Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о паническом расстройстве 12
1.1. История понятия, терминология и диагностические критерии панического расстройства 12
1.2. Структура и классификация панических атак 15
1.3. Факторы формирования панических расстройств 20
1.4. Коморбидность панических расстройств с другими психопатологическими феноменами 26
1.5. Основные подходы к терапии панического расстройства 29
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 34
2.1. Социально-демографическая характеристика 38
2.2. Наследственная отягощенность соматическими и психическими заболеваниями 41
2.3. Преморбидные особенности личности 44
2.4. Сопутствующая соматическая патология 47
2.5. Клинико-неврологическое исследование и сопутствующая неврологическая патология 49
2.6. Исследование состояния вегетативной нервной системы 55
2.7. Электроэнцефалографическое исследование 58
2.8. Гинекологическая патология 59
2.9. Экспериментально-психологическое и психометрическое исследование...61
2.10. Методы статистического анализа 63
Глава 3. Клиника и течение панического расстройства 65
3.1. Течение панического расстройства 65
3.2. Клиника панического расстройства 69
3.3. Коморбидные расстройства и характеристика межприступного периода b
Глава 4. Клиника и течение панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом 85
4.1. Течение панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом 85
4.2. Клиника панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом 88
4.3. Коморбидное депрессивное расстройство 97
4.4. Другие коморбидные расстройства 107
Глава 5. Сравнительная характеристика панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода и их математическое прогнозирование 108
5.1. Сравнительная характеристика панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода 108
5.2. Сравнительная характеристика панического расстройства в зависимости от степени тяжести 109
5.2. Математическое прогнозирование развития панического расстройства
с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода 111
Глава 6. Клиническая эффективность феварина и ципралекса у женщин с паническим расстройством с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода 114
5.1.Клинико-психопатологическое исследование эффективности ципралекса 115
5.2. Клинико-психопато логическое исследование эффективности феварина... 120
5.3. Сравнительная характеристика эффективности ципралекса и феварина... 125
Заключение 129
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Коморбидность панических расстройств с другими психопатологическими феноменами
- Клинико-неврологическое исследование и сопутствующая неврологическая патология
- Коморбидные расстройства и характеристика межприступного периода
- Коморбидное депрессивное расстройство
Введение к работе
Актуальность. Тревожные расстройства являются важной проблемой как в неврологической и психиатрической, так и в общемедицинской практике Наиболее яркое и драматичное проявление тревоги - паническая атака (Вейн А М и соавт, 2004) Патологическое состояние, характеризующееся повторными паническими атаками, носит название панического расстройства и занимает в МКБ-10 (1994) соответствующую рубрику. (F41 0) Диагноз ПР для отечественных врачей является относительно новой диагностической категорией (Мосолов СН и соавт, 2002), отсюда следует недостаточная изученность ПР в отечественной неврологии и психиатрии, в том числе ПР с коморбидной депрессией
Паническое расстройство - распространенное, склонное к хрониза-ции заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте (Воробьева О В , 2006) В Г Ротштейн и соавт (2005) подсчитали, что в России страдают ПР и нуждаются в лечении около 1,5 млн человек
Паническое расстройство вызывает серьезные нарушения адаптации (Саггега М et al, 2006, Husser D et al, 2006, Yen С -F et al, 2007), сопоставимые по своей выраженности с дезадаптацией при депрессивных расстройствах (Краснов В Н , Вельтищев Д Ю , 2006) Отмечен высокий уровень суицидального риска при ПР (Goodwin R D, Roy-Byrne Р Р , 2006) Ургентные ситуации, требующие оказания экстренной медицинской помощи при ПР, наблюдаются в 2 раза чаще, чем при депрессивных расстройствах (Weissman ММ, 1991)
Данные 20-летнего катамнеза показывают, что около половины пациентов, страдающих ПР, утрачивают трудоспособность (Кредитор Д, 1998). Исследование, проведенное GL Klerman et al (1991) на больших контингентах пациентов с ПР выявило, что финансовой поддержкой в виде пенсий и пособий по нетрудоспособности пользовались 26,8% больных
До последнего времени в диагностике и лечении многих заболеваний, в частности ПР, фактору пола особого значения не придавалось (Вейн А М, Данилов А Б, 2003) Большинство эпидемиологических исследований показывают преобладание женщин над мужчинами среди больных ПР (Wittchen Н U, Essau С А, 1993, Breslau N. et al, 1995; Yonkers К A. et al, 1998, Barzega G et al, 2001, Kecskes I et al, 2002, Sheikh J 1, 2002, Kelly MM et al, 2006, Kulkarni J, 2006) Однако работы, посвященные клинике и течению ПР у женщин, на сегодняшний день единичны
ПР характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом ухудшают прогноз и снижают вероятность ремиссии (Воробьева О В , 2006) По данным В Н Краснова, Д Ю Вельтищева (2006), в 99% случаев при ПР выявляют сопутствующее тревожное или депрессивное расстройство Депрессия, осложняющая течение ПР, нередко отличается стойкостью и более тяжелым течением по сравнению с депрессией без
коморбидного ПР (Lesser IM et al, 1988, Diaconu G, 2007) Взаимоотношения депрессивных расстройств и тревоги, особенно ПР, представляют давнюю, наиболее сложную и все еще не решенную проблему (Кредитор Д, 1998)
Пациенты с ПР часто обращаются к врачам разных специальностей, но только часть из них своевременно консультируются неврологами и психиатрами (Wagner R et al, 2006) Наиболее часто ПА встречаются у пациентов общемедицинской сети, особенно в кардиологии и службе скорой помощи (Белялов Ф И, 2005, Rouillon F, 1996, Daphne J et al, 2007) Но именно в общемедицинской сети ПР остается нераспознанным или диагностируется с большим опозданием Лица, страдающие ПР, составляют категорию «трудных больных» по количеству времени, отнимаемого у врача общего профиля (Ballenger J С et al, 2001) Врачи общей практики склонны к гипердиагностике соматических заболеваний у пациентов с проявлениями ПР (Katerndahl D A , Tramell С , 1997), что приводит к увеличению количества проведенных исследований и общей стоимости обследования Запоздалая диагностика и неправильная тактика лечения приводят к формированию затяжных форм ПР, увеличению количества принимаемых лекарственных препаратов и стоимости; лечения В связи с этим необходимость изучения проблемы ПР диктуется потребностями не только неврологической и психиатрической, но и общесоматической практики
