Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Основные лечебные комплексы консервативного этапа 10
1.2 Основные лечебные комплексы хирургического этапа 19
Глава 2. Материалы и методы исследования, общая характеристика лечебного метода пункционного лазерного лечения 42
2.1 Общая характеристика пациентов 42
2.2 Клинические методы исследования 45
2.3 Методика анкетирования 48
2.4 Инструментальная диагностика 53
2.5 Метод пункционной поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска (ППЛДД). Общая характеристика лечебного метода 59
Глава 3 Результаты собственных исследований 73
3.1 Клинические примеры 73
3.2 Неврологические изменения на разных сроках наблюдения 83
3.3 Результаты обработки опросников 89
3.4 Анализ данных, полученных при проведении МРТ и КТ 104
3.5 Обоснование физической модели ППЛДД 112
3.6 Изменение показателей иммунитета 132
Заключение 134
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Основные лечебные комплексы консервативного этапа
- Инструментальная диагностика
- Результаты обработки опросников
- Изменение показателей иммунитета
Введение к работе
Актуальность проблемы. Болями в спине страдает до 80% населения в возрасте 20 – 50 лет. Это вторая по частоте после респираторных заболеваний причина обращения к врачу и третья по частоте причина госпитализации (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Михайлов В.П., 2004; Ульрих Э. В., 2004; Шустин В.А. и соавт., 2006; Басков А.В., 2007; Ciccone D.S. et al., 1999; Strumpf M. et al., 2001; Lee D., 2003). Дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП) занимают первое-второе место по инвалидизации взрослого населения вместе с патологией сердечно-сосудистой системы (Кузнецов В.Ф., 2004). ДЗП являются самыми распространенными заболеваниями, оказывающими значительное влияние на качество жизни (Boos N., Aebi M., 2008). К настоящему времени предложено большое количество методов лечения ДЗП и грыж межпозвонковых дисков (МПД) консервативного и оперативного направления. Одним из направлений лечения ДЗП является пункционное воздействие на МПД (“needle technique”- в англоязычной литературе). В настоящее время это целая группа эффективных и малотравматичных вариантов лечения неврологических расстройств при грыжах МПД (Хелимский А.М., 2000; Акберов Р.Ф., 2001; Казначеев В.М., 2002; Ascher P.,1991; Hellinger J., 1991; Choy D.S., 1997). Эти методики являются продолжением консервативного лечения при его недостаточной эффективности и отсутствии абсолютных показаний для операций открытого типа. Для проведения воздействия на МПД при пункционном лечении используют различные физические факторы, и лазерное воздействие является одним из наиболее перспективных (Багратишвили В.Н., Соболь Э.Н., 2006). Современные полупроводниковые лазерные устройства широко используют для пункционного лечения неврологических расстройств (Казначеев В.М., Васильев А.Ю., 2005; Багратишвили В.Н., Басков А.В., 2006; Hellinger J., 2001; Choy D.S., 2007). С начала использования лазерного воздействия на МПД (Choy D.S., 1987) основной целью являлось создание «резервной полости» в диске, для возможности миграции грыжи в эту полость под действием отрицательного давления (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г.,1998; Дзяк Л.А., 1998; Choy D.S., 1999). За последние годы накопились новые данные, свидетельствующие о более сложном механизме действия лазерного излучения на МПД (Чудновский В.М., Юсупов В.И., 2004; Багратишвили В.Н., Басков А.В., 2006; Harada J. et al. 2001). Необходимость комплексной оценки динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами МПД пояснично-крестцового уровня после пункционного лазерного лечения, а также уточнение наиболее значимых физических механизмов развития лечебного эффекта при лазерном воздействии на МПД определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования:
Изучить возможности применения лечебного метода — пункционной поликанальной лазерной декомпрессии у больных с неврологическими проявлениями грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового уровня для улучшения лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
1. Изучить неврологические проявления и нейровизуализационные характеристики грыжи межпозвонкового диска у пациентов, не имевших эффекта от консервативного лечения, перед применением варианта пункционного лазерного лечения пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска.
