Содержание к диссертации
Введение
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
Роль психологических факторов в этиопатогенезе остеохондроза позвоночника 10
1.2. Нейрофизиологические механизмы антиципации 19
Антиципация и вероятностное прогнозирование в клинической практике 26
Роль антиципации и вероятностного прогнозирования в построении
1.4. движений и в формировании двигательного стереотипа у больных поясничным остеохондрозом 28
2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы клинического исследования 36
2.3. Методы исследования антиципационной деятельности 42
2.3.1. Пространственной составляющей 42
2.3.2. Временной составляющей 43
2.3.3. Личностно-ситуативной составляющей 44
2.3.4. Интегративная оценка антиципационных способностей 45
2.4. Статистические методы анализа 45
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46
3.1. Результаты клинического исследования 46
3.1.1. Клинические особенности формирования неадекватного двигательного стереотипа с наличием осложнений 46
3.1.2. Клинические особенности формирования неадекватного двигательного стереотипа без осложнений 54
3.1.3. Клинические особенности формирования адекватного двигательного стереотипа 61
Результаты клинико-психологического исследования 71
3.2.1. Особенности патобиомеханических изменений у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в зависимости от показателей пространственной составляющей антиципационной деятельности 72
3.2.2. Особенности патобиомеханических изменений у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в зависимости от показателей временной составляющей ... 78
3.2.3. Особенности патобиомеханических изменений у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза в зависимости от показателей личностно-ситуативной составляющей антиципационной деятельности 89
3.2.4. Некоторые клинические характеристики больных поясничным остеохондрозом и особенности антиципации 93
3.2.4.1. Возраст начала заболевания и особенности антиципационной деятельности 93
3.2.4.2. Формирование двигательного стереотипа в условиях сопутствующих аномалий развития пояс-нично-крестцового отдела позвоночника и особенности антиципационной деятельности 101
3.2.4.3. Характер течения заболевания и особенности антиципационной деятельности 104
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 109
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 127
- Роль психологических факторов в этиопатогенезе остеохондроза позвоночника
- Методы исследования антиципационной деятельности
- Клинические особенности формирования неадекватного двигательного стереотипа с наличием осложнений
Введение к работе
Проблемы остеохондроза позвоночника, несмотря на необозримое число публикаций и многолетние многоаспектные исследования ряда научных коллективов и школ, остаются актуальными не только в медико-социальных, но и теоретических аспектах (Веселовский В.П., 1993; Попелянский Я.Ю., 1994, 1998; Хабиров Ф.А., 2001).
По литературным данным 60-90% населения испытывает поясничные боли в течение жизни, причем 90% из них обходятся минимальной медицинской помощью либо вообще не обращаются к врачу (Попроцкий А.В., Кук-сенко Н.П., 1996; Frymoyer J.W., Pope М.Н., Clements J.H. et al., 1983; Saal J.A., 1996). Если же сравнивать у больных и практически здоровых лиц рентгенографические данные, позволяющие провести прижизненную верификацию остеохондроза позвоночника как морфологического процесса, то следует констатировать отсутствие существенных различий, а у людей старше 50 -60 лет практически обязательное наличие рентгенологических признаков данного заболевания (Попелянский Я.Ю., 1983; Haber R.N., 1966; Herzog R.J., 1996). Приведенные факты свидетельствуют о том, что определенная часть населения (минимум каждый десятый) в силу каких-то пока недостаточно изученных механизмов, имея морфологический субстрат болезни, не страдает ею (Антонов И.П., Барабанова Э.В., 1998).
Предпринимаются попытки объяснить причину, по которой одни люди, несмотря на то, что испытывают значительные нагрузки на позвоночник, не заболевают остеохондрозом позвоночника, другие же заболевают в молодом возрасте, причем нагрузки на позвоночник у части из них были не так уж велики (Adams М.А., Hutton W.C., 1985). Также возникает вопрос, при каких условиях наступает длительная и стойкая ремиссия (Подольская М.А., 1983; Фейгенберг И.М., 1986; Недзьведь Г.К., 1995; Подольская М.А., Степанов А.А., 1999 и др.).