Таким образом, несмотря на большое количество исследований ПР, до настоящего времени продолжают оставаться неуточненными факторы риска, клинические особенности и течение панического расстройства у женщин, вопросы коморбидности и терапии
Цель исследования: изучить особенности клиники и течения панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин и определить эффективность монотерапии панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидной депрессии современными антидепрессантами
Основные задачи исследования:
Уточнить особенности клиники и течения панического расстройства у женщин
Изучить особенности клиники и течения панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом у женщин и выявить особенности коморбидного депрессивного эпизода (тяжесть депрессии, тип депрессии)
Провести сравнительный анализ структуры и течения панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом
Выявить возможные факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода, создать математическую модель прогнозирования развития данной патологии
Определить эффективность монотерапии современными антидепрессантами панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин
Научная новизна. Впервые проведена дифференцированная клини-ко-психопатологическая оценка структуры панического расстройства в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода у женщин Выявлены достоверные различия в структуре и течении панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом Уточнены факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин Разработана математическая модель прогнозирования развития данной патологии Изучены особенности динамики панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидной депрессии под влиянием монотерапии современными антидепрессантами Определены клинические предикторы различного по степени терапевтического ответа на ципралекс и феварин
Практическая значимость. Выявление клинических особенностей панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода у женщин способствует совершенствованию диагностики и повышению эффективности лечения данной патологии
Ранняя диагностика панического расстройства как с наличием, так и с отсутствием коморбидной депрессии позволит снизить стоимость обследования и лечения пациентов, связанную с необоснованными диагностическими исследованиями и неадекватной фармакотерапией, своевременное лечение позволит уменьшить сроки временной нетрудоспособности, частоту госпитализаций и предупредить развитие затяжных форм заболевания, выявление факторов риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода - разработать индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия у женщин
Результаты проведенного исследования могут использоваться в амбулаторной и стационарной практике неврологов и психиатров, в работе врачей общесоматической сети
Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедрах неврологии и нейрохирургии, психиатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей Результаты исследования применяются в диагностике и лечении тревожных расстройств
в факультетской клинике нервных болезней им X - Б Г Ходоса, отделениях пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, амбулаторной и стационарной помощи в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом центре г Иркутска
Положения, выносимые на защиту:
Выявляется клиническая гетерогенность панических атак в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода Отмеченные феноменологические проявления панических приступов способствуют более ранней дифференциации больных паническим расстройством без депрессии или с коморбидным депрессивным эпизодом
Женщины с паническим расстройством как с наличием, так и отсутствием коморбидного депрессивного эпизода характеризуются значительной общностью в социально-демографических данных, частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями, экзогенной компрометации мозга в отдаленном анамнезе, характере сопутствующей неврологической, соматической и гинекологической патологии Наряду с этим, отмечаются достоверные различия (р<0,05) в клинике и течении панического расстройства и панического расстройства с коморбидным депрессивным эпизодом, частоте и характере наследственной отягощенности психическими заболеваниями, преморбидных особенностях личности
Коморбидная депрессивная симптоматика представлена различной тяжестью депрессивного эпизода по МКБ-10, наиболее часто определяется депрессивный эпизод умеренной степени тяжести У большинства женщин диагностирован тревожный тип депрессии (80,0%), значительно реже - тревожно-тоскливый (20,0%)
Антидепрессанты класса СИОЗС ципралекс и феварин являются эффективными препаратами в лечении панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, ноябрь 2001), IV научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, октябрь 2003), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области (Иркутск, сентябрь 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, ноябрь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической невроло-
гии» (Иркутск, январь 2007), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 85-летию кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, сентябрь 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации Список печатных работ приводится в конце автореферата
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Текст изложен на 205 страницах (основной - 174 стр., приложение - 31 стр), включает 51 таблицу, 8 рисунков В указателе литературы представлены ссылки на 329 научных публикаций, из которых 150 отечественных и 179 иностранных
Коморбидность панических расстройств с другими психопатологическими феноменами
Первое клиническое описание ПР было сделано американским интернистом Da Costa, хотя сам автор расценил такое состояние как расстройство сердечной деятельности (цитата по В.В. Калинину, 2002). Основными симптомами данного синдрома являлись сердцебиение, чувство давления в груди и одышка. Позднее во время Первой мировой войны, Т. Lewis (1917) описал аналогичный симптомокомплекс, который получил название «солдатское сердце» или «синдром напряжения». В дальнейшем за подобными состояниями укрепились термины «синдром Да Коста», «кардионевроз», «нейроциркуляторная астения», «кардиофобия» (Nutzinger D.O. et al., 1990).