-
Уточнить показания к применению пункционной поликанальной лазерной декомпрессии и выработать практические рекомендации для направления пациентов с неврологическими проявлениями грыж межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации на лечение данным методом.
3. Сравнить информативность шкал и опросников при оценке неврологических расстройств у больных с грыжей межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации после пункционного лазерного лечения на разных сроках наблюдения.
-
Исследовать корреляцию между динамикой неврологических расстройств, и нейровизуализационными характеристиками грыжи межпозвонкового диска у пациентов, прошедших лечение по методу пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска, предложить прогностический критерий неврологической эффективности пункционного лазерного воздействия.
-
Создать акустогидродинамическую модель на основании результатов физических исследований пункционного лазерного воздействия для объяснения процессов, влияющих на неврологическую эффективность метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии.
-
Определить физические параметры, влияющие на эффективность лазерного воздействия и развитие положительной неврологической динамики.
Научная новизна работы.
На основании клинических, нейровизуализационных методов исследований впервые показана зависимость клинической эффективности лазерного воздействия от изменений физических свойств грыжи МПД, с помощью акустогидродинамической модели впервые показаны основные физические факторы эффективности лазерного воздействия на ткань межпозвонкового диска. Впервые проведен анализ данных анкетирования и неврологического осмотра до и после пункционного лазерного лечения методом ППЛДД на разных сроках лечения.
Практическая значимость.
Уточнены показания для применения пункционного лазерного лечения методом ППЛДД при неэффективном консервативном лечения и отсутствии абсолютных показаний к дискэктомии, также уточнены нейровизуализационные критерии отбора больных. Определены оптимальные сроки неврологического наблюдения пациентов после ППЛДД, разработана и предложена к внедрению в неврологическую практику схема использования шкал и опросников для контроля состояния больных после пункционного лазерного лечения неврологических расстройств при грыжах пояснично-крестцового уровня.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Рекомендуемые параметры отбора больных для проведения пункционного лазерного лечения методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии: неэффективность консервативного лечения, грыжевая природа корешкового синдрома (отсутствие выраженного спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, спондилолистеза более 1 степени и других причин заболевания), отсутствие абсолютных показаний к дискэктомии.
2. Для контроля динамики неврологических расстройств и нарушений жизнедеятельности, выбора лечебной тактики после пункционного лазерного лечения могут быть эффективно использованы шкалы и опросники: визуально – аналоговая шкала, опросник нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри, опросник Роланда – Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности».
3. Клинический эффект метода лечения пункционная поликанальная лазерная декомпрессия диска определяется не формированием резервной полости для миграции туда грыжи диска, а развитием специфических, достижимых только при определенных параметрах воздействия лазериндуцированных акустогидродинамических процессах, вызывающих значительное падение плотности вещества грыжи и устранение компрессии невральных структур.
Личное участие автора в получении результатов. Автором осуществлялось клиническое обследование пациентов, анкетирование, оценка данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики, планирование и проведение экспериментов по созданию акустогидродинамической модели лазерного воздействия. Автором проведена оценка полученных результатов и подготовка публикации по результатам проведенных исследований.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс Центра лазерной медицины ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, по результатам работы издано руководство для врачей – курсантов. Результаты работы внедрены в практическую работу ФГУ «Северо-Западный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ», кафедры неврологии и мануальной терапии ФПО ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Методика является лауреатом программы «100 лучших товаров года» диплом № 2006780201001 от 2006 года.
Апробация работы и публикации. Методика и материалы исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 2008; на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедр неврологии с клиникой, неврологии и мануальной медицины ФПО ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 2010; заседании городского общества неврологов, Санкт-Петербург, 2004;
Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии», Владивосток, 2005; на 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов, Санкт-Петербург, 2005; на научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», Санкт-Петербург, 2006; на конференции ФГУ «Северо-Западный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ» посвященной 145-летию больницы, Санкт-Петербург, 2006; на Российско-Китайской научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицине» Харбин, КНР, 2009; на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», посвященной 85-летию со дня рождения профессора В.С. Лобзина, Санкт-Петербург, 2009.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 238 источников, в том числе 122 иностранных автора.