Одни авторы подчеркивают роль генетических факторов в этиологии и патогенезе неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (Не-дзьведь Г.К., 1995; Чеченин А.Г., 1995; Levi L.F., 1967), другие - участие аутоиммуных механизмов (Пинегин Б.Ф., Рублевская И.В., Хаитов P.M., 2000). Существующие теории и гипотезы возникновения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника не могут полностью объяснить сложность патогенетического механизма развития и многообразия клинических проявлений заболевания, характеризующегося хроническим рецидивирующим течением. Поэтому, несмотря на множество исследований, посвященных данной проблеме, ряд вопросов, касающихся его клинических проявлений, остается спорным или неразрешенным (Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992, 1995; Попелянский Я.Ю., 1993, 1995; Хабиров Ф.А., 2001; Schade V., Semmer N., Main C.J. et al, 1999).
Известно, что дистрофические заболевания позвоночника, это, в основном, болезни приспособления его к новым условиям (Богоявленский В.Ф., Веселовский В.П., Хафизов Р.Т. и др. 1982). Большое значение в развитии адаптации принадлежит двигательному стереотипу.
Теоретически должна быть возможность так оптимально выработать стереотип, чтобы активировать только мышцы или группы мышц для минимальной затраты сил при движениях. На практике, однако, это невозможно. Кроме того, очень трудно перестроить однажды выработанный и зафиксированный неблагоприятный стереотип движений. При точном анализе (например, полиэлектромиографией, регистрирующей одновременно многие мышечные группы во время одного движения) можно наблюдать, что даже здоровые люди активируют мышцы и группы мышц, не имеющие отношения к этому движению. Иногда даже активируются такие мышцы, которые мешают акции агонистов (Левит К., Захсе И., Янда В., 1993). Почему это происходит, пока окончательно не выяснено, хотя этот вопрос постоянно обсуждается (Подольская М.А., 1983; Попелянский Я.Ю., 1992, 1999; Менделевйч Е.Г., 1993; Шмидт И.Р., 1995; Feigenberg I.M., 1998 и др.).
Любое моторное действие включает более или менее сложную систему движений, в которой можно выделить ряд подсистем (эмоционально-мотивационные механизмы, механизмы настройки спинального мотонейрона, периферического мотонейрона и мышцы и хорошо отлаженное вегетативное обеспечение работающего органа). Структура этих подсистем, их организация и процесс функционирования может и не отражаться (и обычно не отражается) в сознании субъекта деятельности (Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1980). Постоянно изменяющиеся многосторонние связи между отдельными группами мышц и влияние центрального управления на мышечную деятельность на периферии остаются, тем не менее, зачастую за пределами клинической практики и малоизвестны.
Впервые в отечественной литературе вопрос о возможном участии церебральных, в том числе психических факторов в координации деятельности мышц позвоночника был поставлен в работах Я.Ю.Попелянского, Т.К. Узин-ской, Л.А. Кадыровой (1975).
Современные исследования, посвященные изучению психологических особенностей больных остеохондрозом позвоночника, свидетельствуют о принципиальной значимости параметров психической деятельности в этио-патогенезе клинических проявлений заболевания (Чубарь А.В., 1983; Рома-ненко И.В., 1988; Менделевич Е.Г., 1993; Григорьева В.Н., 1997; Martin С, Carney Т., Obonyo Т. et al. 1996; Sikorski J.M., Stampfer E.G., Cole R.M.et al. 1996; Malanga G.A., Nadler S.F.,1999).
В тоже время, в ряде работ последних лет (Фейгенберг И.М., 1973, 1977, 1986; Брушлинский А.В., 1979; Ломов Б.Ф., Сурков Е.Н., 1980; Менделевич В.Д., 1992, 1996 и др.) отмечена значимость для многих психологических аспектов личности таких феноменов как антиципация и вероятностное прогнозирование, изучение которых, однако пока не нашло своего места в исследованиях вертеброневрологических больных. Хотя, некоторые теоретические и практические исследования дали основание предполагать высокую и принципиальную значимость механизмов антиципации и вероятностного прогнозирования в развитии клинических проявлений остеохондроза позвоночника (Подольская М.А., 1983; Попелянский Я.Ю., 1992; Менделевич В.Д., 2001). "У таких пациентов оказывается нарушенной преднастройка к двигательным актам, которая опосредуется психическими процессами и психологическими качествами человека" (Менделевич В.Д., 2001).