Наиболее полное описание феноменологических проявлений панических атак в отечественной литературе принадлежит сотрудникам Российского центра патологии вегетативной регуляции при Московской академии им. И.М. Сеченова - A.M. Вейну и соавт. (1971, 1997, 1998, 2000, 2004). A.M. Вейн и О. А. Колосова (1971) в свое время выделяли симпатоадреналовый, вагоинсулярный и смешанный варианты пароксизмальных вегетативных расстройств, что определяло дифференцированную терапию. Позже A.M. Вейн и соавт. (1997) пришли к выводу о недостаточной обоснованности подобного деления, так как при неоднозначности и сложности взаимодействия двух отделов вегетативной нервной системы такая дифференциация кризов нецелесообразна.
После выхода DSM-III (1980) многие исследователи ПР постоянно отмечали неоднородность приступов и пытались их классифицировать. Вскоре после опубликования в DSM-III критериев ПР, в которых оговорено, что в приступе должно быть не менее 4 из перечисленного списка 13 панико-ассоциированных симптомов, было обнаружено, что существуют приступы, где наблюдается менее 4 признаков. Наличие всех панико-ассоциированных симптомов позволяет говорить о "больших" или "развернутых" ПА; если менее 4-х симптомов - о "малых", "симптоматически бедных", "лимитированных" или "абортивных" ПА (Sheehan D.V., Sheehan К.Н., 1982; Margraf Y. et al., 1987). Считается, что речь о «малых приступах» может идти, даже если в приступе менее 3-х симптомов.
Классификация ПА, предложенная D.V. Sheehan, К.Н. Sheehan (1983), учитывает и количество симптомов в приступе, и ситуации, способствующие возникновению панических приступов. Так, ПА дифференцируются на "спонтанные" (внезапное начало с 3 симптомами и более, с незначительной провокацией или без таковой); "малые спонтанные" (ПА, подобные первому варианту, но имеющие менее 3 симптомов); приступы страха ожидания (anticipatori anxieti) или эпизоды, которые возникают в ожидании «угрожающей» ситуации (менее чем 3 симптома) и «ситуационные» ПА, когда выраженная паника возникает в угрожающих ситуациях с 3 и более симптомами.
В классификации ПА R. Ley (1992), особое значение придается механизмам развития приступов: спонтанные ПА, возникающие в состоянии релаксации; когнитивная паника, вызываемая тревожными мыслями о соматическом неблагополучии и ситуационные ПА, связанные с ожиданием их возникновения и развивающиеся в потенциально «угрожающих» ситуациях. В феноменологии ПА A.M. Вейн и соавт. (1997) условно выделили 4 категории симптомов: вегетативные (сердцебиение, удушье, потливость и другие); эмоционально-аффективные (паника, страх, раздражительность, депрессия); когнитивные (дереализация, деперсонализация, головокружение, неустойчивость); функционально-неврологические (ощущение слабости в конечностях, нарушение речи или голоса, утрата сознания).
В структуре приступов могут отсутствовать эмоционально-аффективные проявления, выделяются атипичные ПА, отмечается возможность дополнительных симптомов в пароксизме. В типичных ситуациях ведущими компонентами в момент ПА являются страх и тревога. В литературе дискутируется вопрос о существовании ПА, в структуре которых нет страха, так называемые «симптоматически проявляющаяся паника», «паника без паники», «нестраховые», «некогнитивные» или «алекситимические» ПА (Kushner M.G., Beitman B.D., 1990; Russel J.L. et al., 1991). Показано преобладание этого вида атак в общемедицинской практике.
