Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические и нейрофизиологические особенности функционирования каналов зрительной системы при глаукоме 10
1.1. Нейрофизиологическая и анатомическая организация каналов проведения зрительной информации 10
1.2. Психофизические методы исследования функционирования каналов зрительной системы ! 25
1.3. Световая и цветовая чувствительность при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва 1 32
1.4. Специфические нарушения зрительных функций при глаукоме 37
1.5 Зрительные вызванные потенциалы и электроретинография в исследовании зрительного анализатора при нарушениях периферического и центрального звена. Неврологические аспекты глаукомы 42
Глава 2. Материалы и методы 1 47
2.1. Характеристика больных 47
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование порогов яркостной чувствительности на ахроматическом фоне ! 51
2.2.2. Исследование порогов яркостной чувствительности в цветооппонентных системах 56
2.2.3 Исследование чувствительности на мелькающий стимул 60
2.2.4. Корковые зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн и светодиодную вспышку ! 61
2.3. Статистические методы обработки результатов 1 63
Глава 3. Результаты исследования световой и цветовой чувствительности у больных с начальной катарактой и заболеваниями сетчатки и зрительного нерва 65
3.1. Диагностика световой и цветовой чувствительности 65
3.2. Исследование порогов яркостной чувствительности (методом цветовой кампиметрии 70
3.3. Топика и степень поражения центрального поля зрения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва
Глава 4. Результаты применения поэтапного метода исследования центрального поля зрения 83
4.1. Поэтапный метод исследования центрального поля зрения 83
4.2. Нарушения зрительных функций у больных глаукомой 85
4.3. Ранние признаки патологии при глаукоме 93
Глава 5. Особенности корковых зрительных вызванных потенциалов у больных глаукомой 95
Заключение
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Световая и цветовая чувствительность при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва
- Исследование порогов яркостной чувствительности на ахроматическом фоне
- Исследование порогов яркостной чувствительности (методом цветовой кампиметрии
- Нарушения зрительных функций у больных глаукомой
Введение к работе
Актуальность. Статистические данные последних лет по Российской Федерации указывают на отрицательные тенденции по уровню заболеваемости населения глаукомой (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году, 2001).Диагноз «глаукома» был поставлен в 1999 году 0,77 млн. человеку 2004 году -0,81 млн. человекдз них только 0,65 млн. находится на диспансерном наблюдении. Согласно данным Американской академии офтальмологии (ААО News, 2002), более миллиона американцев могут утратить зрение вследствие глаукомы ввиду поздней выявляемости этого грозного заболевания. При отсутствии убедительных офтальмоскопических и тонографических данных, характерных для ранней стадии глаукомы, наличие специфических нарушений зрительных функций является решающим для постановки диагноза. Гистологические исследования при глаукоме показали, что до 30% аксонов ганглиозных клеток может быть повреждено, прежде чем это будет выявлено с помощью автоматической периметрии (Quigley Н.А. et al., 1988).
За последнее десятилетие предложен ряд новых психофизических и электрофизиологических методов, позволяющих выявлять ранние изменения зрительных функций, исследовать световую, цветовую, пространственную контрастную чувствительность при глаукоме (А.М. Шамшинова, В.В. Волков, 1998, ЛИ. Нестерюк с соавт., 1993-2001). Однако, характер, топография и специфичность выявляемых нарушений изучены недостаточно.
Для оценки функционального состояния и степени сохранности зрительных путей на различном уровне в последнее время широко применяются зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), представляющие электрический ответ коры головного мозга в различных условиях зрительной стимуляции (В.В. Гнездицкий, 2002,2003).
В связи с этим нами была проведена разработка новых методов ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы Проведено обследование зрительных ВП отражающих проведение по зрительным путям, состояние центрального специфического коркового звена и ассоциативных областей мозга зрительного анализатора у глаукомных больных.
Не менее актуальной является разработка алгоритма выявления нарушений зрительных функций при подозрении на глаукому, который включал бы в себя последовательный переход от методов, улавливающих явные функциональные нарушения, к
более чувствительным методам, позволяющим выявить симптомы начальной глаукомы на
доклинической стадии.
