Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы. 13
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования. 47
2.1. Клиническая характеристика больных. 47
2.2 Методы исследования. 59
2.2.1. Электроэнцефалографическое исследование. 59
2.2.2. Компьютерный анализ и статистическая обработка ЭЭГ. 60
2.2.3. Исследование качества жизни пациентов . 61
2.2.4. Оценка степени тяжести депрессии. 64
2.2.5.Классификация эпилепсии. 66
2.2.6 Оценка степени тяжести приступов. 66
2.2.7. Обработка полученных результатов. 67
2.2.8 Фармакоэкономический анализ. 69
ГЛАВА 3. Собственные исследования. 74
3.1 Результаты лечения ламикталом. 74
3.1.1 Побочные эффекты применения ламиктала. 74
3.1.2 Анализ динамики частоты приступов при применении ламиктала . 74
3.1.3 Клинический пример. 78
3.1.4 Спектральный и когерентный анализ фоновой биоэлектрической активности головного мозга у мужчин и женщин с эпилепсией. 79
3.1.5 Спектральный и когерентный анализ межполовых отличий ЭЭГ в результате лечения пациентов ламикталом. 80
3.2. Исследование показателей качества жизни. 82
3.2.1.Исследование показателей шкал (тяжести приступов NSH3, тяжести депрессии Бека) в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал. 83
3.2.2 Анализ качества жизни по шкале КЖ-ВОЗ 100 в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал. 87
3.2.3 Исследование изменения среднего показателя качества жизни шкалы КЖ ВОЗ-100 по субсферам . 89
3.2.4. Характеристика больных по социально-экономическим признакам. 98
3.2.5 Распределение больных, в зависимости от наличия группы инвалидности, льгот и постороннего ухода. 100
3.2.6 Исследование взаимосвязи клинических и социально-экономических показателей с показателями качества жизпи. 104
3.3 Фармакоэкономический анализ. 111
3.3.1 Расчет «стоимости» эпилепсии в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал. 112
3.3.1.1 Расчет стоимости эпилепсии в группе «типичной практики». 116
3.3.1.2 Расчет стоимости эпилепсии в группе больных, принимавших ламиктал. 123
3.3.2 Применение анализа «затраты - утилитарность» (CUA - cost - utility analysis) в группе больных «типичной практики» и в группе больных, принимавших ламиктал. 130
3.3.2.1 Применение анализа «затраты - утилитарность» в группе больных «типичной практики». 131
3.3.2.2 Применение анализа «затраты - утилитарность» в группе больных, принимавших ламиктал. 133
3.3.3 Применение анализа «затраты - эффективность» (СЕА - cost effectiveness analysis) у больных, получавших ламиктгл в течеьие года. 140
3.3.3.1 Проведение анализа стоимость\эффективность по отношению к среднему показателю уменьшения тяжести депрессии. 141
3.3.3.2 Проведение анализа стоимость\эффективность по отношению к среднему показателю уменьшения тяжести приступов. 147
3.3.3.3 Проведение анализа стоимость\эффективность по отношению к урежению приступов. 151
Заключение 158
Выводы 172
Практические рекомендации 175
Список литературы 177
- Исследование качества жизни пациентов
- Анализ динамики частоты приступов при применении ламиктала
- Исследование изменения среднего показателя качества жизни шкалы КЖ ВОЗ-100 по субсферам
- Применение анализа «затраты - утилитарность» в группе больных, принимавших ламиктал.
Введение к работе
Актуальность темы:
Эпилепсия – одно из наиболее часто встречающихся неврологических заболеваний. Распространенность эпилепсии достигает 5-10 случаев на 1000 населения. 5% населения переносят не менее одного припадка в течение жизни; у 20-30% больных заболевание сопровождает всю жизнь (Гусев Е.И. и соавт., 1994).
Если для врачей основными являются вопросы этиологии, лечения и прогноза, то для больных и их семей основными являются социальные аспекты заболевания, качество жизни, вопросы стоимости терапии.
Особую остроту представляет проблема эпилепсии у женщин. Специфика женской эпилепсии обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарной и половой систем с суточным и месячным циклическим ритмом, присущими только женщине физиологическими периодами жизни (беременность, роды, лактация). Чрезвычайно актуальными являются вопросы социальной адаптации – финансовая независимость, рациональное трудоустройство, возможности профессионального роста, вопросы создания семьи, риск рождения больного ребенка; а также такие психосоциальные проблемы как тревога и депрессия, низкая самооценка.
Эпилептические припадки, могут вызывать у женщин нарушение менструального цикла, аменорею, мастопатию, поликистоз яичников и другие нарушения (Авакян Г.Н., Бадалян Л.О., 1998).
Таким образом, спектр изучаемых вопросов при эпилепсии у женщин многообразен и требует дальнейшего изучения.
Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению эпилепсии, более 75% не получают адекватного лечения, при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным (Гусев Е.И. и соавт., 1999).Многолетний опыт показывает, что высокая тяжесть припадков, а не их частота, и некорректная терапия являются главными факторами, отрицательно влияющим на качество жизни больного. (Авакян Г.Н., 2003).
Недостатком оценки эффективности проводимых больным лечебно- реабилитационных мероприятий является то, что состояние самого больного учитывается чаще формально. Поэтому с конца 70-х годов 20 века получило развитие новое научное направление – концепция качества жизни (КЖ), в центре которой находится сам больной. Таким образом, оценка эффективности лечения и реабилитации стала сопоставляться с мнением пациента.
В зарубежной литературе изучению качества жизни больных эпилепсией посвящено много работ, однако в отечественной печати такие исследования единичны и фрагментарны, а динамика изменений показателей психоэмоционального состояния и комплекса лечебных мероприятий на качество жизни больных эпилепсией женщин изучена недостаточно.
Появление на рынке лекарств новых противоэпилептических препаратов (ПЭП) ведет к повышению эффективности лечения эпилепсии. К таким препаратам относят ЛАМИКТАЛ. В ряде работ показано, что использование ламиктала в лечении эпилепсии у женщин приводит к уменьшению тератогенного эффекта (M.Winnen, P.Tennis, 2000). Другими авторами отмечено, что ламиктал не вступает во взаимодействие с противозачаточными средствами (J. Morrow, M Kerr, 2000). В литературе имеются данные о нормотимическом действии ламиктала (M.Brodie ,1995).
К сожалению, вопросы стоимости лечения, его эффективности, а также исследования качества жизни больных эпилепсии женщин в литературе практически не представлены.
Появление новых ПЭП обуславливает необходимость изучения эффективности, безопасности и стоимости лечения. В условиях ограниченных возможностей финансирования здравоохранения важна точная оценка эффективности и рациональности использования новых методов лечения. Фармакоэкономические исследования позволяют определить стоимость лечения с учетом его влияния на увеличение продолжительности и качества жизни больного (Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н., Гехт А.Б., Татаринова М.Ю., Чуканова Е.И., 2003).
Годичная стоимость эпилепсии для России, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 5 млрд. рублей, из которых около половины составляют непрямые расходы: трудовая незанятость, потери рабочего времени и др.(Зенков Л.Р., 2001). Правильное лечение эпилепсии влечет сокращение этих расходов, превышающее вложенные средства. Различные виды фармакоэкономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми антиконвульсантами, оригинальными противосудорожными препаратами и их дженериками. Последние в странах Восточной Европы занимают доминирующее место (в России- 78-95%).
Важнейшее требование к проводимой терапии — отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов. В настоящее время наиболее актуально стоит вопрос о стоимости противоэпилептической терапии. В рамках Международной противоэпилептической лиги существует Комиссия по экономическим аспектам, занимающаяся вопросами оптимизации терапии эпилепсии с точки зрения экономики (R.G.Beran, C. Pachlatla, 1997).
Для противоэпилептической терапии, проводимой с применением традиционных антиконвульсантов, характерна их низкая стоимость. По данным Белоусова Ю.Б., Гехт А.Б., Мильчаковой Л.Е. и др. (2002 г.) средняя годовая стоимость монотерапии фенобарбиталом и дифенином составила соответственно 2,23 и 10 долларов США в год. Средняя годовая стоимость терапии относительно новыми антиэпилептическими препаратами составила: финлепсином 78,64 $; тегретолом- 150,55 $; депакином - 191,78 $; депакином-хроно - 276,52 $; суксилепом - 98,12 долларов США в год при средней продолжительности лечения от 217 до 250 дней.
Несмотря на значительные успехи у 20-30% больных резистентны к применяемым противосудорожным препаратам. Следует также отметить, что в определенном проценте наблюдений каждый ПЭП вызывает неблагоприятные побочные реакции, заставляющие отказаться от его применения. Все это привело к тому, что с конца 90-х годов начался период создания противоэпидемических препаратов нового поколения с заранее предсказуемыми, а в части случаев и проектируемыми, новыми механизмами действия. К ним относят ламиктал (ламотриджин), фелбамат, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, вигабатрин, зонисамид и некоторые другие. Терапевтическая эффективность новых ПЭП выше, чем у традиционно применяемых средств. Однако анализ стоимости лечения данными препаратами не проводился.
Учитывая особенности течения эпилепсии у женщин, существует необходимость детального исследования качества жизни с изучением фармакоэкономической целесообразности применения такого дорогостоящего препарата, как ламиктал, у этих больных.
Цель работы:
Изучить качество жизни и фармакоэномические особенности эпилепсии у женщин.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности нейрофизиологических показателей б.э.а. головного мозга у больных идиопатической и симптоматической (посттравматической) эпилепсий у женщин по сравнению с контрольной группой.
-
Выявить влияние эпилепсии на социальные факторы у женщин и мужчин в зависимости от формы заболевания на амбулаторном этапе.