Исследуя феноменологию ПА, Y. Margraf et al. (1987), Т.А. Aronson, C.I. Boque (1988) обратили внимание, что помимо 13 панико-ассоциированных симптомов, обозначенных в списке DSM-III и DSM-IV, могут присутствовать и другие, так называемые «прочие» симптомы. По наблюдениям авторов, количество таких симптомов в приступе может доходить до 22. Специальных исследований, посвященным «прочим» симптомам, в литературе в настоящее время чрезвычайно мало.
По данным W. Katon (1984) у 81% больных ПР, обращающихся к кардиологам, гастроэнтерологам и неврологам, первой жалобой были боли различной локализации, затем синкопы, головокружения, латерализованные сенсорные и моторные синдромы. В руководстве для врачей «Диагностика и лечение тревожных расстройств» (МакГлинн Т.Д., Меткалф Г.Л., 1989) в структуре ПА описываются латерализованные парестезии, M.R. Liebowitz (1987) отмечает «ком в горле», P.I. Coyle, А.В. Sterman (1986) - псевдопарезы, нарушения зрения. Подобные нарушения, как правило, наблюдаются у больных с истерическими особенностями личности и носят название «функционально-неврологических» или «конверсионных» симптомов . Последний термин представляется наиболее адекватным, поскольку является общепринятым.
A.M. Вейном и соавт. (1997, 2004) пациенты с паническими приступами были разделены на три группы. Первую группу составили пациенты с «типичными» ПА (структура приступов состояла из симптомов, обозначенных в критериях DSM-IV и МКБ-10), вторую группу - с «атипичными» ПА (помимо типичных симптомов, в приступах наблюдались другие феномены: диффузные или локальные болевые синдромы, сенестопатические ощущения; мышечные напряжения или ощущение сведения мышц, навязчивые ритуалы), третью группу - пациенты с «кризами-припадками» (с конверсионными феноменами в структуре приступов). С учетом представленности вегетативных нарушений, атипичных симптомов и аффективных расстройств, А.С. Бобров (1998, 2001) выделил определенный континуум пароксизмальной тревоги, коморбидной эндогенной депрессии: полный вариант ПР - симптоматические бедное ПР пароксизмальноподобная тревога вне ПР. К особенностям пароксизмальноподобной тревоги отнесены внезапность возникновения, тревожная или тревожно-тоскливая модальность аффекта, нередко с его витализацией, усиление тревоги- до степени страха, бесфабульность тревоги, отсутствие признаков вегетативной гиперактивности, двигательное беспокойство, повторяемость.
Будучи преимущественно феноменом бодрствования, ПА могут возникать во время сна (Krystal J. et al., 1991; Uhde T.W. et ah, 1994; Freire R.C. et al., 2007; Rodriguez-Cabo B. et al., 2007) обычно в поздней 2-ой или ранней 3-й стадии медленного сна (Башмаков М.Ю., 1995; Mellman Т.А., Uhde T.W., 1989). В зависимости от выраженности алекситимии В.В. Калинин (1996) описал два варианта ПА. Для первого (неалекситимический вариант) характерны низкая выраженность алекситимии, редкие ПА, слабая выраженность вегетативного компонента и редкие проявления гипервентиляции, а также хороший эффект кломипрамина. При втором (алекситимическом) обнаруживались высокая выраженность алекситимии, частые ПА, преобладание вегетативных расстройств над психопатологическими и слабая эффективность как кломипрамина, так и альпразолама. Автор приходит к выводу о том, что алекситимия может рассматриваться как неблагоприятный предиктор эффективности терапии тревожно-фобических расстройств. В случае значительного удельного веса в клинике отдельных компонентов панических приступов П.А. Баранов (2000) приводит следующую классификацию приступов: «вегетативные» (типичные) - с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий; «гипервентиляционные» - с ведущими гипервентиляционными нарушениями; «фобические» - фобии преобладают над вегетативной симптоматикой; «конверсионные» - доминирует истеро-конверсионная симптоматика; «сенестопатические» - высокая представленность сенестопатий; «аффективные» - выраженные депрессивные или дисфорические расстройства и «деперсонализационно-дереализационные» панические атаки.
Клинико-неврологическое исследование и сопутствующая неврологическая патология
В группе ПР (п=35) 25 женщин (71,4%) выявлены в факультетской клинике нервных болезней им. Х.-Б.Г. Ходоса, по 5 женщин (14,3%) - в пограничных отделениях ИОКПБ №1 и в территориальной поликлинике №6.
Подавляющее большинство (97,1%) пациенток группы ПР (как и группы ПР+ДЭ) до настоящего обследования обращались за медицинской помощью. Наиболее часто - к терапевтам территориальной поликлиники или других медицинских учереждений с жалобами на сердцебиение, боль в груди, ощущение нехватки воздуха. В период наблюдения в общесоматической сети женщины больше обращали внимание на соматические симптомы, чем на тревожно-фобические расстройства. Пациентки направлялись на многочисленные обследования (рентгенологические, ЭКГ, холтер-мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, спирографию), на консультации к узким специалистам - кардиологу, эндокринологу, гинекологу, пульмонологу, аллергологу (таблица 17). Возникала ситуация «медицинского лабиринта», что удлиняло диагностический период, задерживало проведение лечебных мероприятий, назначалась неадекватная фармакотерапия.
Возраст дебюта заболевания в группе ПР колебался от 18 до 50 лет. Средний возраст пациенток к началу заболевания составил 28,8±6,4 года. По возрасту манифеста ПР пациентки распределились следующим образом: 16-19 лет - 2 (5,7%), 20-29 лет - 14 (40,0%), 30-39 лет - 10 (28,6%), 40-49 лет - 7 (20,0%), 50-55 лет - 2 (5,7%). (Приложение, таблица 29). Наиболее часто дебют ПР у женщин наблюдался в возрастном интервале 20-29 лет.
Исследование провоцирующих факторов к моменту развития ПР выявило высокую частоту психогений (85,7%), что достоверно выше (р 0,01), чем в группе ПР+ДЭ. Реже определялись биологические (беременность, роды) и соматогенные (обострение хронического соматического заболевания, острые респираторные вирусные инфекции) факторы - по 5,7% наблюдений. Только в одном случае (2,9%) провоцирующие факторы к моменту возникновения ПР не были установлены (Приложение, таблица 30).
Развитие ПР непосредственно после психогении отмечено в 37,1%), отсроченно (через 1-3 месяца) - в 62,9% случаев. Патогенное воздействие психогенных событий различалось степенью остроты их развития и длительностью существования. В большинстве случаев (82,9% ) существование психогении было пролонгированным во времени к моменту возникновения ПР, лишь в 17,1% наблюдений психотравмирующая ситуация характеризовалась острым, внезапным началом с одновременным или близким по времени манифестом панического расстройства.
Психотравмирующие ситуации, предшествующие манифесту ПР, определялись широким перечнем жизненных событий. Только у трети пациенток (31,4%) развитию ПР предшествовало одно стрессовое событие. Во многих наблюдениях (68,6%) отмечалось два события и более (до 6). В некоторых случаях было затруднительно выявить основные факторы, ведущие к развитию заболевания ввиду их сочетания (низкая зарплата, угроза увольнения и злоупотребление алкоголем мужа). В единичных случаях (по 2,9%) стрессогенными событиями являлись трудности с трудоустройством, кража, нападение с угрозой для жизни, развод в семье дочери, аборт, рождение больного ребенка, драматически закончившаяся беременность (рождение мертвого ребенка).
Отсутствие собственной жилплощади, проживание с родителями, маленькая квартира 6 20,0 Тяжесть психосоциальных стрессоров, предшествующих развитию ПР, определялась по Н.А. Корнетову (1993). Наиболее часто в группе ПР регистрировались психосоциальные стрессоры средней тяжести (60,0%), реже тяжелые (26,6%) и мягкие (13,4%).
Учет всех стрессогенных факторов, показал, что на долю факторов, касающихся семейной сферы, приходится в целом 62,8%. Анализ стрессовых событий подтверждает ранее высказанное положение, что наиболее травмирующими для женщин являются факторы, угрожающие семейному благополучию (Сарсембаев К.Т., 2003). На важную роль семейной дисгармонии как предиктора тревожных расстройств указывают А.Б. Холмогрова и СВ. Воликова (2004). Однако более половины пациенток из группы ПР при первичном обследовании не связывали начало заболевания с семейными проблемами. Наличие семейных конфликтов выяснилось при более подробном расспросе.
Длительность заболевания от дебюта у пациенток группы ПР варьировала от 1 месяца до 16 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 32,7±14,5 месяцев. Длительность ПР до одного года отмечалась у 13 (37,1%), от 1 года до 3 лет - 10 (28,6%), от 3 до 5 лет - 7 (20,0%), от 5 до 10 лет - 3 (8,6%), более 10 лет - у 2 (5,7%) женщин (Приложение, таблица 32). В 40,0% случаев отмечено наличие доманифестного этапа различной длительности - от 6 месяцев до 9 лет (предболезненные психические расстройства или «явления психической дезадаптации» по СБ. Семичову, 1987; «неклассифицируемое нозологически нездоровье» по В.И. Гарбузову, 1999). Доманифестные расстройства проявлялись в форме перманентных вегетативных нарушений. Наиболее часто отмечались расстройства со стороны сердечно-сосудистой (кардиалгии, кратковременные сердцебиения, колебания артериального давления) и дыхательной систем (ощущение нехватки воздуха, одышка). Реже наблюдались вестибулярные (головокружения, липотимии, периодическое ощущение неустойчивости), гастроинтестинальные расстройства (тошнота, метеоризм) и нарушения терморегуляции. Перманентные вегетативные нарушения в этот период у 70,0% женщин были невыраженными, непродолжительными и не побуждали пациенток обращаться к врачам. У 30,0% женщин подобные нарушения достигали степени диагностически очерченного проявления вегетативной гиперреактивности в рамках генерализованного тревожного расстройства.