Основные лечебные комплексы консервативного этапа
Актуальность проблемы, известной человечеству с незапамятных времен определяет повышенный и устойчивый интерес к ней. В настоящее время известно большое количество лечебных комплексов, направленных на устранение болей в пояснице. Некоторые из них имеют уже историческое значение в силу ошибочности представлений о патогенезе заболевания. Ярким примером этих заблуждений может служить господствовавшие в 20-30 годы прошлого века представления о первично инфекционном или интоксикационном характере заболевания, которые были отвергнуты как ошибочные (Сараджишвили П.М., 1960; Шамбуров Д.А., 1962).
Большой іоіиничесісий опыт, проведенные патоморфологические исследования, всестороннее изучение нейроортопедических проявлений спондилогенных заболеваний позволили выявить наиболее значимые звенья этиологии и патогенеза (Веселовский В.П., 1980, 1986; Лукачер Г. Я., 1985; Осна А.И., 1987; Антонов И.П.,1988; Цивьян Я.Л.,1988; Шмидт И.Р., 1992; Скоромец А.А., 1997, 2001; Жулев Н.М., 2001; Каменев Ю.Ф., 2004; Епифанов В.А., 2004; Siddal P.J., 1997). Эти патогенетические представления стали основанием для формирования наиболее значимых направлений практической вертебрологии и эффективных лечебных комплексов (Скоромец А.А., 1993, 2001; Васильев П.П., 1995; Вейн A.M., 2001; Белова А.Н., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003; Назаренко Г.И., 2008). Расширению возможностей лечения и диагностики способствовал технический прогресс: развитие неинвазивных методик диагностики, появление магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии (Тагер И.Л.,1983; Зуев И.В., 1993; Васильев А.Ю., 2000; Радзевич С.Л., 2002).
К настоящему времени сформировалось несколько направлений в консервативном лечении дегенеративных заболеваний позвоночника и их неврологических проявлений, среди которых можно выделить следующие основные.
1. медикаментозное лечение.
Основным содержанием этого направления является применение медикаментозных препаратов, уменьшающих болевой синдром и воспаление.
Наиболее распространенными являются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Основой их эффективного действия является влияние на ноцицептивную и антиноцицептивную системы (Порколаб Э., 1992; Dulin J., 1998; Boos N., 2008). Действие НПВС реализуется через следующие эффекты: ингибиция синтеза простогландинов, угнетение активности циклооксигеназ 1 и 2 (ЦОГ-1, ЦОГ-2), влияние на кининовую систему, за счет антагонизма с брадикининами, обладающими альгогенным действием, ослабление перекисного окисления липидов (Насонов Е.Л., 1999, 2000; Katz N., 2003).
Результатом действия НПВС является ограничение повреждения клеточных мембран, ограничение экссудативной и пролиферативной фаз воспаления (Kumar S., 2002).
В группе НПВС существует большое количество препаратов разных химических групп, действующих избирательно и комбинированных, что обуславливает частоту их применения для уменьшения болевого синдрома и воспалительных реакций при различных формах радикулопатий (Toussirot Е., 1998). Длительное назначение или передозировка НПВС при лечении пациента может вызывать побочные действия со стороны ЖКТ и почек, у некоторых пациентов развивается медикаментозная крапивница, астматические проявления, васкулиты, депрессивное влияние на систему кроветворения, поэтому препараты группы НПВС следует назначать с осторожностью. Для оценки эффективности лечения достаточно курса приема препарата длительностью в 1 неделю (Герасимова М.М., 2003).