Это обусловливает необходимость поиска новых более информативных методов исследования зрительных функций, и продолжение изучения механизмов нарушения зрения при глаукоме. Все вышеизложенное послужило основанием для изучения данной патологии.
Цель работы. Унифицировать метод ранней диагностики глаукомы и уточнить неврологические особенности глаукомного синдрома.
Задача исследования:
1. Разработать цветовой метод исследования чувствительности на движение с учетом определения топики и степени поражения различных каналов ЗС при первичной глаукоме.
2 Исследовать особенности цветового метода исследования чувствительности на мелькающий стимул в центральном поле зрения в норме
-
Выявить новые проявления нарушения зрительных функций у пациентов с начальной первичной открытоугольной глаукомой.
-
Изучить нарушения световой и цветовой чувствительности при первичной открытоугольной глаукоме и оценить их роль в начальной диагностике этого заболевания.
5 Создать систему взаимосвязанных методов исследования нарушения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме, подозрении на глаукому и офтальмогипертензии.
6. Уточнить особенности зрительных вызванных потенциалов в условиях различной стимуляции в зависимости от выраженности поражения и стадии процесса у больных с глаукомой.
7 Создать систему взаимосвязанных методов исследования нарушения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме, подозрении на глаукому и офтальмогипертензии включающих офтальмо-неврологические признаки.
Научная новизна работы. Впервые изучены топика, степень и характер поражения в центральном поле зрения при первичной открытоугольной глаукоме.
Разработан метод диагностики изменения световой и цветовой чувствительности в центральном поле зрения и показана его эффективность для определения начальных изменений при первичной открытоугольной глаукоме.
Определен специфический признак первичной открытоугольной глаукомы -нарушение чувствительности на цветовой мелькающий стимул, который дополняет известный симптомокомплекс этого заболевания
Применен метод диагностики изменения зрительных функций при глаукоме с использованием корковых зрительных вызванных потенциалов; показана его эффективность для определения начальных изменений при первичной открытоугольной глаукоме
Разработан диагностический алгоритм исследования нарушения зрительных функций у больных с первичной открытоугольной глаукомой, подозрением на глаукому и офтальмогипертензией
Определены особенности корковых вызванных потенциалов при глаукомном синдроме.
Практическая значимость работы.
1 Предложен метод исследования чувствительности на мелькающий стимул
(функционального состояния магноцеллюлярной системы), который может быть
использован не только в диагностике глаукомы, но и для дифференциальной диагностики
заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
2 Выявлен предиктор ранней диагностики глаукомы - нарушение чувствительности
на мелькающий стимул.
3. Разработан алгоритм (световая чувствительность - цветовая чувствительность -чувствительность на мелькающий стимул.с исследованием ЗВП), который может быть успешно использован в диагностике и лечении у больных с начальной первичной открытоугольной глаукомой
4 Предложен способ оценки ранних нарушений зрительных функций с использованием корковых зрительных вызванных потенциалов.
Основные наложения выносимые на защиту:
-
Преимущественное снижение чувствительности на цветовой мелькающий стимул, отражающее нарушение функционирования магноцеллюлярной системы, является новым психофизическим симптомом начальной первичной открытоугольной глаукомы
-
Исследование чувствительности на мелькающий стимул в условиях цветовой стимуляции (реакции на стимул синего цвета на оппонентном (красно-зеленом) фоне) -новый в офтальмологии метод выявления нарушений зрительных функций.
7 З Система взаимосвязанных методов исследования нарушения зрительных функций
(поэтапный алгоритм) - высокая гарантия эффективности ранней и дифференциальной
диагностики глаукомы.
4. Зрительные вызванные потенциалы являются чувствительным методом диагностики глаукомной нейропатии, часто сочетающейся с сосудистыми нарушениями головного мозга, сопровождающими глаукомный процесс.