Единичный эпизод ПР выявлен у 34,3% женщин, у 65,7% - отмечалось рецидивирующее течение ПР с повторными обострениями. В случае обострения ПР при рецидивирующем течении также наиболее часто определялся психогенный провоцирующий фактор (56,5%). В ряде случаев отмечен феномен «ситуационных клише» (по Менделевичу В.Д., 2002), т.е. события, вызвавшие повторение ПР, часто были идентичны тем, которые и раннее приводили к ПР. В части наблюдений регистрировались соматогенные провокации (8,7%), в одном случае - биологический фактор (4,3%). У 30,5% пациенток фактор, провоцирующий обострение ПР, установлен не был.
По нашим наблюдениям, у женщин перименопаузального возраста ПА отмечались часто, но только в отдельных случаях их состояние соответствовало критериям ПР по МКБ-10. Структура ПА у женщин в период пери- и постменопаузы отличалась небольшим количеством симптомов в приступе, малой интенсивностью, преобладанием вегетативных расстройств над аффективными нарушениями, в межпароксизмальном периоде не была выраженной тревога ожидания приступов.
Коморбидные расстройства и характеристика межприступного периода
В группе ПР+ДЭ по сравнению с группой ПР в структуре панических атак достоверно чаще возникали несистемное головокружение и/или ощущение неустойчивости (р 0,01), приливы жара (р 0,02), аутопсихическая (р 0,04) и соматопсихическая (р 0,03) деперсонализация. По содержанию фобических проявлений значимо чаще (р 0,05) наблюдались цереброфобия и лиссофобия. Аффективные расстройства в структуре пароксизмов отличались значительным полиморфизмом. Отмечены тревожные, тоскливые, тревожно-тоскливые, тревожно-дисфорические и дисфорические проявления, при этом тревожно-тоскливые аффективные нарушения выявлялись достоверно чаще (р 0,04) по сравнению с группой ПР. Дополнительная симптоматика в структуре панических атак была представлена теми же симптомами, что и в группе ПР без коморбидного депрессивного эпизода, однако значимо чаще (р 0,03) констатировалось ощущение внутреннего дрожания. Выявлена значительная частота панических пароксизмов, в феноменологию которых включались сенестопатии, что достоверно (р 0,001) отличало группу ПР+ДЭ от группы ПР. Отмечено значимое (р 0,03) увеличение продолжительности панических атак по сравнению с группой ПР. В исследуемой группе регистрировалось преобладание атипичных приступов над типичными, атипичные панические пароксизмы наблюдались достоверно чаще (р 0,001), чем в группе ПР. Симптоматически бедные панические атаки встречались также значимо чаще (р 0,04) и, кроме того, выявлены различия в клинике симптоматически бедных приступов по сравнению с группой ПР. В данной группе наблюдений в структуре симптоматически бедного варианта ПР наряду с уменьшением представленности симптомов вегетативной гиперактивности отмечено увеличение частоты атипичных симптомов. Состояние пациентов в группе ПР+ДЭ могло усугубляться сочетанием панических атак с пароксизмальноподобной тревогой (Бобров А.С, 1998, 2001). Этот вариант тревоги отмечался в 22,9% случаев и характеризовался аффективными расстройствами в виде беспредметной тревоги или беспредметной тревоги с тоскливым аффектом и отсутствием признаков вегетативной гиперактивности.
Методом дискриминантного анализа было установлено, что правомерность разделения пациенток на две группы - группу ПР и группу ПР+ДЭ - достигает 98,0%. Проведенное исследование свидетельствует о клинической гетерогенности панических приступов, и в связи с этим, об определенной обособленности двух вариантов панического расстройства в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного депрессивного эпизода. Феноменологические особенности панических атак способствуют более ранней дифференциации больных с паническим расстройством с наличием коморбидного депрессивного эпизода или без депрессии.
В группе ПР+ДЭ жалобы на сниженное настроение отмечены в 82,9% случаев, в 8,6% наблюдений констатировалась гипотимия по контрасту в процессе начатой терапии. Тип депрессии определялся с учетом отсутствия или наличия тоскливого оттенка сниженного настроения и перманентной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства (Бобров А.С., 2001, 2004; Петрунько О.В., 2004, Иванова Л.А., 2006). Тревожная депрессия диагностирована в 80,0%, тоскливо-тревожная в 20,0% случаев. Тревожная депрессия выявлялась достоверно чаще (р 0,001) в группе ПР+ДЭ, тоскливая (р 0,04) и тревожно-тоскливая (р 0,03), напротив, значимо чаще встречались в группе сравнения (ДЭ). В 80,0%о случаев выявлены жалобы на повышенную утомляемость. Симптом утраты интересов и способности получать удовольствие регистрировался в 71,4% наблюдений. В субъективном восприятии типичных симптомов коморбидного депрессивного расстройства по МКБ-10 (Бобров А.С., 2001, 2004) первое ранговое место занимала повышенная утомляемость.
