Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Современное состояние проблемы изучения радикулопатии 10
1.1.1. Исторические аспекты радикулопатии 11
1.1.2. Эпидемиология радикулопатии 12
1.1.3. Патофизиологические аспекты радикулопатии 15
1.1.4. Клиническая картина пояснично-крестцовой радикулопатии 18
1.1.5. Психологические аспекты радикулопатии 24
1.2. Исследование функционального состояния ноцицептивной системы..26
1.3. Фармакотерапия радикулопатии 34
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 43
2.1. Материал исследования 43
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 45
2.2.2. Психометрическое тестирование 47
2.2.3. Оценка болевого синдрома 49
2.2.4. Нейрофизиологическое обследование 50
2.3. Статистическая обработка материала 56
2.4 Схема проведения исследования 57
ГЛАВА III. Клинико-неврологическая характеристика пациентов с ХПКР. ..59
ГЛАВА IV. Психологическая характеристика пациентов с ХПКР 71
ГЛАВА V. Нейрофизиологическая характеристика пациентов с ХПКР 75
5.1. Электронейрография 75
5.2. Ноцицептивный флексорный рефлекс 76
5.3. Ноцицептивные вызванные потенциалы 77
ГЛАВА VI. Клинико-психо-нейрофизиологические соотношения при ХПКР 79
6.1. Влияние длительности болезни на клинико-психо-физиологические характеристики 79
6.2. Влияние количества эпизодов обострения на клинико-психо-физиологические характеристики 83
6.3. Влияние времени возникновения боли на клинико-психофизиологические характеристики ХПКР 87
6.4. Влияние интенсивности боли на клинико-психофизиологические характеристики ХПКР 90
6.5. Влияние уровня депрессии и тревоги на клинико-психофизиологические характеристики ХПКР 93
6.6. Влияние клинико-психологических показателей на функциональное состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем при ХПКР 97
6.7. Клинико-психологические показатели в группах с преобладанием ноцицептивного и нейропатического компонента болевого синдрома 102
ГЛАВА VII. Результаты лечения препаратом Тебантин (габапентин) 108
Заключение 120
Выводы 146
Список литературы 149
- Современное состояние проблемы изучения радикулопатии
- Материал исследования
- Клинико-неврологическая характеристика пациентов с ХПКР.
Введение к работе
Лечение пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПКР) представляет серьезную проблему. Очень часто, учитывая низкую эффективность консервативной терапии, этих пациентов необоснованно оперируют по поводу грыж межпозвоночных дисков, что приводит к персистированию боли («синдром неудачной операции на позвоночнике» (failed back surgery syndrome)). Фармакотерапия боли при радикулопатии проводится в основном препаратами НПВП и зачастую остается малоэффективной.
Предложенный в последние годы подход к анализу боли с позиции выделения ноцицептивного и* нейропатичёского компонентов обусловлен прежде всего возможностью дифференцированной фармакотерапии. В многочисленных исследованиях показано, что в лечении ноцицептивной боли (активация болевых рецепторов) наиболее эффективны простые анальгетики и НПВП, тогда как при нейропатическом типе боли, (поражение соматосенсорной нервной системы) эти препараты малоэффективны и рекомендуются антиконвульсанты, антидепрессанты, лидокаин.
Современные патофизиологические представления позволяют рассматривать боль при радикулопатии ~ как смешанный синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты.
Исходя из возможности проведения дифференцированной терапии ноцицептивного и нейропатичёского типов боли стало понятным, что при смешанных синдромах важно оценить представленность этих компонентов с целью проведения рациональной фармакотерапии.
Результаты недавних эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что у пациентов с дискогенной радикулопатией нейропатический компонент боли встречается до 35% случаев [66].
Подчеркивается, что традиционная консервативная терапия у этих больных, включая НПВП, малоэффективна.
Однако в настоящее время методы диагностики этих компонентов разработаны недостаточно четко. Остается неясной роль нейропатического компонента боли в отношении течения, тяжести, курабельности, психологической адаптации, качества жизни больных с радикулопатиями. Трудным вопросом для врача является объективизация болевого феномена. Для этого используются специальные методики, которые пока не вошли в рутинную практику. Информация о специфических клинических и физиологических коррелятах ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома при хронической дискогенной радикулопатии ограничена. Нерешенными являются аспекты, касающиеся механизмов формирования боли, функционального состояния сегментарных и церебральных систем при ХПКР. Остаются неуточненными положения о целесообразности и эффективности антиконвульсантов в терапии боли при ХПКР.
Решение этих вопросов может способствовать уточнению механизмов формирования боли при ХПКР и разработке дифференцированных эффективных подходов в лечении этой патологии.
Цель исследования
Определение роли ноцицептивных и нейропатических механизмов в формировании боли при пояснично-крестцовой радикулопатии.
Задачи исследования
1. Анализ клинических особенностей болевого синдрома при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
2. Оценка соотношения ноцицептивного и нейропатического
компонентов болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии.