Внедрение * практику
Полученные результаты внедрены в практику работы ЦО МХГ КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры офтальмологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используется в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на вышеперечисленных кафедрах.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на:
Ш Международном глаукомном симпозиуме (Прага, 2001)
Международном конгрессе «Офтальмология на рубеже веков» (С.-Петербург, 2001)
- Юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения в
офтальмологии» (МахачкалаД004)
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры офтальмологии и кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФУ Медбиоэкстрем при МЗ РФ (Москва, 2005).
По теме диссертации опубликовано 5 работ, получен приоритет на 1 авторское свидетельство.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста Состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов. Список литературы включает 354 источника, из них 65 отечественных и 289 иностранных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 27 рисунками.
Световая и цветовая чувствительность при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва
Нарушения цветового зрения при глаукоме были описаны еще в 19 веке [100]. И хотя многие ранние исследователи указывали на наличие дефектов по «красно-зеленому» цветооппонентному каналу, сопровождающих глаукомную оптическую нейропатию, более поздние исследования показали доминирование тританопических дефеїсгов [59]. Это изменение точки зрения в значительной степени отразило усовершенствование методологии исследования - ранее не выделялись ші различные типы глаукомы, ни возрастные факторы [125].
Несмотря на то, что современные исследования учитывают данные факторы, некоторые противоречия до сих пор окружают природу дефектов цветового зрения при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Сравнение предъцгущих исследований представляет определенные трудности, ввиду значительных различий методологии и экспериментальных условий.
В настоящее время широко признано, что парвоцеллюлярная и магноцеллюлярная подсистемы (далее Р-система и М-система сответственно) являются основными функциональными образованиями системы проводящих путей зрительного анализатора приматов и человека и участвуют в передаче параллельных потоков зрительной информации [78; 104; 84; 118; 220; 221].
Термины «парвоцеллюлярный» и «магноцеллюлярный» («мелкоклеточный» и «крупноклеточный» соответственно) относятся к слоям клеток в наружном коленчатом теле (НКТ) (Рис. 1), структурно -функциональная организация которого играет принципиальную роль в настоящем исследовании. Фундаментальная важность такого деления показана в результатах тонких гистологических исследований [230] доказавших, что специализация Р- и М-систем у приматов происходит на раннем этапе эмбриогенеза.
Недавние анатомические исследования подтвердили тот факт, что ганглиозные клетки, входящие в эти системы, различаются не только физиологически, но относятся также к различным анатомическим типам и образуют специфические контакты в сетчатке [113].
Более того, многочисленные гистологические, физиологические, психофизические исследования последних лет показали, что указанные системы по-разному страдают при различных патологиях сетчатки и зрительного нерва [42; 78; 79; 84; 88; 93; 103; 114; 121; 131; 138; 154; 217; 297].
Это дает основания предположить, что изучение функционирования различных каналов зрительной системы в норме и патологии может способствовать созданию новых простых и эффективных методов ранней и дифференциальной диагностики заболеваний зрительной системы, а также способствовать лучшему пониманию механизмов, лежащих в ее основе. В этой связи необходимо рассмотреть некоторые аспекты нейрофизиологической организации каналов зрительной системы.
Под каналами зрительной системы (ЗС) на уровне сетчатки и НКТ подразумеваются сети нейронных связей, которые формируют звенья первичной обработки информации. Эти каналы смешаны в морфологическом смысле, но в функциональном разделены и работают как параллельные системы, обладающие разными типами взаимодействия элементов и имеющие разное назначение. Важно выделить следующие каналы ЗС: 1. цветооппонентные, R/G и В/Y (цветовое зрение); 2. палочковые пути (ночное зрение); 3. центр/периферийная организация рецептивных полей (одновременный контраст); 4. on-, off- пути (последовательный контраст); 5. Р- и М- подсистемы (дифференциальная чувствительность на статические и динамические объекты).
Под цветовой чувствительностью понимают способность глаза различать цвета и их оттенки, то есть воспринимать окраску объекта. Под контрастной чувствительностью понимают способность глаза различать градации яркости (яркостной контраст), цвета, его оттенков (цветовой контраст) между объектом и окружающим фоном. Это две независимые функции центральных отделов сетчатки, которые напрямую не связанны ни с остротой зрения, ни с традиционными показателями поля зрения. Так по величине остроты зрения нельзя судить о том, какая контрастность необходима, чтобы различать объекты, хотя снижение остроты зрения сопровождается снижением контрастной чувствительности. Равно как, при сниженной остроте зрения трудно дифференцировать цвет мелких объектов [2; 50; 280; 286].
В настоящее время накоплен значительный материал по изучению реакции палочек и колбочек на хроматический и ахроматический свет и проведению возбуждения по цветовым и контрастным каналам ЗС [4; 23; 203-205]. Палочки содержат светочувствительный пигмент родопсин, обладающий наибольшей чувствительностью в области 510 нм, в зеленой части спектра. Колбочки делятся на три типа, каждый со своим особым зрительным пигментом с пиками поглощения 430, 530, 560 нм. Эти четыре светочувствительных пигмента имеют максимум поглощения на различных длинах волн, и эти различия составляют основу цветовой, световой и контрастной чувствительности. Наряду с этим следует помнить, что зоны чувствительности различных типов рецепторов достаточно широки и значительно перекрываются, особенно для средне и длинноволновых (красных и зеленых) колбочек.
Исследование порогов яркостной чувствительности на ахроматическом фоне
В основе метода лежит определение порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ) и времени зрительно-моторной реакции (ВЗМР) в заданных точках поля зрения (от -21 до +21 или от 0 до 42 градусов) на цветовые (ахроматические) стимул-объекты на цветовом (ахроматическом) фоне. Стимул-объекты, при этом, могут быть стационарными, мелькающими, движущимися, что позволяет разделить различные каналы зрительной системы (цветовые и ахроматические, парво- и магноцеллюлярные (Рис.5.). По-существу, метод реализует и дополняет возможности автоматической статической компьютерной периметрии («Hmnphrey»,«Octopus», Таблица 6), в центральном поле зрения в следующих направлениях: расширение показаний к применению метода (возможность донозологической, ранней диагностики, а также исследования остаточных зрительных функций); повышение абсолютной и дифференциальной чувствительности (за счет реализации специализированных возможностей по выделению различных каналов зрительной системы).
Метод осуществляется следующим образом. Пациента усаживают перед экраном компьютера на расстоянии 30 сантиметров. Исследование проводится монокулярно. Пациент должен смотреть в центр экрана на белую точку (объект фиксации в комплексе "Цветовая кампиметрия") на экране монитора компьютера. В разных точках экрана появляется тест-объект, который плавно изменяет свою яркость от допорогового до порогового значения. При обнаружении тест-объекта пациент должен нажать на любую клавишу. По яркости определения объекта в разных точках экрана судят о наличии изменений световой и цветовой чувствительности в заданных точках поля зрения.
В своей работе мы использовали следующие три методики из комплекса цветовой кампиметрии: 1. исследование порогов яркостной чувствительности по всему ЦПЗ (+ 21 от точки фиксации) с использованием красного стимула на черном фоне (тест "Красный на черном");
2. исследование порогов яркостной чувствительности в области 2 от точки фиксации с использованием ахроматических, красных, зелёных и синих стимулов, предъявляемых на синем фоне (тест "Цвета на синем");
3. исследование порогов яркостной чувствительности в области 2 от точки фиксации с использованием ахроматических, красных, зелёных и синих стимулов, предъявляемых на желтом (красно-зеленом) фоне (тест "Цвета на желтом").
Тест "Красный на черном" является базовым в комплексе цветовой кампиметрии и обладает большей чувствительностью и разрешающей способностью, чем тесты автоматических компьютерных периметров, позволяя выявить как тонкие, так и грубые изменения в ЦПЗ 21, т.е. получить детальную «карту» топики и степени поражения.
Результаты исследования представляются в виде круговых (секторальных) диаграмм. Каждый сектор диаграммы отражает относительную чувствительность зрительной системы в исследованных точках ЦПЗ (по средним значениям порога яркостной чувствительности или времени сенсомоторной реакции). При этом, круговую диаграмму следует читать напрямую (взгляд со стороны пациента). Таким образом распределение чувствительности в области верхне- и нежневисочных квадрантов ЦПЗ правого глаза будет отражаться на правой половине диаграммы, а верхне- и нижненосовых - на левой. Для левого глаза соотношение обратное. Верхне- и нежневисочные квадранты - левая половина диаграммы, верхне- и нижненосовые - правая.
