Введение к работе
&&9 6~6
Актуальность темы. Миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) является междисциплинарной проблемой и, среди всех разновидностей прозопалгий, представляет наибольшие трудности в диагностике и лечении как для неврологов, так и для нейростоматологов. Существующее в литературе разнообразие терминологии МФБСЛ (мышечный болевой дисфункциональный синдром, синдром височно-нижнечелюстного сустава, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, синдром Костена, окклюзионно-артикуляционный синдром и др.) отражает отсутствие единых взглядов как на его распространенность, так и на роль каждого из возможных компонентов -сустав, характер окклюзии зубов, лицевые мышцы, нервная система - в патогенезе и симптомообразовании МФБСЛ (Карлов В.А., 1991, Егоров П.М., 1991, Мэтьюс Дж.Д, 1999).
Диагностика и выявление причин возникновения мышечных болей в лице затруднены из-за многообразия клинической симптоматики. Кроме того, особенности клинического течения болевого синдрома пациентов МФБСЛ могут напоминать невралгию тройничного нерва (НТН) и другие варианты прозопалгий и нередко приводят к диагностическим ошибкам и длительному назначению неадекватной терапии, способствуя развитию личностных особенностей и болевого поведения, характерных для пациентов с хронической болью (Степанченко А.В., 2001; Miller C.S., Laskin D.M., 2002). Неудовлетворенность врачей (стоматологов, неврологов, психиатров и др.) результатами лечения больных МФБСЛ во многом связана с недостаточными пониманием природы данной формы патологии. Предлагаемые теории патогенеза МФБСЛ конкурируют между собой и включают 4 основных аспекта в зависимости от врачебной специальности исследователей: роль органических и функциональных изменений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), патология жевательной мускулатуры, психологические личностные нарушения (психалгии, соматизированная депрессия), роль окклюзионной дисгармонии (патологии прикуса). Не обсуждаются этапы патогенеза МФБСЛ, удельный вклад указанных факторов в формирование данного синдрома.
Возможности исследования электромиографических показателей мышц лица у больных МФБСЛ привлечены и использованы далеко не в полном объеме. Не разработаны четкие электромиографические критерии диагностики на разных этапах формирования МФБСЛ (П^зинМ.Н.,1997, Персии Л.С., 2000).
Предлагаемые методы лечения, включая хирургические, не всегда
обоснованны; их эффективность, без учета воздействий на различные механизмы и этапы патогенеза МФБСЛ, невысока и непродолжительна, частота рецидивов достигает 50-80 % (Егоров П.М., 1991, Пузин М.Н., 1997, Wilkes С.Н, 1999).
Исходя из вышеизложенного,
целью работы явилось изучение клинических и электромиографических характеристик миофасциального болевого синдрома лица и разработка патогенетически обоснованной его терапии и профилактики.
Задачи исследования.
-
Анализ представленности МФБСЛ в общей структуре прозопалгий.
-
Исследование клинических, психологических, морфо-конституциональных и миофункциональных особенностей пациентов МФБСЛ; разработка системы клинической диагностики МФБСЛ.
-
Изучение функционального состояния жевательных и мимических мышц, разработка электромиографических критериев диагностики различных форм и стадий МФБСЛ.
-
Уточнение патогенетических аспектов МФБСЛ.
-
Сравнительный анализ болевого синдрома и электромиографических особенностей пациентов МФБСЛ и НТН.
-
Изучение механизмов терапевтического эффекта миофункционального трейнера (суставной шины), препарата из группы антидепрессантов - феварина, ботулотоксина типа А; разработка патогенетически обоснованной схемы этапного лечения МФБСЛ.
Научная новизна исследования.
В работе впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений МФБСЛ в зависимости от удельного вклада предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов, от особенностей вовлечения ВНЧС и характера окклюзии, выявлена вторичность и необлигатность дисфункции ВНЧС у пациентов с МФБСЛ. Проведено сравнительное исследование феномена боли при МФБСЛ и НТН, показаны отличительные характеристики ноцицептивной боли при МФБСЛ и нейропатической боли при НТН; выделена подгруппа пациентов НТН с вторичной мышечной болью.
Выявлена стадийность в клиническом развитии МФБСЛ, описаны клинические признаки ранней и поздней стадии.
Впервые проведена сопоставительная характеристика клинических, психологических, морфо-функциональных особенностей пациентов в зависимости от длительности заболевания, и определены факторы, поддерживающие и усугубляющие МФБСЛ.
Разработан новый алгоритм электромиографического исследования пациентов с МФБСЛ, включающий оценку параметров интерференционной ЭМГ жевательных и мимических мышц в покое, на соответствующие нагрузки, ближние и дальние синергии. Впервые проведено сравнительное исследование экстероцептивной супрессии жевательных мышц на разных стадиях развития
мфбсл и нга.
Впервые получены электронейромиографические характеристики ранней и поздней стадии МФБСЛ. При регистрации интерференционных электромиограмм (поверхностная ЭМГ жевательных и мимических мышц) показана локальная активация жевательных мышц на стороне боли в 1 -й стадии МФБСЛ и двустороннее вовлечение жевательных и мимических мышц, генерализованная активация жевательных мышц на дальние синергии во второй стадии. При стимуляционной ЭМГ (экстероцептивная супрессия произвольной активности жевательных мышц) впервые выявлены признаки нарушения функции стволовых ингибирующих интернейронов во 2-й стадии МФБСЛ. Предложен алгоритм электромиографического исследования пациентов МФБСЛ, что позволило уточнить определенные этапы патогенеза. Впервые представлены отличительные электромиографические характеристики МФБСЛ иНТН.
Впервые в лечении МФБСЛ применена универсальная суставная шина «MRC» (миофункциональный трейнер - МТ), исследована динамика клинических и электромиографических показателей на разных стадиях лечебного процесса и выявлено нормализующее воздействие шины на активацию жевательных и мимических мышц, предложены предикторы эффективности и критерии стабильности терапевтического эффекта. Апробированы методики изолированного и сочетанного (с антидепрессантом феварином и ботулотоксином) применения трейнера. Впервые применена новая методика локальных инъекций ботулотоксина типа А (диспорта) при МФБСЛ, включающая введение препарата как в жевательные мьппцы (экстра- и интраорально) и в мимические мьппцы, уточнены необходимые дозировки.
Исследована динамика клинических и физиологических показателей после
применения ботулотоксина, получены новые сведения о возможных механизмах терапевтического эффекта ботулотоксина типа А при МФБСЛ.
Практическая значимость работы.
Разработана система клинической диагностики МФБСЛ, включающая анализ клинико-психологических и морфо-функциональных особенностей пациентов. Показана необходимость выявления предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов его развития. По результатам исследования экстероцептивной супресии жевательных мышц предложены электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики МФБСЛ и НТН. На основании исследования электронейромиографических характеристик жевательных и мимических мышц разработаны критерии диагностики различных стадий МФБСЛ, контроля эффективности проводимой терапии, определения сроков направления пациентов на протезирование зубов и другие виды стоматологического лечения. Апробирована новая методика лечения МФБСЛ, включающая применение миофункционального трейнера «MRC» (суставной шины), антидепрессаната флувоксамина и локальных инъекций ботулотоксина, разработаны предикторы и критерии эффективности предложенной терапии. Обоснована необходимость выявления и коррекции предрасполагающих факторов развития МФБСЛ перед проведением стоматологических вмешательств. Основные положения, выносимые на защиту.
-
МФБСЛ - клинический феномен, обусловленный поражением жевательной мускулатуры с формированием в ней локальных мышечных гипертонусов (миофасциальных триггерных зон). Вовлеченность ВНЧС в патологический процесс не является обязательной. Отсутствие достоверных отличий в проявлениях болевого феномена и нейрофизиологической картине МФБСЛ между пациентами с явлениями дисфункции ВНЧС и без признаков поражения сустава позволяет считать обе указанные формы проявлениями одного заболевания.
-
Клинические и электромиографические признаки двустороннего вовлечения жевательных и мимических мышц у пациентов при прогрессировании МФБСЛ свидетельствуют о вовлечении в патогенез МФБСЛ
как сегментарно-периферических, так и надсегментарных отделов нервной
системы.
3. Для возникновения МФБСЛ обязательно наличие предрасполагающих
(морфо-функциональные характеристики, психологические особенности),
провоцирующих (одонтогенные, психогенные, травматические),
поддерживающих (вторичное вовлечение ВНЧС и мимических мышц,
психовегетативный синдром) факторов.
4. Миофункциональный трейнер (суставная шина), феварин и
ботулотоксин типа А, эффективные в терапии МФБСЛ, воздействуют на
различные факторы патогенеза (афферентация из полости рта, функциональное
состояние мышц, окклюзия, антиноцицептивные системы, психологические
особенности). Изолированное или сочетанное применение этих методов зависит
от стадии МФБСЛ.
Апробация работы. Основные результаты научной работы докладывались на Конференциях кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова; Российской научно-практической конференции «Патологическая боль», Новосибирск, 2002 г.; Стоматологической конференции «Актуальные проблемы ортодонтии», Москва, 2003 г.; Конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 2003 г. (1-я премия); Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, 2003 г.; Научно-практической конференции «Проблема боли и обезболивания в стоматологии», Москва, 2003 г.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Реализация результатов исследования. Предложенные рекомендации внедрены в практику кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, ГУ «НИИ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» РАМН. Разработана новая инструкция по применению мифункционального трейнера.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, вьшодов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем работы составляет 168
Похожие диссертации на Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица
![Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс]](/i/i/4450/180176.png "Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс] Фадеев Артур Викторович")
![Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206503.png "Клинико-физиологический анализ эссенциального тремора [Электронный ресурс] Магомедова Резеда Курбановна")
![Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4354/179270.png "Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бирюков Александр Николаевич")
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")