-
Выявить взаимосвязи клинических характеристик, шкал КЖ ВОЗ-100, депрессии Бека, тяжести приступов NSH3 у больных идиопатической и симптоматической (посттравматической) эпилепсией у женщин.
-
Провести сравнительный анализ КЖ больных у больных идиопатической и симптоматической (посттравматической) эпилепсией женщин и мужчин, подобранных по возрасту и по социальным признакам.
-
Рассчитать «Стоимость эпилепсии» у женщин, с идиопатической и симптоматической эпилепсией в условиях амбулаторной практики.
-
Исследовать фармакоэкономическую эффективность применения ламиктала с помощью стоимостно-утилитарного и стоимостно-эффективного методов фармакоэкономического анализа у больных идиопатической и симптоматической (посттравматической) эпилепсией у женщин.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное исследование с использованием Национальной Британской госпитальной шкалы тяжести припадков NSH3, шкалы депрессии Бека, шкалы качества жизни КЖ ВОЗ -100 и исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных различными формами эпилепсии женщин.
Впервые был проведен фармакоэкономический анализ с расчетом общей стоимости болезни, а также «стоимостно-утилитарный» и «стоимостно-эффективный» анализ у больных эпилепсией женщин и мужчин с разными схемами лечения - у больных «типичной практики», и у группы больных, принимающих ламиктал.
Выявлены социально- экономические факторы, отрицательно влияющие на КЖ больных эпилепсией.
Проведен анализ «вклада» различных показателей КЖ в ее суммарную оценку как у женщин, так и у мужчин.
Проведено сопоставление социальной фрустрированности качества жизни больных различными формами эпилепсии женщин, и произведен сравнительный анализ данного показателя с контрольной группой мужчин.
Подробно изучено влияние эпилепсии на качество жизни больных как до начала лечения препаратом ламиктал – в группе больных «типичной практики», так и через 12 месяцев его применения. Это позволило не только выявить спектр социально-экономических проблем, дать им количественную оценку на разных этапах лечения, но и оценить влияние терапии с точки зрения самого больного.
Впервые доказана не только клиническая, но и клинико-экономическая эффективность применения противоэпилептического препарата ламиктал у больных эпилепсией женщин.
Практическая значимость:
Проведенные исследования качества жизни больных эпилепсией позволили оценить эффективность лечения противоэпилептическим препаратом ламиктал в различных группах больных эпилепсией женщин и мужчин. Проведение мониторинга физического, психологического, и социального функционирования больных эпилепсией с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей дает возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разработана система практических рекомендаций и реабилитационных мероприятий. Анализ анамнеза больных, возраста начала, длительности заболевания, тяжести течения и шкалами КЖ выявил прогностическую ценность данных параметров для клинических особенностей течения.
Результаты проведенного анализа КЖ больных эпилепсией показали, что восстановительная терапия больных должна проводиться индивидуально с учетом не только клинических особенностей заболевания, формы эпилепсии и вида приступов, но и социального статуса больного, показателей качества его жизни. Восстановительная терапия должна включать не только фармакотерапию, но и комплекс нелекарственных методов лечения (рациональная психотерапия, психокоррекция, трудотерапия и так далее).
Результаты фармакоэкономического анализа показали, что в стратегии фармакотерапии эпилепсии у женщин важное место должны занимать препараты «нового поколения». Использование «новых ПЭП» (в частности ламиктала) наряду с лечебной эффективностью, несмотря на их более высокую стоимость, дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счет снижения затрат по другим статьям расходов - медицинских и косвенных.
Эти данные могут являться основанием для обязательного включения препарата ламиктал в схему лечения больных эпилепсией женщин.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Метод спектрального и когерентного анализа ЭЭГ показал, что под влиянием «эффективной» дозы препарата у женщин по сравнению с мужчинами отмечалось: более сильные внутри- и межполушарные связи во всех диапазонах частот; большая представленность a2-диапазона частот в задне-височных отделах и b-диапазона в затылочных отведениях ; только в q-диапазоне у пациенток были зафиксированы более слабые внутриполушарные связи (p<0,05). Ламиктал вызывал сглаживание межфазовых и межполовых различий спектральных характеристик фоновой ЭЭГ при относительной сохранности межполовых различий когерентности у больных эпилепсией.
2. Анализ динамики показателей шкал субсфер опросника КЖ ВОЗ показал, что на фоне лечения ламикталом у больных эпилепсией женщин происходило достоверное улучшение среднего показателя КЖ по субсферам: «Уровень независимости» с 13,3 балла – у больных «типичной практики» и до 15,6 балла – в группе больных, получавших ламиктал (p<0,03), «Социальные взаимоотношения» соответственно с 11,7 до 13,6 балла (p<0,0001), «Психологическая сфера» с 12,5 в группе больных «типичной практики» и до 14,1 балла (p<0,001) в группе больных, получавших ламиктал. В отличие от женщин, у больных эпилепсией мужчин при лечении ламикталом отмечается достоверное улучшение среднего показателя КЖ только в субсфере «Физическое функционирование»: с 13,4 до 14,3 балла (p=0,0084).