В верхнем правом углу диаграммы представлен график, демонстрирующий распределение по квадрантам исследуемой величины (времени сенсомоторной реакции или порога яркостной чувствительности). В нижнем правом углу диаграммы имеется шкала относительной чувствительности (значения представляются цветом и штриховкой). Слева от шкалы представлены значения яркости стимула в относительных единицах яркости монитора, справа - в физических единицах яркости (кд/м2). При этом оттенки красного соответствуют норме, синие - абсолютной скотоме, желтые-зеленые-голубые - относительной скотоме. Таким образом, графическое распределение световой чувствительности по различным меридианам "сетчатки" даёт представление о топографии распространения относительных и абсолютных дефектов, локализованных на различных уровнях зрительной системы. Можно говорить о топографическом картировании функции зрительного анализатора по данным световой чувствительности и времени сенсомоторной реакции. На Рис. 6 представлен пример диаграммы и заключения, получаемой при сохранных порогах световой чувствительности в ЦПЗ.
Исследования центрального поля зрения методом цветовой кампиметрии (ПК "Окуляр") и компьютерной статической периметрии ("Humphrey"), проведенные в Бруковском военно-медицинском центре (Форт Хьюстон, Техас, США) показали отсутствие существенных различий в получаемых обоими методами показателях общей световой чувствительности в норме. В тоже время, при обследовании пациентов с разными стадиями глаукомы было отмечено более раннее выявление патологических состояний методом цветовой кампиметрии по сравнению с периметрией "Humphrey" (Официальный меморандум от 25 сентября 1997 года). Результаты исследования различных заболеваний органа зрения указанными методами свидетельствуют о том, что ПК "Окуляр" позволяет проводить более тонкое топографическое картирование (топографию распространения относительных и абсолютных дефектов) функций зрительного анализатора.
Исследование порогов яркостной чувствительности (методом цветовой кампиметрии
При начальной катаракте (8 больных) отмечается ожидаемое пов,0 ышение ПЯЧ на синий стимул на желтом фоне (0.83±0.16cd/m2). Достоверные отклонения от нормы также показали ПЯЧ на красный стимул на синем фоне (0.69±0.15cd/m2). Вместе с тем, ПЯЧ «красный на черном» и «красный на желтом» фоне не показали достоверных отличий от нормы.
Иной характер нарушений наблюдается при начальной стадии макулодистрофии (10 больных). Наиболее выраженные изменения показали ПЯЧ на красный стимул на синем фоне. Однако и остальные тесты, особенно тест «красный на желтом» фоне (0.85±0.18cd/m2), также продемонстрировали достоверные отклонения от нормы разной степени выраженности. Наименее выраженные изменения из тестов с хроматическим фоном показал тест «синий на желтою) фоне (0.79±0.17cd/m2). Однако, сам факт наличия подобных изменений при начальной макулярной патологии должен учитываться при дифференциальной диагностике глаукомы.
Средние значения порогов яр костной чувствительности: ЦХРД «сухая» форма Верхненосовой Верхневисочный Тесті; R/A(cd/ra2) 0.54±0»09 0:6ШШ Тест2: B/Y(cd/m2) 0.78±0.17 0.8Ш.19 Тест2: R/Y(cd/m2) Тесті: R/A(cd/m2) 0.84±0.18 —_ІИИІИ 0.88±0.19мамам 0.52±G.G8 0.58±0.15 Тест2: B/Y(cd/m2) 0.76±0.16 0.80±0.18 Тест2: R/Y(cd/m2) 0.82±0.17 0.86±0.19 HHH HI Нижненосовой Нижневисочный « » - достоверно отличаются от показателей нормы (р 0.01).