В комплексном лечении острой фазы заболевания активно используют ненаркотические аналгетики (Palangio М., 2002). Одной из наиболее эффективных групп используемых препаратов являются глюкокортикостероиды (Medina Santillan R., 2000). Одним из наиболее эффективных способов применения глюкокортикостероидов является пульс-терапия (Насонов Е.Л., 1994). При использовании кортикостероидов, когда внутривенное или внутримышечное введение препарата сочетается с использованием аналгетиков, витаминов, сосудистых препаратов, и проводится коротким, интенсивным курсом позволяет избежать развития побочных реакций. Эффективно использование дексаметазона (8-20 мг.) и преднизолона (80-120 мг.) для внутривенного введения на физиологическом растворе (Young L.Y., 1995).
Широко применяются различные варианты медикаментозных блокад. Наиболее эффективными и популярными являются эпидуральные и корешковые блокады (Лобзин СВ., 1973; Биневич В.М., 2003). При проведении блокады препарат доставляется непосредственно к очагу воспаления и отека, что обеспечивает его непосредственное воздействие на очаг воспаления. Анестетики в сочетании с кортикостероидами обеспечивают длительный анальгезирующий эффект (Cannon D.T., 2000), что в некоторых ситуациях может иметь значение для дифференциальной диагностики заболевания (Вейн A.M., 1997). Медикаментозные блокады хорошо сочетаются с другими видами лечения.
С целью улучшения действия препаратов НПВС и кортикостероидов, используются также препараты из других фармакологических групп (Евсюков А.А., 1999; Jurna L, 1998; Mauro G.L., 2000):
-улучшающие микроциркуляцию (трентал, актовегин, но-шпа, эуфиллин, детралекс и др.);
-миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд);
- витамины группы В (мильгама);
- мочегонные препараты (лазикс).
2. Физиотерапевтическое лечение.
В лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника активно применяют различные виды физиотерапевтических воздействий (Стрелкова Н.И., 1991; Голованев А.И., 2007), направленных на улучшение местного кровотока, уменьшения воспаления и отека тканей. Наиболее распространены следующие методы физиотерапевтического лечения: диадинамотерапия, электрофорез, диадинамоэлектрофорез, различные методики электростимуляции и магнитотерапии.
- диадинамотерапия, электрофорез. В настоящее время широкое распространение получила методика электрофореза с протеолитическим ферментом карипазим (патент № 211359 от 20.11.1999). В состав препарата входят протеолитические ферменты прямого действия папаин и химопапаин. Авторы методики предполагают прямое действие карипазима на межпозвонковый диск, в результате чего происходит уменьшение грыжевого выпячивания и размягчение хрящевой ткани (Парусов С.А., 2007). Данная методика является физиотерапевтическим вариантом метода внутридискового введения химопапаина, методики получившей распространение в 60-е годы прошлого века, однако из-за большого количества осложнений вышедшей из широкого употребления.
-диадинамоэлектрофорез с аналгетиками, ганглиоблокирующей смесью. Хороший эффект дает применение электро и фонофореза с различными растворами и мазями, содержащими стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты (Тондий Л.Д., 1990).
Широко используются методы электростимуляции и магнитотерапии, которые в сочетании с медикаментозной терапией дают хороший лечебный эффект (Никитина В.В., 1995).
Применяются физиотерапевтические методики в различных сочетаниях (Дривотинов Б.В., 2005), основной целью применения которых является уменьшение отека, противовоспалительное действие, улучшение микроциркуляции и трофики тканей (различные варианты электростимуляционного воздействия, бальнеологические методы лечения).
Инструментальная диагностика
Для контроля положения иглы при пункции МПД, визуализации процессов, происходящих в диске при лазерном воздействии, контроля динамики грыжи в отдаленном периоде применялось диагностическое оборудование: электронно-оптический преобразователь (ЭОП) — «BV Endura Philips» (Голландия) цифровая рентгеновская установка: «ddR MultiSystem Swissray» (Швейцария).