Анализ изменения среднего общего показателя КЖ выявил высокодостоверное (во всех группах p<0,0001) улучшение показателя КЖ больных эпилепсией после лечения ламикталом.
3. Средняя стоимость эпилепсии у женщин с симптоматической формой составила 21600 руб. в группе больных «типичной практики» и 20560 руб. в группе больных, получавших ламиктал; в группе с идиопатической эпилепсией - 20660 руб. и 23190 руб. соответственно. У мужчин с симптоматической эпилепсией в группе больных «типичной практики» - 15090 руб., в группе больных, получавших ламиктал - 20150 руб., в группе с идиопатической эпилепсией - 21450 руб., и 27130 руб. соответственно.
4. Целесообразность применения ламиктала у женщин показана с помощью стоимостно-утилитарного анализа. Средняя стоимость одного года качественной жизни в обеих группах женщин достоверно снизилась: у женщин с симптоматической эпилепсией в группе больных «типичной практики» она составляла 3430 руб., в группе больных, получавших ламиктал, - 1000 руб. (р=0,001); в группе идиопатической эпилепсии соответственно - 2920 руб., и 1760 руб. (р<0,004).
В контрольной группе мужчин, как с симптоматической, так и с идиопатической эпилепсиями, достоверных различий между стоимостью одного года качественной жизни в группе больных «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал, нами не выявлено (СЭ - 2120 руб. и 2120 руб. (p>0,4); ИЭ - 3250 руб. и 2140 руб. (p>0,4) соответственно).
Эти данные доказывают целесообразность применения ламиктала и демонстрирует его высокую терапевтическую и экономическую эффективность у женщин.
5. Фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» показал, что в группе больных «типичной практики», по сравнению с группой больных, получавших ламиктал, были более высокие показатели тяжести приступов, депрессии, количества приступов, что в дальнейшем приводит к резкому увеличению расходов, особенно связанными с косвенными затратами.
Работа выполнена
на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ (зав. академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) на базе 1 ГКБ, а также при содействии кафедры клинической фармакологии РГМУ (зав. член-корр. РАМН, профессор Ю.Б.Белоусов).
Внедрение:
Результаты диссертационной работы используются в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского Университета на базе Московской городской клинической больнице 1 им. Н.И.Пирогова (12 и 13 неврологические отделения, загородное отделение «Лунево» 1 ГКБ), Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии 1 РГМУ, на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава медицинских ВУЗов и факультете усовершенствования врачей. Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем, продолжающих данное научное направление.
Апробация работы:
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского Государственного медицинского Университета.
Материалы диссертационной работы доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и ЦНИЛ «нарушения мозгового кровообращения» от 27.06.2006
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объём и структура работы:
Работа изложена на … страницах, состоит из введения, обзора литературы, … глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 122 отечественных и 128 зарубежных источника. Работа иллюстрирована … рисунками и … таблицами.
Исследование качества жизни пациентов
Обилие инструментов измерения КЖ в определенной степени осложняет задачу выбора шкалы в наибольшей степени подходящей для конкретных исследовательских и лечебных целей. Имеется ряд ограничений, препятствующих широкому использованию большинства имеющихся опросников (Г.В. Бурковский с соавт., 1998).
Большинство имеющихся шкал, оценивая влияние болезней в целом или отдельных их симптомов на жизнь индивида, по большей части не измеряют качество жизни как таковое. Они разработаны исходя из различающихся между собой представлений о параметрах, составляющих качество жизни, и поэтому являются несопоставимыми между собой, в особенности для разных культур и стран. Большая часть имеющихся измерителей КЖ были созданы в Северной Америке и Великобритании; их перевод и транскультуральная адаптация для использования в других странах сопряжены со значительными затратами времени и неудовлетворительны по ряду причин.
ВОЗ КЖ-100 является опросником общего типа, позволяющим оценивать КЖ, связанное со здоровьем. Его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, изменение которых происходит в результате как заболевания, так и медицинского вмешательства, и поддержки со стороны системы здравоохранения и негосударственных форм медицинской помощи. Опросник чувствителен к изменениям состояния здоровья индивида, что особенно важно в оценке результатов лечебно-реабилитационной работы, Инструмент имеет модульную структуру, где ядерный модуль измеряет те аспекты качества жизни, которые являются общими для всех людей, а специфические модули (в настоящее время разрабатываются) применяются для оценки КЖ людей, имеющих определенные болезни или живущих в особых обстоятельствах. Опросник ВОЗ КЖ-100 - это многомерный инструмент, позволяющий проводить как оценку жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. Он применим к широкому кругу контингента, поскольку покрывает полный спектр функций, неспособностей и дистрессов, относящихся к качеству жизни. При этом он дает не только одну меру, но целый профиль КЖ, Это имеет определенные преимущества, так как позволяет выявлять различные эффекты лечения для различных аспектов КЖ с помощью одного инструмента.