Из Таблицы 9а. следует, что у больных с подозрением на глаукому (106 больных) наблюдается достоверное повышение ПЯЧ на синий стимул на желтом фоне (0.81±0.17cd/m2) и незначительное повышение порогов яркостной чувствительности на ахроматическом фоне (0.47±0.12cd/m2). При этом тесты «красный на желтом» и «красный на синем» не обнаружили достоверных отличий от нормы.
Из Таблицы 96. видно, что у больных на начальной стадии глаукомы (69 больных) отмечается достоверное снижение яркостной чувствительности на ахроматическом фоне (0.65±0.12 cd/m2), а также выраженное повышение порогов яркостной чувствительности на синий стимул на желтом фоне (0.95±0.21 cd/m2). Тесты «красный на желтом» и «красный на синем» фоне также не показали достоверных отклонений от нормы.
Средние значения порогов яркостной чувствительности при глаукоме: подозрение на глаукому (оптические среды - прозрачны) Верхненосовой Верхневисочный Тесті: R/A(cd/m2) 0.47±0.11 (U8±(U4 Тест2: B/Y(cd/m2) 0.79±0.16 0.84±0.18 Тест2: R/Y(cd/m2) 0.43±0.14 0.45±0.16 Тесті :R/A(cd/m2) 0.44±0.08 0.47±0.12 Тест2: B/Y(cd/m2) 0.79±0.15 0.82±0.17 Тест2: R/Y(cd/m2) 0.42±0.12 0.44±0.15 Нижненосовой Нижневисочный « » - достоверно отличаются от показателей нормы (р 0.01). Таблица 96. Средние значения порогов яркостной чувствительности при глаукоме: глаукома I Верхненосовой Верхневисоч ный Тесті: R/A(cd/m2) 0.59±0.11 0.65±0.14 Тест2: B/Y(cd/m2) 0.96±0.21 0.98±0.23 Тест2: R/Y(cd/m2) 0.49±0.16 0.52±0.19 Тесті: R/A(cd/m2) т&шЖ 0.64±0.15 Тест2: B/Y(cd/m2) 0.92±0.19 0.96±0.21 Тест2: R/Y(cd/m2) 0.47±0.16 0.51±0.18 Нижненосовой Нижневисочный « » - достоверно отличаются от показателей нормы (р 0.01). Таблица 9в. Средние значения порогов яркостной чувствительности при глаукоме: глаукома II Верхненосовой Верхневисочный Тесті: R/A(cd/m2) 13в±0Ж 1.62±0.28 Тест2: B/Y(cd/m2) 1.82±0.32 1.87±0.38 Тест2: R/Y(cd/m2) Тесті: R/A(cd/m2) 0.71±0.18 0.74±0.21 1.3Ш.26 L54±0.3f Тест2: B/Y(cd/m2) 1.78±0.27 1.89±0.38 Тест2: R/Y(cd/m2) 0.69±0.16 0.72±0.22 Нижненосовой Нижневисочный « » - достоверно отличаются от показателей нормы (р 0.01). Таблица 9г. Средние значения порогов яркостной чувствительности при глаукоме: глаукома III Верхненосовой Верхневисочный Тесті: R/A(cd/m2) 1.85±0.36 1.93±0.4Ґ Тест2: B/Y(cd/m2) 4.89±1.08 5.62±1.32 Тест2: R/Y(cd/m2) Тесті: R/A(cd/m2) 1.56±0.44 1.57±0.46 1.83±034 1.92±0.05 Тест2: B/Y(cd/m2) 4.63±0.92 5.78±1.39 Тест2: R/Y(cd/m2) 1.51±0.41 1.59±0.47 Нижненосовой Нижневисочный « »- достоверно отличаются от показателей нормы (р 0.01).
На развитой стадии глаукомы (48 больных) показатели всех четырех тестов достоверно отличаются от нормы (Таблица 9в.). Наиболее информативными и значимыми являются результаты первых двух тестов -«красный на черном» (1.46±0.29 cd/m2) и «синий на желтом» фоне (1.83±0.32 cd/m2). На Рис. 12 отчетливо видны абсолютные и относительные дефекты центрального поля зрения, характерные для данной стадии глаукомы (Пациенты П., С. и Р.), а именно, расширение слепого пятна, выраженное снижение чувствительности в зоне Бьерума, а также сопутствующие макулярные дефекты разной степени выраженности. Показательно, что пороги «синий на желтом» фоне могут в равной степени повыситься (1.67 cd/m2,1.74 cd/m2 и 1.72 cd/m2), несмотря на заметные различия в нарушении световой чувствительности указанных пациентов (0.87cd/m2, 1.18cd/m2 и 1.48cd/m2).