В соответствии с критериями МКБ-10 констатированы: легкий депрессивный эпизод - в 14,3% случаев, умеренный - 45,7%, промежуточный между умеренным и тяжелым — 14,3%, тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов - 25,7%. В группе ПР+ДЭ достоверно чаще отмечался умеренный депрессивный эпизод (р 0,04), в группе сравнения (ДЭ) - тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (р 0,01).
Методом кластеризации пациентки основных групп ПР и ПР+ДЭ разделились на две группы по признаку степени тяжести панического расстройства (ПР умеренной степени тяжести с наличием по меньшей мере четырех ПА за четырехнедельный период и ПР тяжелой степени с наличием не менее четырех ПА в неделю). Проверка правомерности такой группировки методом дискриминантного анализа выявила, что точность разделения пациенток на группы с различной степенью тяжести панического расстройства составила 94,0%. У пациенток с ПР тяжелой степени (п=31) по сравнению с женщинами с ПР умеренной степени (п=39) достоверно чаще (р 0,05) отмечались признаки социальной дезадаптации, выраженная тревога ожидания приступов, панические атаки с доминирующими аффективными проявлениями, симптоматически бедные приступы, коморбидность с агорафобией, ипохондрические навязчивости (кардиофобия, цереброфобия, Навязчивые опасения возникновения ПА) и гипервентиляционный синдром в межприступном периоде, длительность заболевания до одного года, высокие показатели тяжести тревоги по шкалам Гамильтона и Спилбергера-Ханина.
У 50 пациенток с паническим расстройством и паническим расстройством с коморбидной депрессией проведено сравнительное исследование клинической эффективности ципралекса (п=25) и феварина (п=25). Терапевтический эффект в форме полного прекращения ПА или уменьшения частоты приступов в 2 и более раза при использовании каждого из исследуемых препаратов был достаточно высоким и обнаруживался к концу лечения у 88,0% женщин при приеме ципралекса и 80,0% пациенток при лечении феварином.
При применении ципралекса и феварина отмечена в целом схожая динамика клинической картины заболевания. В течение первой-второй недели терапии начинало проявляться антипаническое действие препаратов (отмечалось уменьшение количества и интенсивности панических атак или их редукция); с конца 1-й - начала 2-й недели у пациенток с коморбидной депрессией параллельно с анксиолитическим действием появлялся и постепенно нарастал тимоаналептический эффект, с 3-й недели уменьшались проявления тревоги ожидания приступов; при продолжении терапии (с 4-й недели) уменьшалась выраженность агорафобической симптоматики в случае сочетания ПР с агорафобией.
Анализ клинической эффективности ципралекса и феварина выявил и некоторые различия в спектре терапевтической активности препаратов. Установлено, что терапевтическое действие ципралекса отличается относительной быстротой проявления и отчетливым антипаническим эффектом уже к 28-му дню лечения. При лечении феварином число пациенток с количественной редукцией симптоматики панического расстройства плавно нарастало до 42-го дня терапии, не позволяя, таким образом, оценить антипанический эффект феварина раньше 5-6-й недели лечения.
Отмечена более высокая частота побочных эффектов при лечении феварином, при этом достоверно чаще (р 0,02) регистрировалась сонливость. При применении ципралекса побочные явления встречались реже, но значимо чаще у женщин регистрировалась потливость (р 0,03).
Коморбидное депрессивное расстройство
В ходе работы обследовано 140 женщин. Обследованные пациентки составили четыре группы: две основные и две группы сравнения. В двух основных группах проведено раздельное исследование пациенток с паническим расстройством- 35 женщин (группа ПР) и паническим расстройством с коморбидным депрессивным эпизодом - 35 женщин (группа ПР+ДЭ). Выделены две группы сравнения: первую группу составили 35 женщин с перманентными вегетативными нарушениями (группа ПВН), вторую - 35 женщин с депрессивным расстройством без панических атак (группа ДЭ). Пациентки всех групп по возрасту на момент обследования статистически достоверно не отличались. Из исследования исключались пациентки с шизофренией, с сопутствующими тяжелыми органическими заболеваниями центральной нервной системы, эпилепсией, выраженными соматическими заболеваниями, алкоголизмом и расстройствами личности. Более половины женщин из двух основных групп получали феварин (п=25) или ципралекс (п=25) с регистрацией динамики на 2-й, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й и 42-й дни лечения.
Уточнены некоторые факторы риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода. При изучении характера наследственной отягощенности психическими заболеваниями у родственников первой линии родства (п=195) среди пациенток группы ПР и группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р 0,001), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), регистрировалась частота расстройств, феноменологически близких к состоянию пациента. Среди пациенток группы ПР+ДЭ по сравнению с пациентками группы ПР значимо чаще отмечена частота наследственной отягощенности аффективными расстройствами (р 0,02) и алкоголизмом (р 0,04). Достоверных различий в частоте наследственной отягощенности соматическими заболеваниями между четырьмя клиническими группами не определено.
