Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс] Фадеев Артур Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Обзор литературы 8

Материалы и методы исследования 24

Результаты исследования 29

Клинический и психофизиологический анализ больных до и после лечения 50

Обсуждение 65

Практические рекомендации. 84

Выводы 86

Литература 89

Приложение 103

• Обзор литературы
• Материалы и методы исследования
• Результаты исследования

Введение к работе

Панические атаки (ПА) - заболевание, которое характеризуется пароксизмальным течением и проявляется кратковременными, повторяющимися приступами внезапно возникающих эмоционально-аффективных, полисистемных вегетативных и поведенческих расстройств. ПА относятся к классу тревожных расстройств и входят в международную классификацию DSM-IV в раздел панические расстройства. По классификации МКБ 10 они включены в раздел тревожные расстройства. По классификации-вегетативных расстройств А.М.Вейна ПА-определяются как психовегетативный синдром и являются наиболее ярким и драматическим проявлением синдрома вегетативной дистонии. Не смотря на огромный материал, накопленный за многолетний период наблюдения1 и исследований, касающийся клинических, психофизиологических, нейрофизиологических и биохимических аспектов ПА, соотнесенность полученных изменений и их роль в; патогенезе ПА до сих пор остается неясной; (ВейнА.М и др. 1997).

Современное состояние проблемы, ее актуальность. ПА - одна из самых распространенных, форм тревожных расстройств, которая приводит к выраженной социальной дезадаптации (Wittchen; R-U., Essau С.А1991). Распространенность-ПА - 2,4% в популяции (Witchen H.-U., Essau G.A.1991), при этом хотя бы,раз в жизни испытывают панику от 35,9 до 46% людей (Margraf Л, et al.1988). ПА1 наиболее часто встречаются в возрасте от 25 до 64 лет с некоторым преобладанием: в группе 25-44 года.(Von Korff M.R. et.al.1-985). Заболевание начинается остро; и, как правило, быстро хронифицируется (Wittchen H;U., Essau С.А1991, Katon W.1986). Женщины; страдают чаще (5,3%-12,5%), чем мужчины (1,5%-5,2%) (Wittchen H.-U., Essau С.АЛ991). При этом болезнь течет хронически, а терапия характеризуется недостаточной эффективностью и высоким процентом рецидивов, что приводит к трансформации заболевания; возникновению резистентных к лечению форм. Кроме того, высокая распространенность, молодой возраст, а также свойственное для ПА ограничительное поведение обуславливают высокую социально-экономическую значимость заболевания.

Недостаточная эффективность терапии при ПА во многом:связана с недостаточно комплексным подходом к лечению с применением как фармакологических, так и- психотерапевтических средств (Telch L.J. 1988), с отсутствием четко определенных критериев для различных методов терапии с.учетом неоднородности заболевания; (Johnson M;R., et al. 1995), с недостаточной изученностью механизмов трансформации болезни. В- этом контексте весьма актуальным является; продолжение исследований, изучающих психофизиологические основы клинической неоднородности ПА (ДюковаГ.М. 1995):

Исследования неспецифических систем мозга (НСМ), а также латеральной специализации больших полушарий или функциональной: межполушарной асимметрии (Брагина НН!, Доброхотова 1988, Книпст И.Н., Яковенко ПА.1988) позволяют приблизиться к ответу на вопрос о возможном генезеи причинах развития ПА.

НСМ обеспечивают психофизиологическую интеграцию и играют значительную роль в процессе адаптации (Вейн= А.М; 1973 Д 974,1988). Нарушение интегративной функции НЄМ ведет к дисбалансу между различными системами мозга (Дюкова F.M. 1995, Edlung M.J., et al.1987), что является важным фактором в формировании и развитии ПА. Кроме того, к настоящему времени накопились многочисленные свидетельства того, что у правшей полушария мозга отличаются между собой по ряду морфологических (Блинков, Глезер, 1964, Поляков; 1973, Hochberg, Le May, 1975, Galaburda et al., 1978, Gur, 1980, 1997, Witelson, 1982), биохимических (Кононенко, 1980, Nordeen, Yahr, 1982, Абрамов, Абрамова, 1996, Neveu, 1993, Rodriguez et al. 1994.) и функциональных параметров в проявлениях психической деятельности (Semmes, 1968, Hammer, Turkewitz, 1974, Балонов, Деглин, 1976, Доброхотова, Братина, 1977, Адрианов, 1983, 1988, Бианки, 1985, 1989, Хомская, 1986. 1995, Голдберг, Коста, 1995). Эти межполушарные различия выражаются в различной стратегии обработки информации в каждом полушарии, отражающейся в сложной и динамической картине работы доминирующего полушария (Газанига, 1974; Н.В.Вольф, О.М. Разумникова, А.О. Брызгал, 2004). Изучение межполушарной асимметрии, основанное на клинических, психологических и электрофизиологических данных показало, что степень заинтересованности каждого из полушарий мозга человека при различных видах деятельности и при различных патологических процессах не одинакова. Показано, что сопряженность изменения биоэлектрических процессов в пределах полушария и между ними отличается большой лабильностью и значительно изменяется при различной форме патологии. (Русалова, 1988; Костандов 1982; Л.И. Афтанас,, А.А.Варлам, 2003). В частности, при ПА выявлена роль нарушений процессов нейрофизиологической интеграции в патогенезе этого заболеваний. Однако, результаты нейрофизиологических изменений при ПА во многом- противоречивы и требуют дальнейшего исследования. Особый интерес представляет исследование межполушарных отношений и МПА.

