Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков 8
1.2. Методы лечения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонк вых дисков 24
1.3. Тракционные методики в лечении поясничного остеохондроза 39
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 44
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинические методы неврологического и ортопедического
исследования 45
2.2.2. Разработанные пробы в диагностике поясничного
остеохондроза 47
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 50
2.2.4. Электромиография 51
2.2.5. Миотонометрия 52
2.2.6. Реовазография 54
2.2.7. Электротермометрия 54
2.2.8. Методы статистической обработки результатов
исследования 56
Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ГРЫЖЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
3.1. Особенности болевого синдрома у исследованных больных 58
3.2. Клинические варианты течения остеохондроза позвоночника 60
3.3. Исследования в контрольной группе 66
3.4. Диагностика грыж межпозвонковых дисков 67
3.5. Результаты инструментальных методов исследования 70 Резюме 80
Глава 4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
4.1. Общие принципы терапии г 82
4.2. Метод лордозирующего вытяжения в лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков 86
4.2.1. Методики лордозирующего вытяжения 86
4.2.2. Показания и противопоказания к проведению
лордозирующего вытяжения 90
Резюме 91
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ
ОСТЕОХОНДРОЗОМ С ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ С ПОМОЩЬЮ ЛОРДОЗИРУЮЩЕГО ВЫТЯЖЕНИЯ
5.1. Особенности проведения лордозирующего вытяжения в зависимости от вариантов течения остеохондроза 93
5.2. Результаты лечения с помощью методики лордозирующего вытяжения 96
Резюме 102
Заключение 104
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Литература 120
- Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков
- Общая характеристика собственных наблюдений
- Особенности болевого синдрома у исследованных больных
Введение к работе
Актуальность темы.. Остеохондроз поясничного -отдела; позвоночника является самым распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием опорно-двигательной системы у лиц среднего и пожилого возраста [4, 68, 81, 100; 103, 146.; 246]: Страдают этим заболеванием от 30 до 70 процентов населения [20;, 46; 59]. Выявляется связь заболевания с наиболее распространенными профессиями: водителш автотранспорта; рабочие конвейерного производства; строители; швеи, бухгалтеры; программисты и др; [8; 10; 15; 107, 164; 246,-279] .
Уровень заболеваемости, остеохондрозом; позвоночника остается высоким,, а:неврологическая симптоматика, связанная с этой патологией встречается настолько} часто;., особенно у рабочих, занятых: в , промышленном производстве, что; уступает по: частоте лишь простудным заболеваниям: [246, 279]:.
Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной- трудовой: деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности: на 100 работающих-32-161 день вЇГОД и 5-23 случая;[1:11]..Каждый второй человек в- течение жизни ощущает клинические проявления-остеохондроза позвоночника:, Этш заболевания- причиняют страдания больным но; № экономические потери общества в связи .е.; ними неисчислимы. Экономические: потери в, связи- с вертеброгенными заболеваниями очень велики-во всех странах нашей планеты. В США тратят на анестетики, применяемые при «миофасцитах», 1 млрд. долл. в год.
Часто боли в спине сопровождаются обнаружением грыж межпозвонковых дисков, требующих дифференцированного лечения,, но при обследовании на томографе людей старше 35 лет, не предъявляющих жалоб: на- позвоночник, у некоторых из них обнаруживаются умеренные, а иногда и значительные по размеру, выпячивания дисков [16, 279]. Это свидетельствует о недостаточно четких критериях определяющих причину болей, роль компенсации, направление лечения и прогноз течения заболевания.
Рассматриваемая патология отличается длительным, рецидивирующим течением, нередко - неудовлетворительным прогнозом,[20,- 61, 62, 63, 81, 149], несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, современных.медикаментозных средств.
Из вышесказанного следует, что. поиск эффективных мер профилактики, лечения, предотвращения обострений этого заболевания-необходимо продолжить. Принимая же во внимание высокий процент инвалидизации [10,- 59; 203], тема имеет и социальную значимость. Цель исследования.
Улучшить результаты диагностики и лечения больных остеохондрозом, поясничного - отдела позвоночника при наличии грыж межпозвонковых дисков с помощью новых методик.
Задачи исследования:
1.Используя результаты комплексного исследования, выявить особенности течения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков. Изучить факторы риска возникновения, обострения и прогрессирования данной патологии.