Анализ преморбидных особенностей личности выявил, что в группе ПР по сравнению с группой ПР+ДЭ достоверно чаще (р 0,03) отмечены женщины с астеническими (психастеническими) чертами личности. В группе ПР+ДЭ по сравнению с группой ПР значимо чаще (р 0,05) регистрировались женщины с гипотимными циклоидными преморбидными особенностями.
Из сопутствующей соматической патологии в группах ПР и ПР+ДЭ достоверно чаще (р 0,05), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), отмечался пролапс митрального клапана. В группе ПР по сравнению с группой ПВН значимо чаще регистрировалась бронхиальная астма (р 0,009). Частота и характер соматической патологии в группах ПР и ПР+ДЭ не имели статистических различий.
Как у женщин группы ПР, так и у женщин группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р 0,05), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ) отмечались признаки резидуальной церебрально-органической недостаточности, и значимо чаще (р 0,05) выявлялась перинатальная патология в анамнезе.
Анализ неврологической патологии выявил, что у пациенток группы ПР и пациенток группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р 0,05), чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ), регистрировались гипервентиляционный синдром и наклонность к липотимическим и синкопальным состояниям. У пациенток группы ПР по сравнению с пациентками группы ПР+ДЭ достоверно чаще (р 0,05) наблюдались проявления гипоталамической недостаточности, в то время как среди пациенток группы ПР+ДЭ по сравнению с пациентками группы ПР значимо чаще (р 0,04) диагностирована головная боль напряжения. Признаки гипоталамической недостаточности, гипервентиляционный синдром и наклонность к синкопальным и липотимическим состояниям проявлялись уже на доманифестном этапе заболевания.
При анализе гинекологической патологии отмечено, что у пациенток групп ПР и ПР+ДЭ по сравнению с группой ПВН достоверно чаще выявлялась (р 0,05) дисфункция менструального цикла. В группе ПР+ДЭ значимо чаще (р 0,04) по сравнению с группой ПР определялся предменструальный синдром с превалированием в клинической картине аффективных нарушений.
При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы синдром вегетативной дистонии, согласно вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн A.M. и соавт., 1998), констатировался у 100,0% обследованных женщин группы ПР и ПР+ДЭ. При этом в группах ПР и ПР+ДЭ преобладали женщины с симпатикотонией, однако различия не достигали значимого уровня. Нарушения вегетативной реактивности по результатам пробы Даньини-Ашнера и нарушения вегетативного обеспечения деятельности при выполнении клиноортостатической пробы в группах ПР и ПР+ДЭ оказались равными в процентном отношении и достоверно чаще (р 0,05) отмечались, чем в группах сравнения (ПВН и ДЭ).
При сравнительном анализе ЭЭГ женщин групп ПР и ПР+ДЭ значимых различий не обнаружено. При сравнении средних значений профилей MMPI пациенток групп ПР и ПР+ДЭ достоверных различий не выявлено.
При анализе течения панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода отмечено, что в период наблюдения в общесоматической сети женщины с паническими атаками больше обращали внимание на соматические симптомы, чем на тревожно-фобические расстройства. Более чем у половины пациенток обследованных двух групп (ПР и ПР+ДЭ) констатированы длительный диагностический период в общесоматической сети и неадекватные фармакотерапевтические мероприятия.
Исследование провоцирующих факторов в группе ПР к моменту развития заболевания выявило достоверно (р 0,01) более высокую частоту психогений, чем в группе ПР+ДЭ. При этом только у трети пациенток развитию панического расстройства предшествовало одно стрессовое событие, в большинстве случаев отмечались два события и более. Анализ психосоциальных стрессоров показал, что на долю факторов, касающихся семейной сферы, приходится в целом 62,8% и подтверждает положение, что наиболее травмирующими для женщин являются факторы, угрожающие семейному благополучию. Реже определялись биологические и соматогенные провоцирующие факторы.
В группе ПР+ДЭ по сравнению с группой ПР достоверно чаще (р 0,01) отмечено аутохтонное начало. Психогенными провоцирующими факторами также в большинстве случаев являлись семейные проблемы. В значительном проценте наблюдений (62,9%) панические атаки появлялись одновременно с манифестом депрессивного расстройства. Реже (37,1%) панические приступы возникали на фоне уже существовавшего депрессивного расстройства при относительно небольшой его глубине. При утяжелении депрессии по мере течения сочетанного заболевания панические атаки редуцировались, в ряде случаев возникая вновь на заключительном этапе депрессивного эпизода.
Таким образом, к факторам риска развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода можно отнести наследственную отягощенность психическими заболеваниями, преморбидные особенности личности, наличие перинатальной патологии в анамнезе, нарушения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, ряд неврологических, соматических заболеваний, гинекологическую патологию и наличие психогений. На основании дискриминантного анализа факторов риска разработана математическая модель прогнозирования развития панического расстройства с наличием/отсутствием коморбидного депрессивного эпизода.