Учитывая данные литературы, можно констатировать, что на современном этапе понимание сущности формирования клинических проявлений остеохондроза позвоночника не может быть достигнуто без изучения такого психологического механизма как антиципация.
Цель работы. Выявление и описание особенностей формирования клинических проявлений поясничного остеохондроза в зависимости от параметров антиципационной деятельности пациентов, с последующим обоснованием профилактических мероприятий для данной группы лиц.
В соответствии с целью ставились следующие задачи:
1. Выявить зависимость клинических проявлений поясничного остеохондроза от антиципационных особенностей психической деятельности.
2. Изучить закономерности формирования биомеханических изменений у больных поясничным остеохондрозом в зависимости от антиципационных особенностей психической деятельности.
3. Изучить преморбидные характерологические и личностные особенности и их связь с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза.
4. Оценить прогностически благоприятные и неблагоприятные психологические параметры для течения и исхода вертеброгенной патологии.
5. Разработать профилактические мероприятия с учетом антиципационной деятельности.
Научная новизна
1. Впервые описана клиника и динамика поясничного остеохондроза в зависимости от антиципационных особенностей психической деятельности.
2. Впервые дается оценка всех составляющих антиципационнои деятельности у больных поясничным остеохондрозом, теоретически и экспериментально обосновывается этиопатогенетическая значимость особенностей функционирования антиципации и вероятностного прогнозирования в формировании двигательного стереотипа.
3. Выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные психологические параметры для течения и исхода вертеброневрологической патологии.
4. Установлена необходимость совершенствования качества антиципационнои деятельности у больных поясничным остеохондрозом.
Практическая значимость результатов исследования
1. Доказана необходимость исследования особенностей антиципационнои психической деятельности у здоровых лиц молодого возраста, что позволит задолго до «критического возраста» начать профилактику поясничного остеохондроза.
2. Знание врачом неблагоприятных для течения заболевания характерологических личностных особенностей пациентов позволит проводить с ними целенаправленные, рациональные психотерапевтические мероприятия для ускорения выздоровления.
3. Выявлена необходимость активного применения в детских дошкольных учреждениях комплекса педагогических мероприятий, направленных на формирование способностей к восприятию пространственно-временных отношений, наряду с развитием зрительно-двигательной (сенсомоторной) координации и тонкой ручной моторики.
Внедрение результатов работы: материалы исследования внедрены в деятельность неврологического отделения Медико-санитарной части НГДУ «Лениногорскнефть» и в учебный процесс кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА. Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существенная роль в патогенезе формирования клинических проявлений поясничного остеохондроза принадлежит антиципационнои психической деятельности.
2. Формирование качества биомеханических реакций (адекватность или неадекватность) у больных поясничным остеохондрозом зависит от степени выраженности антиципационных способностей.
3. В раннем формировании клинических проявлений поясничного остеохондроза решающую роль играет наличие низких показателей личностно-ситуативной и временной составляющих, которые в условиях отсутствия моторной ловкости приводят к раннему срыву защитных компенсаторных механизмов, срыву координации в пределах определенного двигательного сегмента, особенно при спешке, в экстремальных условиях.
4. Существует прямая зависимость характера и тяжести течения поясничного остеохондроза от показателей антиципационнои деятельности.
5. Выявленное в процессе экспериментов нарушение антиципационных механизмов психической деятельности, в сочетании с другими факторами риска, можно считать информативными и достоверными критериями ранней диагностики поясничного остеохондроза.
Роль психологических факторов в этиопатогенезе остеохондроза позвоночника
В последние годы в литературе приводится немало сведений о существенной роли психологических факторов в развитии и течении остеохондроза позвоночника (Вернадский Ю.А., 1969; Миненков В.А., 1973, 1984; Чубарь А.В., 1983; Ампилова Н.В., 1986; Романенко И.В., 1988, 1996; Клейменов В.Н., 1989; Менделевич Е.Г., 1993; Григорьева В.Н., 1997, 1998 и др.). Обратимся к указаниям в литературе об этом аспекте проблемы.