В ряде работ, посвященных ПА была выявлена их неоднородность у мужчин и женщин (Van Vakenburg С еу а1.1984). Однако при проведении нейрофизиологических и психологических исследований и при выборе терапевтических стратегий, к сожалению, фактор пола чаще всего игнорируется.

Цель работы: клинический и психо-физиологический анализ панических атак с учетом особенностей пространственно-временной организации электрической активности полушарий мозга и ее роли в формировании патогенетических и адаптивно-компенсаторных перестроек при ПА с учетом индивидуального профиля асимметрии и фактора пола. Задачи исследования:

1) Определить клинические особенности структуры ПА и межприступ-ного периода у мужчин и женщин;,

2) Выявить коморбидность ПА. и ее; влияние на снижение качества жизни пациентов..

3) Определить специфику нейрофизиологических характеристик с учетом межполушарной асимметрии у больных мужчин и женщин в :завиг симости от: а) клинической феноменологии ПА, их частоты, интенсивности б) эмоционально-личностных особенностей, в) коморбидных состояний.

4) Выявление психофизиологических паттернов, характерных для больных с паническими: атаками; и их роли в патогенетических механизмах ПА

5) Определение динамики клинико-психологических и нейрофизиологических: характеристик после купирования ИА с использованием: антидег-прессантов из группы СИОЗЄ.

6) Оценка эффективности СИОЗС у больных ПА в зависимости от клинической картины с выявлением предикторов эффективности терапии;

Научная новизна и теоретическая значимость: Впервые провес ден комплексный психофизиологический анализ ПА с учетом пола и правшества/левшества. Выявлены различия в феноменологии ИА и в клинике межприступного периода у мужчин и женщин. Подтверждена высокая коморбидность ПА с агорафобией социальными фобиями, депрессией. Выявленные коморбидные особенности имеют специфику причинно-следственных и временных связей в зависимости от пола. Так у мужчин агорафобия является основной причиной развития вторичной депрессии. У женщин; большой вклад в; развитие агорафобии имеет предшествовавшая ей социальная фобия. Выявлено снижение качества жизни по всем определяемым параметрам. Определено, что у женщин наиболее страдало качество и количество социальных контактов, а у мужчин более выражено снижалась самооценка.

Алекситимия выявлялась у подавляющего большинства больных с ПА и имела сильную положительную корреляцию с типичными симптомами ПА и с тревогой ожидания, что позволяет утверждать, что алекситимия не только поддерживает уровень тревожных расстройств, но и является предиспозиционным фактором для развития ПА.

Показана разнонаправленная связь активности ЭМГ мышц орального полюса с уровнями тревоги (положительная) и депрессии (отрицательная), что следует учитывать при использовании ЭМГ для оценки эмоционального статуса больных, имеющих смешанное тревожно депрессивное расстройство. Распределение ритмов по полушариям и межполушарное взаимодействие у больных с ПА значимо отличается от такового у здоровых испытуемых и имеет выраженную специфику в зависимости от пола при ПА. Межполушарные отношения при ПА значительно нарушены и имеют количественные и качественные различия у мужчин и женщин. Эти особенности только частично сохраняются после купирования ПА и могут рассматриваться в значительной степени как предиспозиционные по отношению к ПА у женщин и в большей степени как вторичные у мужчин.

Практическая значимость: Выявлены различия в клинической картине ПА у мужчин и женщин, которые необходимо учитывать при подборе психотерапевтической тактики и адекватной фармакотерапии.

Показан хороший клинический эффект СИОЗС при ПА и выявлены клинические предикторы их эффективности. Основными предикторами недостаточной эффективности лечения следует считать несистемное головокружение и высокий уровень тревоги ожидания. Для избегания рецидивов заболевания лечение СИОЗС должно проводиться более 6 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нейрофизиологическая организация мужчин и женщин, имеет ряд особенностей, которые вносят свой вклад в развитие ПА. Вероятнее всего, при ПА нарушаются подкорково-корковые взаимоотношения в результате снижения контролирующей функции со стороны коры больших полушарий головного мозга, что приводит к изменению функциональной активности неспецифических систем мозга, которые, в свою очередь, оказывают влияние на активность коры больших полушарий головного мозга, формируя замкнутый круг. Предполагается, что клинический эффект от применения антидепрессантов и психотерапевтических способов лечения связан с восстановлением контролирующей функции: коры больших полушарий головного мозга над подкорковыми структурами. При этом межполушарная организация при ПА сложна и неоднозначна, что подтверждается как клинико-психологическими, так и нейрофизиологическими исследованиями. Нарушения межполушарных взаимоотношений играет существенную роль в патогенезе ПА; отражает динамичность адаптационно-компенсаторных процессов; вносит специфику в клинико-психологические характеристики; является важным и существенным нейробиологическим, во многом предиспозиционным субстратом развития ПА. 

2. При ПА определяется высокая коморбидность с агорофобией, социальной фобией и депрессией, что значительно влияет на снижение качества жизни больных с ПА. При этом у женщин в основном снижаются социальные контакты (как реакция избегания и пассивная позиция), а у мужчин снижается самооценка (как реакция на социально неприемлемые для мужчины страх, панику и агорафобию). Все это связано с нашей точки зрения с различной биосоциальной роли мужчины и женщины. 

Обзор литературы

Большую роль в развитии панических атак (ПА) играют нейроме-диаторные системы, в частности серотониновая система.

Серотонинергическая система подразделяется на 2 подсистемы, связанные главным образом с различными ядрами шва: дорсального, каудального, понтийного, центрального верхнего большого, темного и бледного (Кратин Ю.Г., Сотниченко Т.С., 1987). Конечные пункты серо-тониновой системы выявлены в спинном мозге, стволе, мозжечке, таламусе и гипоталамусе, где он оказывает влияние на эндокринную активность (Кратин Ю.Г., Сотниченко Т.С., 1987). Кроме того, серотонинер-гические метаболиты обнаружились в более высоком содержании в ор-битофронтальных отделах коры головного мозга женщин по сравнению с мужчинами (Arato et al, 1991).

В ряде работ было показано, что ядра шва оказывают тормозящее влияние на Locus Coeruleus и септикогипокампальную систему (Chaiu loff F. 1993; Jacobs B.L. and al, 1992). В следствии недостатка серотонина происходит повышение катехоламинергической реактивности и параллельно активируется лимбическая система (Айрапетянц М.Г., Вейн A.M., 1982). .

Норадренергический дисбаланс ведет к повышению лимбической активации, увеличению чувствительности септогиппокампального комплекса к значимым стимулам, способствуя повышению активности коры головного мозга, усиливая вегетативные нарушения и приводя к изменению отношений между системами активации и. торможения поведения, что выражается в пассивном переживании неприятного, угрожающего или нового для понимания индивида события, нарушению ориентировочной реакции.

У пациентов с ПА отмечена повышенная чувствительность холи-цистокинина, который является эндогенным антагонистом допамина в мезолимбической системе, и, возможно, провоцирующее действие его (увеличение уровня тревоги, провокация приступа ПА) связано с недостаточностью допамина. Однако имеются данные о нормальной и повышенной активности допамина в ЦНС. Такое противоречие во многом объясняется методологическими и организационными недостатками, в частности, известно, что уровень и реактивность допамина имеет сезонное колебание, а также меняется в соответствии с периодом менструального цикла.

Как показывают результаты исследований, при ПА отмечается нарушение функции серотонинэргической системы. Сниженный уровень серотонина в плазме, повышенная чувствительность больных по сравнению со здоровыми испытуемыми по отношению к серотонинэргическим антагонистам и измененная реакция пролактина и кортизола на- провокации указывают на серотонинергическую недостаточность и гиперчувствительность серотониновых рецепторов (Evans Е., Schneider P., ROSS L.L.etall985).