Всем больным произвели спондилографию пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, по показаниям - с функциональными пробами в положении сгибания и разгибания. На спондилограммах у больных следующие выявлены патологические изменения:
- нарушение оси позвоночника у 73 пациентов (63,9%)
- снижение высоты межпозвонковых дисков у 97 пациентов (84,6%) - симптом «распорки» у 55 пациентов (47,8%) - субхондральный склероз смежных тел позвонков у 101 пациента (88,4%) начальная степень нестабильности в поясничных ПДС у 15 человек (13,1%).
Спондилография выполнялась для диагностики спондилолистеза, наличия аномалий пояснично-крестцового перехода (люмбализация, сакрализация позвонков), выявления деструктивных изменений позвонков, планирования способа пункции. Из рентгенологических симптомов наибольшее значение придавалось нестабильности позвоночных двигательных сегментов. Нестабильность не выше 1-й степени дегенеративного происхождения не являлась противопоказанием для проведения ГШЛДД.
При подготовке к проведению ГШЛДД всем пациентам проводилась диагностика и подготовка, которая включала: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, флюорография или обзорный снимок легких. По показаниям проводились дополнительные анализы крови, чаще всего исследование сахара крови при указании на сахарный диабет и в возрастной группе старше 50 лет.
Основные параметры грыжевого выпячивания оценивались при МРТ или КТ исследовании.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппаратах: «Opart Toshiba» (Япония) и «Espree Siemens» (Германия);
Компьютерная томография (КТ) проводилась на аппаратах - «Asteion Toshiba» (Япония) и «Aquilion 64 Toshiba» (Япония).
При КТ исследовании использовалась программа измерения плотности (в единицах Хаунсфилда - HU) ткани грыжи МПД.
Предпочтение отдавалось МРТ исследованию и при неопределенности показаний к ГШЛДД по данным КТ дополнительно проводилась МРТ. В 2 случаях при МРТ исследовании были выявлены незначительные по размеру протрузии при имеющейся выраженной корешковой симптоматике. При дополнительном КТ исследовании выявлено наличие крупных остеофитов фораминальной гомолатеральной со стороной поражения корешка локализации. Эти пациенты не вошли в исследуемую группу. Не включались в исследуемую группу и пациенты с крупными остеофитами по задней поверхности тел позвонков и замыкательной пластинки. В данных случаях предполагалась невозможность лазерного воздействия на остеофит в силу иного физического принципа положенного в основу ППЛДД.
Таким образом, вторым критерием включения больного в исследуемую группу (кроме неэффективности консервативного лечения сроком 8,1±2,5 нед.) было МРТ или КТ подтверждение протрузии или грыжи на уровне предполагаемого диско-радикулярного конфликта (Миронов СП., 1999; Васильев А.Ю. 2000, 2005; Алексеев Г.Н., 2001; Юдин А.В., 2002; Казначеев В.М., 2002; Зуев И.В., 1991; Кокин Г.С., 2006; Косарева О.В., 2007; Ohnmeiss D.D., 1994; Choy D.S., 2004).
Для анализа использовались данные МРТ полученные во время текущего обострения. Для анализа принимались данные полученные на аппаратах с напряженностью магнитного поля не менее 0,35 Тесла. Данные предоставлялись пациентами при первичном осмотре, при их отсутствии выполняли МРТ. Для планирования ППЛДД в качестве лечебного метода наиболее значимыми показателями грыжевого выпячивания были определены следующие: размер, уровень, локализация.
Основные параметры, которые оценивали при анализе МРТ и КТ изображений: ширина позвоночного канала, фронтальный размер грыжевого выпячивания, аксиальный размер, соотношение выступающей части диска с твердой мозговой оболочкой и корешком, наличие секвестра и его миграция (Васильев А.Ю. 2000, 2005; Холин А.В., 2007).
Проведен анализ данных КТ и МРТ.
Распределение пациентов по уровню локализации грыж МПД представлено в табл. 5.
В анализируемой группе преобладали парамедиальные грыжи (71,5%).
При фораминальной грыже и каудальной или краниальной миграции секвестра во избежание травмы корешка ППЛДД не проводили и в исследуемую группу не включали.
Распределение больных по аксиальным размерам грыжевого выпячивания МПД представлено в табл. 7.