По мнению В.Н.Григорьевой (1998) именно индивидуально-личностные характеристики обуславливают предрасположенность к развитию психической дезадаптации и к неблагоприятным вариантам реагирования на болезнь, что, в свою очередь, нарушает адекватное формирование двигательного стереотипа у больных с вертеброневрологической патологией. О влиянии эмоциональных факторов на хронизацию вертеброневрологической патологии указывают в своих работах и некоторые иностранные авторы (Epping-Jordan J.E., Wahlgren D.R., Williams R.A. et al., 1998).
О значимости психологических и психофизиологических параметров в формировании клинических особенностей вертеброневрологической патологии свидетельствуют работы Е.Г.Менделевич (1993). Ученая установила, что неадекватный двигательный стереотип у больных поясничным остеохондрозом достоверно чаще возникает на базе эргопатического и тревожно-неврастенического типов личностного реагирования на заболевание, в то время как адекватный двигательный стереотип формируется при гармоничном личностном реагировании на болезнь.
Многие иностранные авторы, в связи с частым выявлением психогенного компонента у больных с невоспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, придают психогениям значение этиологического фактора (Hultman G., Nordin M., Saraste EL, 1995; Croft P.R., Papageorgiou A.C., Ferry S, 1995; Mannion A.F., Dolan P., Adams M.A., 1996; Simmonds M.J., Kumar S., LecheltE., 1996).
Особенно часто психогенный компонент в формировании и развитии заболевания наблюдали у больных с хроническими болями в области шеи и поясницы (Maxwell T.D., Gatchel R.J., Mayer T.G., 1998; Quint U., Hasenburg H., Patsalis T. et al, 1998), а также мышечно-суставными и периартикулярны-ми дистрофическими изменениями. У этих пациентов обнаруживались конституциональные личностные особенности, проявляющиеся то в виде повышенной стыдливости, робости, нерешительности, повышенной эмоциональности, то в виде агрессивности с одновременной пассивностью и заторможенностью, то в виде выраженного чувства гордости со стремлением к самостоятельности. Среди них были также больные с неврастенией, истерией, трудным пубертатным периодом (Holliday I.L., 1937, 1941, 1944).
В последние годы среди иностранных исследователей наметилась тенденция к изучению психосоциальных факторов в профессиональной деятельности и личной жизни как провоцирующих развитие заболевания. По мнению W.E.Hoogendoorn, M.N.Poppel, P.M.Bongers et al. (2000) такими факторами являются слабая социальная поддержка и отсутствие удовлетворения от своего труда. Однако вопрос влияния высокой интенсивности трудовой деятельности и микроклимата в личной жизни остается недостаточно изученным (Davis K.G., Heaney С.А., 2000). Влияние психосоциальных факторов распространяется как на работающих, так и на безработных, считают А.С.Papageorgiou, P.R. Croft, E.Thomas et al. (1998). На важность психоэмоциональных факторов и социальной дезадаптации в развитии клинических проявлений остеохондроза позвоночника также указывают в своих работах RJ.Gatchel, P.B.Polatin, T.G.Mayer (1995); A.K.Burton, K.M.Tillotson, C.J.Main et al. (1995); A.C.Papageorgiou, G.J.Macfarlane, E.Thomas et al. (1997); RJ.Gatchel, M.A.Gardea (1999); W.S.Marras, K.G.Davis, C.A.Heaney et al. (2000).
Методы исследования антиципационной деятельности
Для изучения влияния функционирования механизмов пространственной антиципационной составляющей на процесс формирования клинических проявлений остеохондроза позвоночника был проведен ряд психологических экспериментов с использованием специальных тестов.
Тест Шарпантье, суть которого в том, что при сравнительной оценке веса двух различных по объему, но равных по весу цилиндров меньший цилиндр кажется более тяжелым. Возникновение иллюзии Шарпантье у здоровых людей объясняется несоответствием истинного веса цилиндров вероятностному прогнозу, а, следовательно, и преднастройке проприоцептивно-двигательного аппарата. Дело в том, что испытуемый еще до «взвешивания» цилиндров руками получает информацию о различие их объемов. На основании прошлого опыта он ожидает, что больший цилиндр тяжелее. В соответствии с таким прогнозом осуществляется преднастройка тех систем, которые должны оценить вес. В ситуации же когда оба цилиндра имеют одинаковый вес, такой прогноз не оправдывается и это ведет к возникновению иллюзии.