2.Разработать рациональные методики диагностики поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков, используя пробу на определение эффективности мышечного напряжения при мышечнотоническом синдромеостеохондроза и диагностический прием выявления «симптома локального мышечного дефанса».
3.Разработать комплексные методики лечения поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков и оценить их эффективность.
4.0ценить эффективность использования методики лордозирующего вытяжения в1 лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определение особенностей течения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, характера грыжевого выпячивания межпозвонкового диска имеют большое значение для проведения эффективных лечебно-восстановительных мер.
2. Лордозирующее вытяжение является высокоэффективным методом в комплексном Лечении поясничного остеохондроза с грыжами межпозвонковых дисков.
Научная новизна исследования.
Разработаны, новые диагностические и лечебные приемы (определение- эффективности мышечного гипертонуса, применение лордозирующего вытяжения) при поясничном остеохондрозе с грыжами межпозвонковых дисков. Доказана высокая эффективность предложенных диагностических и лечебных мер. Определены клинические формы и особенности остеохондроза, являющиеся показаниями к применению разработанных приемов и методик диагностики и лечения. Установлены основные причинно-следственные связи возникновения обострений и прогрессирования заболевания-при поясничном остеохондрозе с грыжами межпозвонковых дисков.
Практическая значимость работы.
Применение предложенных диагностических и лечебных методик привело и к улучшению результатов диагностики и лечения, к более полноценной реабилитированности больных, к улучшению статико-динамических показателей в период ремиссии, повышению работоспособности.
Результаты исследования позволили выявить значимые факторы риска развития остеохондроза поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков, дифференцировать формы данной патологии для выработки научно-обоснованной программы, направленной на своевременную диагностику, профилактику, рациональное лечение и реабилитацию. Внедрение.
Данные исследования используются в лечебной практике неврологического отделения Самарской городской клинической больницы №1 им. Пирогова, в отделении реабилитации Клиник СамГМУ, в «Клинике позвоночника» (г. Самара), при восстановительном лечении пациентов в Самарском санатории «Металлург».
Материалы диссертации включены в программу лекционного курса для студентов и врачей по теме «Медицинская реабилитация при заболеваниях опорно-двигательной системы» на кафедре медицинской реабилитации и спортивной медицины Самарского государственного медицинского университета. Апробация.
Основные положения работы доложены № обсуждены на Самарском областном обществе по ЛФК и спортивной медицине (1999г.), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях» (Москва, 1999), на конференции- Самарской областной ассоциации по спортивной медицине, реабилитации больных и инвалидов (2000, 2002г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в центральной печати, имеется 3 рацпредложения.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на АУО страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Указатель литературы содержит 283 источника (196 отечественных и зарубежных). Работа иллюстрирована 8 таблицами, 8 схемами и рисунками.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков
Остеохондроз поясничного: отдела; позвоночника с грыжей межпозвонковогощиска является наиболее частой причиной, длительной нетрудоспособности ш инвалидности: больных [88, 89, 90; 94; 124; 125, 127,129 170; 171, 175, 177, 193;Л97, 201, 207, 209; 226, 238; 249; 269, 282]! На- поясничный? отдел: выпадает 65 - 75%. случаев- патологии; По даннымгРЖ Иаймре [150]; поражение 5 поясничного диска выявлялось в39%слу чаєві 4 поясничного диска-в 48%:
ВУ практическом .плане важно определить величину грыжевого выпячивания, отношение выпяченной;массы,к, позвоночному каналу,, к прилегающим;к;заднейщродольной?связке, оболочкам спинного мозга; к корешку. Bucbeit Ш с соавторами; [208]; с помощью? специальных контрастных: методик; выделили»;топографические, формы- грыжи диска. По их. данным выпячивания могут определяться перег и ретролигаментарно, мигрировать располагаясь впереди корешка, позади? него, преламинарно. c учетом величины-грыжши;степени вовлечения связок, оболочек ш корешков, выделяют Г-стадию выпячивания? - протрузию; когда сохраняется;целостность фиброзного; кольца, IT стадию - пролапс при; котором; ядро; выпячивается; через дефект кольца и III- стадию - с фиксацией к грыжи связок и корешков; .
В настоящее время [150; 173]; наиболее часто используется классификация:, стадий грыжи межпозвонкового диска, предложенная Л.Армстронгом, который выделяет 3 стадии заболевания.
I стадия; (протрузия; начальные проявления): дистрофически изменяются студенистое ядро и фиброзное кольцо. Последнее выпячивается, что может сопровождаться раздражением продольной
9 связки, твердой мозговой оболочки или корешка с появлением характерных болей. II стадия (собственно грыжа, экструзия): через разрыв фиброзного кольца желатинозное ядро выходит за его пределы. Автор выделяет подстадию А с подсвязочным расположением грыжи, подстадию Б когда грыжа перфорирует продольную связку, а в редких случаях и твердую мозговую оболочку, располагаясь в подпаутинном пространстве. Часто наблюдаются корешковые синдромы. III стадия. Дегенерация диска и его пролабированной части. В этой стадии давление на корешок уменьшается, боли становятся менее интенсивными, носящими характер хронических.
Основываясь на»данных исследователей [15, 25, 34, 46, 53, ПО, 116, 118, 150; 182, 204, 206, 208, 211, 215, 219, 227, 235, 250, 251, 253, 256; 262, 268, 271, 278, 230, 241], и на нашем опыте следует считать, что межпозвонковые грыжи возникают на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и дисков (остеохондроз) или реже - при травмирующем воздействии значительнойсилы.
В современной медицине не сформировалось единое преставление о патогенезе остеохондроза позвоночника.
Существуют следующие теории возникновения и развития остеохондроза позвоночника [46, 50, 82, 85, 150, 205, 220]: инволюционная - вследствие старения позвоночника, сосудистая - при нарушении микроциркуляции, гормональная - нарушении обмена веществ, инфекционная - вирусное или бактериальное поражение, аутоиммунная - подобное ревматоидному артриту. Помимо перечисленных называют механическую теорию - от травмы или повторяющейся микротравмы, аномалийную - вследствие неправильного развития позвоночника при его формировании и росте и наследственную - когда имеется наследственная предрасположенность.
Общая характеристика собственных наблюдений
Этот метод остается наиболее важным даже при современном комплексном обследовании, так как ни один компьютер не способен заменить врачебный анализ и интуицию. В» ходе исследования применялись неврологическое и ортопедическое обследования, соматометрияіи соматоскопия, мануальная диагностика.
Большое значение уделяли сбору и анализу анамнеза заболевания, учитывая профессиональные вредности и бытовые погрешности, особо внимательно узнавали об. особенностях начала заболевания, его развития. Очень важным считали найти провоцирующие и реализующие факторы, важно как для определения лечения, так и для предотвращения прогрессированиягИ обострений.остеохондроза позвоночника.
Анализ анамнеза заболевания и. жалоб пациента [11] в вертебрологии дает 90% информации о заболевании: «Если анамнез и жалобы сформировали четкое представление о состоянии позвоночника пациента, то другие методы дополняют картину и очень редко корректируют ее». Жалобы пациента поистине говорят больше любого самого современного метода электрофизиологического обследования, так как отражают не только наличие патологии, но и взаимоотношения между патологическим, процессом и организмом пациента, отражают приспособительные возможности-и полноту адаптации. Также жалобы важны тем, что позволяют дифференцировать варианты течения остеохондроза. На основании одних только жалоб пациента можно судить о преобладании варианта течения остеохондроза позвоночника, одного из четырех (дисциркуляционный, воспалительный, дисфиксационный и компрессионный).
Дисциркуляционный вариант часто возникал у лиц, склонных к сердечно-сосудистым заболеваниям, на фоне эмоциональных нагрузок или стрессов. Начало- чаще, неожиданное. Больные предъявляют жалобы на боли в ночные часы, или при отдыхе: Болезненные ощущения? носят особенный характер, они «выкручивающие», «ломящие», «переполняющие», «грызущие», «ноющие», «неопределенные», в виде «бегания мурашек», «горячие» или «холодные» и другие. Каждое из этих описаний боли способно сообщить об» особенностях нарушения-микроциркуляции - спазме или дилятации, нарушении притока или оттокакрови, патологии в артериолах или;венулах..
К воспалительнымшроцессамт аппарате позвононника;приводили простудные заболевания, переохлаждения, возникающие на- фоне сквозняков, сырости, холодной и влажной погоды. Єимптомьг при этом, варианте нарастают в течении 2 - 3 днеш Воспаление всегда сопровождается застойными явлениями и отеком, и больные, жалуются: на «зажатость»; и «скованность», особенно5внутренние часы или;после отдыха;:
Дисфиксация возникала на фоне причин,. ослабляющих позвоночник - неполноценное питание, беременность и кормление грудью неадекватные физические нагрузки. Симптоматика нарастала медленно (от месяца к месяцу). Боли беспокоили во второй половине дня при длительном сидении или в процессе бытовых, производственных, или спортивных нагрузок. Боли при этом, как правило; терпимые: Дисфиксационный характер .процесса подтверждался выявлением нестабильности позвоночных сегментов при функциональных спондилографиях.
Компрессионные нарушения; возникали остро после травмы, чрезмерной нагрузки, неловкого движения. Любые движения вызывали боли, связанные, проходящие или не проходящие при отдыхе. Локализация болей указывала на уровень компрессии и сохранность нервных тканей.
Особенности болевого синдрома у исследованных больных
Fpynny исследования ; составили 1;14: больных поясничным остеохондрозомі с: грыжами. межпозвонковых дисков; сопровождающимся? болезненными;, проявлениями: ВІвиде корешковых, мышечнотонических; .вёгетососудистых, болевых феноменовїразличной степени: выраженности.. Из их числа: Bs возрасте до 35 лет было 12 человек,, от 35 до 55: лет - 71 человек, старше: 55 лет - 3 Г человек: Эта; градация по возрасту была взятаг не:, случайно:- Так. каку по=нашим . наблюдениям; количество дегенератйвногдистрофйческих . заболеваний дисков; возрастаетименно? вшозрастнош группе после;:35лет,:а.после 55; лет возрастает процент стойко компенсированных: патологий-ДИСКОВІ Мужчинв этой іруппе:бьіло»90ічеловек (79%),.женщин 24-(21%); Лица:физического труда составляли 76 человек (66,7%) Распределение пациентов: по- длительности заболевания: до 6». месяцев — 17 человек; (15%); от 6 месяцевдо-2 лет- 55: человек, (48,2%); . более 2 лет - 42 человека, (36;8%). На? момент поступления, острый период определялся у 47 больных; (41,2%);: подострый - у\ 5б?(43$9%);:. ремиссии;-у 17 человек (14,9%). ."-.-
У 77 больных (67,5%о) отмечалось рецидивирующее: течение патологии, из них прогредиентность заболевания былавыявлена почти у половины - 36 человек (31,6% от общего количества в группе).
Предъявлялись следующие жалобы.
На боль в пояснично-крестцовой области жаловались 81 человек (71,1%). Боль разной интенсивности в области одной нижней конечности наблюдалась у 70 пациентов (61,4%), боль в обеих ногах
беспокоила 12 пациентов (10,5%). Причем, 7 пациентов? в остром периоде с выраженными болевыми проявлениями в ногах не предъявляли никаких жалоб на поясницу.
Характер предъявляемых болей был разным. Боли были интенсивные, нестерпимые или умеренные, тупые. Описывались как грызущие, дергающие;-,, иррадиирующие, от поясницы в- ягодичную область и ниже, жгучие или холодные. Беспокоили постоянно , при каких-либо обстоятельствах илиш. определенное время ісуток.
На онемение в; пояснице или ногах указывали 39; пациентов,1 на; слабость в нижних конечностях - 19і пациентов,- неуверенность! при ходьбе (степпаж) и-прихрамывание.— 48:человек.
Некоторые больные жаловались! на; диффузные боли в нижней половине тела- и- ногах; судороги в мышцах нижних конечностей; различные парестезии (чувство «ползания- мурашек», распирание,: стягивание, дискомфорт); потливость, зябкость, ограничение -, подвижности позвоночника Все нюансы болей Мы считали необходимым учитывать, так как-они дают информацию о локализации, остроте процесса, а главное -варианте течения остеохондроза.
При клиническом обследовании наиболее часто выявлялись болезненность на уровне поражения, позвоночника, мышечно-тонический синдром с изменением» выраженности физиологического поясничного лордоза, сколиоз,; ограничение, реже - усиление подвижности в сегментах позвоночника; нарушение чувствительности в зонах иннервации корешков,, вегетососудистые нарушения, снижение силы мышц ног, гипотрофии мышц, расстройства рефлекторной деятельности.