Материалы и методы исследования

Определение индивидуального профиля асимметрии по методике, предложенной Доброхотовой Т.А. и Брагиной- Н.Н; (Доброхотова, Бра-гина, 1977,. 1994, Федорук, Доброхотова, 1980) и включающей в себя оценку характера моторных асимметрий - определение: степени правше-ства-левшества руки и ноги, а также сенсорных асимметрий - определение ведущего глаза и уха; Наряду с этим в протоколе исследования отмечали наличие или отсутствие признаков семейного левшества, способность ориентировки в правом-левом пространстве. У всех определялось субъективное восприятие времени, для чего просили засечь одну минуту, а затем сравнивали оцениваемую как минуту длительность времени с реальным временем. Если секундомер останавливали раньше, чем пройдет 60 секунд, то это оценивалось как «до минуты», если позже - «после минуты». В мозге строго распределены прошлое И: будущее между правым и левым полушарием. Здесь временное различие полушарий означает их противоположность друг другу в том смысле, что с опорой на прошлое работает только правое («после минуты»), с обращенностью в будущее — только» левое полушарие («до минуты») (Н.Н.Брагина; Т.А.Доброхотова, функциональные асимметрии человека, М. 1988г.)

Результаты исследования

Все больные в дебюте заболевания во время ПА испытывалшстрах смерти, чаще от инфаркта и/или инсульта; страх перед потенциальным отсутствием1 помощи; со стороны при необходимости; Чаще ПА у женщин дебютировали после эмоционального стресса,(при этом женщины в подавляющем большинстве говорили о дебюте: ПА на фоне полного благополучия, однако детальный расспрос позволил выявить у каждой из? них эмоционально стрессогенную ситуацию, которая либо наблюдалась за несколько месяцев; до возникновения ПА, либо имела место хроническая; стрессовая ситуация); У мужчин наблюдалась иная ситуация: у 40%

зо мужчин ПА дебютировала на следующий день после употребления большого количества спиртных напитков. У остальных 60% дебют ПА наблюдался в метро без видимых причин, больше, чем у половины из них нам удалось выявить, что в этот день они ожидали значимое неприятное событие.

В дальнейшем при сформировавшихся ПА приступы провоцировались следующими ситуациями, представленными у каждого больного:

1. Ситуативные - приступы, которые появлялись в ситуациях, в которых ПА возникла впервые, или в паникогенных ситуациях (например в замкнутом пространстве, когда пациент один или в ожидании значимого, как правило неприятного события).

2. ПА после психологической, физической или умственной нагрузки.

3. Спонтанные - развивались на фоне полного благополучия.

Следует отметить, что как у мужчин, так и у женщин наиболее частыми провоцирующими факторами были 1 и 3.

Одновременно с развернутыми ПА у наших больных имели место атаки малой интенсивности (абортивные атаки), не сопровождающиеся страхом и выраженными вегетативными расстройствами, незначительно дезадаптирующие больных и проходящие самостоятельно. Данные типы ПА были выражены у разных пациентов с различной частотой и интенсивностью.

До лечения Стимулотоном 45% больных получали курсовую терапию р-блокаторами и 75% ноотропами, из них 7 человек также принимали клоназепам и 4 человека амитриптилин. Дозы препаратов сильно варьировали, но они не превышали среднетерапевтических, длительность их приема варьировала от месяца (амитриптилин, клоназепам) до 6 месяцев (длительно принимали мужчины бета-блокаторы, чаще после консультации кардиологов). Привентивная терапия была либо вообще не эффективна, либо давала кратковременный эффект.

Похожие диссертации на Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс]

Клинико-нейрофизиологический анализ панических атак при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращенияТрибо Татьяна Олеговна

Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеванияхТутер, Нина Валерьевна

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КЛИМАКСА (клинико-нейрофизиологический анализ)Седова, Наталья Владимировна

Мигрень: клинико-психологический анализ, качество жизни, коморбидность, терапевтические подходыОсипова Вера Валентиновна

Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]Бирюков Александр Николаевич

Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]Мухин Андрей Александрович

Клинико-электрофизиологический анализ нарушений сна и бодрствования при височной эпилепсии у детейМалов, Александр Германович

Клинико-электромиографический анализ центральных парезов при рассеянном склерозеСоколов, Павел Леонидович

Нарушения равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью : (Клинико-стабилографический анализ)Жученко, Татьяна Даниловна

Вегетативная регуляция в различные периоды черепно-мозговой травмы у детей : (Клинико-психофизиологический анализ)Мудрова, Ольга Александровна