Анализ психологических особенностей пациентов с болевым синдромом при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
Оценка функционального состояния систем контроля боли при хронической пояснично-крестцовой радикулопатии
5. Анализ взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими
особенностями, морфологическими изменениями, данными
экспериментально-психологических методов исследования
6. Оценка эффективности применения 7 габапентина в лечении
хронического болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии,
уточнение его влияния на различные компоненты болевого синдрома
Научная новизна работы
Наличие нейропатического компонента при ХПКР определяет более тяжелое и длительное течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни.
Впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование, которое позволило уточнить механизмы формирования боли при ХКПР. Показано, что нарушения функционального состояния антиноцицептивной системы и формирование центральной сенситизации по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса и ноцицептивных вызванных потенциалов характерны для нейропатического компонента боли и коррелируют с его выраженностью.
Препарат габапентин оказывает отчетливое положительное действие преимущественно на нейропатический компонент в структуре смешанного болевого синдрома при хронической радикулопатии и в меньшей степени влияет на характеристики ноцицептивного компонента. Применение
габапентина в терапии ХПКР изменяет функциональное состояние ноцицептивных и антиноцицептивных системы, приводя к уменьшению центральной сенситизации и уменьшению интенсивности боли.
Практическая значимость
Для определения компонентов боли рекомендовано использовать клинический анализ, опросники DN4, Paindetect. Продемонстрирована возможность использования комплексного нейрофизиологического исследования для уточнения нарушений характерных для нейропатического компонента боли. Ноцицептивные вызванные потенциалы выявляют гиперактивность ноцицептивной системы на церебральном уровне, а исследование ноцицептивного флексорного рефлекса выявляет снижение порогов боли и ноцицептивного флексорного рефлекса, что указывает на недостаточность антиноцицептивной регуляции. При выявлении подобных нарушений целесообразно применение габапентина.
Предложена дифференцированная терапия боли при ХПКР с учетом наличия ноцицептивного и нейропатического компонентов. Уточнены предикторы эффективности применения габапентина.
Положения, выносимые на защиту
1. Нейропатический компонент боли разной степени выраженности
встречается у 90% пациентов и определяет более тяжелое и длительное
течение болевого синдрома, в большей степени дезадаптирует больных и
снижает качество жизни.
2. В формировании боли при ХПКР существенную роль играют
механизмы центральной сенситизации и недостаточность
антиноцицептивных систем мозга. Эти нарушения наиболее характерны для
пациентов с выраженным нейропатическим компонентом боли.
3. Габапентин эффективен в отношении редукции именно
нейропатического компонента боли. Диагностика нейропатического
компонента при радикулопатии имеет важное значение с точки зрения
дифференцированной фармакотерапии.
Современное состояние проблемы изучения радикулопатии
Едва ли существует в клинической медицине другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений и вызывающим его причинам феномен, как боль. Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом. Она мобилилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Хорошо известно, к каким серьёзным повреждениям приводят врождённые и приобретённые состояния, сопровождающиеся отсутствием чувства боли. В случаях же хронического течения боли она сама становится отдельной тяжёлой проблемой для пациентов и врачей, способной оказывать , патогенное, и даже разрушительной воздействие. [29] Синдром боли в нижней части- спины- — актуальная проблема национальной и мировой медицинской, практики, изучение которой является приоритетным направлением в реализации «Декады костей, и суставов» (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000—2010), инициированной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Наиболее трудными для практикующих врачей,являются формулировки диагнозов у больных с болевыми синдромами, связанными с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В историческом аспекте при этих заболеваниях прослеживаются различные- трактовки и диагнозы. В учебниках по нервным болезням конца Х1Х-начала XX в. боль в поясничной области и в нижней конечности объяснялась воспалительным заболеванием седалищного нерва. В первой половине XX в. появился-термин "радикулит", с которым связывали воспаление спинномозговых корешков. В 60-х годах Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов X. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин "остеохондроз позвоночника". В монографии X. Люшка [76] остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска, в то время как Я.Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника. В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И.П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен "остеохондроз позвоночника".
Радикулярная боль была известна и описывалась ещё в античном мире греческими и римскими врачами, но была отнесена к заболеванием тазобедренного сустава. Гиппократ описывал симптомы радикулярной боли, которая чаще возникала в осенний и весенний; периоды. В 1764 году в своём эксперименте итальянский анатом Доменико Феличе Антонио Котуньо описал отличия боли в зоне сустава от боли в зоне поражённого нерва. В литературе XIX века впервые появляются данные о-заболеваниях, связанных с пролапсом межпозвонкового диска; выявленном при аутопсии. Franc oisValleix впервые обнаружил разрушенный можпозвонковый диск. Далее анатомическое описание пролапса описывается в работах Вирхова- X. Люшка. В 1864 году Ласег описывает симптом ограничения движения нижней конечности, а возникновение боли при нём объясняется натяжением седалищного нерва. Первое успешное удаление грыжи межпозвонкового диска было произведено в 1901 году учёными W. Krause и Н.Oppenheim, но удалённое образование расценили как энхондрому. В 1927 году Vittorio Putti предположил, что дегенеративные изменения в межпозвонковом диске могут служить причиной компрессии седалищного нерва.