С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер - более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами.
В рамках физического функционирования (физическая сфера), если рассматривать его целостно, жизнь индивида может ухудшаться из-за проблем, вызываемых физической болью, либо физическим дискомфортом, усталостью, недостатком энергии и сил, а также невозможностью в достаточной мере восстановиться и отдохнуть с помощью сна.
Трудности в психопогической сфере, отрицательно влияющие на жизненное благополучие, могут проистекать из-за недостатка положительных или избытка отрицательных эмоций, проблем с мышлением, памятью или вниманием, из-за снижения самооценки или беспокойства об ухудшении внешности, вызванным болезнями или их лечением. Уровень независимости, то есть возможность вести автономное существование, обеспечивать и обслуживать себя самостоятельно, определяется, в первую очередь, сохранением у индивида способности двигаться и перемещаться, справляться со своими повседневными делами и работой, не завися при этом от приема лекарств или иных видов лечения.
Социальное функционирование включает в себя близкие личные взаимоотношения индивида, Возможность оказывать поддержку другим людям и получать поддержку от них, а также возможность удовлетворения сексуальных потребностей.
Самая большая сфера — «окружающая среда» — включает внешние (материальные) или иные условия жизни индивида. В состав этой сферы входят, во-первых, личная свобода, физическая безопасность и чувство защищенности, обеспечиваемые индивиду там, где он в данный момент проживает. Второй важной субсферой являются его жилищные условия и окружающая среда в его доме (месте постоянного проживания). Важную роль играет степень финансовой обеспеченности, позволяющая индивиду удовлетворять свои потребности. Не менее важно наличие, ограниченность или отсутствие возможностей для получения качественной медицинской или социальной помощи, приобретения новой информации или навыков, возможностей для отдыха, релаксации и проведения свободного времени. Улучшать или ухудшать жизнь в связи с состоянием здоровья способны также климатические, экологические и эстетические особенности окружающей среды, и, кроме того, наличие или отсутствие необходимого транспорта.
Большая роль в жизни человека принадлежит его личным верованиям и убеждениям, придающим его существованию смысл, ценность и перспективу (духовная сфера).
Любая болезнь сопряжена с ограничением личной свободы, формированием зависимости, которая при длительном течении заболевания может стать стабильной личностной характеристикой. Тяжелая, несущая в себе реальную угрозу жизни человека, болезнь является ситуацией, которая влияет на качество жизни в силу, с одной стороны, физических последствий, а с другой стороны, психотравмирующих влияний. Возникшая необходимость адаптации к новым, вызванным болезнью и лечением условиям жизни, актуализирует различные способы совладания со стрессом — копинг-поведение. Оттого, насколько эффективны используемые пациентом варианты преодоления фрустрации, зависят и перспектива психической адаптации к болезни и лечению, и успешность реабилитации, и, как можно предположить, качество жизни больного.
Анализ динамики частоты приступов при применении ламиктала
Исследовались безартефактные участки фоновой ЭЭГ методами спектрального и когерентного анализа. При разделении больных на группы по виду эпилепсии (идиопатическая, симптоматическая) статистически значимых отличий спектральных характеристик и показателей когерентности не отмечалось. Поэтому в дальнейшем было принято решение не разделять больных на группы по этому признаку.
Проводилось сравнение спектральных характеристик у женщин с впервые выявленной эпилепсией либо в условиях неэффективности ранее проводимой противоэпилептической терапии в разные фазы менструального цикла (фолликулярную и лютеальную).
Во время предменструального периода происходит снижение относительной мощности ардиапазона при усилении таковой в а.2-диапазоне: также наблюдается более высокая когерентность в затылочных отделах головного мозга (Solis - Ortis S. Et al., 1994).
Выявлены следующие закономерности: у 12 женщин, больных эпилепсией, в лютеальную фазу менструального цикла отмечалось статистически значимое уменьшение 0- и Р- активности и тенденция к росту а.2-активности; 1) у 7 женщин во время лютеальной фазы менструального цикла наблюдалось статистически значимое (РО.005) снижение межполушарных к внутриполушарных связей в передних отделах головного мозга в 5- и 9-диапазонах и усиление - в задних; 2) усиление межполушарных связей в а-диапазоне; ослабление межполушарных и внутриполушарных связей в р-диапазоне. Таким образом, можно говорить о частичной сохранности нормальной динамики спектральных характеристик и показателей когерентности на протяжении менструального цикла у женщин с впервые выявленной эпилепсией либо в условиях неэффективности ранее проводимой противоэпилептической терапии. В сравнении с обеими фазами менструального цикла у женщин у мужчин были зафиксированы: статистически значимые (р 0.01) более сильные межполушарные связи при более низких внутриполушарных в 5-диапазоне и более слабые внутри- и межполушарные связи в 9-, a-, Pi-и р2-диапазонах. Таким образом, различия были менее выраженными во время лютеальной фазы менструального цикла и у мужчин (в рг и р2-диапазонах различия отмечались в основном в задних областях). Анализировались межполовые отличия ЭЭГ-параметров при достижении «эффективной» дозы ламиктала, которая вызывала у мужчин снижение относительного спектра мощности в 5- и 0-диапазонах при росте представленности а-ритма, а в затылочных отведениях - также и Р-активности, наблюдалось усиление внутриполушарных связей во всех диапазонах частот. Во время фолликулярной фазы менструального цикла изменение ЭЭГ-параметров под действием препарата выражалось в снижении 0-активности в передне-центральных отделах и тенденции к снижению рг активности. Наблюдался рост а-активности в височных отведениях. Межполушарные и внутриполушарные связи ослабевали в 9- и а- и усиливались 8- и Р-диапазонах частот. Наблюдалось снижение под влиянием ламиктала 0-активности в лобных отделах и росте Р-активности в задневисочных и затылочных отведениях во время лютеальной фазы цикла. Межполушарные связи ослабевали и усиливались внутриполушарные связи главным образом в области 5-, 0- и рг диапазонах частот. В разные фазы менструального цикла (лютеальную и фолликулярную) наблюдалось: небольшое снижение относительной мощности Р-диапазона частот в задневисочных отделах правого полушария головного мозга; более низкие показатели когерентности в области всех диапазонов частот при приеме ламиктала во время лютеальной фазы менструального цикла. Достоверное усиление внутриполушарных связей при ослаблении межполушарных (особенно в области 5- и 0-диапазонов частот) наблюдалось у женщин на «эффективной» дозе ламиктала; наблюдалось уменьшение динамики спектральных характеристик на протяжении менструального цикла при относительной сохранности изменений показателей когерентности (р 0,05). Изменение ЭЭГ-спектра мужчин при приеме препарата отличалось от действия ламиктала на аналогичные параметры у женщин в ту или иную фазу цикла. Под влиянием «эффективной» дозы препарата у женщин отмечалось по сравнению с мужчинами : более сильные внутри- и межполушарные связи во всех диапазонах частот; большая представленность аг-диапазона частот в задневисочных отделах и Р-диапазона в затылочных отведениях ; только в 0-диапазоне у пациенток были зафиксированы более слабые внутриполушарные связи (р 0,05). Таким образом, у женщин при приеме ламиктала происходило сглаживание динамики показателей ЭЭГ на протяжении менструального цикла и межполовых отличий спектральных характеристик при относительной сохранности межполовых отличий когерентности (р 0,05). Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лечения препаратом ламиктал больных эпилепсией женщин с помощью динамического изучения клинических, нейропсихологических показателей, параметров качества жизни в зависимости от тяжести и течения заболевания. Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ КЖ больных эпилепсией женщин и мужчин в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал. 2. Изучить влияние пола, длительности и тяжести заболевания на показатели качества жизни больных эпилепсией в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал. 3. Выявить влияние эпилепсии на социальные факторы у женщин и мужчин в зависимости от форм заболевания в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал, на амбулаторном этапе. 4. Провести анализ шкал ЮК ВОЗ-100, депрессии Бека, тяжести приступов NHS3 в группе «типичной практики» и в группе больных, получавших ламиктал. 5. Выявить взаимосвязи клинических характеристик, показателей шкал КЖ ВОЗ-100, депрессии Бека, тяжести приступов NHS3 с помощью факторного анализа у больных эпилепсией.
Исследование изменения среднего показателя качества жизни шкалы КЖ ВОЗ-100 по субсферам
В таблице представлены признаки, вошедшие в фактор 1, обозначенный нами как "качество жизни после лечения ламикталом", и в фактор 2 - "качество жизни в группе «типичной практики» ". Видно, что в их число вошли признаки, имеющие высокую факторную нагрузку (коэффициент корреляции от 0,4 до 0,8). Первый фактор объясняет 40% дисперсии признакового пространства, второй - 15%.
Таким образом, фактор первый отражает качество жизни в группе больных, получавших ламиктал, фактор 2 - в группе «типичной практики». При анализе корреляционных связей различных признаков с фактором 1 и 2 выявлены следующие тенденции: (см.табл.25)
В группе больных эпилепсией мы также провели факторный анализ признаков с факторами 1 и 2 у женщин и контрольной группой (Табл.25). У женщин выявлена высокая обратная корреляционная связь (0,8) между длительностью заболевания и качеством жизни (после лечения коэффициент Пирсона = І, 13), это показывает, что чем дольше протекает заболевание, тем хуже качество жизни больных эпилепсией женщин.
Средняя степень корреляционной связи (обратная зависимость) выявлена также с депрессией: в группе «типичной практики»- 0,6; в группе получавших ламиктал- 0,7; что показывает достоверное ухудшение КЖ женщин при развитии депрессии.
Обратная высокая корреляционная связь выявлена с количеством приступов в группе «типичной практики» и после применения ламиктала (0,8); а также с тяжестью приступов (в группе «типичной практики»— 0,7,на фоне приема ламиктала- 0,6).
Таким образом, выявлено достоверное ухудшение КЖ больных эпилепсией женщин при увеличении количества и тяжести приступов, и, наоборот, при урежении приступов и снижения их тяжести после лечения ламикталом отмечается достоверное улучшение КЖ женщин.
Качество жизни коррелирует с возрастом начала заболевания (коэффициент Пирсона -0,6 в группе «типичной практики», -0,55 в группе получавших ламиктал- связь прямая слабая).
Таким образом, данные показатели свидетельствуют о достоверно высоком влиянии таких показателей как тяжесть депрессии, количество и тяжесть приступов на качество жизни больных - чем выше уровень депрессии, количество и тяжесть приступов, тем хуже качество жизни больных эпилепсией женщин. Возраст начала заболевания также влияет на КЖ: чем меньше возраст начала, тем хуже качество жизни больных.
Также выявлены корреляционные связи с качеством жизни таких показателей как уровень образования, наличие семьи, работы по специальности, инвалидности и т.п. Прямая слабая корреляционная связь выявлена с признаками: семья (-0,7 в группе «типичной практики» и -0,4 в группе больных, получавших ламиктал), работа по специальности (-0,2 в группе «типичной практики», -0,35 после лечения ламикталом). С инвалидностью выявлена обратная высокая корреляционная связь (0,8 в группе «типичной практики» и после лечения ламикталом). С наличием ухода за больными выявлена обратная средняя корреляционная связь (0,7 в группе «типичной практики»; 0,4 в группе больных, получавших ламиктал). Таким образом, корреляционный анализ между КЖ и социально-экономическими показателями выявил большую значимость для больных эпилепсией женщин наличие семьи, работы по специальности, инвалидности и ухода. При корреляционном анализе признаков с фактором 1 и 2 в группе больных эпилепсией мужчин отмечены следующие корреляционные связи (Табл.26). Обратная сильная корреляционная связь выявлена с длительностью заболевания (0,7 в группе «типичной практики», 0,8 в группе больных, получавших ламиктал), с депрессией (0,4 в группе «типичной практики», 0,7 после лечения ламикталом), с количеством приступов (0,9 в группе «типичной практики», 0,8 в группе больных, получавших ламиктал), с тяжестью приступов (0,5 в группе «типичной практики», 0,7 в группе больных, получавших ламиктал). Прямая, средней степени выраженности, корреляционная связь (коэффициент Пирсона -0,6) выявлена в группе признаков - возраст-начало заболевания. Таким образом, на качество жизни больных эпилепсией мужчин достоверно оказывало влияние длительность заболевания, тяжесть и количество приступов - при увеличении длительности заболевания, количества и тяжести приступов достоверно значимо ухудшалось КЖ больных эпилепсией мужчин. Полученные данные в группе мужчин по данным параметрам соотносятся с аналогичными параметрами в группе больных эпилепсией женщин. Возраст начала заболевания в группе мужчин имел более высокую степень корреляции (-0,6), чем в группе больных эпилепсией женщин (-0,55), что свидетельствует о большей значимости данного признака для мужчин по сравнению с группой женщин. При анализе социально-экономических признаков в группе больных эпилепсией мужчин достоверно высокая обратная корреляционная связь выявлена с инвалидностью (коэффициент Пирсона 0,8), образованием (коэффициент Пирсона 0,6), наличием льгот (коэффициент Пирсона 0,7). При анализе связи ухода с качеством жизни выявлена обратная слабая корреляционная связь (0,4).
Применение анализа «затраты - утилитарность» в группе больных, принимавших ламиктал.
Эпилепсия - одно из наиболее часто встречающихся неврологических заболеваний. Распространенность эпилепсии достигает 5-10 случаев на 1000 населения. 5% населения переносят не менее одного припадка в течение жизни; у 20-30% больных заболевание сопровождает всю жизнь (Гусев Е.И. и соавт., 1994).
Если для врачей основными являются вопросы этиологии, лечения и прогноза, то для больных и их семей основными являются социальные аспекты заболевания, качество жизни, вопросы стоимости терапии.
Особую остроту представляет проблема эпилепсии у женщин. Специфика женской эпилепсии обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарной и половой систем с суточным и месячным циклическим ритмом, присущими только женщине физиологическими периодами жизни (беременность, роды, лактация). Чрезвычайно актуальными являются вопросы социальной адаптации - финансовая независимость, рациональное трудоустройство, возможности профессионального роста, вопросы создания семьи, риск рождения больного ребенка; а также такие психосоциальные проблемы как тревога и депрессия, низкая самооценка.
Эпилептические припадки, могут вызывать у женщин нарушение менструального цикла, аменорею, мастопатию, поликистоз яичников и другие нарушения (Авакян Г.Н., Бадалян Л.О., 1998). Таким образом, спектр изучаемых вопросов при эпилепсии у женщин многообразен и требует дальнейшего изучения. Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению эпилепсии, более 75% не получают адекватного лечения, при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным (Гусев Е.И. и соавт., 1999).Многолетний опыт показывает, что высокая тяжесть припадков, а не их частота, и некорректная терапия являются главными факторами, отрицательно влияющим на качество жизни больного. (Авакян Г.Н., 2003). Недостатком оценки эффективности проводимых больным лечебно-реабилитационных мероприятий является то, что состояние самого больного учитывается чаще формально. Поэтому с конца 70-х годов 20 века получило развитие новое научное направление — концепция качества жизни (КЖ), в центре которой находится сам больной. Таким образом, оценка эффективности лечения и реабилитации стала сопоставляться с мнением пациента. В зарубежной литературе изучению качества жизни больных эпилепсией посвящено много работ, однако в отечественной печати такие исследования единичны и фрагментарны, а динамика изменений показателей психоэмоционального состояния и комплекса лечебных мероприятий на качество жизни больных эпилепсией женщин изучена недостаточно. Появление на рынке лекарств новых противоэпилептических препаратов (ПЭП) ведет к повышению эффективности лечения эпилепсии. К таким препаратам относят ЛАМИКТАЛ. В ряде работ показано, что использование ламиктала в лечении эпилепсии у женщин приводит к уменьшению тератогенного эффекта (M.Winnen, P.Tennis, 2000). Другими авторами отмечено, что ламиктал не вступает во взаимодействие с противозачаточными средствами (J. Morrow, М Kerr, 2000). В литературе имеются данные о нормотимическом действии ламиктала (M.Brodie ,1995). К сожалению, вопросы стоимости лечения, его эффективности, а также исследования качества жизни больных эпилепсии женщин в литературе практически не представлены. Появление новых ПЭП обуславливает необходимость изучения эффективности, безопасности и стоимости лечения. В условиях ограниченных возможностей финансирования здравоохранения важна точная оценка эффективности и рациональности использования новых методов лечения. Фармакоэкономические исследования позволяют определить стоимость лечения с учетом его влияния на увеличение продолжительности и качества жизни больного (Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н., Гехт А.Б., Татаринова М.Ю., Чуканова Е.И., 2003). Годичная стоимость эпилепсии для России, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 5 млрд. рублей, из которых около половины составляют непрямые расходы: трудовая незанятость, потери рабочего времени и др.(Зенков Л.Р., 2001). Правильное лечение эпилепсии влечет сокращение этих расходов, превышающее вложенные средства. Различные виды фармакоэкономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми антиконвульсантами, оригинальными противосудорожными препаратами и их дженериками. Последние в странах Восточной Европы занимают доминирующее место (в России- 78-95%).
Важнейшее требование к проводимой терапии — отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов. В настоящее время наиболее актуально стоит вопрос о стоимости противоэпилептической терапии. В рамках Международной противоэпилептической лиги существует Комиссия по экономическим аспектам, занимающаяся вопросами оптимизации терапии эпилепсии с точки зрения экономики (R.G.Beran, С. Pachlatla, 1997).
Для противоэпилептической терапии, проводимой с применением традиционных антиконвульсантов, характерна их низкая стоимость. По данным Белоусова Ю.Б., Гехт А.Б., Мильчаковой Л.Е. и др. (2002 г.) средняя годовая стоимость монотерапии фенобарбиталом и дифенином составила соответственно 2,23 и 10 долларов США в год. Средняя годовая стоимость терапии относительно новыми противоэпилептическими препаратами составила: финлепсином 78,64 $; тегретолом- 150,55 $; депакином - 191,78 $; депакином-хроно - 276,52 $; суксилепом - 98,12 долларов США в год при средней продолжительности лечения от 217 до 250 дней.
Несмотря на значительные успехи у 20-30% больных резистентны к применяемым противосудорожным препаратам. Следует также отметить, что в определенном проценте наблюдений каждый ПЭП вызывает неблагоприятные побочные реакции, заставляющие отказаться от его применения. Все это привело к тому, что с конца 90-х годов начался период создания противоэпидемических препаратов нового поколения с заранее предсказуемыми, а в части случаев и проектируемыми, новыми механизмами действия. К ним относят ламиктал (ламотриджин), фелбамат, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, вигабатрин, зонисамид и некоторые другие. Терапевтическая эффективность новых ПЭП выше, чем у традиционно применяемых средств. Однако анализ стоимости лечения данными препаратами не проводился.
Похожие диссертации на Исследование качества жизни и фармакоэкономические особенности лечения эпилепсии у женщин