На стадии глаукома Ш (42 больных) параметры всех применяемых методов исследования существен!» отличались от нормы (Таблица 9в.). Интересным фактом на наш взгляд является новое, начиная со стадии глаукома II (и III), преимущественное снижение чувствительности «красный на желтом» фоне (0.71±0.19cd/m2) по сравнению с показателями «красный на синем» фоне (0.64±0.15cd/m2). В норме (0.33±0.07cd/m2 и 0.36±0.05cd/m2), при начальной макулодистрофии (0.84±0.18cd/m2 и 0.97±0.17cd/m2), подозрении на глаукому (0.43±0.14cd/m2 и 0.51±0.08cd/m2) и начальной глаукоме (0.50±0.17cd/m2 и 0.55±0.12cd/m2) наблюдался обратный характер нарушения цветовой чувствительности. Это может свидетельствовать об существенном изменении характера функционирования цветовых каналов зрительной системы при переходе к развитой стадии глаукомы.
С практической точки зрения важно отметить сильную корреляционную зависимость между показателями порогов яркостной чувствительности тестов «красный на синем» и «красный на желтом» фоне (коэффициент корреляции равен 0.93). Это означает, что вместо двух тестов на синем и на желтом фоне, можно использовать один тест «синий и красный на желтом» фоне. В результате, после короткой процедуры тестирования, будут получены как данные о раннем нарушении чувствительности в макулярной области, так и начальные свидетельства присутствия тританопических дефектов.
Анализ результатов исследования свидетельствует о высокой чувствительности тестов цветовой кампиметрии в ранней диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Для нужд практического здравоохранения цветовая кампиметрия является необходимым и в высшей степени полезным инструментом. Однако специфичность получаемых результатов обеспечивается далеко не всегда. В самом деле, из таблиц 8а., 86., 96. и 9в. видна отчетливая разница между показателями нормы, начальной катаракты, начальной и развитой стадии глаукомы. С другой стороны, таблицы 8в., 9в. и 9г. демонстрируют одинаковый характер изменения показателей начальной макулодистофии, развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы - снижение чувствительности по всем тестам.
Безусловно, макулодистрофия (Рис. 13) и глаукома (Рис.11-12) имеют абсолютно различную топографию нарушения световой чувствительности и легко различимы, если не присутствуют сочетанные формы патологии. Однако, в последнем случае, для осуществления дифференциальной диагностики могут потребоваться дополнительные методы исследования.
Нарушения зрительных функций у больных глаукомой
При исследовании зрительных ВП на шахматный реверсивный паттерн со средним размером клетки латентности корковых ответов увеличены нерезко, на верхней границе возрастной нормы, амплитуды значительно снижены, выявляется асимметрия с ухудшением выраженности ответа при стимуляции OD.
При стимуляции с мелким размером клетки (преимущественно макулярного зрения) для OS параметры ответов существенно не изменяются, при стимуляции OD ответы несколько улучшаются, выражены более отчетливо.
При стимуляции с крупным размером клетки (периферического зрения) возрастает амплитуда ответа, и увеличивается его латентность - признак замедления проведения афферентации с обеих сторон, больше для OD.
Таким образом, несмотря на одинаковую остроту зрения при стандартном методе обследования видна отчетливая асимметрия зрительных функций с ухудшением на правый глаз за счет замедления проведения, снижение числа функционирующих аксонов в правом зрительном нерве.
Ответ при стимуляции левого глаза не выделяется как на шахматный паттерн со средним размером ячейки 50 угл. мин (А), так и на вспышку (Б). В - при исследовании полей зрения для OD - отсутствие ответов при засвете левого (назального) полуполя.
По данным ЗВП на левый глаз ответы, как на реверсивный шахматный паттерн, так и на вспышку не выявляются (на уровне шума), что говорит о грубом нарушении зрительных функций.
При стимуляции правого глаза выявляются отчетливые корковые ответы с межполушарной асимметрией: большая сглаженность и относительное увеличение ЛП коркового компонента Р100 в правой затылочной области (слева - 87мс, и 102 мс справа). Последнее подтвердило и обследование полей зрения - отсутствие ответов при стимуляции назального поля зрения.
Таким образом, обследование ЗВП у данного больной показало отсутствие ответов на левом глазу. На правом глазу выявляются признаки нарушения в виде ухудшения проведения зрительной афферентации с нарушением полей зрения с отсутствием ответов при стимуляции назального поля зрения.
Таким образом, эти примеры с исследованием ЗВП на разные стимулы и в различных условиях в зависимости от выраженности и нарушения зрительных функций, объективно показывают значимые изменения состояния не только зрительного нерва, но у некоторых больных изменения на постхиазмальном уровне в структурах мозга участвующих в обработке зрительной афферентации.
Обсуждение. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) уже давно привлекает внимание офтальмологов и неврологов относительной простотой исполнения, неинвазивностью, быстротой обследования и возможностью его проведения при относительно непрозрачных оптических средах глаза. Особая ценность данного метода состоит в том, что он позволяет объективно оценить качество проведения нервного возбуждения по ретино-кортикальному зрительному пути [47; 271]. Некоторую трудность представляет оценка выделяемых значимых компонентов ответа и их интерпретация. С этой целью применяется ряд приемов позволяющей более надежно их выделять, даже при наличии очень слабых ответов при значительных нарушениях зрительных функций [16; 61]. ЗВП использовались рядом автором при изучении глаукомной полиневропатии (Parisi , 2001, Graham , 2002 , Шубина О.С, 2003), хотя результаты их довольно противоречивы.
При исследовании ЗВП у больных с глаукомным синдромом нами было установлено, что по мере прогрессирования глаукомы нормальная пиковая латеность (ПЛ) встречается реже, а ее умеренное и выраженное увеличение -чаще (Таблица 1).
Однако, выраженное увеличение этого параметра наблюдается примерно с одинаковой частотой при любой стадии глаукомы. Это свидетельствует о том, что увеличение ПЛ не является специфическим для глаукомы. Считается более характерным такое замедление проведения нервного возбуждения для демиелинизирующего процесса [47; 16]. Для глаукомного процесса демиелинизация не свойственна, так как в диске зрительного нерва миелина нет, и он появляется лишь в ретробульбарной части зрительного нерва. Последнее обстоятельство при глаукоме может быть выявлено в случае прогрессирования глаукомного процесса, что мы выявляли в наших исследованиях.
В противоположность параметру ПЛ, наблюдалась четкая зависимость снижения амплитуды в зависимости от стадии глаукоматозной оптиконейропатии (ГО) (Таблица 2, рис 5.2-5.7).
Четкая связь снижения амплитуды со степенью глаукомы подтвеждает данные, полученные ранее Шубиной О.С. с соавт., [64]. Это говорит о высокой специфичности этого признака для данного заболевания. Это может быть объяснено, поскольку сущность глаукоматозной оптической нейропатии является потеря аксонов зрительного нерва. Поражение ганглиозных клеток сетчатки является лишь начальным проявлением глаукомы. В дальнейшем процесс распространяется на более высокий уровень по зрительному пути до наружных коленчатых тел и вплоть до коры головного мозга. Значительное снижение амплитудного параметра при начальной глаукоме может служить дополнительным диагностическим критерием в раннем выявлении заболевания.
Таким образом, исследование ЗВП является ценной и высокоинформативной методикой для изучения степени, характера изменений при глаукомной нейропатии и сопутствующих нарушений, связанных с различным уровнем поражения зрительного пути.
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")
![Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206503.png "Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс] Магомедова Резеда Курбановна")
![Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс]](/i/i/4450/180176.png "Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс] Фадеев Артур Викторович")