Материал исследования
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр. Для подтверждения наличия грыжи межпозвонкового диска на уровне L4-L5 и/или L5-S1 всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография.
На каждого больного заводилась клиническая анкета, включающая паспортную часть, описание субъективных характеристик (дескрипторов) болевого синдрома, оценивалась интенсивность каждого дескриптора по визуальной аналоговой шкале, локализация боли (в виде картинки), длительность болевого синдрома, количество обострений в анамнезе, течение заболевания, провоцирующие факторы и связь с физической нагрузкой, сопровождающие симптомы, меры, купирования, боли, а таюке жалобы в межприступный период и сопутствующие заболевания.
В неврологическом статусе оценивались локализация и характер чувствительных нарушений. Границы и степень расстройства болевой чувствительности оценивали с помощью инъекционной иглы, температурной - с помощью цилиндра с металлическим и эбонитоовым наконечниками. Использовали следующую шкалу нарушений: 0 - чувствительность снижена (больной не чувствует укола и температурной разницы), 1 - чувствительность повышена (пациент сильнее чем на здоровой конечности ощущает острый-тупой и холодный-теплый раздражитель), 2 - чувствительность нормальная. Шкалирование расстройств тактильной чувствительности проводилось следующим образом: 0 - больной не чувствует прикосновения, 1 - чувствует легкое прикосновение ватой, но меньше, чем в зонах сохранной чувствительности, 2 - норма. Учитывалось также наличие или отсутствие феноменов стимулзависимой болевых симптомов: аллодинии, гипералгезии, гиперестзии и дизестезии. Выраженность аллодинии пациенты определяли субъективно по 11-бальной визуальной аналоговой шкале. Исследование вибрационной чувствительности проводилось с использованием градуированного 128 Гц камертона по 8-бальной шкале. Чувствительные нарушения фиксировались на картинке в анкете пациента.
Оценивались сухожильные рефлексы — коленные, ахилловы, их симметричность. Производилась также оценка силы в конечностях.
Среди обследованной группы пациентов проводился анализ напряжения многораздельных мышц спины и мышц, выпрямляющих позвоночник. Производилась пальпация мышц на поясничном уровне при наклоне пациента вперёд на 10-15. Согласно опроснику Хабирова вычислялся индекс мышечно-тонического синдрома (ИМС), как сумма баллов субъективных признаков. Пациенты оценивали такие параметры, как выраженность спонтанных болей (ВСБ), тонус мышц- (Т), болезненность мышц (Б), продолжительность болезненности (ПБ), степень иррадиации болей при пальпации (СИ) по шкале от 1 до 3 баллов. ИМС рассчмтывали по формуле: ИМС= ВСБ+Т+Б+ПБ+СИ. Количество баллов от 0 до» 5 соответствовало 1 степени мышечно-тонического синдрома, от 6 до 12 — 2й степени, и выше 12 баллов - Зй степени мышечно-тонического синдрома.
Клинико-неврологическая характеристика пациентов с ХПКР
Стреляющие боли, чаще кратковременные, длящиеся от секунды до 1-2 мин, описывались пациентами как «чувство прохождения электрического тока», «пронзающие боли», «пульсирующие боли». Этот вид боли чаще появлялся в дневное и вечернее время при ходьбе, при движениях в конечностях, иногда - самопроизвольно. Стреляющие боли имели глубокую локализацию и высокую интенсивность (4,3±3,7) и наблюдались у 68% пациентов.
Ноющие боли отмечались у 61% пациентов, давящие — у 66,7% пациентов.
При исследовании чувствительности у пациентов с болевым синдромом при ХПКР были выявлены как позитивные, так и негативные сенсорные феномены.
Жалобы на онемение предъявляли 62,7% пациентов. Гипоалгезия выявлена у 31 пациента (61%), у 14 пациентов отмечалось снижение болевой чувствительности в зоне иннервации корешка L5S1, у 15 пациентов - в зоне иннервации корешка L4L5, у 2 пациентов - в зоне иннервации корешков L4L5 и L5S1. Гипералгезия отмечалась у 14 пациентов (27%), у 6 человек - в зоне иннервации корешка L5S1, у 8 - в зоне иннервации корешка L4L5.
Три пациента (6%) отмечали отсутствие чувствительности при воздействии холодным раздражителем, 2 пациента (4%) — при воздействии тёплым предметом, 5 человек (9,8%) не ощущали температурной разницы при анализе температурной чувствительности. 5 пациентов (9,8%) отметили повышенное восприятие при воздействии холодным предметом и 1 пациент -при воздействии тёплым предметом. Снижение тактильной чувствительности отмечалось у Зх пациентов (6%).
Парестезия - спонтанно- возникающее неприятное ощущение покалывания, ползания мурашек. В обследованной группе пациентов отмечались наиболее высокие показатели интенсивности данного феномена по. ВАШ (4,2±2,8), более частая представленность среди пациентов (84%).
Похожие диссертации на Клинико-физиологический анализ болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии
