Введение к работе
Актуальность проблемы Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - широко распространенное заболевание, характеризующееся прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений тканей позвоночных сегментов. Из всех заболеваний нервной системы на дискогенное поражение поясничного отдела позвоночника приходится 70-86 % всех случаев временной утраты трудоспособности (Хроленко Д.Е., 1982). Ежегодные затраты на обследование и лечение этой категории больных в США достигают 8 миллиардов долларов (Jensen М.С., 1994). До 10% больных остеохондрозом становятся инвалидами (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984). Поясничный остеохондроз, поражающий лиц наиболее социально активного возраста, следует отнести к разделу болезней, имеющих выраженную социальную окраску (Дривотинов Б.В., Лукьян ЯА, 1982). Несмотря на бурное развитие неврологических дисциплин, наблюдающееся с конца XX века, проблема боли окончательно не решена (Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., 1999), а именно она является ведущей при патологии поясничпо-крестцового отдела позвоночника. Одним из наиболее частых осложнений этого заболевания становятся задние грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ЗГПМД) (Лукачер Г.Я., 1985; Выборов С.Н. с соавт., 2004). От 3 до 5% пациентов с остеохондрозом позвоночника подвергаются оперативному лечению (Белов В.Г., 1999). Существующий в настоящее время явный прогресс в хирургическом лечении задних грыж межпозвонковых дисков очень тесно связан с точной предоперационной информацией о характере поражения дисков (ЛысачевАГ. с соавт., 1993; Фарбер МА, 1975; Шустин ВА, Панюшкин АН., 1985). Появление новых технологий, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и контрастная миелография (КМ), поставили на принципиально иную основу процесс диагностики ЗГПМД (Выборов С.Н. с соавт., 2004; Дзукаев Д.Н. с соавт. 2004; Нинель В.Г., Лившиц ЛЛ., Островский В.В., 2003; Белов В.Г., 1995, 1999; Рябинин К.Б., Приезжева В.Н., Кочанов СВ., 1993; Арутюнов Н.В., Тиссен Т.П., 1995; Ахадов ТА, 1994; Камалов И.И., 1993), тем не менее процент расхождений дооперационного и послеоперационного диагнозов остается значительным. Недостаточно информативная диагностика и вьпекающий из нее недостаточно тщательный отбор пациентов для оперативного лечения - одна из причин неудовлетворительных результатов операций (Нииель В.Г., Лившиц
, _-_...*ский BjB., 2003).
РОС. НАЦІОНАЛЬНА* [ ' '
О» мЩымДОЛ
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения можно объяснить стандартным применением однотипных методик у весьма разнородной группы больных - без учета фазы клинического течения заболевания и полной предоперационной визуализации топографо-анатомических взаимоотношений компремирующего субстрата и нервно-сосудистых образований, а также патоморфологических особенностей позвоночного канала (Топтыгин СВ., 2004.) Полноценная диагностика важна не только в плане подготовки к операции, но и для того, чтобы в ряде случаев исключить ЗГПМД и назначить больному консервативное лечение,.так как не все радикулиты имеют дискогенную природу (Антипко Л.Э., 2003). Сегодня наиболее прогрессивный подход к диагностике ЗГПМД базируется на использовании всего набора появившихся новых диагностических средств (Маратканова Т.В., Морозова Т.Д., 1997; Колесов В.Н., Тома В.И., Куралесина ЕЛ., 2003; Albeck M.J., Hilden J., Kjaer L.U. et al.,1996). Однако наряду с расширением диагностических возможностей, новые технологии привели к возникновению новых проблем, связанных с тем, что эти диагностические методы не всегда доступны по стоимости. Вышеперечисленные нерешенные медицинские и социальные проблемы, связанные с диагностикой ЗГПМД, диктуют необходимость оптимизации диагностической тактики в отношении этой патологии.
Цель исследования Улучшение качества дооперациоиной диагностики ЗГПМД у больных с поясничным остеохондрозом путем разработки оптимального алгоритма обследования этих больных в клиниках нервных болезней и нейрохирургии.
Задачи исследования
Проанализировать эффективность применения КМ, КТ и МРТ в диагностике ЗГПМД, при наличии различных неврологических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.