Учитывая поставленные задачи исследования и, в частности, оценку уровня моторной ловкости нами использовались тесты на моторную ловкость, наиболее важным свойством которых является высокий уровень их специфичности. Взаимокорреляционный и факторный анализы большого количества моторных тестов не выявили никаких групповых факторов, какие свойственны, например, интеллектуальным функциям (Анастази А., 1982).
Тест готовности руки к письму Л.А.Венгера (1994) - «езди по дорожке», в котором предлагалось провести линию, не отрывая карандаш от листа и не выходя за обозначенные контуры. Оценивалось качество работы - четкость линии, количество отрывов от бумаги и выходов за контуры, соответствие скопированных элементов образцу. Уровень высок: если выходы за пределы дорожки отсутствуют, карандаш отрывается не более трех раз. Уровень низкий: пациент допускает более трех выходов за пределы дорожки, рисует не ровную дрожащую линию, очень слабую почти незаметную, или линию с очень сильным нажимом, рвущим бумагу, допускает многократное проведение.
Тест с использованием «Доски Пурдье», позволяющий измерение двух типов действий: грубых движений кистей рук, пальцев и рук в целом, а также точных движений кончиков пальцев. Суть методики заключается в том, что шпеньки размещаются в маленькие отверстия последовательно правой рукой, левой рукой и двумя руками вместе, при этом оценивается количество размещенных шпеньков за единицу времени (в нашем случае за одну минуту).
Клинические особенности формирования неадекватного двигательного стереотипа с наличием осложнений
Группа больных с неадекватным развитием двигательного стереотипа и наличием его осложнений (1-я клиническая группа) состояла из 56 человек. У всех пациентов данной группы при нейроортопедическом и биомеханическом обследовании были выявлены неадекватные статокинематические установки с наличием перегрузок в непораженных отделах опорно-двигательного аппарата с развитием осложнений.
Компрессионная радикулопатия определяла клиническую картину у 25 больных. Среди них компрессия L4 диагностирована у 1-го больного, L5- у 4-х, Si - у 9, сочетанные компрессии: L5 и Si - у 9, L4 и L5 - у 2-х пациентов. Клиника нейродистрофической формы люмбоишиалгии определялась у 26 человек, мышечно-тонической - у 5.
У 23 больных диагностировали полирегионарный этап двигательного стереотипа, у 22 - регионарный, у 10 - интрарегионарный, у 1 - генерализованный. Характерным для пациентов данной группы было несоответствие этапа двигательного стереотипа механизму раздражения рецепторов сину-вертебрального нерва в пораженном ПДС, что наблюдалось у подавляющего большинства (32 человека), кроме того, наблюдалась задержка перехода одного этапа двигательного стереотипа в другой, на фоне чего формировались перегрузки в непораженных отделах опорно-двигательного аппарата, что приводило к возникновению осложнений.
Несовершенство двигательного стереотипа сопровождалось рассыпчатым или редуцированным типом миофиксации, которые были диагностированны нами у 23 и 20 больных, соответственно, в то время как нормальный тип эволюционирования миофиксации определялся только у 13 человек.
Кроме того, эту группу отличал большой процент (17,86%) распространенной патогенирующей миофиксации, ведущей к усугублению патологического процесса в ПДС или же фиксация являлась саногенирующей, но по степени компенсаторной выраженности - декомпенсированной (некомпенси-рующей), не приводящей к положительным сдвигам в пораженном ПДС, при этом наблюдались боли при движениях и даже в покое, что наблюдалось у 22 (39,29%) больных, из них у 7 (31,87%) человек миофиксация была ограниченной, у 15 (68,18%) - распространенной. И только у 2 (3,57%), больных диагностирована ограниченная компенсированная саногенирующая миофиксация, ведущая к купированию раздражения рецепторов синувертебрального нерва, т.е. оздоравливающая больного, в наших наблюдениях она приводила к исчезновению локальных болевых явлений в области ПДС, а также из него иррадиирующих, что диагностировалось по отсутствию явлений дискомфорта в пораженном отделе позвоночника как при нагрузках, так и при проведении специальных тестов; миофиксация 22 (39,29%) пациентов 1-й группы определялась как субкомпенсированная, из них у 15 (68,18%) - субкомпен-сированная ограниченная, у 7 (31,87%) - субкомпенсированная распространенная.