В анализируемой группе пациентов, направленных на лечение методом ППЛДД в 47 наблюдений (40,9%) переднезадний размер грыжевого выпячивания при МРТ исследовании составлял 6-7мм. У 56 пациентов (48,7%) зарегистрированы грыжи размером до 1см. У 12 больных (10,4%) с тяжелым болевым синдромом обнаружены грыжи МПД размером до 12мм.
В лечении этих пациентов применяли прямое лазерное воздействие в теле грыжи с участием КТ контроля в процессе ППЛДД. Были получены данные, свидетельствующие о значительном падении плотности грыжи МПД. В дальнейшем у этих пациентов, несмотря на большой размер грыжи МПД наблюдалась отличная неврологическая динамика.
Биофизические исследования проводили методом полного моделирования лазерного воздействия по методике ППЛДД ex vivo. Регистрация акустических сигналов проводилась с использованием комплекса приборов: гидрофон 8100 фирмы «Briiel & Kjser» (Дания) с полосой пропускания 0,1 Гц - 200 кГц, чувствительностью 26,9 мкВ/Па, гидрофонный усилитель 2650 фирмы Briiel & Kjser (Дания), широкополосный усилитель «У7-6» (Россия), осциллограф «Voltcraft 662» (Германия), аналого-цифровой преобразователь «АЦП-L-card 873» (Россия), пьезоэлектрический датчик диаметром 65 мм, чувствительностью 34 мкВ/Па (Россия), персональный компьютер с установленной программой для записи и спектрального анализа звукового сигнала «Spectral AB-FFT
Результаты обработки опросников
Далее представлены данные обработки опросников и шкал у пациентов исследованной группы после прохождения консервативного лечения перед применением ППЛДЦ (таб.12).
1 .Распределение больных с различной интенсивностью болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале оценки субъективного восприятия боли ВАШ (п=115).
Из представленных данных следует, что около половины пациентов - 56 человек (48,7%) оценили болевой синдром в интервале 60-80 мм. Это соответствует постоянной боли, усиливающейся при движении и уменьшающейся при приеме аналгетиков. Данный интервал ощущения болевого синдрома соответствовал неудовлетворительному качеству жизни. 47 пациентов (40,9 %) имели выраженную боль, и это заставило их обратиться к хирургическому лечению, т.к. результаты консервативного лечения не удовлетворяли их полностью. У 12 пациентов (10,4%) встречался болевой синдром в интервале 80-100мм, соответствующий постоянной выраженной боли, заставляющей больного принять вынужденное положение. Такие пациенты нуждались в проведении ППЛДД или другого оперативного лечения в ускоренном порядке. Оценка болевого синдрома в интервале 0-40 мм, соответствует умеренному болевому синдрому, исчезающему в покое, в большинстве случаев больные, ВАШ уровень боли которых находится в этом диапазоне, не готовы подвергаться хирургическому лечению и отдают предпочтение консервативным методам лечения. Данные пациенты не вошли в исследуемую группу, т.к. ими было принято решение продолжить консервативное лечение.
Была проанализирована динамика изменений болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника по шкале ВАШ и корешковой боли в ноге (рис.16.) на разных сроках наблюдения (в баллах).
Таким образом, исходный уровень болевых ощущений по шкале ВАШ в поясничном отделе (6,4±0,8 баллов) был выше, чем корешковой боли в ноге (6,1±0,6).
Наиболее быстрое и значимое (р 0, 01) снижение уровня болевых ощущений происходило в течение первой недели после ППЛДЦ до 4,6±0,7 и 2,8±0,5 соответственно.
Темп изменений, которые происходили в срок от 1 до 6,2±1,2 нед., замедлялся. Уровень восприятия боли снижался до 2,2 ±0,5 для боли в пояснице и 1,2±0,4 для боли в ноге соответственно.
В срок до 6,3±0,8 мес. средний уровень субъективного восприятия боли снизился до 0,7±0,2 для болей в пояснице и 0,1±0,2 для болей в ноге соответственно.