Оценить влияние длительности заболевания и сагиттального размера ЗГПМД на вероятность успешной диагностики ЗГПМД с помощью КМ, КТ и МРТ.
Определить оптимальные диагностические критерии ЗГПМД для КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Изучить причины возможных методических погрешностей в обследовании пациентов с помощью КМ, КТ и МРТ и наметить пути сведения их к минимуму.
5 5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ЗГПМД и дать оценку его эффективности. Научная новизна исследования
Впервые выполнен анализ информативности КМ, КТ и МРТ в зависимости от имеющихся у пациента неврологических и рентгенологических симптомов.
Изучена информативность КМ, КТ и МРТ в диагностике ЗГПМД с учетом длительности заболевания и сагиттального размера грыжевого выпадения.
Проанализированы причины возможных методических погрешностей в обследовании пациентов с помощью КМ, КТ и МРТ, с учетом их технических особенностей, и намечены пути сведения их к минимуму.
Систематизирован перечень диагностических признаков ЗГПМД для КТ и МРТ, и разработаны дифференцированные показания к использованию этих методов.
Разработан алгоритм диагностики ЗГПМД с момента первичного обращения пациента до решения вопроса о показаниях к нейрохирургической операции.
Практическая значимость работы Применение предложенной в работе тактики дооперационной лучевой диагностики позволяет более точно установить топический диагноз ЗГПМД, определить ее характер, давность, наличие и тяжесть повреждения нервно-сосудистых образований позвоночника, более тщательно составить и продумать «маршрут» операции, предвидеть возможные интраоперационные технические сложности, что сказывается на послеоперационных результатах, а, по большому счету, и на качестве дальнейшей жизни оперированных больных. Разработана зкепертно-консультативная таблица, позволяющая наиболее оптимально использовать диагностические методы. Предложенный в работе алгоритм обследования позволит сэкономить как предоперационный койко-день, так и финансовые затраты на обследование.
Основные положения, выносимые на защиту
В комплексной диагностике ЗГПМД необходим дифференцированный подход к порядку обследования каждого пациента с учетом данных анамнеза, клиники и результатов рентгенологического обследования.
Диагностическая эффективность КМ, КТ и МРТ у каждого пациента зависит от наличия определенных неврологических и рентгенологических симптомов, а также от длительности заболевания и сагиттального размера ЗГПМД.
Предложенный перечень диагностических критериев ЗПТМД при КТ и МРТ позволяет более детально и дифференцированно подходить к анализу томограмм при этих методах обследования, что повышает точность диагностики.
Разработанный алгоритм диагностической тактики при ЗГПМД позволяет улучшить качество предоперационного обследования и хирургического лечения эгой группы пациентов.
Апробацияработы
Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (г. Балаково, 1999г.), на научно-практических конференциях кафедры нейрохирургии СГМУ (2001,2002), на 3-м съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002), на заседании областного общества неврологов и нейрохирургов (г. Саратов, 2002), на 64-й научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2003), на научной конференции СарНИИТО «Проблемы вертебро-медуллярной патологии» (г. Саратов, 2003), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы вфтебро-медуллярной нейрохирургии» (г. Балаково, 2003).
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 работ. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на- кафедрах нервных болезней и нейрохирургии СГМУ Подготовлены к изданию соответствующие методические рекомендации. Результаты исследования внедрены в диагностический процесс в отделениях нейрохирургии №1 и №2 ММУ «1-я городская клиническая больница», отделении нейрохирургии областной клинической больницы, а также в отделении лучевой диагностики поликлиники ОКБ. Получены 2 удостоверения СГМУ (№ 2551 и № 2587) на рационализаторские предложения по проблеме усовершенствования методики контрастной миелографии.
Структура иобъемработ ы
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собсі венных исследований, заключения и выводов, содержит таблиц - 17, рисунков -
7 47. Слисок литературы включает 281 источник, из них 143 - отечественных и 138 -иностранных авторов.
![Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/184610.png "Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Александровна")
![Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4286/177538.png "Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Андреевна")
![Современные методы лечебной коррекции дискогенной радикулопатии поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4285/190802.png "Современные методы лечебной коррекции дискогенной радикулопатии поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Царев Андрей Анатольевич")