., 65,6%), в возрасте моложе 40 лет было 20 пациенток (15,6%), старше 45 лет - 24 пациентки (18,8%). Распределение бследованных пациенток и лиц контрольной групп по возрасту представлено в таблице 1.
Клинико-неврологическое обследование предусматривало сбор и уточнение жалоб у пациентов, изучения анамнеза, исследования неврологического статуса и оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы
Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось с анализом параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Данные показатели регистрировались в состоянии покоя (исходный вегетативный тонус). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались:
а «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений»,
заполняемый обследуемым; «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим.
Вопросник и схема разработаны в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова.
Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности.
Проводилось исследование комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т.е. сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы.
Использовались следующие тесты:
Проба с глубоким, медленным дыханием (ГМД). При глубоком медленном дыхании в положении лежа в норме, достигается максимальная и стабильная разница ЧСС. Вычисляется коэффициент «вдох/выдох», т.е. отношение наибольшего интервала R-R при вдохе к наименьшему — при выдохе. Значения коэффициента 1,1 и меньше указывает на недостаточность парасимпатической иннервации сердца.
Измерение ЧСС при вставании (проба 30:15). После 5 минутного отдыха в положении лежа пациент принимал вертикальное положение. Значения коэффициента «30/15», т.е. отношение 30 интервала R - R к 15-му, меньше или равное 1,00 свидетельствует о недостаточности парасимпатической иннервации сердца.
Изменение ЧСС при пробе Вальсалъвы. В положении лежа пациент выдыхает в мундштук, соединенный с манометром таким образом, чтобы давление в нем равнялось 40 мм рт. ст. в течение 15 сек. Вычисляется коэффициент Вальсальвы: отношение максимального интервала R-R фазы расслабления к минимальному интервалу фазы напряжения. Значения коэффициента 1,1 и меньше являются патологическими и свидетельствуют о поражении барорефлекторной
Клинико-неврологический анализ и диагностические критерии синдрома хронической тазовой боли у женщин
Проведенное исследование с помощью теста «Качество жизни» и комплексного болевого опросника позволило сделать вывод о том, что СХТБ значительно снгокает качество жизни пациенток, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супруги, родственники, друзья) и в целом оказывает выраженное негативное социальное воздействие.
Проведенное в комплексе клинического обследования рентгенографическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (рентгенография в прямой и боковой проекции) подтвердило наличие у большинства обследованных (103 чел., 80,5%) дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника;
В дополнение к обзорной рентгенографии всем больным с радикулопатической симптоматикой (18 чел.) для исключения или подтверждения возможного компремирующего механизма формирования? алгий проводилось КТ или МРТ-исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника на аппаратах «Somatom - DR-J», «Magnetom Open» (Simens, Германия). В 61,1% случаев (1Ь чел.) выявлены поражение межпозвонковых дисков (МПД) дегенеративно-дистрофического характера,, в том числе - пролапсы и грыжи МПДзаднелатеральной и парамедиальная локализации. Поражение МПД на одном уровне отмечалось в 63,6% случаях (7 чел.), у 4 пациенток 36,4% - на двух и более уровнях. С целью уточнения характера и направленности реакций сосудов бассейна малого таза и периферических сосудов нижних конечностей было проведено реовазографическое исследование 74 пациенткам с СХТБ. Реопельвеография (РПГ) проводилась методом биполярной реографии, запись реовазограмм периферических сосудов нижних конечностей (РВГ) методом продольной реографии голеней и стоп на 6-канальном многофункциональном компьютерном реографе («Рео-Спектр-3», Россия). Осуществлялась визуальная (качественная) оценка реограмм и вычисление стандартных количественных показателей. При качественной оценке реопельвеограмм у 59 (79,7%) пациенток отмечено значительное снижение амплитуды реографических волн (до 1А от уровня показателей в контрольной группе), при этом была характерна неоднородность и изменчивость формы волн. Пологая восходящая часть волны встречалась у 53 (71,6%) обследованных, плоские, закругленные и куполообразные вершины волн - у 67 (90,5%) пациенток. Выпуклая нисходящая часть волны с дополнительными волнами, слабо выраженной инцизурой, высоким расположением дикротического зубца встречалась у 26 (35,1%) пациенток (Рис. 8).