По истечении 1 года после проведения ППЛДД уровень восприятия боли по шкале ВАШ снизился до 0,4 ± 0,2 для болей в пояснице и 0,1 ±0,1 для болей в ноге. Лишь 4 пациента предъявляли жалобы на боль, не связанную с нагрузками. Следует отметить, что даже те пациенты, которые указывали при анкетировании болевые значения, отмечали, что при приеме НПВС или болеутоляющих средств, они снова оказывали эффект.
Отдельно была проанализирована динамика боли по шкале ВАШ в группе из 12 пациентов (10,4%) имевших большого размера грыжевое выпячивание по данным КТ или МРТ 10-12мм (рисЛ 7). У всех пациентов была выраженная симптоматика корешковой компрессии и выраженный болевой синдром. Следует отметить, что первоначально группа пациентов была 16 человек. Однако 4 пациента были исключены из исследуемой группы на ранних сроках после проведения ППЛДД. У 2 пациентов имелась миграция секвестра, очевидно, произошла в период времени между проведением исследования и принятием решения о проведении ППЛДД. В обоих случаях пациенты сообщали об усилении и изменении характера болевого синдрома. В этих случаях проведение ППЛДД было расценено как лечение, не соответствующее тяжести заболевания. В обоих случаях эффект от данного лечения практически отсутствовал. Обоим пациентам проведена микродискэктомия. В двух случаях, несмотря на хорошую неврологическую динамику, пациенты решили по настоянию родственников подвергнуться традиционной микродискэктомии.
У пациентов этой группы лечение проводилось с использованием 3-го этапа ППЛДД - прямой декомпрессии с КТ контролем во время операции и сразу после окончания ППЛДД.
В данной группе больных исходное ВАШ значение для боли в ноге выше (8,8±0,1), чем для значения боли в пояснице (7,8±0,1). К моменту выписки из стационара уменьшение боли в ноге на 6,2±0,4 балла более выражено, чем в пояснице - уменьшение на 4,1±0,3 балла. За это время проводилось дополнительное интенсивное лечение с применением кортикостероидов и аналгетиков.
8 пациентов указали, что практически полное исчезновение болей в ноге происходило в срок 8-10 недель.
Хороший и быстрый клинический результат был получен в тех случаях, когда во время КТ контроля было зарегистрировано значительное падение плотности грыжи на 35,4±8,2 HU. В этих случаях восстановление неврологического дефицита происходило в первые дни пребывания пациента в стационаре. Хорошим прогностическим признаком является изменение контуров грыжи и образование пузырьков газа в теле или базальной части грыжевого выпячивания. Лучшая декомпрессия корешка происходила при использовании способа пункции, когда проводник, а по нему игла проходили через грыжевое выпячивание или вблизи его основания.
Анализ значений ВАШ по всей исследованной группе пациентов указывает на максимальное уменьшение боли на 1-й неделе после ППЛДД, плавное снижение до 6,2±1,2 недель, дальнейшее снижение и стабилизацию показателей через полгода после лечения. Значения ВАШ подтверждают данные, полученные при неврологическом наблюдении. Таким образом, ВАШ информативна для болевого аудита и отображения неврологической динамики на любом сроке наблюдения, проста и удобна в использовании. Очень важным обстоятельством является то, что заполнение ВАШ не вызывало трудностей у пациентов старшей возрастной группы и у людей с низким образовательным уровнем.
При использовании ВАШ шкалы для болевого аудита в сопоставлении с данными, полученными при сборе жалоб и неврологическом осмотре можно сделать вывод: при исходных значениях ВАШ в промежутке 8-10 баллов (80-100 мм) наблюдается положительная неврологическая динамика и уменьшение жалоб на боль и это соответствует не менее 2,2±0,4 баллам по шкале ВАШ. При исходных значениях ВАШ в промежутке 6-8 баллов значимая динамика состояния соответствовала 3,2±0,3 баллам по шкале ВАШ.
Высокие значения ВАШ являются серьезным поводом для того, чтобы рассматривать для таких пациентов традиционную дискэктомию как вариант лечения. Решение об этом должно быть принято во время нахождения больного на стационарном лечении после проведения ППЛДД. В случае, если после проведения ППЛДД и применения противовоспалительного и противоотечного лечения не происходит неврологическое улучшение, необходимо проведение КТ или МРТ исследования, для определения дальнейшей врачебной тактики.
Изменение показателей иммунитета
Для изучения влияния пункционного лазерного лечения на систему иммунитета исследовали показатели у группы из 30 больных до, и после ППЛДЦ через 1,3±0,8 мес. (Антонов И.П., 1988; Веселовский В.П., 1990; Дривотинов Б.В., 1998; Соколов Е.И., 1998; Астахова Л.В., 1998; Чудновский В.М., 2004). Состояние иммунограммы до лечения оценивали как иммунодефицитное - иммуно-регуляторный индекс (ИРИ) был снижен (0,7±0,15) из-за уменьшения содержания Т-хелперов. У 9 больных отмечена иммунологическая картина гиперчувствительности замедленного типа -увеличение содержания Т-супрессоров при нормальном количестве Т-хелперов. Содержание Т-хелперов до и после лечения значимо не изменилось: 34,7% и 34,4%. Среднее процентное содержание CD8 Т-супрессоров (норма 17-30%) до лечения составило 47,8(17—55%), а после лечения достоверно (р 0,01) снизилось — 22,1% (17-26%). Это подтверждают абсолютные значения CD8: до лечения — 650,4, после — 413,7(р 0,01). Оценка динамики содержания CD22 (В-лимфоцитов) не достоверна. Так при статистически достоверном снижении относительного содержания В-лимфоцитов с 32,1 до 25,8% (р 0,05), абсолютные значения не изменялись. Среднее значение общего количества лейкоцитов 10,25, — после лечения -6,14 (р 0,01). Общее содержание лимфоцитов существенно не изменялось. Общее количество Т-лимфоцитов увеличилось не достоверно с 49,7 до 62,6%, (р 0,05). Процентное содержание CD25 (Т-лимфоциты, имеющие рецептор к интерлейкину-2) уменьшилось с 36,5 до 25,7%, оставаясь выше нормы (10-18%). Абсолютное содержание этого клона Т-лимфоцитов изменилось еще более показательно: с 767,5 клеток (норма 70-580) до 491,2 (р 0,01). Среднее относительное содержание HLA-DR понизилось в процессе лечения с 37,1 до 25,3% (р 0,05) (норма-19-28%) и достоверно подтверждается динамикой абсолютных цифр - от 766,7 до 410 клеток (р 0,01). Среднее значение фагоцитарного индекса до лечения - 50,9% (норма 60-80%), после лечения повысилось до 73,3% (р 0,01). Фагоцитарное число также увеличилось статистически достоверно с 5,7 до 7,3 (р 0,05). Содержание иммунных циркулирующих комплексов практически не изменилось - 92,4 и 91,7%. Общая активность комплемента до лечения составляла 1:90,0, после — 1: 50 (норма до 1: 32).
При интегральной оценке всех наблюдений (рис.37) выявлено, что достоверно изменяются лишь те компоненты иммунного статуса, которые участвуют в возникновении иммуно-асептического воспалительного процесса, развивающегося по типу гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Анализ иммунологических показателей у 30 больных показал, что после ГШЛДЦ отмечается нормализация иммунного статуса как из состояния иммунодефицита, так и гиперчувствительности замедленного типа. Об этом свидетельствует нормализация содержания Т-супрессоров и статистически достоверное (р 0,01) увеличение среднего значения (1,6±0,3) иммунорегуляторного индекса. Выявлена сходная динамика снижения показателей С-реактивного белка. Отмечены признаки активности воспалительного процесса при активных неврологических проявлениях ДЗП (7,5±1,3) и нормализация показателей (2,4±0,2) после пункционного лазерного лечения.
